心理學

Health Psychology: Biopsychosocial Interactions

Eighth Edition

黃揚文、蕭仁釗、黃芸新、鄭逸如、陳鈴、林耀盛簡良霖、何雪綾、吳治勳、陳秀蓉、龍冠華、翁嘉英合譯

PART1簡介：基本議題與歷程

0心理學與健康概述/黃揚文

前言…1
健康是什麼？..2
從歷史來看：生理學、疾病歷程與心智6
看見需要：心理學在健康中的角色…10
目前對於健康與疾病之觀點..…

相關的科學領域：健康心理學的基礎與連結…24
研究方法…31
摘要…44
2身體的系統/蕭仁釗

前言46
模組一：神經系統..47
摘要…57
模組二：内分泌系統..58
摘…62
模組三：消化系統62
摘要…

模組四：呼吸系統..68
摘要..70
模組五：心臟血管系统.71
摘要..…77

模組六：免疫系統…77
摘要…86
PART2壓力、疾病與因應

③壓力：其意義、衝擊、與資源/黃芸新

前言………89
生活中的壓力經驗…90
壓力的生物心理社會層面.…….96
一生中的壓力來源…106
壓力的測量…117
壓力對你有好處嗎？….122
摘要…124
4 壓力、生物心理社會因素與生病/鄭逸如

前言……126
壓力的心理社會修緩因素…127
壓力如何影響健康……….150
心理生理疾患………160
壓力與心臟血管疾病…163
壓力與癌症..…….168
摘要…169
⑤因應及減輕壓力/陳鈴

前言…..171
壓力因應..172
減少壓力發生的可能性…181
降低壓力反應：壓力管理…188
用壓力管理降低冠狀動脈疾病風險.200
摘要..203

PART3促進健康與預防疾病的生活型態
6健康相關行為與健康促進/林耀盛

前言.205
健康與行爲為…206
什麼因素決定個人健康相關行為…215
健康中的發展、性別及社會文化因素..229
健康促..方…236
摘要…251
物質使用與濫用行為/簡良霖

前言…….253
物質濫用行為.254
吸…258
酒精使用與濫用行為.269
藥物使用與滥用行爲..277
減少物質使用與濫用行爲…282
摘要..300
8營養、體重控制與節食、運動與安全/簡良霖
前言..302
營養…303
體重控制與節食…312
運動.….332
安全…342
摘要…346

PART4生病與醫療獲得

健康服務運用/何雪綾

前言…349
健康服務的類型…350
覺知及解釋症狀…354
健康服務的使用與誤用..360
醫病關係…368
服從性：遵從醫囑374
著重預防.384
摘要…385
10 醫院設置、程序以及對病人的影響/何雪綾
前言…..387
醫院歷史、設置以及程序..388
住院經驗…393
住院期間的情緒調適.397
健康心理學家如何協助住院病人..411
當疾病進展至末期…415
摘要…424
PART5身體症狀：疼痛與不適
11 疼痛：其本質與症狀/吳治勳

前言………427
疼痛是什麼…428
疼痛的理論…436
疼痛的生物心理社會觀點…440
疼痛評估..449
孩童的疼痛………455

摘要.458
12 臨床疼痛的管理與控制/吳治勳

前言………460
臨床疼痛…461
疼痛的醫療方式.464
治療疼痛的行爲與認知方法…470
催眠與人際取向之心理治.…..482
疼痛的物理治療與刺激治..486
疼痛診所…489
摘要…491
PART6慢性與威脅生命健康問題
13嚴重與喪失功能的慢性疾病：其原因、處置與因應/陳秀蓉
前言…..493
慢性疾病之調適…494
各種不同慢性情況的影響…501
對有慢性情況者的心理社會的介入..527
摘要…534
14心臟病、中風、癌症與愛滋病：其原因、處置與因應
/龍冠華、翁嘉英

前言……..537
高致命性疾病之因應與調適..538
心臟疾病..…541
中風……552
癌症…556
後天免疫不全症候群…568
生者（survivors）：日子得繼續下去…574
摘要.…577

PART7展望未來

15 在健康心理學的前方是什麼？/蕭仁釗

前言………579
健康心理學的目標…580
健康心理學之生涯與訓練…586
未來之爭論與議題…588
健康心理學之未來焦點..593
影響健康心理學未來之因素…596
摘要…598
名詞解釋/蕭仁…599

簡介：基本議題與歷程

心理學與健康概述

前言

「我應該覺得很幸運，但我就是覺得糟透了。」在開心手術的隔天，艾力克躺在加護病房的病床上這麼說。他那擔心又疲憊的妻子南西這麼回應：「我們都很幸運，只是我們生活中有些事情需要改變。」她十分感激仍然擁有她的丈夫、她的兩個女兒仍然擁有父親。那時真是驚險。

幾星期前，艾力克注意到自己比平常更覺得累，在做用力的工作時會喘不過氣，而且還有像是消化不良的怪異感。他一開始以爲是他管理電子賣場的繁重工作，使他每天工作時數漸漸變長、愈來愈少睡眠時間、以及愈來愈常在工作場所的購物中心裡吃速食。他以為這些症狀只是暫時現象，心想：「我只是需要一個假期。」但兩天前在家時，南西注意到他不斷冒汗，抱怨覺得噁心和左肩疼痛，因此坚持要他到醫院一趟。艾力克很幸運，這要感謝他的太太，在他的心臟受到過多傷害前獲得治療。他會在醫院多待上幾天，然後回家開始一連串他才剛開始理解的生活改變。

關於他們生活的改變，南西是對的。爲了避免未來心臟的問題，艾力克必須確實遵守醫療養生之道，包括每天服用數種藥物與幾項重大的生活型態改變。他要需要注意飲食，開始數年來第一次的規律運動、以

及減少工作帶給他的壓力感受。南西知道艾力克的父親在年輕時就因心臟病發作過世，她期待生活上的改變能對降低艾力克易於罹患心臟疾病的遺傳體質有所幫助。她同時也知道她必須幫助他維持生活型態的改變，這是爲了艾力克好，也是為了她自己與他們的兩個女兒。

艾力克與其家庭故事說明了許多與健康有關的重要議題。例如，不合適的飲食與運動習慣可能會導致嚴重的疾病。當代的醫療照護能夠拯救生命，但人們在面對是否接受醫療照護與是否遵循醫療建議時，會經歷複雜的決策過程；然而做出正確的決定攸關生死。同時，人們每天的生活壓力可能會影響健康，而正在發展中的健康問題也可能變成壓力的主要來源；健康問題影響病人與其家庭，而家人之間的關係也能夠提升全家人的健康。在本書中，我們將檢視人們生活中，健康與許多生物、心理、及社會因素的關聯性。

本章將介紹一個相當新穎且非常令人興奮的研究領域：健康心理學（health psychology）。我們將可以看到其涵蓋範圍、發展歷史、研究方法、以及它與其他相關科學之間的關聯。研究這些主題時，你會看到健康心理學家如何回答類似這樣的問題：心理因素會不會影響健康？文化背景在個人的健康中扮演何種角色？個人的年齡會不會影響他如何處理健康與疾病的問題？不過，讓我們先從健康的定義談起。

健康是什麼？

你應該知道何謂健康，不是嗎？你如何定義健康呢？你可能會說，健康是一種感覺很好而且沒有生病的狀態。通常一般人認爲健康是(1)身體功能上沒有不好的客觀徵兆（signs），例如沒有量出高血壓；或(2)沒有主觀的疾病或受傷的症狀，像是疼痛或嘔心（Kazarian& Evans，2001；MedlinePlus，2012）。許多字典也是以這種方式來定義健康。但是，這種健康的定義是有問題的，讓我們來看看其原因為何。

從疾病到安適的連續向度

前言故事裡的艾力克在注意到逐漸累積的疲勞與其他模糊的症狀之前，他是健康的嗎？即使他沒有那些罹患嚴重疾病的明顯徵兆，他的飲食狀況已經不佳，而且他極少運動。事實上，他的心臟疾病早在幾年前就已

經開始，持續用一種沒有明顯徵兆或症狀的方式在進展。而那些感覺還不錯，卻因吸菸而導致肺部損傷的人呢？這些都是身體運作不適當的徵兆。有這些徵兆算是健康嗎？我們可能說他們只是沒有生病，只是比沒有這些不健康的情況者，來得稍微不健康而已。

這表示健康與生病並非完全分離的概念，事實上有重疊之處。安適狀態與疾病狀態兩者都有著不同程度的區別·醫療社會學者Aaron Antonovsky (1979，1987)認爲，我們需要以連續向度的兩端來思考這些概念，他認爲「我們都是生命末期的個案，但只要還有一口氣在，其實我們都是處於健康狀態中的某一點上」（1987，p.3）。他也提出我們有必要修改焦點，應放較多注意力在什麼因素使人保持安適，而非只是注意到什麼因素使人生病。圖1-1提出一個從生病到安適的連續向度（illness/wellness continuum），死亡（death）是一端，而最佳安適（optimal wellnes）是另一端。

中性健康狀態

圖1-1

從生病到安適的連續向度呈現人們不同的健康狀態。一個人的健康狀態，從圖表的中間（中性程度）開始，往左邊表示逐漸變壞的狀態，而往右邊移動則表況為基礎的說明，也就是他/她的徵兆（如血壓）、症狀，以及失能；也以生活型態為基礎的說明，如規律運動的程度、膽固醇的攝取，以及吸菸。一般而言，在中性程度以左的健康狀態會開始有藥物治療，隨著生理狀態的惡化而增加藥物治療的強度。藥物治療可以讓一個人的健康狀態回到連續向度中靠近中間的位置，但健康的生活型態也同樣有幫助。透過改善生活型態，可以提升超越中間位置的健康狀態的安適感。

我們將使用健康（health）一詞來表示身體、心理、和社會的安適狀態——不僅是單純沒有受傷或疾病而已——此健康狀態會因時間不同而在

此向度上移動在女適的一端，健康是優勢狀態：而在連續向度的另一端則是疾病或受傷，所指稱的是會尊致徵兆、症狀犬、或失能的破壞性歷程。

現在與過去的疾病

比起過去，美國人民與其他已開發、工業化國家的民眾，平均壽命要來得長些，而且罹患不同種類的疾病。在17、18與19世紀時，北美洲人民主要罹患雨種疾病且因此死亡：營養性與感染性的疾病（Grob，1983）。營養性疾病（dietary diseases）來自於營養不良，例如腳氣病（beriberi），是因爲欠缺維生素B，所致，症狀是贫血、麻痺與消瘦。感染性疾病（infectiousdiseases）則是由於傷害性物質或微生物（如細菌或病毒）侵入體内所引起的急性疾病。今天世界大多數區域，感染性疾病仍是人們的主要死因。尤其是在低收入或低度開發的國家，下呼吸道感染（例如肺炎與結核病）、腹瀉及爱滋病，都是導致死亡的主要原因（WHO，2011c）。

在已開發國家，疾病的型態已經有所改變，美國的疾病史是很好的例子。從美國早期殖民地時期到18世紀，殖民者經驗到許多感染性疾病的流行，尤其是天花（smallpox）、白喉（diphtheria）、黄热病（yellow fever）、麻疹（measles）及流行性感冒（influenza）。在單一一次的疫情中，有數百人、甚至數千人死亡並非不尋常之事。孩子們特別容易受到疫情的影響。其他兩種傳染性疾病，瘧疾（malaria）與痢疾（dysentery），也造成相當大的流行，形成更大的威脅。雖然這兩種疾病本身不會直接造成人們死亡，卻會使感染者虛弱，並降低對於其他致命疾病的抵抗力。這些疾病多数在欧洲移民者到達北美洲之前，並不存在於北美洲，是移民者将感染源一起带来，並造成北美洲原住民大量的死亡。

高死亡率的發生來自於兩個原因。第一，北美原住民從未暴露在這些新的微生物之中，因此身體欠缺在長期暴露下會產生的自然免疫性（Grob，1983）。第二，北美原住民的基因變異很低，免疫功能可能因此受限(Black,1992)。

到了19世紀，傅染性疾病仍是美洲人健康最大的威脅。殖民時期的疾病繼續奪去許多人的性命，而新的疾病又開始出現，其中最嚴重的是肺結核（tuberculosis）或常被稱爲肺痨病（consumption）。例如在1842年，肺痨病占了麻州所有死因的22%（Grob，1983）。但是到了19世紀未時，因傳染病而死亡的数目急速減少。例如在19、20世紀交替時的二十五年間，肺

結核的死亡率就下降了約60%。

死亡率降低的主因是醫療的進步嗎？雖然這有些幫助，但死亡率下降遠在有效的疫苗與藥物引用之前已然發生。我們先前討論過大多數的主要疾病都是如此，包括肺结核、白喉、麻疹與流行性感冒（Grob，1983；Leventhal，Prohaska，& Hirschman，1985）。下降的主因似乎是预防的措施，像是改善個人衛生、個人有更強的疾病抵抗力（由於較好的營養）、以及公共衛生的改革（如水源淨化與汙水處理設施）。許多人開始關心自己的健康，並開始留意健康改革者的建議，像是William Alcot主張適度的飲食與性行爲（Leventhal， Prohaska & Hirschman，1985）。因爲較少人罹患這些疾病，所以死亡率便下降了。

20世紀見證了疾病型態影響人們的重大轉變。威脅生命的傳染疾病的死亡率持續下降，人們的平均壽命戲劇性地增加。舉例來說，在19、20世紀交替時，出生嬰兒的預期生命長度是四十八歲（USDHHS，1987）；今日則差不多是七十五歲（USDHHS，2012）。圖1-2說明了這種變化，並提出一個重要理由：許多年前，嬰兒的死亡率非常高。1900年時，第一年存活下來的嬰兒，預期可活到大約五十六歲，今日則增加了大約七歲。再者，1900年時活到二十歲的人，預期可活到大約六十三歲。今日美國兒童的死亡率下降許多，所以新生兒與二十歲的人之預期壽命差距不大。已發展國家大多經歷差不多的變化。

圖1-2

不同年度在美國的預期生命長度。從1900年起特定年度的資料、以及出生後滿一年、二十年或六十五年（1900-1902、1959-1961及1984的资料来源：USDHHS，1987，p.2：2008的资料来源：USBC，2012，表107）。

當然，死亡仍然無可避免，但現在人們死於較老的年齡與其他不同原因。现今已開發國家主要的健康問題與死因是慢性疾病（chronic diseases），就是退化性疾病（degenerative illnesses），例如心臟病、癌症、及中風，是經由長時間發展或維持的疾病。慢性病囊括了一半以上的死亡（WHO，2011c)。這些並不是新的疾病，但在20世纪以前，只占很小一部分的死因。原因為何？其中之一是現代人的生活方式已經改變。例如，今日較多人活到很老，與年輕人比起來，慢性疾病比較可能會折磨到老年人。因此，今日慢性疾病十分突顯的另一個原因是，有較多人活到罹患慢性病危險性較高的年龄（USDHHS，1982）。此外，工業化的成長增加人們的壓力與暴露於有害化學物質的機會。趨勢顯示慢性疾病在低收入或發展中國家快速增加。研究者預期在未來數十年間，因罹患HIV/AIDS 以外的感染性疾病而死亡的可能性會逐渐下降；而因心血管疾病、吸菸有關的慢性病、以及與肥胖有關的慢性疾病（如糖尿病）則很有可能會上升(Mathers& Loncar,2006)。

造成兒童與青少年死亡的主因與成人不同嗎？是的。舉例來說，美國到目前爲止，造成兒童與青少年死亡之主因不是疾病，而是意外傷害(USDHHS，2012)。在一歲到二十四歲之間，意外事故死亡約占44%，而最常發生的意外事故則是與汽車有關；在同樣的年齡族群中，其餘四個常見的死因爲謀殺、自殺、癌症及心血管疾病。相對於其他更年輕的族群，這五項死因在十五歲至二十四歲的年齡層較爲常見。可以很清楚地看到，在生命的兩個端點，疾病在死亡中扮演的角色非常不一樣。

從歷史來看：生理學、疾病歷程與心智

生病是一種純粹在身體上的情況嗎？人的心智在生病及轉為健康的過程中扮演重要的角色嗎？人類對這樣的問題思考了數千年，得到的答案隨時間而有所不同。

早期文化

雖然我們不是很切確地瞭解早期文化，但由一些資料可得知，數千年前最有學問的人們相信身體與心理的疾病是由於神祕的力量（惡靈）所引起（Benyamini，2011）。他們為什麼會這樣認為呢？研究者在世界許多地

方，發現許多頭蓋骨上面有一些非因打鬥的傷害所遺留硬幣大小的圓孔，這些圓孔可能是用一種稱為環鑽術（trephination）的程序，用尖銳的石器製造出來。推測是由於一些迷信之故而做的程序，例如，讓引起疾病的惡魔離開頭部。然而，沒有從那時流傳下來的文字紀錄，我們只能揣測頭蓋骨上孔洞形成的原因。。

古希腊與羅馬時期

西元前300-500年之間，古希臘哲學家寫下最早有關生理學、疾病歷程、與心智的想法之文字記載。被稱爲「醫學之父」的Hippocrates，提出體液理論（humoraltheory）來解釋人爲何會生病。根據這個理論，身體內有四種液體，稱之爲體液（humors；在生物學上，體液指的是任何動、植物的液體）。當這些體液的混合是和諧或平衡時，人們就是處於健康狀態；當混合出錯時，疾病就發生了（Friedman&Adler，2011；Stone，1979）。Hippocrates建議要吃較好的飲食且避免過量，以幫助達到體液的平衡。

希腊哲學家，特別是Plato，是最早提出心智與身體為分離實體的理論者之一（Marx& Hillix，1963；Schneider& Tarshis，1975），心智被視為與身體和其健康狀態的關聯很少，甚至無關。這種觀點主導哲學家與寫作家的看法超過一千年之久。今日，身體與心智為兩個分離的概念：身體指稱我們的物理存在，包括皮膚、肌肉、骨骼、心與腦；心智則指稱抽象的歷程，包括思考、知覺與感覺。雖然在概念上我們可以區分身體與心理，然而，它們是否也獨立運作是很重要的議題。身體與心智之間的關係被稱為心/身問題（mind/bodyproblem）

Galen是西元2世紀時有名的醫師與作家，他出生於希腊，執業於羅馬。雖然他大體上相信體液論與心/身分離，但他做了許多變革（Friedman&Adler，2011）。例如，他「解剖了許多種動物（但可能不包括人），而且得到許多有關腦部、循環系統、與腎臟方面的重要發現」(Stone，1979，p.4）。從這項工作中，他發現身體的某些特定部位有病變，而且不同的疾病有不同的結果，使他覺察到疾病或許可以被區位化（localized）。Galen的想法開始被廣泛地接受。

中世紀

羅馬帝國在西元5世紀崩解後，西方世界大牛處在混亂中中世紀的知識與文化進展十分明顯地緩慢下來，其發展亦受到限制，這種情形持續了將近一千年。教會對中世紀醫學知識的發展緩慢下來的影響十分鉅大。根據歷史學家的說法，教會眼中的人類是：

被視為有靈魂的受造物，擁有自由意志使其有別於普通的自然規律，只接受他自己與上帝意志的支配。如此擁有自由意志的受造物，可能無法做為科學研究的對象。即使是人的身體也被視為神聖不可侵犯，而且對於解剖者來說，解剖是有危險的事。這些約束妨礙了數個世紀的解剖學與醫學之發展（Marx & Hillix，1963，p.24)。

這項反對禁令也擴展至動物，因牠們也被認為是有靈魂的。人們對於生病的原因也探用宗教意涵的觀點，有關惡魔引起疾病的信念再度變得興盛（Sarason& Sarason，1984）。生病被視爲上帝懲罰人們做了邪惡的事。因此，教會控制了醫師的執業，而神職人員也逐步涉入對生病者的醫療，他們通常採取的方法是折磨身體以驅除體內的惡靈。

一直到了13世紀，新的心/身問題的觀點才開始出現。義大利哲學家St. Thomas Aquinas拒絕身體與心靈分離的觀念，他視兩者為構成整個人相互關聯的單位（Leahey，1987）。雖然他的看法並未對其他人有鉅大的影響，但他重新引發對此議題的興趣並影響了後來的哲學家。

文藝復興與之後

文藝復興（renaissance）一詞代表重生，一般用來指稱於14、15世紀。歐洲在歷史上的這個時期處於探索、文化、與政治的重生時期。學者在研究真理時，變得較以「人爲中心」而非以「上帝爲中心」，而且「相信真理可以用不同方式、從不同的觀點來看」（Leahey，1987，p.80）。這些觀念爲西元1600年後的科學革命奠基了重要的哲學基礎。

17世紀法國哲學家與數學家René Descartes，可能是歷史上對科學思想有最大影響的哲學家（Schneider& Tarshis，1975）。如同希臘人，他也認為身體與心智是分離的實體，但他引介了三種變革：第一，他視身體為

機器，並且描述動作與感覺發生的機制。第二，他提出雖然身體和心智是分離的，但是可以藉由松果體（pineal gland，腦中的一種器官）來溝通(Leahey，1987）。第三，他相信動物沒有靈魂，而且人死亡時靈魂會離開身體（Marx& Hillix，1963）。這種信念意指，解剖是可以被接受的研究方法；當時，教會已經準備要承認這種觀點了（Engel，1977）。P

18、19世紀時，科學與醫學知識迅速成長，主要得力於顯微鏡與屍體解剖的幫助。當科學家學到身體如何運作的基礎，與發現微生物可以引起特定疾病後，他們拒絕疾病的體液論，並且提出新的理論。在19世紀中期，防腐與麻醉技術使得外科學領域興盛起來（Stone，1979）。在那個時期以前，醫院是一個「聲名狼籍的地方，不但不治療疾病，反而更可能傳播疾病」（Easterbrook，1987，p.42）。在那之後，醫師與醫院的聲譽開始提升，人們對於醫師治療能力的信任也增加了。

有了這些進展，配合著繼續相信身心分離，奠定了健康與疾病的新方向、新模式的基礎。這個方向稱為生物醫學模式（biomedical model），認爲疾病或身體的病症可以用生理歷程的失調予以解釋，是由於受傷、生物化學上的不平衡、細菌或病毒感染、或諸此類的因素所造成（Engel，1977；Suls，Lugern& Martin，2010）。生物醫學模式假定疾病是身體狀態方面的折磨，與心理和社會的歷程可以區隔開來。這種觀點在19、20世紀被廣泛接受，而且仍是今日醫學上主流觀點。

然而，在生物醫學模式建立的過程中，部分醫師認為心智可能會影響健康。例如，Sir WilliamOsler在19世紀末對於心臟疾病的觀點：

在憂慮與緊繃的現代生活，動脈病變不只是常見，而且在相對年輕時就會發生。相較於過度進食與飲酒，這種現象更可能與生活在高壓的環境與慣於用最大效能來工作有關。（Olser，1897，pp.153154)

雖然我們不見得同意Osler關於飲食與酒精攝取對於心臟病的影響，但稍後會看到他的觀點中，壓力與生活其他相關面向對心臟的影響確實有其作用，此觀點已成為當代醫療研究的焦點。

看見需要：心理學在健康中的角色

生物醫學模式一直是非常有用，研究者用它來做為導引，得到無數的成果。藉由疫苗的发展，征服了許多傳染病，例如小兒麻痺症、麻疹等。他們也發展出抗生素，用來治療細菌引起的疾病。儘管有以上這些偉大成就，生物醫學模式仍需要改進。

健康照護系統中的問題

我們時常從大眾媒體上獲知健康照護的花費急遽上升，特別是處方藥物、醫院、以及護理之家照護。世界上許多國家都面臨逐漸上升的醫療花費。舉例來說，從1960年代至今，美國每人平均的醫療花費成長了四十九倍，接近七千三百美元，整體健康開支占國民生產毛額的比例也從5%上升到16%（NCHS，2012c）。因爲醫療花費持續快速上升，我們需要考慮改善人類健康的新方法。

如前文所述，影響人們的疾病型態有所改變，尤其是在已開發國家，主要的健康問題是慢性疾病，像是癌症。儘管對於癌症成因的瞭解上有長足的進步，然而在治療技術上卻只有中度進展。例如，1950年代到1980年代之間癌症治癒率的上升，與其說是治療技術上的進步，不如說是能夠早期偵測這些疾病的结果（Boffey，1987）。

雖然能夠提早偵測到疾病的部分原因是診斷方法的進步，另一部分的原因則是人們改變了。比起過去，許多人比較能覺察到疾病的徵兆與症狀、有動機去關心自己的健康、以及比較能負擔醫療花費。這些因素與個人的心理和社會方面有關。然而，視個人為獨立個體的觀點並不包含在生物醫學模式之中（Engel,19771980）。

在健康與疾病中的「個人」

你是否注意到有些人「總是在生病」，他們比較容易生病，而且復原得比較慢？這些差異可能來自生物因素，例如生理歷程的差異或是暴露於傷害性的微生物下。但是，心理與社會的因素也扮演了重要角色。讓我們簡單地來看這些因素中的兩個：生活型態與性格。（參閱「自我評量」)

你的生活型態是什麼樣子？

本書有許多地方會有像這樣的自我評量。請盡可能正確地填答，這些評量內容與章節內容相關，而且大多能在一、二分鐘內填答完畢。

這個評量要評估你日常生活型態的七個面向，如果某一個句子描述了你平日的情況，請在句子前面的横線上打勾。

我每天睡七或八個小時。

我幾乎每天都吃早餐。

我很少在餐與餐之間吃東西。

我是在標準體重或接近標準體重。

_我從不吸菸。

_我很少喝酒或只喝適量的酒。

_我規律地從事有強度的身體活動（運動）。

請將打勾數量總加，若有六或七個勾勾表示非常好。這些句子所描述的，與你現在或未來的情況符合愈多，則表示你可能愈健康，特別是五十歲以後。

生活型態與疾病

先前我們談到在19世紀晚期，傳染性疾病的發生率急遽下降之因，主要是由於促進營養與個人衛生的預防措施所致。這些措施牽涉到個人生活型態的改變，也就是每天的行爲型態，像是清洗、準備、然後吃健康的食物。改變人們的生活型態同樣能降低慢性疾病的問題。現在讓我們來看看如何做到。

與發生疾病或傷害有關的特徵或情況，被稱爲健康問題的危險因子（riskfactors）。雖然某些危險因子是生理上的，例如某些遺傳基因；有些則是行爲上的，例如，大家都曉得吸菸者比起不吸菸者，面臨較多罹患癌症及其他疾病的危險性。癌症的其他危險因子包括食用富含飽和脂肪酸的飲食及有家族病史等。那些「做較多」或「有較多」這些特徵或情況的人，比起「做較少」或「有較少」的人來說，比較可能罹患癌症。請記住，危險因子與健康問題有關，但不必然會導致這些問題。例如，非裔美籍的男性爲攝護腺癌的危險因子，但不是癌症的原因，最起碼它不是直接

的原因。

許多危險因子來自人們生活或行爲的方式，例如吸菸或吃不健康的飲食。在美國，與五大死亡主因有關的行爲方面的危險因子是：

1.心臟病。吸菸、高膽固醇飲食、肥胖及缺乏運動。

2.癌症。吸菸、高酒精攝取量及饮食。

3.中風。吸菸、高膽固醇飲食及缺乏運動。

4.慢性肺阻塞（chronic lung disease,COPD)，如肺氣腫——吸菸。

5.意外（包括車禍）。酒精或藥物的使用，與沒有使用安全帶。（來源：ACS,2012;AHA,2012;NCHS,2012a;USBC,2012)

許多這類病症的受害者至少可存活一小段時間，最後不是復原就是臣服於疾病的肆虐。今日高醫療成本的部分原因在於這些與健康問題有關的生活型態，和社會（而不是個人）藉由公共或私人的保險來承擔醫療成本的負擔。

生活型態對於健康有多大影響力？研究者針對這個問題，調查了七千名二十到七十五歲以上的成人，詢問他們兩組問題。一組是問在過去十二個月他們的健康情形，例如是否疾病使他們長期無法工作、迫使他們無法進行其他活動、損壞了他們持續的活力、或者活力下降了。第二組問題是有關生活型態的七個面向：睡眠、吃早餐、在三餐之間進食、保持適當體問題很類似。當研究者將不同年齡層的受試者資料予以比較後，發現在每個年齡層，健康活動愈多時，受試者就愈健康。事實上，「那些填答七項活動都有的受試者，其健康情形與那些比他們年輕三十歲，卻很少或沒有這些行爲者比起來，兩者的健康情形差不多是一樣的」（Belloc& Breslow，1972，p.419）。而且這些健康行為對於他們未來的健康同樣重要。Breslow （1983）描述了對相同受試者的後續研究結果，其中一個研究是調查在第一次調查之後九年半中，受試者是否死亡。資料顯示健康行爲數愈多，其死亡比例愈低，而且對老年人的影響比年輕人更大，尤其是男性。這些結果顯示，從事健康行爲可以在本質上降低罹病的風險與過早的死亡。

這類型研究在過去幾十年來所累積的證據，變得愈來愈清楚且令人信服。摘要整理有關所有醫療開銷的主要來源與工業化國家的主要死因，專家們得到一個簡單、但十分有力的結論：行為確實會造成影響（Fisheret al.， 2011）。某些行爲上的危險因子，例如吸菸，普遍性較過去降低，而某

些行爲上的危險因子則較過去常見。例如，在美國與許多工業化國家嚴重肥胖的比例，在過去幾十年來逐漸上升，顯示影響健康問題的行爲，例如飲食與運動，正在朝錯誤的方向改變（Flegal et al.，2012）。

你可能聽過有人這麼問：「為何人們不做有益於自己的事呢？」這個問題並沒有簡單的答案，有非常多理由。其中之一是：較不健康的行為通常能帶來立即的快樂。例如當人們在享用「味道很不錯的」香菸或冰淇淋時，在時間與可能性兩方面來說，其造成長期的負面結果似乎十分遙遠。請注意，愉悅的生活型態可能也有益於健康，例如休假或聽音樂會可能對健康有益（Bygrenetal.,2009;Pressmanet al.2009）。另一個理由是，人們有時候是因為感受到社會壓力才做出不健康的行爲，例如青少年可能因為同儕壓力而開始吸菸、喝酒或嗑藥。而且，有些行爲可能會形成很強的習慣，可能有生理上的上癮或心理上的依賴，正如同發生在藥物（毒品）和香菸上的，要戒除這些變得非常困難。最後，有時人們只是單純地不曉得行為的危險，或者不知如何改變他們的行為。這些人需要知道有關保護自己健康的方法。

性格與疾病

你是否與很多人一樣，相信得潰瘍的人是容易擔憂或是有工作狂呢？抑或是有偏頭痛的人是有高度焦慮的人？如果你這麼相信，表示你相信性格與疾病之間有其關聯。性格（personality）所指稱的是一個人的認知、情感或行爲的傾向，是跨時間、跨情境相對穩定的。

研究者發現到性格與健康連結的證據。例如：

O 在兒童時期或在成人時期測量，結果是嚴謹自律(conscientiousness）程度低的人，相對於嚴謹自律程度高的人，較早因病死亡，例如因心血管疾病而死亡。

正向情緒程度高者，例如較快樂或熱忱高，相對於這些情緒程度低的人，活得更長（Chida& Steptoe,2008；Xu&Roberts，2010）。

焦慮、憂鬱、敵意或悲觀，有較早死亡或產生各種疾病（特別是心臟病）的風險（Boehm & Kubzansky，2012;Grossardt et al.2009）。

焦慮、憂鬱、敵意與悲觀是人們在經驗到壓力（例如，有超過他們認為可以完成的工作要去做，或是發生悲傷事件）時的常見反應。許多人用相對較正向的情緒來面對，他們的視野比較樂觀而非悲觀、比較抱持希望而非悲傷。相較於較少正向性格的人來說，這些人比較不會生病，而且

即使生病了也復原得快一些（Boehm& Kubzansky，2012；Scheier & Carver，2001）。性格與疾病的關聯並不是單行道，疾病有可能影響人的情緒調適與人生觀（Cohen& Rodriguez，1995）。當人罹患嚴重的疾病與失能時，經常經驗到焦慮、憂鬱、生氣及無助等感受。但即使輕微的健康問題，例如感冒或牙痛，也會產生暫時性的負向想法與感受（Sarason & Sarason，1984）。若生病的人克服負向想法與感受，可以加速復原。我們將在本書的後面再詳細討論這樣的關係。

心理學的角色如何出現

「醫學與心理學有些關聯」這個想法已經有很長的歷史，至少可追溯到古希腊時代。而此想法變得較爲正式，則是在20世紀早期，於曾接受醫學訓練的Sigmund Freud的研究成果中。他注意到有些病人有身體疾病的症狀，卻沒有任何器官上的損傷。Freud根據他的精神分析理論，主張這些症狀是由於潛意識的情感衝突所轉化而來（Alexander，1950）。他稱這種情形爲轉化型歇斯底里症（conversion hysteria）。一種可能的形式稱爲手套麻木（gloveanesthesia），因爲只有手部沒有感覺。這種症狀比較容易發生在偏僻地區，而非城市。可能是因為在都市中較有可能做醫學檢驗，以決定是否有器官疾病的存在（Kringetal.，2012）。

爲了瞭解像是轉化症的這類情形，促使身心醫學開始發展，是探討情緒與身體互動關係的第一個領域。

=身心醫學

身心醫學（psychosomatic medicine）這個研究領域在1930年代形成，並且發行《身心醫學期刊》（Psychosomatic Medicine）（Alexander，1950）。創辦人主要是受過醫學訓練的研究者，領導者包括精神分析師與精神科醫師，並且迅速成立了一個學會，也就是目前的美國身心醫學會。

身心這個詞並不表示症狀是想像而來，其所指稱的是心智與身體同時涉入其中。早期身心醫學聚焦於特定、真實健康問題的精神分析解釋，包括：潰瘍、高血壓、氣喘、偏頭痛及類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis）。舉例來說，Alexande（1950）描述一個二十三歲的個案，有出血性潰瘍，指出個案與母親的關係中的不安全感與依賴是形成潰瘍的原因。這個個案胃部的毛病後來得到緩解，被認定是透過治療克服了這些感受。這些年來，身心醫學領域的各種取向與理論持續開展（Duberstein，

2004），最近成為較爲廣泛的領域，關切心理與社會因素、生物與生理功能、以及疾病之發生與病程之間的關係（Novaketall.2007）。

行為醫學與健康心理學

在1970年代早期出現了兩個新領域，研究心理學在疾病中的角色，其一稱為行為醫學（behavioralmedicine），另一個則稱之為健康心理學(health psychology)。

行為醫學領域發展出行為醫學會（SocietyofBehavioralMedicine），並發行《行為醫學年報》（Annals of Behavioral Medicine）。這個領域有兩大重要特徵（Gentry，1984），第一是其成員跨越學科（interdisciplinary），來自不同領域，包括心理學、社會學及醫學等不同領域。第二是這個領域乃由心理學中的行為學派發展而來。行為學派認為人類的行為由兩種學習而來：

O 正統條件化歷程（classicalconditioning）：是指一個刺激（條件化刺激）經由與已能引起反應的另一刺激（非條件化刺激）的連結，而得以引起反應。

操作條件化歷程（operantconditioning）：認為行為是因為其結果而改變：增強（得到獎賞）會強化行爲，而懲罰則會抑制行爲。

條件化的方法在幫助人們改變其問題行為（例如：過度進食）與情緒（例如：焦慮與恐懼）上獲得很大的成就（Sarafino，2012）。在1970年代，生理心理學家已清楚說明心理的事件（psychological event），尤其是情緒，會影響身體功能（例如血壓）。而且研究者也證明，若人們可經由回饋（feedback）知道自己的身體在做些什麼，他們就能學會控制不同的生理系統（Miller，1978）。

爲什麼這些發現很重要？因其透露了身體與心智的關聯，比過去所想的更為直接而廣泛。很快地，行為醫學家發展出一項重要的治療技術稱為生理回饋（biofeedback），個人得以監看自己的生理歷程（例如血壓），進而可以有意地控制它們。這個歷程包含了操作條件化的歷程：藉著回饋做爲增強。正如我們將在後面幾章看到的，生理回饋已被證明能有效冶療許多健康問題（像是頭痛）。即使行為醫學領域持續拓展所關注的焦點，奠基在行爲學派這一點至今仍然不變。

健康心理學（healthpsychology）爲心理學學科下的分支，行為學派在其中也扮演相當重要的角色。美國心理學會（American Psychology

年（Sarafino，2004b），並很快地發行《健康心理刊》（Health Psychology）Joseph Matarazzo是首任分組主席，他提出健康心理學的四大目標讓我們檢視這些目標、以及心理學家能夠提出貢獻的一些方式。

提升與維持健康·心理學家研究諸如下列題目：為何人們吸菸或不吸菸、運不運動、喝不喝酒、以及是否探行特別的飲食。因此，健康心理學家可以協助設計學校健康教育課程和設計媒體宣傳，以鼓勵健康的生活型態與行爲。

疾病之預防與治療。心理學的原理已有效地用於防止疾病，例如降低高血壓。對那些已非常嚴重的病人來說，受過臨床訓練的心理學家可以幫助他們對於目前的情況、復健計畫和未來計畫（如：減少工作或性活動）等的調適。

辨識健康、疾病及相關失能之原因與診斷。健康心理學家研究疾病的原因；我們在前面看到性格因素對疾病發展的重要性，就是這類工作的例子之一。心理學家也研究影響人們經驗身體症狀的生理與知覺歷程。

分析並改進健康照護系統與健康政策。心理學家貢獻於這個目標是藉由研究醫院、安養院、醫療人員，或是醫療花費等的性質或功能，對於病人的影響以及他們遵從醫囑的可能性，並提出改善建議。

心理學家使用不同的方式達成上述目標，有些是從行為學派中得出的應用技術。（參閱「臨床方法與議題」)

旦臨床方法與議題

行為學派的傳承：往健康心理學的目標前進

行為學派的觀點開啟了行為矯正（behaviormodification）技術，使用學習與認知的原理瞭解與改變人們的行為（Sarafino，2012）。這些技術可以分為兩大類：行為方法（behavioalmethods）應用許多操作與正統條件歷程來改變行為；認知方法（cognitive methods）則朝向改變人們的感受與想法，例如協助個體辨識並修改有問題的信念。多數的認知方法是在1960年代中後期發展出來。

PART 0

專家們如何使用行為與認知方法促進與維持人們健康，並且預防與治療疾病呢？讓我們來看兩個例子。在行為方法的使用上，心理學家透過增強安全行為的程序，降低高危險工作場域的工作相關傷害（Fox，Hopkins，&Anger，1987）。另一方面，在認知方法的使用上，降低病人的慢性疼痛方面，心理學家藉由提供放鬆的訓練，與訓練用不同的方式來思考疼痛，降低疼痛、爱鬱、以及失能的程度（Hoffmanetal.，2007）。

整合

現在，你可能會想：「身心醫學、行為醫學、健康心理學基本上不是一樣嗎？」在某種意義上，是的。三個領域的目標相似，研究類似的主題，並且所使用的知識重疊之處很多。三個領域的分別主要是在組織的層次，而且許多成員同時屬於三個組織。可能最主要之區別在於他們對於特定主題所關注的程度與視野、以及特定學科與專業人士的參與。身心醫學是一門跨學科領域，包含醫師與行為科學家，但持續與醫學訓練緊密連結，包含應用精神醫學來瞭解並治療身體疾病。行為醫學同樣也是跨學科領域，傾向聚焦在促進健康生活型態，而非使用藥物或手術的介入。健康心理學則是奠基在心理學上，並大量從心理學及其次領域中獲取知識，包括臨床心理學、社會心理學、發展心理學、實驗心理學與生理心理學，來辨識並改變造成疾病的生活型態與情緒歷程、以及協助已生病的人，改善其功能與恢復健康。雖然本書焦點主要是健康心理學，但這三個領域共同認爲健康與疾病是生物、心理、社會因素相互作用的結果。

健康心理學是一項專業

由於健康心理學仍是新的領域，其專業範疇擴張得相當快速。許多健康心理學家在醫院、診所，或是大學院校的學術單位裡工作。在這些工作角色中，他們不是直接提供病人協助，就是透過研究、教學或督導活動的方式以提供間接協助。

在直接提供協助方面，健康心理學家大多是提供有關病人健康問題的心理適應與管理。有臨床訓練的健康心理學家，可以提供疾病或身體失能所造成的情緒與社會適應問題的治療，例如降低病人的憂鬱感受。對於改變行為危險因子，健康心理學家同樣能協助人們完成很難改變的行為危險因子，以及藉教導他們使用心理學的方法——如學習生理回饋技術來改善

疼痛——協助他們處理健康問題。

健康心理學家同時也提供間接協助。健康心理學家從研究中提供疾病與受傷中生活型態與性格因素的相關訊息，應用這些訊息與其他相關知識來設計有助於執行更健康生活型態的方案，例如預防吸菸或戒菸。此外，健康心理學家也能為健康從業人員提供教育訓練，使其能更充分瞭解病人的心理社會需求。

成為健康心理學家的資格在各個國家都不盡相同，但通常包括完成心理學博士學位，並在健康、疾病及醫療照護等多重面向的密集訓練（Belar &McIntyre，2004）。如果博士學程中僅有少部分健康心理學的訓練，則有需要接受繼續教育。臨床健康心理學（clinicalhealthpsychology）在美國心理學會是一項被認可的專科，在美國需要有州立的執照才能執行臨床業務，並有多項證照可供取得。

目前對於健康與疾病之觀點

當我們將「個人」加入生物醫學模式中考慮時，會得到一個對於健康與疾病不相同、且較為寬廣的圖像。這個新觀點稱之為生物心理社會模式(biopsychosocial model），藉由將生物因素連結心理與社會因素，來拓展生物醫學觀點（Engel，1977，1980; Suls，Lugerm & Martin2010）。這個新觀點提出生物的、心理的、社會的三方面因素，同時會影響健康，也會被健康影響，這個部分是健康心理學基本原則中的關鍵。

生物心理社會觀點

我們可以用本章開頭艾力克的故事來看生物心理社會模式的組成元素。一項可能與他的心臟疾病有關的生物因素是遺傳：他的父親早年因爲相同的疾病過世。心理因素可能在艾力克的疾病中也扮演一份角色，像在他所表現的行為中，例如吃太多容易發胖的食物、很少運動，還有在工作上經驗到許多壓力。當他忽略心臟問題的早期徵兆，並認定只是暫時性的症狀，這部分也有心理歷程牽涉其中。有兩個部分的社會因素很重要，對未來也很重要：第一，他的妻子南西堅持要他到醫院去，幫助他避免心臟有更嚴重的損害，並且在危機發生時提供支持，協助他在情緒上做調適。第二，他的家人在飲食與活動上幫助他進行必要的改變。他的情緒與生活

型態方面的調適可能會降低未來心臟病的風險。

生物因素的角色

生物因素包括哪些？包括我們得自雙親的遺傳物質與歷程，也包括個人的生理功能與結構。例如，身體方面是否有結構上的缺陷（例如心臟瓣膜畸形或腦部受傷），使得這些器官的運作受損？是否能有效地反應以保衛自身（例如對抗感染）？是否有時防衛功能過度反應（例如發生於對花粉、灰塵等無害物質的過敏反應）？

身體是由無數複雜的生理系統所組成，例如：器官、骨骼、神經，而這些都是由組織（tissues）所組成，它又是由細胞、分子及原子所組成。這些系統是否有效、有無效率，或正常運作與否，端賴於各部分的運作與彼此互動的結果。

心理因素的角色

我們在前文討論生活型態與性格在健康與疾病中的角色時，所描述的是行為及心智的歷程，也就是心理的因素，其中包括了個人的認知、情緒與動機。

認知是心理的活動，包含知覺、學習、記憶、思考、解釋、信念、以及問題解決等方面。這些認知因素如何影響健康與疾病？例如，假設你强烈地相信「如果没有我所享受的事物，生命是不值得活下去的」，如果吸菸對你來說是一種享受，你會戒掉以避免罹患癌症及心臟病的風險嗎？可能不會。或者假設你的腹部疼痛，而且你記得過去有過類似的症狀並在一、二天後會消失，你會去尋求治療嗎？可能也不會。以上只是認知影響健康與疾病無數例子中的其中兩個。

情緒則是主觀的經驗，影響著思考、行為及生理等因素，同時反過來也受到這些因素的影響。某些情緒是正向或愉快的，例如喜悅與喜愛：有些則是負向的，例如憤怒、害怕與悲傷。情緒與健康和疾病在很多方面相關聯。例如，跟情緒較負向的人比較起來，情緒相對正向的人有較少傾向生病，而且可能會照顧好自己的健康，也比較快地從疾病中復原。在談到性格在疾病中扮演的角色時，我們也討論過這些關係。情緒在人們決定尋求治療時也很重要，害怕醫師與牙醫師的人可能會避免尋求他們所需要的健康照護。

動機是用以說明為何人們開始某些行動、選擇其方向和堅持下去的歷

程一個擁有「希望自我感受」與「身形看起來比較好」之動機者，比較有可能去運動、選擇想達到的目標、以及堅持做下去有很多人是由於生命中重要他人的促動下，而做出他們所希望做的事，例如父母可能因為孩子希望他们愛惜自己的健康而戒菸

社會因素的角色

人們生存於社會的世界。我們與個別的他人有關係，不論是家人、朋友、熟人，同時也與團體有些關係我們與他人互動時會影響他們，同時也被他們影響。例如：同儕壓力是青少年吸菸、喝酒的常見原因（Murphy &Bennett，2004)。他們非常希望在同學與其他人面前受到歡迎、看起來很「酷」或是「像個硬漢」。這些社會歷程提供了清楚且有力的動機。此外，與家人和朋友的關係也是預測未來健康的重要因子。但是我們的社會世界遠比想像的還要多。

在一個相當廣的層面上來說，我們的社會藉著提倡文化中的某些價值觀來影響個人健康，例如：「體態良好和健康是好的」。通常大眾傳播媒體藉由設立好的榜樣，並敦促人們要吃得好、不嗑藥、不酒後開車，來反映這些價值觀。大眾傳播媒體在提升健康方面有很大影響力，但有時媒體反而鼓勵不健康的行為，例如當孩子看到沒有營養價值的甜食的華麗電視廣告時（Harris et al.2009）。個人可能影響社會的價值觀嗎？答案是肯定的。舉例來說，可以透過書寫個人意見給媒體或立法者、選擇觀賞的電視節目或電影、以及購買健康的產品等。

我們的社區由住得相當靠近的一群人（例如住在同一個城鎮或縣市），或是屬於同一個組織（例如政府）所組成。研究指出，社區因其成員的健康相關行為的表現不相同而有差異，例如吸菸或油膩食物的攝取(Diehr et al.,1993）。這個差異有許多原因。例如，社區環境特徵似乎會影響住民的身體活動與飲（Salliset al.,2006;Storyetal.,2008）。當社區有公園、是安全的，餐廳或商店有大量可供選擇的高品質水果、蔬及低脂產品時，住民傾向有更多的身體活動與較健康的飲食。但是街坊鄰居可能也會造成威脅、擁擠或壓力，而這些社區特徵可能會影響住民發展出健康問題的機會（Diez-Roux & Mair，2010）。嘗試改變居住環境的政策，對預防慢性疾病或是降低其影響是很重要的（Brownson，Haine-Joshu，&Luke，2006）。

對多數人而言，最親密且持續的社會關係發生在家庭，包括非親戚同

住而共享強烈的情感連結。孩子在成長與發育的階段時，家庭特別具有強大的影響力（Murphy & Bennett2004）。孩子從父母、兄弟、姊妹那裡學到很多有關健康的行為、態度及信念。父母可以透過開車繫安全帶、準備與攝取營養的餐點、運動、不吸菸等方式，來樹立健康行為的良好典範。家人也可以鼓勵孩子做健康的行爲，或是做了之後給予稱讚。再者，如同我們說過的，個人反過來也可以影響較大的社會單元。家庭可能不再吃像是綠花椰菜或魚等營養食物，就只因爲當這食物端上來時，其中一個家庭成員大發脾氣。

不難看出生物、心理與社會因素在健康與疾病中扮演的角色。而就像生物心理社會模式提出的，比較難瞭解的是這些因素的互動如何影響健康。下一節就來討論這些因素間的互動。

「系統」的概念

你或許聽過專家說「我們必須瞭解整個人」，這樣的陳述反映了我們認知到，人們與其行為的理由非常複雜。許多健康專業人員在瞭解健康與疾病時，會努力地考慮個人生活的所有面向。這樣的取向探用生物心理社會模式——有時也被稱為整體觀（holistic）一-指稱的是含納許多種促進健康的另類（alternative）取向（如：使用香氣或草藥來治療）的觀點。

我們以生物學上系統（system）的概念來理解整個人（Engel，1980）。系統這個詞所指的是由許多持續相關聯之部分所組成的動態實體。在這樣的定義下，你的身體可以做爲一個系統，包含由細胞與組織組成的免疫與神經系統。你的家庭也是一個系統，社區與社會也都是。在系統中有不同的層次，如同圖1-3所呈現的。如果我們關注在個人內的層次，疾病是身體中可能有深遠影響的部分，比方說你跌倒了，而且腳嚴重受傷，你的內在系統就會自動啟動來保護身體，以免受到更大傷害。而且你的不舒服及功能受損可能會持續幾天或幾週，這又可能會影響你與家庭、社區間的社會關係。做爲一個系統，在本質上會持續改變，並且各項組成成分之間會不斷互動，例如交換能量、物質或是訊息。

為了說明系統概念是有用的，我們用它來解釋艾力克的心臟疾病發生之緣由。假設他確實有遺傳到罹患疾病的相關因素，例如對於高卡路里與高脂肪飲食，容易發展成血中膽固醇較高的傾向。當他還小的時候，他的家人持續某種飲食習慣，而他在與南西結婚後也持續這樣的飲食方式。艾力克在還是孩子時就不喜歡運動，長大後，他高度壓力的工作使得建立運

動的生活型態更加困難。在他僅有的、有限的休閒時段，他的家人傾向一起從事久坐不動的活動，例如看電視或打電玩。這些在生物心理社會系統中的互動，或許增加了艾力克罹患心臟疾病的風險。使用生物心理社會模式做爲引導準則，研究者已經發現嶄新且重要的方式，以促進健康與從疾病中復原。以下是一些範例，在後文的章節中會繼續討論：

O 使用心理學方法降低等待接受手術病人的焦慮，有助於加速復原與提早出院。

教導安全性行為的方案，戲劇性地降低性行為的風險與人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的散布。

O 從家庭與朋友獲得高度社會支持的人相對於支持比較少的人，較為健康也活得比較久。

壓力對於免疫系統的功能有損害。

透過心理衛教方案，可以降低心臟疾病病人對壓力的感受，讓他們活得比较久。

生理回饋與其他心理技術可以降低慢性嚴重頭痛病人的疼痛。

圖1-3生物心理社會模式中系統之互相影響圖

個人由互相關聯的生物與心理系統所組成；系統中的每一部分又有其組成的系統。個人與他自己世界中的社會系統互相影響。每一個系統被任何一個其他系統影響，同時也影響其他系統。

生命全期發展觀點與性別觀點

人們在生命發展歷程中隨著時間不斷改變，而每一個生命階段都被早

年經驗影響，也影響著接下來的歲月。人們一生當中，健康、疾病、以及其他各種生物、心理及社會系統持續改變。性別同樣在其中有所作用，像是男性與女性的健康相關行為與容易發展的疾病有所不同。這也是在健康心理學中為什麼要維持生命全期發展觀點與性別觀點重要之處。

生命全期發展觀點（life-span perspective）是考慮個人的先前發展、目前狀況、以及將來可能的發展（Hayman，2007），與健康、疾病有關的特性會隨著生命發展而有所改變。舉例來說，人們罹患的疾病會因年齡而有所不同。與老年人相較，孩童比較不容易罹患慢性病（USDHHS，2012）。使孩子們無法去上學的疾病通常是短期的傳染病，例如感冒或流行性感冒。相對地，許多成年人晚期與老年人則受苦於心臟病、癌症與中風，通常會造成失能或死亡。正如同我們稍早所看到的，平均餘命在美國已經顯著增加，在許多工業化國家中也是如此。由於年長者的比例顯著增加，老年人的健康問題在健康心理學中已成為被特別關注的主題（Siegler，Elias，&Bosworth，2012）。小兒科與老年醫學分別為處理孩童與老年人之健康與疾病的專門醫學領域。

不同的生物心理社會系統的角色如何隨著發展而改變呢？生物系統以許多種方式改變，事實上，在童年時期身體上所有系統的大小、強度、效率都是逐漸增加，而到了老年時則漸漸變得衰微。這種衰微可以從老年人注意到他們的身體功能減慢下來中看出。他們因爲心肺功能效率變差與肌肉較弱，所以耐力（stamina）降低（Tortora & Derrickson，2012）。而且他們從疾病與傷害中復原的速度也較緩慢。生物系統的早期影響可能在多年後有重大影響，例如：在兒童與青少年時期的血管改變最終導致成年時期的心臟疾病（Charakida，Deanfield,&Halcox，2009）。如同一開始艾力克的故事中所提到的。兒童時期的壓力生活經驗，例如身體或情緒的虐待或貧窮，可能會增加發展為嚴重成人疾病的風險，或改變身體因應壓力的方式（Cohenetal.,2010;Miller,Chen,& Parker,2011）。

改變同樣發生在兒童的心理系統中，像是認知運作。兒童的知識與能力在學齡前十分有限，但童年晚期其認知能力則急速增加。在認定小孩能為自己的健康負責任之前，他們需要瞭解行為如何影響健康。小孩漸漸長大、認知技能逐漸提升時，他們比較有能力瞭解自己的疾病之涵意、以及人與疾病的關聯，還有可促進健康與安全之行爲的基本原理（Murphy&Bennett,2004）。

人們的社會關係與社會系統如何隨發展而改變？通常有一定的進展模式，例如，小孩通常會接受數個階段的教育，在成人期進入職場，變成父母與祖父母，然後在老年時退休。社會關係的改變同樣與健康、疾病有關。小孩的健康主要是成年照護者的責任，即父母或老師。到了青春期，青少年負擔起愈來愈多責任。父母與老師同樣重要，但同儕開始有很強的影響力。希望被同儕接受的強烈需求，經常使得他們做出不健康或不安全的行爲（Wilson,St.George，& Zarrett，2010)。例如，一位青少年得了一種可控制的慢性病（如糖尿病），但他可能爲了避免被其他青少年認爲有所不同，而忽略了自己的健康照護（LaGreca& Stone，1985）。

性別觀點在我們嘗試用生物心理社會模式瞭解健康與疾病問題時，增加了重要的向度（Davis，Burleson，& Kurszewski,2011；Helgeson，2012）。男性與女性在生理功能、健康相關行爲（如飲酒）、社會關係、壓力經驗、以及罹患特定疾病（如乳癌）等方面均有不同。即使是同樣的疾病，男性與女性可能在影響因素、主要症狀、以及病程上也有所不同。

相關的科學領域：健康心理學的基礎與連結

健康心理學的知識由於其他學科的資料而更為豐富，包括：心理學其他領域，如臨床與社會心理學；醫學，包括內科學、家庭醫學、心臟病學、腫瘤醫學、產科學、婦科學、麻醉學、精神醫學、小兒醫學、以及其他醫學領域的分科；其他相關領域，像是護理學、營養學、藥學、生物學及社會工作學。我們將檢視幾個提供健康心理學資訊與脈絡的重要領域。

焦點議題

護理師與醫師助理

護理人員有兩大類：註冊的護理人員（registerednurse，RNs）與有執照的護理人員（licensed practicalnurses,LPNs）。RNs在醫院、社區健康診所、醫師辦公室或是工業環境中工作。他們評估與記錄病人的症狀與進展情形、做檢查、施用藥物、幫助復健、提供自我治療的指導、以及教導病人及家屬提升與維持健康。通常他們也處理病人的心理與情緒層面。全美國的RNs都必須有執照才能執業，也要通過經核准的護理訓練課程，並通過國家考試。RN訓練課程的結構與長度不盡相同，主要是需要四年時間的學士學位。

LPNs則是在醫院、診所、醫師辦公室、以及病人的家裡工作。他們所從事的護理工作比起RNs來說所需的訓練較少。例如：他們測量及記錄體溫與血壓、施用某些特定藥物、換繃帶、輔助醫師與RNs，或是協助進行個人衛生的清潔。如同RNs，所有LPNs必須取得執照，由經核準的護理課程中畢業。LNPs的訓練課程是由各類機構（如職業學校、社區或專科學校、醫院）提供，約費時一年。

醫師助理與護理執業者通常與醫師一起工作，執行醫師以前需要作的例行性業務，例如檢查病人看起來不是很嚴重的症狀或解釋治療的細節其訓練包括學士學位外加兩年的醫師助理訓練，同樣需要執照

營養師

營養師研究並應用有關食物及其對身體的作用的知識。他們在幾個不同場所工作，像是在醫院、診所、安養院、大專或中小學校。有些營養師是管理人員，有些營養師的工作則是直接協助病人評估營養的需求、提供及評估飲食的計畫、以及告知病人與其家人出院後需遵從的飲食注意事項。有些營養師在社區的社會服務機構中工作，他們告訴居民如何注意營養上的需要，以維持健康，且在生病時得以加速復原。成為一位營養師需要學士學位，或是專長在營養科學、組織管理的碩士學位。要成為一位註冊營養師，還必須完成被督導的實習課程並通過考試。

物理治療師

許多病人在恢復身體部位之動作功能與減輕痛苦上需要協助。如果他們罹患會使功能喪失的傷害或疾病時，在治療上則需要預防或降低永久性的功能喪失。物理治療師可以在復健上提供治療計畫，他們或他們的助理可以提供這些治療。

為擬定治療計畫，物理治療師首先閱讀病人的紀錄，並且檢查或測量病人肌肉的強度、動作的協調性、持久性、以及受傷部位可以活動的範圍。治療是設計用來增加受傷部位肌肉的強度及功能，並幫助病人適應所降低的身體功能。身體功能的損傷可能是非常極端的狀況。例如：嚴重中風的病人有時會有左半邊麻痺的狀況。在物理治療中最普遍的技巧包含了運動，一開始通常是不太需要使力的活動，然後慢慢變得愈來愈具挑戰性。另一項技巧則是使用電流刺激，使麻痺的肌肉活動起來或減輕疼痛的感覺。物理治療師也指導病人從事一些日常活動，如練習綁鞋帶或是烹飪。如果病人需要輔助工具，像是拐杖或義肢時，物理治療師也提供病人訓練。

美國的物理治療師須有經核准的訓練課程之學位或證書，而且通過考試取得執照。目前需要有在物理治療領域的碩士或博士學位才能進入這項專業。

職能治療師

職能治療師幫助身體上、心理上，或情緒方面有障礙的病人，使他們獲得在工作場所、學校、家中日常活動所需之技巧。病人通常擁有過這些技巧，但在受傷或疾病（例如肌肉萎縮）後喪失了這些技巧。職能治療師通常專精於和某特定年齡群的人一起工作（例如老年人），或是專精於某一類型的功能喪失（像是身體方面的）。他們根據病人年紀與失能類型和程度來設計執行教育性、職業的、以及休閒活動。舉例來說，為孩童設計的方案可能包括學業與手工藝；為成人設計的可能包含打字、開車、以及使用手部操作或需要使力的工具。

美國的職能治療師必須通過考試獲得執照。目前的訓練為從獲得認證的職業治療學程碩士學位。

社會工作師

社會工作師的範圍十分廣泛。幾乎大部分社會工作師是被心理衛生機構聘用，但也有許多人在醫院、安養院、復健中心、以及公共衛生機構中工作。與身體生病或功能喪失的病人一起工作時，社會工作師協助病人與其家人在心理及社會方面調適其疾病，並獲得社區之協助（包括維持收入）。因此，社會工作師可能會在病人出院後安排必要的居家護理照顧，或是當病人的疾病或失能造成職業改變時，轉介病人進行職業諮商與職能治療。

美國的社會工作師必須領有執照或認證。訓練包括了在社會科學領域的學士學程，通常是社會工作學系，但通常心理學或社會學系就足夠了。許多職位則需要社會工作的碩士學位（theMSWdegree）。

不同文化下之健康與心理學

健康與疾病因歷史的不同階段、世界不同的文化而有所不同。大約在1900年，紐約市與伯明罕的嬰兒死亡率與現今貧窮國家的情況相仿。

在這些數字背後同時顯示了，在紐約與伯明罕的嬰兒死亡之原

因，與現今發展中國家相似——腹瀉性疾病與營養不良、呼吸道感

染、以及百日咳（UNICEF,citedinSkolnick，1986,p.20）。

我們從歷史－文化比較所得到的世界觀可能相當引人注目。現在每個國家的文化與其他文化，或是二百年前他們自己的文化都大不相同。每個

文化的生活型態已經改變，使其公民受折磨的疾病型態也改變了。

健康的社會文化差異

社會文化（socioculture）一詞指稱的是包含社會、文化、以及與其相關的因素。世界衛生組織蒐集流行病學資料，比較世界不同區域之健康的社會文化差異（WHO，2011c）。舉例來說，非洲與東南亞的肺結核發生率(每十萬人）遠高於美國與歐洲地區。社會文化的健康差異同樣發生在特定國家。例如，在美國，白人與印裔美籍人士罹患腎臟癌的發生率是亞裔美籍人士的二·五倍（ACS，2012)。在男性当中，非裔美籍人士罹患肺癌與攝護腺癌的比例遠高於其他種族。從不同國家、地區，或種族所觀察到的疾病型態差異係來自許多因素，包括：遺傳、環境汙染、經濟狀況影響健康照護的獲得、基於歧視的負向情緒、飲食、健康相關信念或價值的文化差異等（Mays,Cochran,& Barnes,2007；Whitfieldetal.2002）。雖然世界上每個人都認為健康很有價值，但並非所有人都有促進健康的態度、環境，或接觸到醫療照護的機會。

D 健康信念與行為的社會文化差異

人們對於疾病原因的看法，在不同的文化或歷史階段也有所不同。試著回想中世紀人們普遍對疾病起因的看法是由惡靈引起。今天，科技社會中受過教育者一般都會否認這種對罹患疾病的觀點，但受較少教育的人通常不是如此，就像下面段文章所說：

我聽過有人的身體裡有很多蛇，我不曉得牠們是怎麼進去的。這些人被帶到某個地方的巫醫那裡，蛇就跑出來了。我的姊姊有一些狀況，有一條蛇在她的手臂裡。她那時候很年輕，我記得她病得很重。有個東西跑上她的手臂，不知道那是什麼，就這樣跑上她的手臂。你可以真的看到牠（Snow,1981,p.86）。

這是一位較弱勢的美國人所說的，與許多未開發國家或區域的人們典型的看法相近。這一點極為重要且需要被瞭解，因爲世界上絕大多數的人都是生活在低度開發的社會中。

美國被稱為是來自世界各地移民的大熔爐，移民帶著原先國家對健康的看法與習俗進到美國。例如，中國移民帶著他們的想法來到這個新的國家，認爲疾病是由於陰、陽兩種對立的力量不平衡所致（Campbell&Chang，1981）。根據這種觀點，太多的陰會導致感冒與腸胃的疾病，太多

的陽則會發燒和脫水。傳統中醫的治療是開一些特殊的草藥或食物，或是用針炙治療（將細針插入體內皮下特定部位），用這些方法來調和陰陽。有這些想法的移民或其他人生病時，就會用這些方法來取代或輔以美國醫師的治療。他們也可能強迫子女或孫子女也這麼做。例如，有一位中國婦女本身是RNs，「規律地遵照婦產科醫師的指示，但同時在她母親及婆婆的壓力下，食用某些草藥與食物，以確保能產下健康的小孩」（Campbell & Chang,1981,p.164)。

宗教與靈性是文化的一部分。宗教包含了神力、崇拜及其他儀式的信念系統，靈性則相對而言較爲主觀與私密，包含冥想之類的活動。靈性如同宗教，以某種宗教性物體或意念為目標，但不必然包括神明。宗教與靈性可以對健康有很重要的影響，通常是正向或促進健康的影響，但有時候是相反的效果（Chida,Steptoe,&Powell,2009;Park，2012）。

有些宗教擁有直接與健康相關的信念。例如耶和華見證人會拒絕在治療中使用血液及血液製品（Sacks & Koppes，1986）。基督科學主義者（Christian Scientists）完全拒絕使用藥物，他們相信唯有用心靈歷程才能治療疾病；因此，生病的人需要以祈禱與告解做爲治療，以幫助心靈歷程（Henderson & Primeaux，1981）。在美國，這些信念使得宗教界與醫學界之間有些爭議，甚至引起法律上的衝突，特別是發生於當小孩得了威脅生命的疾病、而父母親卻拒絕接受醫療之時。這種例子發生時，醫師及醫院可能會很快地尋求司法裁決（Sacks&Koppes，1986）。有些宗教包含了一些提升健康生活型態的信念。例如，基督復臨安息日會（SeventhDay Adventists）相信身體是聖靈的殿（templeof the Holy Spirit），他們引用這個想法做為人們應照護自己身體的理由；禁止吸菸、喝酒及使用非處方藥物；而且敦促教徒要注意運動與健康飲食（Henderson& Primeaux，1981）。雖然文化很明顯地在健康中扮演重要角色，我們對於這個角色的知識仍十分貧乏，需要更多研究來增加這方面的瞭解。

研究方法

當代大眾媒體呈現許多科學研究的發現。高纖維素與低飽和脂肪酸的飲食對健康有益，吸菸則不然。許多毒素、有毒物質、化學物質可能會導致癌症。科學家是如何發現這些關係的呢？他們又使用哪些方法呢？

科學家以做研究來驗證，他們通常設計並執行這些研究以檢驗某個理論（theory），亦即一套對某現象為何發生、與發生於何種情境的暫時性解釋（Michie& Prestwich，2010）。例如，現在對心臟病成因最先進的理論，是認爲膽固醇（cholesterol，一種血液中的脂肪性物質）過度累積於動脈血管壁上所致。它會使血管窄化，因此若動脈血流被阻塞，會造成心臟組織的損壞。膽固醇主要有兩個來源：大部分血液中的膽固醇是由體内製造，其他則來自於食物，特別是紅肉、蛋黃、奶油、以及大多數的乳酪。

膽固醇理論是心臟疾病幾個有用的理論之一；然而「有用的」不全然代表是「正確的」。我们所指的是：

是否被清楚地陈述。

O 整合或組織現有已知之事實。

連結到原本似乎無關的訊息。

O 使我們可以做預測。例如，膽固醇下降可能會生什麼結果。

有用的理論在所有科學當中扮演了重要角色，健康心理學亦然（Sulss,Luger，& Martin，2010)。因為理論提供了預測，且藉由建議一些可研究的關係，而導引研究計畫的方向。

就你所設想心臟病的成因，便能瞭解到疾病與其理論上的病因這二者會因時或因人而異（在本例中，理論上的病因指著過量的膽固醇）。也就是說，心臟、動脈的狀況與血液中的膽固醇含量並非恆定。因爲這些東西是會改變的，所以被稱為變項（variable），意指可能會改變的人、事、物的任何可測量特性。研究中的變項包含兩種類型：獨變項具有潛在或預期的影響，如同本例中的膽固醇含量；依變項則是預期會隨獨變項改變的因素，如同本例中心臟的狀況。

研究者使用多種實驗法或非實驗法來檢驗方才所討論的健康相關變項。

實驗

實驗（experiment）是被控制的研究，研究者藉由操弄（manipulate）一個獨變項來研究其對依變項的效果。在一個設計良好的實驗中——在健康研究中通常被稱為一次嘗試（trial）——其他無關的變項是被控制或保持不變的。操弄一詞所指稱的是產生或引導研究中獨立變項的程度。

實驗法：一個假設性的例子

為了說明實驗法，讓我們來看研究者如何驗證心臟疾病的膽固醇理論。從理論得到的一個預測（或假設）是：如果人體內的膽固醇量降低，則心臟病的發生率會減少。要檢驗此假設的方法是讓一組人體內的膽固醇降低，看他們在經過一段適當的時間後，是否比另一組沒有降低膽固醇的人較少發生心臟病。要如何使他們的膽固醇降低呢？有兩種操弄獨變項的方法，兩種都需要醫療專業人員參與研究團隊。一種是改變受試者的飲食，另一種則是規律地服用抗膽固醇藥物。在我們的例子中，我們以藥物方法來說明，並且假定是新的藥物，且只有一種藥物。首先要做的事情是選取相當數量的人——最好是中年人，因為他們在不久的將來相對地有較高罹患心臟病的危險性。然後將他們隨機分派到實驗的不同情況或組別。隨機分組的方式之一是把寫有他們名字的卡片放在碗裡、將卡片弄混，然後一次從中抽出一張卡片，第一個人分到一組、第二個人則分到另一組，依次類推。利用這種方式，我們將其他的特性，像是人格特質和遺傳因素，公平地分配到不同組別。因此，這些特性在各組均會對依變項（心臟病）產生相同效果。

爲了驗證這個假設，我們需要兩組人。一組接受實驗的治療，服用降低膽固醇的藥物，這一組稱為實驗組；另一組則不接受實驗的治療，稱爲控制組。藉著對一組受試者用藥，降低他們的膽固醇，而另一組沒有，因此我們操弄了獨變項。然後，我們在數年之後觀察心臟病的發生率，如果實驗組的心臟病發生率較控制組為低，此時假設就是被支持的。

你可能會懷疑：「有沒有可能實驗組較少人得到心臟病的理由，並非因為所服用的藥物本身，而只是因為他們服用了醫師所開的任何一種物質？」有時候人的信念或預期可能會影響他們的健康（Rehm&Nayak，2004）。爲了控制這種可能性，我們還要有第三組人：這組人接受一種惰性的或不反應的物質或程序，稱爲安慰劑（placebo），用外表像是一種藥物的方式提供。安慰劑組可能會接受與實驗組相同的指導語，使得兩組受試者對於此藥物的藥效有相同的預期。所有安慰劑對依變項所造成稱之爲安慰劑效果。

另一組控制程序也是必须的：分派藥物的人不知道藥物是否有效。爲什麼呢？因為分藥的人可能會無心地誤導實驗結果。例如，他們可能對安慰組隨意給指導語，而對實驗組則是用同理心、且正確的方式給予指導

語。分派藥物者不知道哪一組受試者接受實驗的處置，可說他們對於實驗處置是盲目的。因為吃藥的人與分派藥物者都不知道實驗的處置，所以我們使用的這個方法稱為雙盲法（double-blind）。

我們已經加入這些控制程序，現在來看看這個假設實驗的結果。如圖1-4所示，實驗組得心臟病的發生率遠低於其他組。於是我們可以如理論預測般，得到「降低血中膽固醇可以導致心臟病減少」的結論。你也可以注意到圖表中安慰組的發生率比控制組低一點，這個部分就是安慰劑效果，預期對心臟病有一點效果，但並非像是服用有效成分的那麼多。

你可能注意到，在我們的結論中使用「導致（causes）」一詞：降低膽固醇「導致」心臟疾病的減少。爲了得到具有因果關係的結論，研究必須清楚地達到下列三個標準：

O 獨變項與依變項的程度相符或一起變化。

原因發生在效果之前。

所有可能的原因都被排除了。

設計良好的實驗，通常稱之為隨機控制嘗試（randomized controlled trials），符合了以上條件，這是因為研究者使用隨機分派公平地分到各組，操弄獨變項並控制不在研究範圍內的變項。其他使用非實驗法的研究則無法下這種清楚的因果結論。

圖1-4

此圖左邊表示研究是如何被執行的。研究受試者，或稱之為參與者，被安排到各組，在一段適當時間後，研究者檢查他們是否有心臟病發作。此圖右邊呈現可能的結果：接受降低膽固醇藥物的受試者比安慰組受試者少心臟病發作，而安慰組又比控制組略少心臟病發作。

比較實驗法與非實驗法

中都要吸菸，而其中有些人本來並不吸菸，這樣的做法是不道德的。即使這樣做符合倫理，不吸菸的受試者也可能會拒絕這樣的要求。如果我們不中

隨機分派受試者到不同組別時會如何？此在研究開始前，各組間的各項特性就不一定相等（例如遺傳或過去的生活經驗），這將影響研究的結果。在倫理的考量下，不能使用人當受試者時，有時會使用動物來取代。

想瞭解哪些人是疾病的危險群，希望能提醒他們要加以小心預防。舉例來說，研究結果顯示最可能得心臟病的人是男性，和/或超過五十歲的人（AHA，2012）。研究者不需要操弄受試者的性別或年齡就能得到這個結論，事實上，非實驗方法是最適合的方法。

接下來，健康心理學其他研究法的探討，主要是介紹非實驗法。我們將繼續使用膽固醇理論做爲例子。首先，來看看相關研究。

類實驗研究

類實驗研究（quasi-experimental studies）看起來像是實驗，因爲同樣將受試者分組，但與實驗研究並不相同，因為受試者並非隨機分派至各組。在某些類型之類實驗設計有操弄獨變項，有些類型則沒有。經常被使用的類實驗設計稱為事後回溯研究法，受試者根據已經存在的變項或環境因素被分類並安置到各組。分組依據可能是性別（男性與女性）、膽固醇的程度（高、中、低），或是過去幾年的飲食狀況（高脂與低脂）。

我們可以用下面的方式執行膽固醇理論的實驗研究。試假設心臟病

發作時，血中膽固醇含量與發作嚴重程度有關。我們可以先找出心臟病病人的病歷紀錄，在其中有這兩變項的標準測量結果。可以用他們入院時膽固醇含量的高低分組，然後就能得知是否某一組的心臟病發作比另一組嚴重。

如果我們發現高膽固醇量的病人比較嚴重，能不能下結論說，血中高膽固醇含量較高導致較嚴重的心臟病發作呢？答案是不行，如同前文討論過的原因，我們不能說什麼導致什麼。事實上，這個研究可以倒過來做。我們可以將受試者以心臟病發作嚴重度來分組，然後比較他們的膽固醇量。可以發現相同的結果：嚴重的心臟病發作與高膽固醇含量有關。

總言之，類實驗研究的結論基本上是相關，變項間的關係不會僅僅因為我們將受試者分組而變成因果關係。類實驗研究法有很多種形式，現在來看一些比較重要的研究方法，從回溯法與前瞻法開始。

回溯法與前瞻法

字首retro的意思是後面或向後，而spective來自拉丁文，意思則是觀看。因此，回溯法（retrospective approach）就是使用向後看受試者過去歷史的程序，像是受試者是否得過、或沒得過某一種疾病。這種方法的主要目的是要由受試者的過去資料中，找出為何會發展這種疾病的共同性因素。

回溯法如何用在類實驗研究中呢？我們可以找出兩組受試者，一組是得過某一疾病的人，例如心臟病。他們會拿來與控制組做比較；控制組由類似、但未曾得病的人組成。然後我們檢視兩組過去資料中的特性，找出其中一組受試者的共同性、但這項共同性是另一組不具有的。例如，我們可能會發現心臟病組比起控制組，在過去十年中食用較高膽固醇的食物。雖然回溯法很容易實施，但它有潛在的缺點：當資料仰賴受試者的記憶時，特別是發生在愈久以前的事，資料不正確的可能性愈高。

前膽法（prospectiveapproach）则是向前看人们的生活過程，藉以研究在某一個時間點某變項的變異，與之後某一個時間點另外一個變項的變異有關。這麼做讓我們瞭解是否某些生活中的特徵或事件，與他們最終發展成某一種或某一些疾病有關。用前瞻法做研究時，可以先招募大量受試者，比方說二千人，他們都尚未得到我們所研究的病（心臟病）。然後在隨後幾年中，每隔一段時間就與他們晤談，並由醫師檢查他們的身體狀況、檢視他們的醫療紀錄。晤談內容包括詢問他們許多事件與特徵（例如

膽固醇攝取量）。然後將受試者予以分組（例如區分成有心臟病組與無心臟病組），看看這兩組受試者在之前生活的某些方面是否有差別。

此研究會出現什麼結果呢？我們可能會發現，與那些未得心臟病者比較起來，得心臟病者的人確實食用較多富含膽固醇的食物；我們也可能發現與他們是否發病對應起來看，人們飲食中含膽固醇量的變化，在這些年中變得較高或是較低。也就是說，那些增加膽固醇攝取量的人比減少的人容易得心臟病。因爲這是類實驗研究，我們無法確定高膽固醇食物導致心臟病。但比起回溯法，前膽法提供因果關聯較大的可能性。因爲飲食與飲食的改變，很清楚地是發生在心臟病病發之前。

回溯法與前瞻法是由流行病學家發展出來，這些方法對某些疾病的危險因子之辨認很有用。

生命發展研究法

我們討論過生命全期發展的觀點增加了研究健康與疾病的一個重要向度。研究生命全期發展的一個基本方法是檢視且比較不同年齡者的差異。當然，我們無法操弄受試者的年齡；我們可以根據受試者的年齡分派他們到不同組別，而這樣的分派並非隨機。這樣的方法也是類實驗研究法，因而年齡這個變項本身也不能被當作健康或是行為的原因。1

研究年齡這個變項的方法有兩種。横跨法（cross-sectional approach)是大約在同一時間觀察不同年齡的不同受試者；縱貫法（longitudinal approach）則是對同一群受試者在一段期間內做重複的觀察。縱貫法是前瞻法的一種，但它特別著重於年齡這個變項。接下來我們來探討如何使用橫跨法與縱貫法。

假定我們感興趣的是在中年成人中，不同年齡者的膽固醇攝取量之差異。如果我們使用橫跨法，可能會比較三組受試者，三十五歲組、四十五歲組、五十五歲組，各組五十人，逐一評估他們這一個月內的飲食狀況。另一方面，若使用縱貫法，我們可能會評估五十名三十五歲的受試者這個月的飲食，然後當他們四十五歲、五十五歲時再評估一次。因此，這項縱贯研究將花去二十年來完成。

但並非每一項縱貫研究都需要這麼長的時間，通常只是幾年或僅僅幾個月就足夠。這完全取決於研究者嘗試回答及解決的問題或議題而定。但一般來講，縱貫法與前瞻法通常會比橫跨法在時間及金錢上的花費較大；而且研究持續的時間愈長，樣本中受試者流失的可能性愈大。有些人可能

搬家、有的可能失去參與的興趣，或者有的受試者在研究期間死亡。雖然有這些困難，其對於檢驗受試者生活的穩定性與改變的能力而言，仍為十分寶貴、有其獨特之處的研究方法。例如，我們的縱貫研究結果告訴我們，在三十五歲時食用高膽固醇食物者，在若干年後是否仍然如此。相對地，橫跨法就看不到受試者的穩定性與個人的改變。

假設我們執行了横跨法的研究，且發現膽固醇攝取量隨年齡而遞減，然後我們可能會想瞭解其因。一種可能的答案是，當人年紀大時，會因爲覺得自己較有可能罹患心臟病，因而改變飲食習慣。於是我們可以用回溯法，要求年齡最大的一組受試者，回想他們是否覺得自己比較容易罹患心臟病、以及比起過去他們是否較少食用高膽固醇食物。當然，他們會回答：「正是如此」。但另一個與飲食有關的年齡差異之理由，可能是年齡較大的這一組受試者，從未像較年輕的人食用那麼多膽固醇。因此，當我們要求最高年齡組受試者描述自己十、二十年前的飲食，他們會回答比現在食用更少膽固醇（這是我們已經知道的），也比我們現在這個研究中三十五歲及四十五歲組食用較少膽固醇！這樣的結果反映了年齡較大的受試者隨著年齡增長，對於食物的偏好與可食用的食物有所不同。

在不同的時間出生與成長所造成的影響，稱之爲世代效應（cohort effect）。世代這個詞指稱的是一群有共同人口變項因素（例如年齡或社會階層）的人。因此他們可能擁有一組共同經驗，這種經驗與其他世代明顯不同。研究者可以透過結合兩個發展取向來研究世代效應。回頭看看我們對於中年成人的研究，結合取向或許可以透過一開始選擇三十五歲、四十五歲、五十五歲三群受試者來呈現。到目前爲止是用横跨法進行研究，但我們可以長期追蹤同樣一群人，並且依照相同的方法增加年輕的樣本。以這樣有計畫而系統性地進行下去，我們便有橫跨式的差異、世代內的改變、以及世代間的差異的資料。

單一受試者方法

有時研究只使用單一受試者。這類研究的其中一種形式是個案研究(case study）。受過訓練的研究者藉由受試者的歷史、晤談及觀察紀錄，建構出受試者的系統性小傳記。這種研究法對於深度描寫受試者某種不尋常的生理或心理問題之發展與治療非常有用。另一個單一受試者的研究法，是單一受試者設計（single-subject designs）。這種方法常用來針對某特定的生理或行為問題，檢視某種新的治療方法是否有效。最單純的研

究設計是比較受試者治療一開始與最後的狀況。通常會在幾週或幾個月後進行追蹤評估，檢視病人的狀況有沒有退回治療前的狀態。某些單一受試者設計會增加幾個階段，用來確認能提供因果關係的證據。

單一受試者研究最重要的缺點是只從一位受試者得到資料，而不論資料搜集有多麼詳盡，這資料可能在其他人身上並不是如此。心理學研究的主要目的是蒐集可以應用或類化至其他受試者的資料。儘管如此，使用單一受試者研究可以刺激新的治療方法與建議新的研究主題。

遺傳研究

19世紀時，Charles Darwin推測在精子與卵子中有著一種不可見的遺傳分子。此概念形成基因物質研究的基礎，這樣的研究有什麼結果呢？

基因物質與傳遞

研究者發現絲狀的結構，稱之為染色體，並且提出結構中所包含的單位稱爲基因。很快地，他們發現所有基因物質的最基本元素為去氧核醣核酸，或簡稱爲DNA，並且描述它的結構。現在我們知道DNA決定我們成長模式與生理結構（Tortora& Derrickson,2012）；同時知道基因是不連續的DNA片段串接在染色體上，並且從父母傳遞到孩子。每位父母貢獻一半子女所遺傳到的基因訊息。

我們將討論染色體的兩個特徵。首先，可以用從顯微鏡拍下的照片將配對的染色體，按照大小與形狀排列。其中一對稱為性染色體，因為它們帶有會決定個體是男性或女性的基因。男性正常的性染色體包括一條大的染色體（稱爲X染色體）與一條小條的染色體（稱為Y染色體）；女性則有兩條X染色體。第二，每條染色體的末端帶有DNA的序列，稱之爲端粒（telomeres）。當細胞分裂、老化或死亡時，端粒會縮小（Tortora&Derrickson，2012）。研究發現端粒縮小的長度與發展或死於癌症的風險有關（Willeitetal.,2010）。

如同染色體，基因也是成對的。雖然單一一對基因可以決定個人的某項遺傳特質，但其他遺傳來的特質則需要許多對基因共同決定。某些特質的表現決定於是否存在某一個單獨顯性基因，而另一個配對基因則沒有任何影響。但是當兩個相同的基因成對存在才會表現特質時，這些基因稱之爲隱性基因。

雙生子與收養研究

心理學家及其他科學家如何決定遺傳因素是否對人的健康與疾病有所影響？這類研究法主要基於兩種雙生子的區分，同卵雙生子是由同一個受精卵分裂出來，因此他們有完全相同的遺傳。異卵雙生子是由兩個不同的受精卵發育而成，因此，他們在遺傳上可能不比非雙生子的同胞手足來得更相似，甚至两者可能是不同性别。

大部分遺傳因素的研究都集中在同卵雙生子與異卵雙生子各種特性的差異。這類研究都稱爲雙生子研究（twin studies）。做這些比較的理念在統計上雖然很複雜，但在邏輯上卻很簡單。因為在同卵雙生子中的兩個人在基因上相同，我們可以認定他們差異主要是環境決定的。相反地，相似性愈大則表示他們的特性愈可能是由於基因的影響。另一方面，異卵雙生子的差異則可能同時被遺傳與環境因素的影響，即使他們性別相同。假定我們所研究的同卵雙生子中的兩個人，與同性別異卵雙生子的兩個人具有等量的環境經驗，那麼，將同卵雙生子的差異減去異卵雙生子的差異，得到的結果就是遺傳因素的影響力。即使環境經驗並不等量，研究者可以將當中的差異列入考慮，當他們如此操作時，仍能發現基因影響力的重要性(Scarr&Kidd,1983)。

另外一種檢驗遺傳影響力的方法，是研究在很小的時候就被收養的小孩。收養研究（adoption studies）是比較這些小孩與其原生父母和養父母特質上的差異。為什麼呢？養父母主要的貢獻是在撫養環境，但他們與小孩在遺傳上無關；而原生父母則在遺傳上有關，但在撫養上則很少或根本毫無功能。所以，如果被收養的小孩比較像他們原生父母而非收養的父母時，我們就有遺傳因素影響力的證據。

讓我們檢視健康心理學從雙生子研究及收養研究中得到的一些結論。第一，遺傳不只是會影響生理上的特徵（例如：身高、體重），也會影響生理上的功能（包括：心跳、血壓）（Ditto，1993）。第二，基因疾病會造成血中膽固醇含量非常高的狀況，通常年紀很小的時候就開始（AMA，2003）。第三，有些證據指出遺傳對於人們早期的健康有最大的影響，而隨著年紀增長，習慣與生活型態的重要性逐漸增加。第四，雖然遺傳因素影響人們得癌症的風險，但對大部分人來說環境因素扮演更重要的角色（Lichtenstein et al.,2000）。第五，分子遺傳學是標認特定基因與複雜行爲

特質（如上癮的易染性）、生物特質（如高膽固醇）、與特殊疾病關係的

一門學科（Nolte，McCaffery，& Snieder，2010）。這些研究結果有潛力能辨認出健康的行為對哪些人來說更加重要。

連結疾病與特定基因

在標認出疾病的基因基礎後，研究者開始尋找疾病與特定基因的連結。現在我們知道每個人類細胞包含三萬到四萬個基因，幾乎所有人類的基因系統都已經被標定出來（IHGSC,2001）。基因影響大量的特質，包括超過三千種疾病。對於某些疾病，研究者甚至精確地指出基因的位置。我們一起來看看這些特質與疾病。

鐮刀形紅血球貧血症是一種遺傳性疾病，受害者通常是黑人。在美國，接近10%的非裔美籍人士帶有隱性基因，但沒有這項疾病（Raphael，1999）。帶有兩個隱性基因的人會製造大量的鐮刀形紅血球細胞，而鐮刀形紅血球能帶的氧氣較少，而且在血流中會聚成一團，通常無法通過毛細管。因此，鐮狀紅血球貧血症的人會因氧氣獲取量不足，而導致組織的損害。這種情形通常從兒童時期開始，會造成疼痛、漸進式的器官衰竭，甚至腦傷。

另一種隱性疾病是苯酮尿症（phenylketonuria， PKU），較常發生在白人當中。嬰兒的身體無法製造必要的酵素來代謝苯丙氨酸（存在許多常見食物中的有毒氨基酸）（AMA,2003）。如果疾病没有被治療，氨基酸的累積將造成腦部傷害。在出生後儘早提供PKU寶寶特別飲食能預防傷害，整行為能控制遺傳疾病的影響，PKU提供了很好的範例。

研究者也同時逐漸接近某些致癌基因（oncogene），就是能導致（Hussussianetal.,1994）、肺部的癌症（Rodenhuisetal.,1987）、以及護腺癌症（Leeet al.,1994）的致癌基因。致癌基因可能是正常的基因，或是因爲暴露在有害環境中（例如吸菸）而突變的基因。

表觀遗传的影響

表觀遺傳學（epigenetics）指的是DNA內化學結構影響基因如何表現、何時表現、以及表現多少的歷程。這些結構通常會抑制基因平常的活動，能改變、也能被傳到子代（Foley et al.2009;Zhang & Meaney,

2010）。表觀遺傳在正常的生理發展中運作，例如：當細胞特化成心臟細胞或腦細胞。但環境事件能改變表觀遺傳的歷程，尤其是在出生前、兒童早期或青少年期。環境因素可以導致表觀遺傳的改變，包括暴露在有毒的化學物質之中、細菌或病毒的感染、飲食、吸菸、酒精或藥物。

同卵雙生子的兩個人在兒童時期，其基因的活動有高度相似性，隨著年齡漸增，相似度則愈來愈低，尤其是當他們的生活型態不同，會造成加速表觀遺傳的改變。現今的證據指出，表觀遺傳的改變可以影響個體對於壓力的反應、學習與記憶能力、以及健康問題（例如癌症、心臟病、肥胖、氣喘及糖尿病）的發展。表觀遺傳學的研究領域相當新穎，還有許多我們不清楚的。由於表觀遺傳學大部分使用動物做研究，在人類上能否看到相同的效果？是什麼因素影響表觀基因的變化會不會被遺傳到子代的機率？表觀基因歷程導致的健康問題，能不能透過服藥或改變生活型態復原？分子生物學創造出新的研究方法，使我們能在人類身上研究表觀基因的影響（Miller& Cole，2010），例如早期經驗對於身體回應壓力的式與稍晚對疾病的易染性（Miller，Chen，&Parker，2011）。

哪一種研究方法最好？

我們已經討論許多對健康心理學有用的研究方法，但哪一個是最好的？有些科學家可能認為實驗法最好，因為它可以揭露因果關係。但正如我們所看到的，有時控制的實驗就是不可能做到。在這樣的情況下，能提供相關訊息的實驗可以用實驗室動物來完成，因為許多疾病與背後生物歷程在動物與人類中相似（Nation，Schneiderman，& McCabe）。然而，即使在人類的實驗，精確的控制與操弄不一定總是能產生有助於瞭解現實生活的行爲。例如，受試者的行為可能會受到實驗情境中的人為因素所影響，像是精確操作發生的事物條件與特殊的儀器設備，因這些情境並不像真實生活的情境。所以，在閱讀實驗結果時，問以下問題：「如果實驗情境高度的人工化，對實驗結果會有什麼特殊效果？」這是有意義的提問。新的方法也許有助於這些問題。例如：生態瞬時評估法（ecologicalmomentary assessment）使用儀器，像是呼叫器，在受試者規律的日常生活中，定期提醒受試者並搜集資料（Shiffman& Stone，1998）。

在某種意義上，上述每一種方法都是「最好的」，因研究者必須選取最適合的方法來回答研究要探討的問題。這將引領我們做出結論：在同

一研究中，同時使用實驗法與非實驗法是可行的。例如，若我們想知道閱讀「過量膽固醇對健康之影響」的報導，是否會使人們改變飲食習慣。我們可以透過讓受試者閱讀有關膽固醇的資料來操弄獨變項，而控制組則沒有。我們可能希望不同年齡層：五十幾歲的人相對於二十幾歲的人來說，可能比較容易被說服降低他們的膽固醇。我們可以透過隨機分派兩個年齡族群的受試者到實驗組與控制組，稍後再評估他們的飲食與檢驗他們的膽固醇含量。不過，要記得兩個變項（閱讀與否和年齡差異）可能會得到不同的結論，只有被操弄的變項才能產生清楚的因果關係論述。

摘要

健康與疾病是在一個連續向度上有重疊的兩個概念。在生病到安適的連續向度一端是健康優勢狀態，是一種持續在身體、心理、社會安適的正向狀態；另一端則是疾病較爲優勢的狀態，是會產生一些徵兆、症狀及功能喪失的狀態。在歷史演進上，對人類健康造成影響的疾病型態不斷在變化，特別是20世紀。與較早期的時代相比，今日人們死亡年齡較高，也死於不同的病因。傳染性疾病不再是全球已發展社會的主要死因。在已發展國家，慢性疾病是主要的健康問題。

從數千年前早期文化以來，有關人的生理學、疾病歷程、以及心智的致。中世紀時期的教會對於疾病的觀念有無比的影響力，疾病是由神祕力量造成的信念再度轉為強烈。從17世紀到20世紀的哲學家與科學家提供了生物醫學模式的基礎，做爲將疾病與健康概念化的方式。

展，征服了許多傳染性疾病。但今日許多研究者發現，要全盤瞭解病人的疾病與健康，尚須納入其他各項因素，包括病人的歷史、社會關係、性選擇，生物心理社會模式形成，認爲健康與疾病是生理的、心理的、社會的系統不斷互動的結果——任何一項都與其他有關且對其他造成改變。身心醫學、行為醫學、以及健康心理學獲得新的技術（例如，行爲與認知方法）來促進健康。生命全期發展、性別、以及社會文化觀點藉由考慮個體發展、性別及文化對於健康與疾病的影響，增加生物心理社會模式其他重

要的向度。健康心理學由其他心理學領域或非心理學域中獲得許多知識，像是醫學、生物學、社會工作學、流行病學、公共衛生學、社會學、人類學、健康經濟學、以及健康政策學。流行病學是評估死亡、罹病、盛行率、以及疾病流行狀態的學科。

健康心理學中重要變項的研究涉及實驗法與非實驗法的使用，通常是為了檢驗一個理論。一個設計良好的實驗可以得到因果關係的結論，因為實驗法牽涉對變項做嚴謹的操弄，例如安慰劑與雙盲設計。相關研究法檢驗變項間的關係，相關係數描述變項間的關聯性，但不指涉是否存在因果關係。類實驗設計則對於受試者無法隨機分派，或是獨變項不能被操弄時很有用，例如，受試者的個人歷史、性別、年齡等。類實驗設計通常使用回溯法或前瞻法。要研究不同年齡層的受試者，研究者使用横跨研究與縱貫研究。而研究遺傳因素對健康與疾病的影響時，可以探用雙生子研究與收養研究、檢驗基因分型和表觀遺傳。

身體的系統

湯姆在二十年前出生時，他的父母親都很激動。這是他們第一個小孩——一個可愛的孩子，前途如此地充滿希望。似乎是很健康的，父母對於他喝大量的牛奶且好像永遠都不會飽似地，感到十分高興，認為這是一個好徵兆。可惜，在這個例子中，卻並非如此。

日子一週週過去，湯姆的父母留意到他並沒有增加他應有的體重，尤其是他依然喝了大量的牛奶。他開始經常咳嗽與氣喘，且呼吸感染一個接著一個來。父母親開始擔心，小兒科醫師也是。在一系列的檢驗之後，清楚地得到一個毀滅性的診斷：湯姆得了「囊腫性纖維化（cystic fibrosis）」，一種慢性、進展性、最終會致命的疾病。囊腫性纖維化是一種呼吸系統的遺傳疾病，目前無法治癒且沒有有效的治療方式。

湯姆生活得很辛苦，他的家人也是。但婴兒期罹患呼吸感染才只是開始而已。疾病導致濃而黏的分泌物常阻塞空氣通道，使空氣侷限於肺部、以及幫助細菌繁衍。其他的身體系統受到影響，引發額外的問題，例如食物與維生素吸收不足。因此，與其他孩子相較，他經常生病、長不高、體重過輕、而且虛弱。社交關係也一直是受限而緊張的，且疾病的負擔也使得父母付出很大代價。

當湯姆很小時，人們問他：「你長大後想做什麼？」他回答：「我

長大要當天使。」事實上，他還能有其他什麼計畫嗎？二十歲時，來到半數囊腫性纖維化病人死亡的年齡。在疾病的最後階段，嚴重影響身體功能的併發症（如心臟损壞）開始出現了。

在湯姆的故事中看到生物因素（如遗傳）會影響健康；疾病也會改變社交關係；且身體所有彼此關聯的生理系統也都受到影響。在本章中，我們摘要敘述身體的主要系統；討論主要聚焦於這些系統的正常功能，也會介紹一些重要的疾病。如：當一個人脊髓受傷後，麻痺程度的決定因素為何？壓力如何影響我們的身體系統？什麼是心臟病發作、以及其原因為何？

本章分成六個模組，授課老師可自行選用哪種方式——可一次上完本章，或者分散與其他各章一起討論。

模組一：神經系統

我們都知道人及其他動物的神經系統，特別是腦部（brain），控制了我們的行為與對外界反應的方式。神經系統由感覺器官（包括眼晴、耳朵、鼻子等）接收環境改變的訊息，然後神經系統傳遞訊息並告訴肌肉及其他內臟如何反應。腦部也貯存訊息——做爲我們對過去事件的記憶庫——提供我們思考、推理、及創造的能力。

神經系統如何運作

神經系統穩定地統整內臟各器官的活動——儘管通常我們並未覺察到。許多這類器官（心臟及消化道），是由對命令有所反應的肌肉組織所組成。神經系統藉由數以百萬計特化的神經細胞（稱為神經元，neurons)所構成的複雜網絡，來提供這些命令。

雖然不同部位的神統元有不同的形狀與大小，圖2-1描繪了其一般性特徵。由細胞體（cellbody）發出束狀的分枝，稱爲樹突（dendrites），通常樹突的功能是接收來自臨近神經元的訊息。這些訊息經由細長的軸突（axon）傳送到達末端的分枝。這些末端的分枝有稱爲突觸節（synaptic knobs）的細小膨脹物，通過一個充滿液體的溝，與另外一個神經元的樹突聯絡；這個交會處稱為突觸（synapse）。訊息從突觸節通過這個溝到達臨近的神經元，以這種方式繼續傳遞下去，最後到達目的地。這神經訊息含

離子（ion）〕，電位衝動便被啟動。通常這個歷程是在可被控制的型態下發生的；但在癫癇（epilepsy）疾患中，很多束的神經元被以異常方式激2012）。而發作的嚴重程度視腦部與特定部位被激發之程度而定。

圖2-1 神經元與其主要部位的理想化圖。樹突接收之電化學訊息被傳遞到突觸節。髓鞘覆蓋神經元的大部分。

神經衝動傳過軸突，並刺激突觸節，釋放化學物質（稱為神經傳導素，neurotransmitter），接著又傳至臨近神經元的樹突。目前已辨認出數打的神經傳導素。其中有些傾向於興奮（excite）接收神經元，增加產生神經衝動的可能性；其他的則傾向於抑制（inhibit）下一個神經元，使神經衝動較不可能產生；有些神經傳導素則可能是二者之一，須視下一個接受神經元的特性而定。

當一個人發育時，神經系統發生什麼樣的變化呢？嬰兒被生下時，此人將擁有的所有神經元的基本構造幾乎都已經形成了。但此時神經系統仍相當不成熟（例如，此時腦部只有長大成人時腦部重量的25%) （Sarafino & Armstrong，1986）。出生後，腦部大部分的成

長來自於膠質細胞（glialcells）數目的增加、以及白色脂質物質（稱爲髓鞘，myelin sheath）的出現。膠質細胞的功用被認為是維修與維持神經元。髓鞘則包圍大部分（但非全部）的神經元，負責增加神經衝動之速度，且防止被臨近神經衝動所干擾，如同電線外圍包上一層絕緣體般。髓鞘的重要性可在多重硬化症（multiplesclerosis）疾患見到，此病是由於髓鞘退化而神經中斷的狀況（Trapp et al.,1998）。受困於此病者肌肉十分虚弱缺乏協調、且是僵硬式地移動（AMA,2003）。

嬰兒成長時，將訊息傳入並傳入其他神經元之樹突與突觸節網絡，十分戲劇性地擴展。包覆神經之髓鞘發育，起初是身體上方之區域比下方區域好。一歲以後，髓鞘之成長便往身體下方散布—由頭到肩部、到手臂與手掌、到胸部上方與腹部、然後到腳與腳掌。這個發育的序列反映在個人的動作發展上：身體上方部分接受控制會早於下方部位。動物研究發現，早年之慢性營養不良，以遲滯髓鞘、膠質細胞、與樹突等的發展來傷害腦部之發育；這種傷害可能導致兒童動作與智能方面長期缺陷（Reinis&Goldman，1980）。出生後腦部僅形成很少數的（如果有的話）新細胞，且其發育只限於腦部的某些區域（Kornack& Rakic，2001）。

在成年前期開始後，腦部重量傾向於隨年齡增加而緩慢減少（Trotora & Derrickson，2012)。儘管腦部細胞數量未大量改變，但是突觸有，會使得送出神經衝動的能力減低。這些腦部的改變常與人們過了五、六十歲後，心智與身體功能之衰退有關

神經系統非常複雜，有兩個主要分支——中樞神經系統與周邊神經系統——彼此有聯繫。中樞神經系統（central nervous system）包含腦部（brain）與脊髓（spinal cord）。周邊神經系統（peripheralnervorus system）則包含其他遍布全身之神經元網絡。這些大分類中的每一個都有彼此聯繫之較低階的分支或結構。我們來檢視神經系統，由頂端逐步往下討論。

中樞神經系統

腦部與脊髓在生命早期競相邁向成熟。例如，在兩歲時腦部的重量來到成年時之75%、5歲時爲90%、十歲時則是95%（Tanner，1970，1978）。腦可分成三部分：前腦、小腦、腦干，各有其特殊功能。

前腦

前腦（forebrain）是腦部的最上部。如圖2-2所示，由兩個主要分支組成：終腦（telencephalon），包括大腦（cerebrum）與邊緣系統（limbic system）；間腦（diencephalon），包括視丘（thalamus）與下視丘（hypothalamus）。一般性的原則是：腦部向頂部與向外的區域是與知覺、動作、學習與概念活動等功能有關；而向中央與向底部區域，則主要為控制內臟與自動化的身體功能、以及傳遞訊息到終腦或從終腦接收訊息。

大腦（cerebrum）是人類腦部最上方而且是最大的區域。大腦皮質

(cerebral cortex）爲其最外層。大腦控制複雜的動作與心智活動，有兩個半球——左半球（left hemisphere）與右半球（right hemisphere）—者看起來都像是圖2-3所示的左半球般。雖然左右半球在型態上十分相似，但它們控制不同類的歷程型態；其中一項是其動作皮層（如圖所示）控制身體對側的動作。這也是什麼傷到右半球運動皮層可能使身體左半邊麻痺左半球含有處理推理、語言的說與寫、算數能力的區域；右半腦則常處理視覺意象、情緒與知覺的型態（pattern），如音樂的旋律等（Tortora&Derrickson,2012）。

圖2-2

大腦橫切面側面圖，由前往後，由中間切開。前腦（有陰影的部分）包括終腦（大腦與邊緣系統）與間腦（視丘與下視丘）。中樞神經系統的

圖2-3

大腦左半球表面圖。陰影部分是大腦半球的四個部分，也標示了其連結的特定功能區域。右半腦有相同的四個部分與功能區域。

在圖2-3中也可看到，每個半球都可分成前方部位（稱爲額葉，frontal lobe），與三個後方部位：顳葉（temporal lobe）、枕葉（occipitallobe）、頂葉（parietal lobe）。額葉與許多功能有關，例如，額葉的後方部位有運動皮層，控制身體的骨骼肌；如果病人進行手術中，運動皮層受到刺激時，身體的某些部分會動起來。額葉也與重要心智活動有關，例如，意念的聯想、計畫、自我覺察、與情緒。因此，如果這些區域受傷可能引起性格與情緒反應，就如同蓋吉（Phineas P.Gage）的醫師所說：

他令人同情、不相關地沉溺於最粗俗亵瀆的語言或行為（這並非其原有的習慣），發表意見但有點聽從其同伴，當與其欲望有衝突時，對限制會有所不耐煩且有時候……會不聽從勸告，頑固的、反覆無常、猶豫不決的……他的心智劇烈地改變，朋友說他已不再是盖吉了（CitedinMcClintic，1985，p.93）。

蓋吉於一場工地意外中存活下來，實心的鐵塊貫穿其頭部的前方。

顳葉主要與聽覺有關，但也與視覺和記憶有關；這個區域受損會損壞對於語言之理解、以及決定聲音來源方向的能力。枕葉包含腦部主要的視覺區域，枕葉損傷會產生眼盲或無法以視覺辨識物體。頂葉主要與身體的感覺有關，例如疼痛、冷、熱、觸覺、與身體動作等。

終腦的第二個部分稱為邊緣系統（limbic system），位於沿大腦最中間部分的邊緣，臨近間腦（見圖2-2）。邊緣系統目前尚未被完全瞭解。包括數個構造，在情緒的表達（如害怕、憤怒與興奮）方面很重要。就遺傳如何影響人們的情緒這點而言，很可能是藉決定邊緣系統之構造與功能來做

到的（McClintic,1985）

間腦包含兩個構造一視丘與下視丘一一位於邊緣系統下方且被其包圍。視丘（thalamus）在神經系統的訊息傳遞中是一個樞紐的構造，其功能爲導引感覺訊息（如痛覺或視覺）到適當的大腦區域（如枕葉或頂葉）之主要中繼站。視丘同時也是大腦動作皮層送出訊息至骨骼肌的中繼站。

下視丘（hypothalamus）是一個小的構造，位於視丘下方，在人類的情緒與動機中扮演重要角色，影響吃、喝及性活動（Tortora & Derrickson，2012）。例如，當身體缺乏水分或營養物質時，下視丘會偵測到並且引起口渴或飢餓感，使我們去飲水或進食。動物研究發現當刺激這個結構的特定部位時，即使吃飽了仍會引發進食，或在飢餓時停止進食。一種很罕見、影響這個區域的疾病，會致使人們變得過重。下視丘的一項重要的功能是維持衡定（homeostasis）維持我們體內各系統之平衡或正常功能之狀態。正常體溫與心跳速率（這些是健康人的特徵）就是衡定的一個例子，例如，當我們身體冷的時候，我們發抖以產生熱；很熱時，會出汗使身體冷卻下來。下視丘控制了這些調適（AMA，1985）。稍後我們可以看到，下視丘在對壓力的反應中也扮演了重要角色。

小腦

小腦（cerebellum）位於腦部的背面、大腦的下方；主要功能是維持身體的平衡與協調動作。有神經連結至大腦動作皮層、以及身體大部分的感覺器官。當特定之動作由大腦的區域啟動時，小腦可使得動作準確而且協調良好。

小腦是如何做到的呢？至少有兩種方式。首先，它持續比對我們的意

圖與表現，以確定動作是朝向正確的方向、正確的比率、以及使用正確的力量。其次，它使我們的動作流暢；因爲牽涉在動作中之力量，會有一個潛在的傾向使我們的動作很快地來來回回（像是顫動般），而小腦阻滯了這種傾向（McClintic，1985）。當小腦受傷時，動作會變得不平穩與不協調〔稱運動失調（ataxia）〕，很簡單的動作，如走路或觸摸物體，變得很困難而不穩定。圖2-2表示小腦與腦幹的相對位置，將在下一節中討論。

腦干

腦部的最低部位——稱爲腦幹——在脊髓的頂端，是一個形狀蠻奇怪的球形突起物（knob）。腦幹包括中腦、橋腦、網狀系統、與延腦。

中腦（midbrain）位於腦幹的頂端。它直接與其上方的視丘連結，轉接傳遞訊息到前腦的各個部位。中腦接收來自視覺與聽覺系統的訊息，而且在肌肉動作上尤其重要。巴金森氏症（Parkinson’s disease）的疾病就是源於中腦内區域或連結至中腦之區域的退化所致（Tortora&Derrickson，2012），嚴重受困於此疾病者有明顯可見的動作顫抖，而且頸部與軀乾姿式變得十分僵硬，使病人用蜷縮的方式走路；有時顫抖持續而強烈，使病人走路都有困難。

網狀系統（reticular system）是神經元的網絡，由腦幹的底部延伸至頂端進入視丘中。網狀系統在控制睡眠、生理激發狀態（arousal）、與注意力狀態中扮演了重要角色。當人們昏迷（coma）時，有可能是此系統處於受傷或失調的狀態（McClintic，195）。橋腦（pons）是腦幹的前端一個大的突起，與眼球運動、臉部表情、以及咀嚼有關。在腦干的底部是延腦（medulla），有維生中樞、掌控呼吸、心跳速率、以及血管的直徑（會影響血壓）。因為它控制了許多維生功能，所以延腦受傷可能會威脅生命。曾經流行的小兒麻痺症是使人變跛腳的疾病；有時會損壞控制呼吸中樞，需要持續使用人工方式來協助呼吸（McClintic，1985）。

脊髓

由腦干向下延伸到脊髓（spine）的是脊髓（spinalcord），是重要神經通路，傳遞腦部與身體其他部位之間的訊息；包含了將神經衝動傳出（efferent）腦部的神經元、與傳入（afferent）腦部的神經元。傳出的腦部命令傳至脊髓，再一路往下傳，以產生肌肉動作；傳入衝動則是將身體所有部位之感覺器官訊息傳送到脊髓。

脊髓的組織平行於身體之組織，也就是說，脊髓的位置愈高，與身體愈高的部位連結。脊髓損傷會導致動作功能受損或麻痺，損害之程度與持續時間視脊髓受傷之部位與數量而定。如果損害並未切斷脊髓，則其損傷較不嚴重，而且是暫時性的。如果脊髓較下方的部位被切斷時，會造成身體較下方的區域麻痺，此情況稱爲半身麻痺（paraplegia）；而脊髓較上方被切斷時，麻痺則更爲廣泛，手與腳都會麻痺，稱爲四肢麻痺(quadriplegia)。

圖2-4描繪了脊髓與腦部之關係、以及全身傳入與傳出神經之分枝網絡—周邊神經系統（參閱「臨床方法與議題」）。

只臨床方法與議題

癱瘓〔或麻痺（paralysis）〕的生理回饋治療

神經肌肉疾患（neuromusculardisorders）損害控制動作之肌肉與神經，通常源自於脊髓損傷或腦部中風。生理回饋，運用我們在第一章討論過的操作條件化歷程，由臨床心理師或物理治療師執行，可成功地改善肌肉控制（Montgomery，2004）。程序是先在皮膚上貼上感應貼片，以偵測該部位活動的微小變化，當此人之皮膚更緊張些許時立即回報，並鼓勵此人一點一點地使其肌肉更加緊張。研究發現數年前中風的病人，接受每周兩次為期六週的生理回饋治療後，肌肉功能可獲得實質改善（Burnside，Tobias，&Bursill，1982）。生理回饋也可以協助病人在其他身體歷程上獲得控制，例如可以幫助病人降低血壓（Sarafino，2012）。

周邊神經系統

周邊神經系統（peripheral nervous system）有個兩部分：體神經系統與

自主神經系統。體神經系統（somatic nervous system）與感覺和動作功能有關，主要爲皮膚與骨骼肌服務。自主神經系統（autonomic nervous system)活化（activate）内臟，例如肺與小腸，並向腦部報告這些器官目前的活動狀態。

在體神經系統中，傳入神經元將來自於感覺器官之訊息攜至脊髓，如圖2-5所示。傳出神經元則將訊息傳至並活化可隨意移動之的橫紋〔（striated）；有溝槽（grooved）〕的骨骼肌，如位在臉部、手臂，與腳部的骨骼肌。重症肌無力（myasthenia gravis）的疾病，發生於這些肌肉與神經元的交界處，會弱化頭部與頸部的肌肉功能；產生一些特徵性的症狀（例如，眼瞼下垂、視力模糊、以及吞嚥與呼吸困難）而且可能導致麻痺。藥物治療可改善肌肉功能，而且壓力降低時能減輕症狀（AMA，2003）。

圖2-5神經系統主要部分之神經走向與功能示意圖

圖2-6顯示自主神經系統的兩項其他特性。首先，神經元攜帶脊髓與內臟平滑肌之間的訊息，如心臟、胃、肺、血管、與腺體。其次，這個系統

本身有兩個分支：交感與副交感神經系統，通常是以相反的方式在運作。

圖2-6自主神經系統及其與脊髓、身體各種器官間之相互關聯

左邊是副交神經系統其功能為保存能量；右邊是交神經系統功能是消耗能量。請注意每個器官都與兩個系統有聯繫。

交感神經系統（sympathetic nevous system）幫助我們活化與運用能量以應付緊急情況、表達強烈情緒、執行費力的活動。例如，假想你穿越馬路時，注意到一輛汽車朝你急駛而來，還聽到尖銳的剎車聲。交感神經系統此時會立刻開始行動，同時產生數項變化，例如，使心跳加速、擴張某些動脈以增加血液流向心臟與骨骼肌、收縮其他動脈以使血液減少流向皮膚與消化器官、減少唾液分泌、與增加流汗。整體而言，這些改變使你可以運用能量，且可安全地跳脫汽車的行駛路徑。這個系統之所以稱為「交感」的原因，是因為其動作與你目前的情緒狀態是一致的。

那麼副交感神經系統做什麼呢？字首“para”的意思是「並肩（alongsideof）」-與交感神經系統並肩動作，但常方向相反。副交感神經系統（parasympathetic nervous system）調節「安靜（quiet）」或冷靜的歷程，協助個別器官系統保留與貯存能量。例如，副交感活動可在由食物的消化過程中看到；當你吃一頓飯後，副交感神經系統攜帶訊息去調節消化過程中的每一個步骤，如增加唾液分泌與胃部的收縮。另外一個例子，可在情緒反應或危急反應中看到，當緊急事件過去後，副交惑神經系統幫助回復到正常的身體狀態。

周邊神經系統內的溝通，由十二對腦神經（cranial nerve）來負責，大部分源自於腦幹內。迷走神經（vagus nerve）從腦幹延伸至大部分主要內臟的肌肉，如氣管、肺、心臟、與小腸，且直接與交感神經與副交感神經活動的調節有關（Porges，1995； Tortora & Derrickson2012)。由腦部傳出之訊息，可以針對特定器官增加或減少其功能作用。

摘要

中樞神經系統包括腦與脊髓；透過送出與接受全身神經元的電化學訊息（運用神經傳導素）控制身體的活動。腦部分為前腦（包括大腦、邊緣系統、視丘、下視丘）、小腦、與腦幹。腦部的最上部區域與知覺、動作、學習、以及概念活動有關；朝向中央與底部的區域則主要在控制內臟與身體自主功能、以及訊息流向或送出腦部。脊髓是重要的神經通道，聯絡腦部與周邊神經系統。

周邊神經系統有遍及全身的傳入與傳出神經元。有兩個分支：體神經系統與感覺與動作之功能有關；自主神經系統則是攜帶脊髓與各內臟器官之間的訊息。自主神經系統又分成兩部分：交感與副交感神經系統。交感神經系統以與目前情緒狀態一致的方式運作，並幫助活化與運用能量。而副交感神經系統則涉及保存及貯藏能量之過程、以及使身體在交感神經興奮後能夠安靜下來。神經系統與全身其他系統連結並且調節之，腦部是控制的中樞。

模組二：內分泌系統

内分泌系統（endocrine system）包含一組腺體，其工作通常與自主神經系統有密切關聯；此二系統分享與身體不同部位溝通的重要功能，但探用不同方式進行，神經系統使用電與化學訊息；而內分泌系統則只使用激素〔或稱荷爾蒙（hormones）〕的化學物質。每一內分泌腺直接分泌其特殊的激素至血液中，而藉由血液將之帶往身體不同部位。圖2-7顯示幾個較重要的腺體與位置。某些物質可由內分泌與神經系統二者製造，其功能是激素也是神經傳導素。

内分泌與神經系統共同工作

內分泌與神經系統如何聯繫呢？神經系統與內分泌系統是在下視丘（在前腦）與在其下方腺體（腦下腺）之間連結的。下視丘直接送出化學訊息至腦下腺，使其分泌腦下腺激素至血液中；接著選擇性地活化其他內分泌腺分泌化學物質。因爲腦下腺控制其他腺體之分泌，故被稱爲「主腺(master gland)。

研究者已辨認出眾多的激素運行於動脈與靜脈中。每一種激素對身體特定細胞或器官有特定的作用，因而直接或間接地影響心理與身體的功

能。有些激素，如雌性激素（estrogens）與雄性激素（testosterone），是製造於女性的卵巢（ovaries，卵子發育處）、男性的辜丸（testes，精子發育處）；這些激素在女性與男性生殖系統的發育與功能上非常重要。此外，有些激素會影響血壓、身體整體成長、及體內不同化學物質（如鈣）之平衡。也有激素協助我們對生活中的特殊情境做出反應。

在前一節中，我們看到自主神經系統在緊急反應中扮演重要角色，内分泌系統則是透過下視丘—腦下腺-腎上腺軸（hypothalamus-pituiaryadrenal axis，HPA軸)（Henderson & Baum，2004)，我們來看看當你從疾馳汽車的路徑跳開的過程中，內分泌系統是如何運作的。當交感神經系統對緊急狀況作反應時，下視丘立即送出一種親腎上腺皮質激素釋放因子（cortocotropin-releasing factor）之激素到腦下腺，使腦下腺分泌親腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）。ACTH傳至身體各處而刺激並釋放各種激素——特別是腎上素——影響你對緊急狀況之反應。

肾上腺

腎上腺（adrenal gland）位於腎臟上方，如圖2-7所示，分泌數種對於緊急狀況與壓力有關的重要激素（AMA，2003）。其中之一的可體松（cortisol），於受傷時可幫助控制腫脹；例如在跳開以避免被車撞時，扭傷了腳踝，此種激素將幫助減少腫脹感。然而，若長期持續分泌高量的可體松與類似激素，可能會對身體有害，例如，可能導致高血壓與潰瘍。

另外兩種重要的腎上腺激素是腎上腺素（epinephrine oradrenalin）與正腎上腺素（norepinephrine ornoradrenalin），這些激素與交感神經系統共同作用以產生某些身體反應，如加速心跳、呼吸速率、並增加肝臟之糖輸出量以迅速提供能量。當緊急事件過去且交感神經系統作用平息後，由於這些激素仍在血液中，故其影響仍會持續一小段時間。

神經系統與內分泌系統在緊急狀況的活動方面，二者在速度與持續時間有所不同，神經系統送出訊息並直接移動到特定位置；一旦到達目的地後就失效或消散。例如，神經系統也產生腎上腺素或正腎上腺素做爲神經傳導素，轉接神經元與神經元之間的命令，且只有區部的效果；其訊息的影響停止得十分迅速，且只有在額外訊息再送至時才會維持。而內分泌系統的激素則經由血液傳播，移動較爲緩慢而且影響較為廣泛，其效果是可以延宕與維持較久的。

其他腺體

其他幾種内分泌腺也很重要。胸腺（thymus gland）位於胸部，在嬰幼兒時期相當大，但青春期時大小與效率都下降（AMA，2003）。生命早期時，胸腺在抗體之發展與對抗疾病之免疫功能方面扮演重要角色。

甲狀腺（thyroidgland）位於頸部，產生激素〔如甲狀腺素(thyroxine）〕調節身體的整體活動量與成長。甲狀腺產生的疾病有兩種：甲狀腺機能低下（hypothyroidism）是甲狀腺的激素分泌不足所致；甲狀腺機能亢進（hyperthyroidism）則是分泌過量甲狀腺素（AMA，2003）。甲狀腺機能低下導致活動量降低與體重增加，如果這種情形是天生的且未接受治療時，會導致侏儒症（dwarfism）與智能障礙。可用醫療方式來治療，以口服激素來補充之。甲狀腺機能亢進則導致活動量大增、注意力廣度變小、顫抖、失眠、與體重減輕；未接受治療者有一種常見的型態，稱爲格雷夫氏症（Graves’disease），行爲上高度不安、易怒、與混亂。

另外一個内分泌腺是胰臟，位於腹部下方。主要功能是調節血糖或葡萄糖量；以產生兩種激素來調節：升醣素（glucagon）與胰島素（insulin），二者以相反的方式運作。升醣素使血糖量升高，而胰島素則使血糖降低（AMA，2003）。當胰臟無法分泌足夠的胰島素以平衡升醣素的作用時，產生的疾病稱爲糖尿病（diabetesmellitus）。這種不平衡使得血糖含量過高〔稱為血糖過高（hyperglycemia）〕。如果此情況持續且不治療的話，可能會導致昏迷與死亡。糖尿病在醫療中是可以被控制的，可透過飲食、早期藥物治療、與每日注射胰島素進行（AMA,2003；Kronish&Mann,2010）。（參閱「焦點議題」)

焦點議題

生理的個別性（individuality）

想想你所認識的某兩個人的差異。可能你最先想到的是他們身體與行為方面的特徵，一個人高大有金髮、藍眼、與外向的性格；另一個人則較矮、黑頭髮、黑眼睛、而且害羞。但他們內在的生理結構與功能呢？

通常我們不會想到有關人與人之間內在的生理差異。部分原因可能是我們在書上所看到內臟總是相同的。結果我們得到這樣的印象，如果我們看過一個心臟、腦部、或胃臟，就代表已看過全部的了。不過，這個印

象是錯誤的。我們的個別性不僅存在外表特徵，內臟與身體化學作用也有個別差異，例如，主動脈（arota）是身體的主要血管，與心臟相連，拱起或彎曲在心臟的上方。其結構變異可見於圖2-8。左圖描繪的是正常主動脈拱起的分支，另幾張則是常出現的變異。事實上像這樣的主要構造上的差異，在所有器官上都可發現；而常見的結構實際上只占了三分之二而已（Wikipedia,2010)。

生理的個別性在健康與行為方面有重要的意涵。怎麼說呢？其中之一是人們對於藥物的反應是不一樣的，有時是非常的不同。有些人需要數倍於正常劑量之藥物才可達到意欲的藥效。個人的年齡、體重、與遺傳對此變異性都有所貢獻（Bennet1987；Us.DHHS，1981）。通常較重者比起其他人來說，需要較多的劑量。嬰兒與老人似乎對藥效特別敏感，且過量對他們來說是危險的，例如，老人之血壓藥物可能過衝（overshoot）、或血壓降太多。

在許多器官系統方面，也有性別的差異。男人與女人相比，通常有較大的心臟與肺臟、血壓也較高。對於壓力的反應也不相同。如同我們在前面看到的，腎上腺對壓力的反應是分泌激素——其中有兩種是腎上腺素與可體松。當處於壓力時，男性比女性分泌較多激素（Collins&Frankenhaeuser,1978）。

圖2-8常見之主動脈弓變異圖

(Nayak,S.R.,Pai,M.M.,Prabhu,L.V.,D’costa,S., &Shetty,P.(2O06).Anatimical organizationofaorticarchvariationsinIndia:Embryologicalbasisandreview.Journal VascularBrasileiro,5(2).doi:10.1590/S1677-54492006000200004.Retrieved(1-6-2010)from http://www.scielo.br.Figures used by permission.)

摘要

如同神經系統般，內分泌系統也與身體的不同部位溝通，但它是藉由送出化學訊息到血液中來進行的。這個系統由數個分泌激素的腺體所組成。做爲此系統的「主腺」，腦下腺分泌激素以刺激其他腺體分泌。腎上腺分泌可體松和腎上腺素等激素，用以應付緊急狀態與壓力。其他腺體則在調節整體身體成長與血糖量中扮演重要角色。

模組三：消化系統

當我們吃下一顆蘋果、喝了一些牛奶、或吞了一顆藥丸時，身體是否以相同的方式來反應呢？消化系統（digestive system）將我們所吃的東西分解，並將之轉化爲身體可使用的化學物質，再將剩餘的部分排泄出去。身體使用之化學物質被血液吸收，並將之輸送到身體所有的細胞。我們所吃下食物中的化學營養物質提供我們身體活動、成長、與修補所需的能量。

食物在消化系統中的旅程

想像我們的消化系統是條很長的水管——大約二十呎長——沿途有好幾個中途站。食物的旅程開始於口腔結束於直腸。消化系統與其中的主要器官列於圖2-9。

1 消化食物

這個系統如何將食物分解呢？一種是機械式的，例如當我們咀嚼食物時將食物碾碎。另一種則是化學的，藉由酵素〔或稱爲酶（enzyme）〕的作用，這是一種會加速細胞化學反應的催化劑。酵素如何運作呢？可從下面的實驗中看到酵素的效果（Holum，1990），放一點肝臟於雙氧水中，看看會發生什麼：肝臟的一種酵素稱為過氧化氫酶（catalase），使過氧化氫分解，而氧氣以氣體的形式發出氣泡。相同的反應可在雙氧水消毒傷口時看到。

在大多數的例子中，酵素的名字以“-ase”字母爲结尾。而名字的其他部分則是該酵素所作用的物質，舉例來說：

碳水化合物酶（carbohydrase）对碳水化合物作用。

乳糖酶（lactase）对乳糖（牛奶）作用。

+磷酸酶（phosphatase）作用於磷化物。

蔗糖酶（sucrase）作用於蔗糖。

圖2-9消化系統主要器官圖

當食物被分解成愈來愈小的單元後，水分子便附著於這些小單元上(Rhoades& Pflanzer,1996)。

當食物在口腔中時，除了咀嚼之外還發生一些消化動作。食物被唾液弄濕，其中含有開始分解澱粉的酵素。唾腺（salivarygland）接受腦幹對來自於味蕾的感覺訊息作反應之命令後分泌唾液。單純只是看到、聞到、或甚至想到食物，就可產生神經衝動而使唾液分泌（Rhoades&Pflanzer，1996）。

食物的旅程接著進入食道（esophagus），這是平時無食物通過時是扁平的一條管道。食道以一種波浪狀的肌肉收縮〔稱為蠕動（peristalsis）]將食物推下胃部。當食物進入食道時，胃臟在食物到達前就已經開始分泌

少量胃液，開始消化的活動。嚐、聞、看、或想到食物也可能啟動這個歷程（Feldman& Richardson，1986)。當食物到達胃部時，已經累積了大量的胃液，包括鹽酸（hydrochloricacid）與胃蛋白酶（pepsin，分解蛋白質的酵素，是少數未以ase爲結尾的酵素）。胃部以分泌濕熱的黏液物質來保護胃的內襯，以免受強酸胃液的侵蝕。爲了準備食物於下一階段之消化作用，胃部肌肉壁也產生一種攪拌（churning）的動作——通常是無法被覺察到的——使食物顆粒與胃液混合。胃部的混合動作持續三或四小時，產生一種半液態的混合物。

然後胃部的蠕動將此混合物每次移動一點點，逐步移向小腸的前端〔稱爲十二指腸（duodenum）〕。數項重要消化過程發生於小腸中（Rhoades & Pflanzer，1996;Tortora & Derrickson,2012)。首先，這高度酸性化合物在來自數個器官的物質加入後，開始變成鹼性；這點十分重要，因爲小腸内襯與接下來的消化道並不像胃部可防止強酸侵蝕。其次，胰臟分泌到十二指腸之酵素進一步分解碳水化合物、蛋白質、與脂肪。第三，吸收增加了。因為胃部內襯僅吸收如酒精和阿斯匹靈等少數物質，大部分被身體消化的物質，是透過小腸内襯而由血液所吸收的（Tortora &Derrickson，2012）。若在喝酒時食用脂肪類物質，則酒精會到小腸才被吸收（Nelson，1989）。在食物準備好被小腸壁吸收時，營養素已分解爲分子——碳水化合物被分解成爲單糖（simple sugar），脂肪變成甘油（glycerol）與脂肪酸（fattyacids），蛋白質變成胺基酸（aminoacids）。

圖2-10小腸內壁圖

吸收是如何發生的呢？小腸的内側是由可允許分子通過之膜所構成

的。爲了增加吸收的表面積，小腸壁有許多突起的皺褶，如圖2-10所示。這數以千計的突起中有網絡構造，接收營養素分子並將之帶離到身體其他部位。這些構造中含有微小的血管〔稱爲微血管（capillaries）〕與乳糜管（lacteal）。微血管吸收胺基酸、單糖、與水；也吸收一些脂肪酸、維生素、與礦物質。乳糜管則吸收甘油、與其他脂肪酸、維生素。

接下來食物繼續其旅程到達大腸（large intestine），其中大部分被稱為結腸（colon），吸收（主要是水分）繼續在結腸的前半段進行；剩餘物質則繼續運送並藉由細菌之作用形成糞便。糞便最後到達直腸（rectum），在那兒貯存直到排便發生。

消化系統疾病

由胃藥與「不規律（irregularity）」藥物的媒體廣告充斥這點來判斷，似乎人們為許多消化系統毛病所苦，我們來看看其中一部分。

其中之一是消化性潰瘍（pepticulcer），在胃部或小腸内襯有破開的傷口，通常在十二指腸。這些傷口似乎有兩種原因：細菌感染、以及胃中無食物時過量胃汁侵蝕內襯（AMA，2003）；腹部疼痛是主要症狀。經驗到較多壓力者比起較少者來說，易得到此種疾患。

肝炎（hepatitis）是一群病毒疾病，肝臟發炎並且無法正運作。出現的第一個症狀通常像是流行性感冒。但若症狀一直持續，通常接著會產生黃疸（jaundice，皮膚發黃）。A型肝炎常由被汙染的食物、水、與餐具傳播。B型與C型肝炎藉由性接觸、輸入被感染者之血液、和與藥物成癮者共用針頭所傳播，其傳播形式較爲廣泛些。有些肝炎會導致永久性的肝臟損傷（AMA,2003）。

另外一種肝臟疾病是肝臟硬化（cirrhosis）。在這種疾病中，肝臟細胞死亡且被沒有功能之纖維性結疤組織所取代。這結疤組織是永久性的，且當其變得十分廣泛後，肝臟的正常功能會被大量破壞。如同稍後會討論的，肝臟不僅在消化過程中十分重要，它也有淨化與調節血液成分之功能。肝臟硬化由數種原因引起，包括肝炎感染、與酒精濫用（AMA，2003）。

癌症可能會發生於消化道任何部位，特別是在結腸與直腸（ACS，2012；AMA，2003)。超過四十歲者比起年輕者來說，有較高之消化道癌症盛行率。早期偵測到這些癌症中是有可能的，且大幅提升病人復原之機

新陳代謝歷程中營養素之使用

新陳代謝（metabolism）所指稱是所有發生於身體細胞之化學反應(Holum，1990)。新陳代謝的三種主要結果是：

O 由蛋白質與礦物質合成（synthesis）新細胞物質，以構築或修補身體。

調節（regulation）身體的歷程——透過蛋白質、礦物質、及維生素之使用，藉以製造酵素、激素。

產生能量（energy）使身體熱起來，並做爲活動的燃料。

現在我們把焦點在第三種結果——能量的產生。

新陳代謝不斷發生於所有活著之生物體細胞中；若沒有它所製造的能量，所有的身體系統將停止運作。內在運作所需之燃料，主要來自於碳水化合物與脂肪之新陳代謝（Tortora& Derrickson，2012）。食物所含之能量以卡路里（calories）計算；一卡指稱的是使一克水溫度升高攝氏一度時所需之熱量。營養研究者測量一定量食物中所含卡路里數的方法，是將其置於一特別的器材中燃燒。

我們使用多少的能量以維持身體之功能？當身體在休息時，所燃燒的卡路里數〔稱為基礎代謝率（basal metabolic rate）〕視身體的尺寸大小(size)而定（Tortora & Derrickson，2012)。因此，基礎代謝率是以每小時身體單位表面積（平方公尺）之卡路里數來表示。例如，某人67吋高、重132磅，身體表面積約1.7平方公尺。基礎代謝率也因年齡與性別而有不同：男性的平均比率高於女性，年輕人高於老年人，見圖2-11所示。

圖2-11

生命期不同年齡男性與女性的基礎代謝率圖。縱軸與橫軸的虛線提供一個範例：24歲男性的平均基礎代謝率為每平方公尺每小時38.7卡（Datafrom Hafen,1981,Table16.6.)

還有其他哪些因素會影響基礎代謝率？在壓力中的人、生活於寒冷的氣候中、甲狀腺分泌激素較多者比起一般人，傾向於有較高的基礎代謝率（McClintic，1985；Tortora& Derrickson，2012)。考量這些因素下，可部分解釋爲何有相同身材尺寸、年齡、性別者，可能有不同的基礎代謝率之原因

身體活動會使新陳代謝高過基礎代謝率。食物中未被新陳代謝歷程所使用完的，會以脂肪的形式貯存下來。這表示體重過者，通常是因為他們吃了比體內所需更多的卡路里。爲了維持正常的體重，未消耗掉所吃入之卡路里者，必須吃少些或做較多運動，最好是二者都做。（參閱「自我評量」）

休息時你燃燒了多少卡路里？

要計算出休息時身體可能燃燒的卡里量，我們需要估計兩項因素：

1.基礎代謝率（BasalMetabolic Rate，BMR）。雖然不能直接測量你的BMR，但可以使用圖2-11找出與你同年龄、同性別者的平均BMR来估計。做法是：(1)找出横軸中你的年齡位置；(2)從這點上畫一條垂直線與你的性別線相交；(3)然後畫條水平線到縱軸。在截距上的數值即為你的BMR估計值，然後待會兒將數值代入公式中。

2.身體表面積（BodySurface Area，BSA）。以平方公尺來估算個人的身體表面積，通常是將個人的身高、體重畫在一複雜的圖表上。我們使用其中一個圖形（Hafen，1981，Figure16-5）發展出一種替代的兩個步驟方法。首先以1.540為基數，你的身高每高於（或低於）六十吋多少吋，每多一吋即加0.035，再相加；也就是說，如果你的身高是六十六吋，那麼你的分數就是1.750（即1.540+6×0.035）。其次，加上體重因素，以四種方式之一來調整此分數：（1)如果你的身是小型且曲條的，將該分數減去0.08就是你的BSA；(2)如果你是中等身材而且是平均體重則不用做什麼，前面那個分數就是你的BSA；（3)如果你的身材是大號的、而且/或者有點胖，加上0.08就是你的BSA；(4)如果你超重二十磅或更多，则加上0.15即为BSA。在公式中填入BSA，然後乘以BMR，如此可推算出當你睡覺或躺下

時；每小時消耗的卡路里：

基礎代谢率（BMR）X 身體表面積（BSA）

卡/小時（calhr）

當從事輕鬆的活動（如睡覺、打高爾夫球）時燃燒二至四倍熱量，而做中度或粗重的活動時（如擦地板或慢跑）燃燒四至十倍的卡路里量。

編輯註：臺灣的民眾可上衛福部網址：https://km.hpa.gov.tw/obesity/TC/DayHeatCalculate.aspx，直接輸入相關數字計算。

消化系統提供身體必要的能量、與有關身體能量、成長、以及修補所需之其他物質；這系統也將體內廢物排除。酵素以加速體內細胞之化學反應來分解食物。化學反應的結果（稱爲新陳代謝），包括新細胞的合成、身體歷程的調節、以及產生能量使身體熱起來與提供活動所需之燃料等。

模組四：呼吸系統

呼吸供應身體氧氣——但為何我們需要氧氣呢？新陳代謝歷程中的化學反應需要氧氣，其中一部分氧與食物中碳原子結合形成二氧化碳，它是身體的廢物。因此，呼吸還有另一項功能是排除掉這項廢物。我們先從呼吸系統（respiratory system）的構造看起。

呼吸道

空氣透過我們的口腔或鼻子進入身體後，通過喉頭（larynx），下到氣管（trachea）與支氣管（bronchial tubes）進入肺部，如圖2-12所示。支氣管在肺臟又分成更細的細支氣管（bronchioles）。這些分支最後以微小的氣囊〔稱爲肺泡（alveoli）〕終結。每個肺泡看起來像是由膜所構成的小氣泡，薄到足以讓氧氣、二氧化碳與其他氣體通過。肺泡被微血管床所網住，於是氣體可以由血流中迅速而有效地傳入與排出。

當我們呼吸時，是什麼使得空氣進出呢？吸氣時，肋肌（rib muscle)使肋骨上抬且向外，而横膈膜（diaphragm）则收縮———肺部下方紙狀的肌肉（見圖2-12）——將肺臟底部向下拉。這些動作將空氣吸入並使胸腔擴大（Rhoades& Pflanzer，1996）。呼氣時，這些肌肉放鬆，而肺部的彈性，像氣球般迫使空氣排出。

呼吸功能與疾病

圖2-12呼吸系統（亦稱為肺系統）的主要器官與肺泡特寫。在肺與胸腔間的器官是心臟。

肌肉怎樣「知道」何時該吸氣、呼氣呢？我們的血管中有感應器，會監控血液中的氣體，並且將此訊息送到腦部的延腦，以導引呼吸肌肉的動作引起吸氣與呼氣。當二氧化碳量高時，延腦使呼吸率增加；量少時，呼吸率則下降（Rhoades&Pflanzer，1996）。

外來物質（空中傳播的粒子或微生物），隨時準備進入呼吸道。因此呼吸系統需要保護的機制，以防止外來物質到達肺部與血液。有兩項保護機制是反射式的動作（reflexes）：(1)打噴嚏，當刺激到鼻子通道時。(2)咳嗽，刺激到此系統之較下方部位時。另外一種保護機制是黏膜纖毛活動梯(mucociliary escalator），這個機制是如何運作的呢？大部分呼吸系統的内襯是被濕熱的黏液所包覆，會捕捉外來物質。再者，口腔至肺臟的空氣通道內襯有非常微小的髮狀構造〔稱爲纖毛（cilia）〕，使得被黏液包覆著

的東西往口腔移動，被稱爲黏膜纖毛活動梯。因此。當黏液到達口腔後方時，通常是被吞嚥掉的（McClintic，1985）。呼吸系統以此種方式自行清理並且防止身體吸入有害物質。

本章前言中談到一位名叫湯姆的年輕人，是囊腫性纖維化的受害者，這是一種呼吸系統的致命疾病。現在來看看其他幾種呼吸系統疾病；有些主要是影響肺部的肺泡，而損壞了正常氧氣與二氧化碳之交換。例如，有好幾類型的肺炎（pneumonia），不是由細菌就是由病毒感染所致（AMA，2003）。雖然這種疾病通常影響支氣管，但最嚴重的肺炎是使肺泡發炎並充滿液體。另外一種呼吸道疾病稱爲肺氣腫（emphysema），肺泡間壁被破壞，使得肺部可用以交換氣體、與肺部呼出二氧化碳彈性之表面積减少（Haas& Haas，1990；Tortora& Derrickson，2012）。肺塵病(pneumoconiosis）則是困擾長期吸入高濃度灰塵者的一種疾病——通常在工作場合中；例如，礦工常患的黑肺病（blacklung disease），未被防衛機制排除的灰塵像一張厚紙般累積在肺泡與支氣管，破壞這些結構並阻斷空氣的交換。

還有一些呼吸道疾病主要影響支氣管，通常是使支氣管窄化並減少空氣的流通。氣喘（asthma）是一種支氣管窄化的疾病，因爲發炎、痙攣、且分泌過多的黏液（AAFA，2012； Sarafino，2004a），其發作通常是短暫的，且常因某種刺激物所引發，如受到感染或碰到過敏源時；呼吸會變得困難，而且若嚴重發作時，一部分的肺臟可能會暫時崩塌掉。慢性支氣管炎（chronic bronchitis）是長期的支氣管發炎與有過多的黏液；這種情形可能是永久性的，也可能一年發作數次，每次持續兩週或者更久（Hass&Hass,1990)。

肺癌（lung cancer）是细胞無限制地增生，並排擠掉那些幫助呼吸的細胞；通常最先發生於支氣管中，後來蔓延到肺部（Tortora & Derrickson，2012)。在最後階段，生病的細胞會穿過微血管進入血流並散布全身。這時候，幾乎已經接近死亡。我們所討論的許多呼吸疾病可能是由於吸菸所引發或惡化的，這項危險因子在心臟血管疾病中也很重要。

摘要

呼吸系統提供身體細胞氧氣，用以獲得能量、身體成長、以及修補之

用。氣體由口或鼻進入，再經由支氣管到達肺部。氧氣經由肺泡輸送到血流中。呼吸系統也排除二氧化碳這項體内的廢物。

模組五：心臟血管系統

每一個複雜生物的身體設計都必須處理一項基本問題——身體如何服務給每一個細胞——供應正常運作所需的養分物質，去除新陳代謝所產生的廢物呢？人類與其他動物，是以心臟血管系統（cardiovascular system）輸送這些物質，來解決這個問題的。血液經血管而循環全身——微血管(capillaries）、動脈（arteries）、靜脈（veins）——在一個封閉的系統之內，血液並不是直接接觸其所服務的細胞與組織；所有氧氣、營養素、廢物、與其他物質之運輸，需穿過被液體充滿之空間所分隔的膜來進行。心臟是整個心臟血管系統的核心。

心臟與血管

心臟是拳頭大小、由肌肉所組成，可使血液循環全身之泵浦(pump）。它每天「跳動（beat）」或泵十萬次。心臟壁部位的肌肉稱爲心肌（myocardium）。圖2-13是心臟的圖示：(a)是從外部；(b)從內部角度，可以看到心臟有四個小室（chamber）。上方兩個稱爲心房(atriums），下面兩個稱為心室（ventricles）。左或右的稱呼是以身體為準，而不是以觀看者角度。

在圖2-13中，可看到冠狀動脈（coronaryarteries）與靜脈服務心肌，帶來氧氣與營養素且將二氧化碳帶離；還有幾條大血管，將血液帶向或帶離心臟的幾個小室。動脈與靜脈有何不同？動脈將血液帶離心臟，而靜脈則將血液帶入心臟。可以注意到圖中有些血管的顏色爲淺灰色，有些則暗灰色；淺灰色血管将装載二氧化碳的血液輸往肺部；而暗灰色的血管則是在排完二氧化碳、接受氧氣後，將血液帶離肺部。

現在讓我們跟隨血液在體內的旅程，如圖2-13(b)。進入心臟右心房的血液，滿載從細胞來的廢物（如二氧化碳），而且缺乏氧氣（使得血液顯得有些淡藍色）。當心房充滿血液後，血液會流經瓣膜到達右心室。當心臟肌肉收縮時，心室提供血液循環之主要力量，且其瓣膜會防止血液回流

到心房。從右心室的血液到達肺臟，血液充滿氧氣後，顏色會變成紅色。充滿氧氣的血液流至左心房，然後進入左心室；然後左心室將血液泵出主動脈進入體循環〔全身循環（general circulation）〕。然後到達身體各個部位，最後又回到心臟，又再度循環。在休息中的人，整個循環約需花費一分鐘。

圖2-13心臟圖

(a)從前方看到的外部圖，標示主要血管。左與右冠狀動脈與心臟靜脈服務心肌；大動脈將血液帶離，大靜脈將血液帶入心臟的小室。(b)心臟小室的內視圖，顯示血液來自體循環——也就是說，從身體的其他部位——經由上、下腔静脈到右心房。然後血液流到右心室，然後到肺，在那兒以二氧化碳與氧交換。充滿氧的血液經由肺靜脈進入左心房，再到左心室，再經由主動脈，将血液泵送全身。

每次泵出心臟血量中的一部分會到肝臟與腎臟，在那裡發生了重要的功能；腎臟清潔血液中的廢物，然後將廢物排至尿液中；肝臟從小腸道接收滿載營養素（如單糖）的血液，其他的則來自於體循環。肝臟對血液做了什麼？首先，它清除血液中有害的残骸（如细菌）；其次，肝臟移走營養素並將之貯存起來。大量營養素被保留在肝臟中，直到身體需要使用時。以這樣的方式，血液中營養素的衰退與流動，能夠相對地保持一致。

血壓

想像你拿著一個充滿空氣的長型氣球，尾端被綁起來；如果擠壓中央部分時，其他部位會擴大；這就是當壓力應用於一個封閉系統時所發生的情況。心臟血管系統也是封閉的，當心肌將血液泵出心臟時，對系統造成擠壓；如同氣球一般，心臟血管系統中本來就有一些壓力於其中，而這個擠壓會使得壓力上升。

動脈是有彈性的，當壓力施於其中時會擴張。血壓（blood pressure)即爲血液對動脈壁所施加的壓力。在心肌收縮與收縮之間，心臟是靜止且充滿血液；此時動脈靜止的力量，稱爲舒張壓（diastolicblood pressure）。當心臟泵出血液時，每一次收縮都對動脈產生極大的力量，稱為收縮壓（systolicbloodpressure）。血壓以兩個數字表示：大的數字代表收縮壓，較小的數字代表舒張壓。例如，醫師可能告訴你血壓是「120/80」。血壓的讀數統一以毫米-汞柱（mm-Hg）表示，代表壓力可以使汞柱或水銀柱上升多少毫米。

血壓是會變化的——由一個時刻到下一個時刻、身體某部位的血壓可能高於另一部位、而且不同的人有不同的血壓。什麼因素決定血壓呢？可用兩種方式來回答，其一與液體動力學有關，另一項則涉及個人生活中會影響動力學的因素。先從第一項談起，並討論液體動力學中會影響血壓的五項因素（McClintic，1985）。

心輸出量（cardiacoutput）。指每分鐘被泵出的液體量，當心輸出量增加時，血壓會升高。

2.血液總量（blood volume）。指稱的是循環於系統中的血液總量。總量愈大時，需要更大的血壓以使之移動。

3.周圍阻力（peripheralresistance）。指稱液體在通過窄管或開口時所遇到的困難度。當把噴嘴放在水管上並打開水龍頭時，噴嘴的壓力會高於水管的其他部分。動脈的直徑有所不同，小動脈中的周圍阻力大於較大動脈的。

4.彈性（elasticity）。如我們所見，描述的是擴張與舒張的容易程度。當血管變得較沒彈性時，血壓—特別是收縮壓——會上升。

5.黏滯性（viscosity）。指稱的是液體的黏稠度。血液黏滯性視其組成成分而定，例如是否含有高量的紅血球細胞。愈黏稠的血液比起較

稀薄血液，是較不容易流動的，而且需要更大的血壓以使之循環整個心臟血管系統。

哪些個人的生活因素會影響這些動力呢？日常生活有許多因素會影響血壓。環境的溫度是其中之一，溫度高時，皮膚的血管擴張，心輸出量與血壓下降，會使我們感覺昏眩；較低的溫度則有相反的效果。另外一個因素是身體活動性，例如，在活動當時及之後一小段時間內，運動會增加血壓。單純改變身體的姿勢也會影響血壓；當躺著要站起來時，因為重力的關係，流入心臟之靜脈血流緩慢下來，會使得心輸出量與血壓下降；結果流到腦部的血液也減少，有時會使人感覺頭暈（McClintic，1985）。第三個因素是情緒經驗，當經驗到壓力、憤怒、或焦慮時，交感神經系統興奮；1

引發各種心臟血管系統之反應，例如，增加心輸出量；而當人們處於情緒激發狀態時，收縮壓與舒張壓二者都會上升（Jameset al.，1986)。

高的血壓使心臟與動脈處於緊張狀態並使之受損。有些人高的血壓會一致地持續數週或者更久，這種狀況稱爲高血壓（hypertension），多高會被認為是「高的」血壓呢？血壓是或高於140（收縮壓）/90（舒張壓）時，會被歸類為高血壓；而血壓是或高於120/80時稱爲高血壓前期（prehypertension)（AHA,2012)。最佳血壓是120/80以下。高血壓是心臟病與中風的危險因子之一，例如，當血壓很高—-如超過200時——血管破裂的危險性很高，特別是在腦部，這是中風發生的原因之一。

有幾項高血壓危險因子。其中一項是體重過重（AHA，2012），較重者比起較輕者來說，需要移動較多的身體重量，而且心臟要泵送較多的血液。另一項因素是年齡，血壓一致地隨年齡而上升；美國有高血壓者當中，老年人的比率是年輕人的數倍（NCHS，2012a）。但老化本身並不是此種關係原因，爲什麼？例如，當成人變老時，通常傾向於體重較重些，至少在工業化國家是如此；在較原始的社會中，成人體重並不隨年齡而增加，血壓似乎也不會随著年龄而升高（Herd&Weiss，1984）。

美國人的其他高血壓危險因子與性別、種族、以及家族史有關（AHA，2012；NCHS，2012a）。一直到不久前，男性高血壓的盛行率高於女性；但現在女性的高血壓盛行率反過來高於男性，特別是大約過了五十歲以後。黑人成人比起白人與墨裔美人，有高出許多的高血壓比率。高血壓的性別與種族差異原因目前尚不清楚。家族史很重要，父母親有高血壓者，較可能有高血壓。雙生子研究顯示，遺傳可能在血壓中也是個重要因素（Rose，

1986;Smithetal.,1987）。

血液組成

血液有時被看成是一個「液體組織（liquid tssue）」，因它含有懸浮於液體中的各種細胞。成人體內大約含有十品脫的血量（AMA，203）。由於我們的身體能迅速更替血液，因此可捐出一品脫（約473cc）血液而沒有不良效果。血液的組成可能影響血壓；如同先前所見，血液愈黏稠，需要愈大的血壓以使之循環。血液由什麼組成及其成分爲何，又是如何改變其黏稠度呢？血液有兩種成分：組成元素與血漿（Holum，1990；Tortora&Derrickson，2012)。我們先來看組成的元素。

组成元素

組成元素（formed elements）是血液當中的細胞與細胞狀的結構，約占了血液體積的45%。有三種組成元素：

紅血球細胞（redbloodcells）是血液中最豐富的細胞，每立方毫米血液中大約有五百萬個。在骨髓中形成，生命期爲三至四個月。紅血球很重要，主要是因為它有血紅素（hemoglobin），是一種蛋白質物質，氧氣附著其上並運送到身體各處之細胞與組織。貧血(anemia）是指紅血球或血紅素低於正常之狀況（AMA，2003）。

2.白血球（leukocytes）是白血球細胞；每一種白血球都具有一種特別的保護功能，例如，有些主要是吞噬或破壞細菌。白血球由骨髓與身體數個器官製造，雖然通常成人體內每立方毫米有數千個白血球，但它們是組成元素中數量最少的。白血病（leukemia）是一種惡性疾病，不正常的白血球細胞被極大數量製造，排擠掉對抗感染之正常白血球、與防止貧血之紅血球（ACS，2012；AMA，2003）。

3.血小板（platelets）是粒狀的碎片，由骨髓所製造；可使身體防止血液的流失。當傷口微小時，它們會栓住傷口；而傷口較大時，會協助血液凝結。血友病（hemophilia）是一種血小板不能正常運作的疾病，使得血液凝結功能受損，因爲缺乏一種關鍵的蛋白質（AMA，2003）。

這些組成元素如何影響血液的黏滯性呢？血漿中懸浮的這些組成元素愈多時，血液愈黏稠。

血浆

血漿（plasma）是液態物質，約占血液的55%。血漿中90%是水，其餘則是蛋白質及其他各種有機與無機物質（Holum，1990；Tortora&Derrickson，2012)。血漿蛋白質增加血液的黏稠度。雖然血漿的其他成分只占其體積的很小比率，但它們是十分重要的物質；包括激素、酶、與廢物，也有消化過程產生的營養素——維生素、礦物質、單糖、胺基酸、與脂肪物質。

血液中的脂肪物質組成脂類（lipids），其中二種是三酸甘油脂（triglycerides）與膽固醇（cholesterol）（Holum，1990; Rhoades & Pflanzer,1996）。三酸甘油脂是我們通常稱爲脂肪的物質（fat），由甘油與脂肪酸所組成，是體內最豐富的脂類。有些三酸甘油脂中的脂肪酸是完全還原的（fully hydrogenated），無法再接收任何的氫原子，因此被称爲「飽和脂肪酸（saturated）」；在室溫下通常爲固態，而且大部分取自動物性的脂肪。其他脂肪酸則是不飽和（unsaturated）或多元不飽和（polyunsaturated）脂肪酸；能接受氫原子，在室溫下常爲液態，取自於植物。

膽固醇是一種脂肪類物質，長時間累積下會在動脈壁形成脂肪斑或碎片（patch），使動脈血管壁窄化（AMA，2003）。雖然大部分血液中的膽固醇是由身體所製造，其餘的則來自我們所吃的食物。食用高度飽和之脂肪容易於使身體的膽固醇量增加，但為何這是一個問題呢？

心臟血管疾病

在動脈壁累積的脂肪碎片或脂肪塊（plaques）稱爲動脈粥樣硬化(atherosclerosis)。這些脂肪容易變硬，這是最常使得動脈的直徑與彈性減低的原因——稱為動脈硬化（arteriosclerosis）（AMA,2003)。動脈的窄化與硬化會使血壓升高。儘管動脈硬化是成人或老年時才逐漸增加的問題，但脂肪塊在生命早期就已形成了。在越南戰死士兵驗屍的結果發現，十五至三十四歲美國男性與女性，死於其他原因，在所有這些人中都發現有動脈硬化，且隨年齡增長而惡化（Strongetal.1999）。

接下來僅討論許多心臟血管疾病的一部分。其中一項是心肌梗塞(myocardial infarction）或「心臟病發作（heart attack）」，梗塞是指由於血液阻塞無法供應而使得組織壞死的情況。因此，心肌梗塞就是指心臟肌肉組織（心肌）因動脈阻塞而壞死，通常是由於任何一條心臟動脈之粥樣

硬化所致（AMA，2003）。另一種心臟疾病是心臟衰竭（congestiveheart failure），其潜在原因，如嚴重的動脈硬化，已永久性地减低心臟的泵血功能。此種情況通常發生於老年期。雖然受害者可能可存活數年之久，但通常是失能的（disabled）。第三種心臟疾病是心絞痛（anginapectoris），受害者因動脈短暫阻塞而感到胸部強烈疼痛與緊迫，但很少或沒有損壞發生；這種情形之發作常由於運動過度或壓力所致。

有一種血管疾病稱爲動脈瘤（aneurysm），是在動脈或靜脈虛弱部位的突起。如果這個突起是位於大血管而且破裂時，此人可能因此而死亡(AMA，2003)。另一種血管疾病是中風（storke)——由於大腦血中的事件，致使血液對腦部某部分的供應中斷；可能是腦血管破裂（造成腦部出血）或者由於腦部血管阻塞〔血栓（thrombosis）〕。二者任何一個都會對腦部造成損害，損害的結果視發生於何處與強烈的程度而定，例如，可能造成麻痺或感覺之損壞、甚至死亡（AHA，2012）。動脈瘤與中風是由於動脈粥樣硬化與高血壓所引起的。

摘要

心臟血管系統以心臟將血液泵出，流經複雜的血管網絡。血液循環將血液帶到身體的細胞，提供新陳代謝所需的氧氣與養分，並帶走二氧化碳與其他廢物。收縮壓與舒張壓被心臟輸出血量、血液總量、周圍阻礙、彈性、與黏滯性等因素影響。血液由血漿與其他組成元素所組成。可能因爲血液中的脂質堆積在動脈中而產生動脈粥樣硬化、以及使得動脈壁變厚且硬化的動脈硬化。

模組六：免疫系統

你可能不知道，戰爭正在你的身體內部爆發。它們是持續地發生，每天都有。大多數時候是小型衝突，而且你並未覺察。不過，當它們變成大型的戰鬥時，就能覺察到有事情真的發生了。這些「好傢伙」是組成免疫系統（immune system）的器官與細胞。這個系統以戰鬥來保衛身體對抗「外來的」入侵者，如病毒與細菌。

免疫系統十分值得注意。直到1970年代，科學家們對於這個複雜的、非常重要的系統的瞭解仍然非常少。但現在是主要的研究主題，而且迅速產生許多關於免疫系統如何運作的新資訊，例如，這個系統非常敏感於外來物質的入侵，而且能夠分辨「自我（正常的身體組成）」與「非自我（朋友或敵人）。

抗原

當身體辨認出某些東西是「非自我」的入侵者時，免疫系統會活化身體資源並攻擊之。任何可以啟動免疫反應的物質被稱爲抗原（antigen）。細菌與病毒因爲其蛋白質外殼與DNA洩密，而被辨認爲外來入侵者（Krieg et al.,1995)。

什麼東西會觸發免疫系統反應呢？首先會想到的抗原是細菌（bacteria）、菌類（fungi）、原生動物（protozoa）、與病毒（viruses）。細菌是在環境中大量存在的微生物——在河與海洋、在空氣中、在植物與動物之外表與內部、以及在腐敗的有機物質內。僅僅一磅的垃圾中，就可能聚集數以百萬計的細菌。因為它們協助將有機物質分解為更簡單的單位，因此其活動對所有活著的生物之生命與成長是必需的。某些細菌會導致疾病，例如肺結核（tuberculosis）、猩紅熱（scarletfever）、以及食物中毒。細菌藉由迅速繁殖並與我們的細胞競爭營養素、以及分泌毒素或有毒物質，來破壞我們的細胞或損壞新陳代謝歷程（AMA，2003；Jaret 1986）。雖然抗生素（antibiotics）可以殺死細菌，但這些藥物愈來愈沒效，因爲人們濫用抗生素且細菌發展出抗藥性。

菌類是有機體，如黴菌（molds）與酵母菌（yeasts），會附著於一個有機宿主，並且吸收宿主的營養素。某些菌類會因直接接觸而導致皮膚病，發生於錢癬（ringworm）、運動員的腳上（香港腳）、以及吸入被汙染之空氣而引發内臟疾病。某些菌類非常有益，例如，盤尼西林（penicillin）得自於徵菌。原生動物是單細胞生物，主要生存於水中或昆蟲中；喝了被原生動物汙染的水會引起阿米巴痢疾（amoebic dysentery，一種内臟疾病），被原生動物感染之瘧蚊叮咬則可能會引發瘧疾（malaria）(AMA,2003; Jaret, 1986)。

最微小的抗原是病毒，是比細菌還小的蛋白質與核酸的微粒，嚴格地說，甚至可以說它們不是生物；具有遺傳訊息，使得它們可以被複製。

病毒藉附著於一個細胞來運作，溜進其內部，並以其遺傳訊息取代之；被入侵的細胞放棄自己的新陳代謝歷程，而變成製造病毒之「工廠」。短期内，足夠的病毒被製造出來使得细胞破裂，而散布並感染其他细胞。在變成具感染性之前，病毒可能是狡猾的，先在體内發展新的病毒株（strains）並休眠一段時間。它們會引起各種疾病，包括流行性感冒（flu）、泡疹（herpes）、麻疹（measles）、以及小兒麻痺症（polio）（AMA,2003）。

免疫系統也傾向於將移植的器官組織視為「非自我」，並視為抗原對抗之。這是醫師所指稱的身體「排斥（rejected）」移植物。有兩種基本方式可促使捐贈者與接受者的組織密切配合：一種是謹慎移植程序，使得捐贈者與受贈者的組織可密切配合，兩人之遺傳關係愈接近則愈可能有較佳的配合；當然，同卵生子提供了最佳配合。第二種方法是用藥物來壓抑免疫系統，使其不被活化與排斥器官；這種方法的缺點是長期壓抑免系統使病人易感染疾病。

對許多人來說，其免疫系統會對正常無害的物質發動攻擊。例如，花粉（pollen）、樹徽（treemolds）、毒葛（poison ivy）、動物之毛皮或羽毛垢屑（animaldander）、與特殊食物。這些人受過敏症（allergies）所苦；觸動過敏反應（打噴嚏與皮膚發疹）的這些特殊物質，被稱為過敏原（allergens）。大部分過敏者（但不是全部），只對某些已知的過敏原反應，例如，某些有花粉熱的人（hayfever）並不必然會對毒葛（poison ivy）過敏。會過敏的原因部分是被遺傳因素所決定（Hershey et al.,1997;Sarafino，2000）。有些過敏症可以施用（通常是用注射的）規律的、小量的過敏原來緩解（Coico& Sunshine，2009）。

免疫系統的器官

免疫系统的器官遍布全身（Coico& Sunshine，2009；Tortora&Derrickson，2012）。這些器官通常被称爲淋巴器官（lymphaticor lymphoid），因爲它們在淋巴球或淋巴細胞（lymphocytes）的發展與布署中占有重要角色；淋巴球是一種白血球細胞，是身體對抗外來入侵物質之關鍵的工作人員或「戰士」。主要的淋巴器官包括骨髓、甲狀腺、淋巴結與淋巴管、以及胰臟（spleen）。

淋巴球產生於骨髓（bonemarrow），是在身體所有骨骼核心的柔軟組織。當淋巴球成熟時，其中某些會移動至兩個器官之一：一個是胸腺

(thymus），位於胸部的腺體；另一個器官則還不明確，只知它具有使淋巴球成熟的功能，與鳥類的「黏液囊（bursa）」有相同的功能（Coice＆Sunshine，2009）。這些淋巴球的大部分歷程發生於出生前或嬰兒時期。

淋巴結（lymph nodes）是豆狀的海綿組織，遍布於全身。大型淋巴叢可在頸部、腋窩（armpits）、腹部與鼠蹊（groin）發現。它們做什麼呢？每一個淋巴結都含有過濾器，可捕捉抗原、同時是淋巴球與其他白血球細胞的基地。淋巴管（lymph vessels）中含有清澄之液體稱爲淋巴（lymph），其網絡連結了身體的淋巴結；這些淋巴液最後納入血流管中。雖然淋巴結與淋巴管在清除體內抗原中扮演重要角色，但它易染上某些型態的癌症——不是感染癌症，就是經由淋巴或血液將癌細胞傳至身體其他部位。

進入血液的淋巴球與抗原被帶到胰臟（在人體腹部左上方）。胰臟的功能如同巨大的淋巴結，差別在它是血液流經其中而非淋巴液。胰臟過濾掉抗原，並且是白血球細胞的基地；它也從身體中清除無效或損壞的紅血球細胞。

V 免疫系統戰士

白血球細胞在免疫系統中扮演一個關鍵的角色——是身體反擊入侵體內物質的戰士。有兩種類型的白血球，前面討論過的淋巴球是其中之一；吞噬細胞則是另一種。

吞噬細胞（phagocytes）是體內的清道夫，在身體內巡邏而且吞噬與消化掉抗原。它們是不挑剔的，會吃掉任何在血液、組織、與淋巴系統中的可疑物質，例如，在肺臟吃掉每次呼吸中的灰塵粒子及其他汗染物（Jaret，1986，p.715）。

雖然它們在抽菸停止時，可清潔被香菸汙染物弄黑的肺臟，但長期汙染的結果是吞噬細胞的破壞比重新補足來得快很多。有兩類主要的吞噬細胞：巨噬細胞（macrophages）附著於組織並停駐在那裡，而單核球（monocytes）則循環於血液之中（Coice & Sunshine，2009； Tortora&Derrickson，2012）。所謂吞噬細胞是「不挑剔的」，意思是說它們參與非特定免疫（nonspecific Immunity）——即它們對任何種類之抗原作反應。

淋巴球則以較具區辨性的方式反應，量身訂做地對抗某些特定抗原。如圖2-14所示，除了非特定之免疫反應外，還有兩類特定免疫反應：細胞

中介免疫作用、以及抗體中介「體液（humoral）」免疫作用，我們來看看這二類特定免疫作用歷程以及如何彼此關聯。

細胞媒介免疫（cell-mediated immunity）在細胞層次運作。其中的戰士是稱爲T細胞的淋巴球——名稱表示它們是在胸腺中成熟的。T細胞又分成好幾群，每一個都有其重要功能：

O 殺手T細胞（killer T-cells，或稱細胞毒性T細胞，也被稱為CD8細胞）。直接攻擊和破壞三種主要目標：被確認為外來物之移植組織、癌細胞、以及被抗原（如病毒）入侵之細胞。

記憶T細胞（memory T-cells）。會「記得」原先的入侵者。例如，以前曾受感染病症〔如感染腮腺炎（mumps）〕，有些T细胞就銘印了引發腮腺炎之入侵者（如病毒），會在未來辨認這些特定入侵者。記憶T細胞及其子代，會在血液或淋巴液中循環很長時間一有時是數十年—使身體能夠較快防衛並對抗後續的入侵。

延遲超敏感T細胞（delayedhypersensitivity T-cells）。有兩種功能——它們涉及延遲的免疫反應（特別是在對毒葛的過敏中），組織那時會發炎；它們也產生蛋白質物質，稱為淋巴素（lymphokines)，會刺激其他的T細胞成長、繁殖、與攻擊入侵者。

輔助型T細胞（helper T-ells，也被稱為CD4細胞）。當接獲來自其他在體內巡邏的白血球細胞有關入侵的訊息時，會衝入胰臟與淋巴結，刺激淋巴球增生與攻擊。它們所刺激的是細胞媒介與抗體媒介歷程二者的淋巴球。

抑制T細胞（suppresor T-cells，或稱調節T細胞）。當感染減少被征服時，使細胞媒介與抗體媒介的免疫作用緩慢或停頓下來。抑制與輔助T細胞的功能是調節細胞媒介與抗體媒介之免疫歷程。

什麼是抗體媒介免疫，與細胞媒介的免疫作用有何不同？抗體媒介免疫（antibody-mediated immunity），是在體液中與抗原入侵身體細胞前，攻擊細菌、黴菌、原生動物、與病毒。不像細胞媒介的作用攻擊身體受感染的細胞，抗體媒介的免疫作用集中於直接攻擊抗原。這種戰士稱爲B細胞(B-cells）的淋巴球。圖2-14中可見，B細胞會引發漿細胞（plasma cell)製造抗體；而此種歷程通常是被輔助T細胞引發、或被壓抑者T細胞所抑制

抗體如何參與其中？抗體（antibodies）是被稱爲免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig）之蛋白質分子，會附著於入侵者的表面，並達成三項結果：第一，使入侵者緩慢下來，使之成爲吞噬細胞較容易與較被注意的破壞目標。第二，招募其他的蛋白質物質，灌注入侵微生物的表膜，使之脹裂。第三，發現新入侵者，而形成記憶B細胞，其未來的運作方式就如同記憶T細胞般。抗體是免疫系統戰爭中較爲複雜的武器，研究者已經辨認出五種抗體豐——IgG、IgM、IgA、IgD、與IgE——每一個都有其特殊之功能，及其在身體中的「領域」，例如，IgA防衛體液（如唾液）、眼淚、與呼吸道分泌物中的入侵者。（參閱「焦點議題」）

圖2-14免疫系統的組成與相互關係圖

骨髓生產兩類白血球：吞噬細胞與淋巴球。淋巴球有兩種：T細胞（由胸腺製造）與B細胞（由尚未被瞭解之液囊結構製造，B細胞最初發現於鳥類之法氏囊中），參看本文之述（Borysenko,1984; Braveman,1987;Coice & Sunshine,2009; Jarnet,1986;Rhoades&Pflanzer,1996;Tortora& Derrickson,2012）。

當免疫功能缺席時

多年前在報上第一次讀到，有個小孩必須住在塑膠「泡泡」中的報導，因為出生時，就幾乎沒有主要的免疫防衛；他罹患了非常罕見的「嚴重複合免疫缺乏症（severe combinedimmunodeficiency disease）」。住在泡泡中是因為是無菌的——若暴露於一般環境中的微生物是會致命的；這些病人幼年時移植健康的骨髓能治癒疾病（Coico& Sunshine，2009）。有更多的天生免疫缺陷，與缺乏部分免疫系統有關，有時可用注射來治療。

多年前，幾乎不曾聽說只有很少或欠缺免疫防衛，但到了1980年代，這些都改觀了，因為人們知道愛滋病或後天免疫不全症候群（acquired immunedeficiencysyndrome，AIDS）這個疾病；這病不是天生的，是由於接觸到一個被感染者的體液（如血液與精液）而感染到人類免疫不全病毒（HIV，human immunodeficiency virus)。主要發生在三種情況：當性行為中體液彼此暴露時、當靜脈內藥物使用者共用針筒時、以及由感染的母親傳給其嬰兒時（Tortora & Derrickson，2012）。美國人從接受被汙染的血液輸血中，得到病毒曾是主要來源，但現在醫院已仔細監控此種可能性的發生。

雖然愛滋病是致命的疾病，但它不直接使人致命，而是造成免疫系統中重要的成分（如幫助者T细胞）丧失功能或破壞，而使得受害者易受各種疾病影響，如肺炎（Tortora& Derrickson,2012）。這些疾病才是病人的真正死因。雖然研究者在預防與治療愛滋病上獲得很大進展，但並不是治癒。

愛滋病是全球性的流行病，衛生機構估計今日全球大約有三千四百萬人感染HIV，而且在1980年代流行以來的三十年中，超過二千五百萬人死於愛滋病（WHO，2011b）。目前在美國有超過四十九萬人被診斷有HIV，而且從其開始流行至今已有六十一萬七千人死於此病（CDC，201）。開發中國家的病例占了HIV/AIDS中的絕大多數，大多是透過同性性接觸而感染。但在北美與歐洲，大部分是静脈注射違法藥物使用者共用針頭、及採用特殊性交動作，特別是沒有保護措施的同性性交、與肛交（Darrowetal.，1987；Francis & Chin，1987；USDHHS1992）。改變高危險行為來預防愛滋是必要的，在稍後章節中會再度討論愛滋病。

以免疫反應防衛身體

我們已經看了免疫系統的戰士與武器，現在來看所有的這些是如何一起防衛身體。保衛身體免於生病，實際上涉及一連串的防衛作用（Coice & Sunshine，2009; Jarnet，1986; Tortora & Derrickson2012)。讓我們話說從頭，由入侵者嘗試入侵身體說起。

身體的第一道防線是皮膚、與內襯於呼吸道及消化道上的黏膜——皮膚是進入體內的障礙物，而黏膜是包覆著充滿抗體與其他抗微生物物質之液體。儘管這道防衛高度有效，但大量抗原仍然穿透而過，以閃避抗體、或以進入皮膚或黏膜之傷口等方式入侵。當抗原穿透了這個障礙，即面臨第二道防線，包括特定與非特定免疫作用。在血液與組織中之吞噬細胞會攻擊與消滅所有形式的抗原；還有另一項重要功能——會將抗原帶給B細胞與輔助T細胞，似乎在對它們說：「這是敵人，抓住它們。」B細胞對此訊息及來自輔助T細胞的刺激作反應，採用的方式是引發漿細胞製造所需之抗體。若抗原是全新的，且沒有對此物質之記憶B細胞時，此時吞噬細胞的角色就很重要；體液中的抗體會附著於微生物上，協助吞噬細胞與其他蛋白質物質殺死入侵者。

抗原穿透並入侵身體細胞後，會面臨第三道防線，在其中，殺手T細胞會殺死入侵的細胞。如我們所見，吞噬細胞將抗原帶給T細胞以啟動此作用。再次強調，對細胞媒介系統來說，當抗原是全新的且對此物質沒有記憶者T細胞時，這是非常重要的。當入侵平息後，抑制T細胞會減緩細胞媒介與抗體媒介之免疫反應。記憶B細胞與T細胞遺留在血液與淋巴系統中，若相同的抗原再入侵時，隨時準備好啟動免疫反應。

你可能會思考「這是一個神奇而複雜的系統，當有抗原在體內時會有所反應。但爲什麼殺手T細胞也會攻擊癌細胞呢？癌細胞基本上不就只是一般正常的细胞，只是失去控制地增殖而已嗎？」癌细胞的表面有抗原，T細胞會攻擊某些癌細胞，但非全部（Coice & Sunshine，2009）。一個可能的理由是，癌細胞會釋放壓抑免疫反應的物質（Acevedo,Tong，& Hartsock，1995;Mizoguchi et al.,1992）。另一個原因就只是這種抗原不易被免疫系統所辨認。因此，免疫反應不夠強壯到可以停止癌細胞瘋狂增生。有些學者正在研究以增進病人本身之免疫功能來治療癌症，例如，其中一種方法是研究者製造敏感於、與會去尋找某類癌細胞之抗體。這些方法目前還不完

美，但似乎是十分有前景的。

未盡完美的防衛

如果免疫系統總是能完美地運作，我們將會很少生病。但為何我們的防衛功能是以不盡完美（less than optimal defenses）的方式運作？又是以何種方式運作呢？

發展上的變化

免疫系統的有效性隨生命週期而有所變化，整個童年時期有效性增加中，到了老年則减弱下來（Coice & Sunshine，2009；Jarnet，1986；Tortora & Derrickson,2012)。新生兒來到世界時，只有相對很少的免疫功能，例如，只有一種抗體（lgG），透過胎盤（過濾器般的器官，母親的營養素與其他物質可在母子的血流中交換）在出生前得自於母體。嬰兒自母乳中得到抗體，特別是IgA（Ashburn,1986； Tortora & Derrickson，2012）。

嬰兒早期時，科技社會中的兒童透過疫苗（vaccine）的使用，而開始定期的預防接種。大部分疫苗含有死亡或喪失功能的致病微生物——會啟動免疫反應與產生記憶淋巴球，但疾病沒有完全發作（AMA，2003）。到了兒童時期，免疫系統之效率與複雜性發展非常迅速。因此，嚴重到會使兒童得待在家中不能上學的疾病，隨著年齡而減少（Ashburn，1986）。

整個青春期與大部分的成年時期，免疫系統通常高度運作。然後，接近老年時，免疫系統的功能傾向於降低（Braveman，1987；Tortora&Derrickson，2012)；儘管血液循環中的T細胞、B細胞、與抗體之總數並未減少，但老年時的強度降低；與年輕人的T細胞與B細胞比較起來，老年人對於抗原的反應微弱，並且較不可能產生所需之淋巴球與抗體來對抗入侵者。

生活型態、壓力、與免疫功能

不健康的生活型態，如抽菸、久坐，與免疫系統之損壞有關（Kusaka Kondou，& Morimoto，1992）。營養不良也會導致免疫功能的不完美運作（Coice& Sunshine，2009; Braveman，1987），例如，飲食中缺乏維生素會減少淋巴球與抗體之製造。

許多人相信壓力與疾病通常是有關的，他們的想法是正確的，例如，研究者已證實經驗高度壓力者，感染較多疾病（Henderson&Baum，

2004）。壓力與免疫功能有沒有直接關係呢？答案是「有」。KiecoltGlaser與其來自不同學科訓練的同僚們，研究二者之關聯。其中一項研究中，參與者為醫學系一年級生即將有一系列高壓力的期末考，接受評估重要變項二次，一次在期末考前一個月，一次在考完最後一個考試後一個月（Kiecolt-Glaser et all.1984）。第一次評估時，研究者對這些學生抽血，並填寫評量過去一年的寂寞與壓力經驗；第二次則只抽血。結果發現，第二個血液樣本（在高壓下）中殺手T細胞的活動性低於第一次；且在問卷中寂寞與壓力分數較高者，其T細胞活動性低於得分較低者。另一項研究分析已婚婦女與分居、離婚婦女的血液樣本（Kiecolt-Glaseretal.，1987），研究發現，在已婚婦女中婚姻滿足度低者比起滿意度高者，有較弱的免疫功能；在分居或離婚婦女中，拒絕接受分離事實與過度思念前配偶者的免疫功能較差。其他研究者之研究也支持這些結果，例如，喪親、與經歷天然災難者之免疫功能較弱（Henderson&Baum，2004）。

自體免疫系統疾病

當免疫功能完美運作時，它會攻擊外在物質並保護身體。但有時免疫歷程會走偏，免疫系統會針對身體本身的一部分做反應——而那原本是要保護的。這種情況會導致嚴重的疾病，稱爲自體免疫疾病（autoimmune disease)（AMA，2003；Coice & Sunshine，2009)。其中之一是類風濕性關節炎（rheumatoid arithritis），免疫系統指向對抗位於關節的組織與骨骼；會導致腫脹與疼痛，並使骨骼凹陷（pitted）。在風濕性熱（rheumatic fever）中，心臟的肌肉成爲目標，使心臟瓣膜受到永久性損壞。多發性硬化症（multiple sclerosis），是發生於免疫系統攻擊神經元之髓鞘。另外一種自體免疫疾病是全身性或系統性紅斑性狼瘡（systemiclupus erythematosus）會影響身體的不同部位，如皮膚與腎臟。什麼原因引起自體免疫疾病呢？證據顯示遺傳因素、與對先前感染之免疫反應，可能扮演了重要角色。

摘要

免疫系統對抗原有所反應，藉由攻擊與消滅入侵的物質與微生物，來保護我們免於感染與生病。以白血球細胞來完成這項工作，包括吞噬細

胞、與兩種淋巴球：產生抗體的B細胞、與T細胞。這些細胞運作於不同的免疫歷程：抗體媒介免疫運用B細胞；細胞媒介免疫則與T細胞有關：非特定免疫則運用巨噬細胞。壓力、營養不良、感染HIV會損壞免疫之有效性。

壓力：其意義衝擊、與資源

前言

「維琪，能不能告訴我過去幾個月來，妳的生活中發生了什麼事？」在晤談室裡，學校諮商師對第一次來的維琪這樣提問。因爲維琪最近幾個月身體狀況一直變差，她睡不好，還得了幾種病毒性的傳染病。因此，護理師建議她與諮商師談一談。在這次晤談中，維琪提及她遇到的許多問題。其中一個問題是，她初進大一的這一年，雖然大部分週末她都會回家，但她從未曾離開家、高中朋友、以及男朋友克利斯這麼久，她非常想念他們。

維琪和克利斯的關係是個主要問題。克利斯決定就讀離家較近的大學以能通車上學。他們交往已經二年，克利斯說愛她，但他的話無法真的說服維琪。她很會猜忌，即使沒有證據，也常常想著克利斯可能和別的女孩子來往。她一個星期要打幾次電話給克利斯，說她想聽他的聲音，但他們的內心深處都知道，她其實是在查勤。他們每星期至少有一次會因維琪的多疑而吵架，維琪總認為克利斯有別的女朋友，因為「他長得那麼帥，而我卻這麼胖。」就維琪而言，減輕體重是她不斷努力卻總是失敗的事。事實上，就她的身高而言，她的體重其實落在健康的標準範圍內。

維琪還有其他問題。她擔心自己選錯科系，經常向同學抱怨宿舍的

噪音；而學校功課、社團活動和打工耗去她太多時間與精力。更糟的是，她的車不斷地故障，她花掉所有存款去修車，而且她的生病又和這一堆問題攪在一起。

維琪的狀況並非少見。我們在每天的生活中經驗壓力，且通常比我們願意承受的更多。這些壓力出現在許多不同的情境與場合——家裡、學校、工作場合。壓力有時短暫，有時則持續一段長時間；有時嚴重，有時則輕微。這些壓力經驗因時而異、也因人而異。對某個人而言壓力沉重的事情，例如參加一場困難的考試，對另一個人而言並不造成壓力，甚至有人會感到興奮或覺得充滿挑戰性。

我們將在本章討論何謂壓力：它從何而來、帶來的衝擊又是什麼。你對於壓力的疑問，將能在本章內容獲得解答。這些疑問包括：什麼因素使事情變得有壓力？為什麼同樣的事情，某個人感受到的壓力會比另一個人更大？壓力如何影響我們的身體和行爲？在人的一生中，對壓力的感受是否會改變？

生活中的壓力經驗

當你聽到有人說「壓力很大」時，總會有一些你自己的看法。通常這樣的陳述，代表他們無法應付環境的要求，並且感到緊張與不舒服。由於這種經驗在生活當中相當廣泛與普遍，所以你或許會認為定義「壓力」並非難事。然而，事實並非如此。以下就讓我們來瞭解心理學家如何定義「壓力」這個概念、以及現今被廣泛接受的壓力定義為何。

什麼是壓力？

壓力有兩個元素：身體元素，涉及直接的肉體或身體上的挑戰；心理元素，涉及個人在生活中如何知覺自己的處境（Lovallo，2005）。這兩個元素可以用三種方式來理解（Dougall & Baum，2012）。第一個取向聚焦於環境，即將壓力視爲一種刺激，例如非常高強度、高要求的工作，或是因爲關節炎而感到的強烈疼痛，抑或是面對家人的死亡。這些在身體上或心理上挑戰我們的事件或處境，被稱為壓力源（stressor）。第二個取向則將壓力視為反應，聚焦於人對壓力源的反應。例如當人用壓力這個詞來指稱自己的緊張狀態。我們的壓力反應可以是心理上的，例如當你「感到緊張」

時的想法與情緒；也可以是生理上的，例如心臟怦怦跳、口乾舌燥、汗流浹背。對壓力的心理與生理反應稱為緊張（strain）。

第三個取向則將壓力描述為包含壓力源與緊張的歷程。此取向不僅包含壓力源與緊張，同時加上一個非常重要的面向：人與環境的關係（Lazarus，1999;Lazarus & Folkman，1984)。這個歷程涉及個人與環境彼此被對方影響，也影響對方，亦即持續的交流與調適——稱為交流（transaction）。根據此一觀點，壓力並不僅是刺激或反應，而是一個歷程。在此歷程中，個人是主動的主體，可以透過行為、認知與情緒的策略，影響壓力源所造成的衝擊。在同樣壓力源下，不同人經驗到的緊張程度也有所不同。同樣是困在車陣中而遲到重要約會，一個人不斷看錶、鳴按喇叭，隨著一分一秒的過去而更加生氣；另一個人則保持冷靜，打開收音機並聽著音樂。

我們將壓力（stress）定義為個人與環境的交流，使人知覺到該情境中物理或心理上的要求與個人擁有的生理、心理或社會系統的資源之間存在著差距（Lazarus & Folkman，1984；Lovallo，2005）。表3.1針對這四個元素的定義給予描述與例子。必須謹記於心的是，所謂的要求、資源或差距，可能是真實存在，也可能僅是個人的認定。假設你必須參加一個考試，而且希望考得理想，但你很擔心自己做不到。如果你怠惰而未做準備，那麼你所認為的要求與資源之間的差距可能是真的。但若你已在另一個類似的考試中表現良好，而且這一次仍是準備充分，模擬考試成績也很優良，但你還是擔心這次會考不好，那麼你所認為的差距就不能反映真實情況。人們的壓力經常來自對環境要求與本身資源之差距有不正確的覺知，壓力是存在當事人的心中。

事件之壓力評估

一般而言，導致壓力的交流包含評估歷程，這歷程即是Richard Lazarus 與其同僚所稱的認知評估（cognitive appraisal）（Lazarus，1999;Lazarus&Folkman，1984）。認知評估是一種心智歷程，人們透過這個歷程評估兩個因素：(1)某種要求是否威脅其身體上或心理上的安適；(2)可用來應付此要求的資源有多少。對這兩個因素的評估稱為初級評估與次級評估。

表3.1壓力定義中的各個元素

元素	描述/例子
資源	壓力使人需要用生理心理社會資源來因應困難的事件或處境。但這些資源是有限的，就像我們在維琪的例子裡所看到的，當她竭盡所能來因應她的問題時，她生病了，並求助於心理諮商。有時壓力的衝擊僅限於生理系統，例如花費力氣以舉起重物。然而更常見的是，壓力帶來的緊張會衝擊這三個系統；在維琪的壓力經驗中，她的生理、心理與社會等三方面資源都承受緊張且耗竭掉了。
要求	「情境要求」意指壓力源所要求的資源總量。例如維琪認為她需要更瘦才能留住克利斯的心，而减肥需要非常大的决心。
差距	當情境的要求與個人擁有的資源不一致時，就存在著兩者間的差距。一般而言，情境的要求會超過個人擁有的資源，例如維琪認為自己沒有足夠的意志力來持續減肥。但相反的差距也可能出現，亦即我們擁有的資源無法充分地被利用，這也可能造成壓力。當人在工作上感到沒有挑戰性而覺得無趣時，也可能會感到壓力。
交流	我們與環境的交流當中會衡量要求、資源、以及兩者間的差距，例如維琪發現克利斯在打量一個迷人的女孩時，她可能會做的事。交流可能會受許多因素影響，包括我們先前的經驗、以及當下情境的特征。克利斯看起來有多感興趣？他過去這麼做的頻率如何？那個女孩有沒有回應他？

初級評估與次級評估

當我們遭遇可能會帶來壓力的事件，例如感到疼痛或噁心，會先試著評估這情形對於我們的安適而言，有什麼意義。這種評估過程即稱為初級評估（primary appraisal）。這種評估的作用是嘗試回答這類問題：「這件事對我的意義是什麼？」「我會安然無恙，還是陷入麻煩？」針對疼痛或噁心的評估，將導致的結論會是下列三者之一：

O 這是無關緊要的（It is irrelevant）。若你根據先前類似的疼痛或噁心症狀，而認爲這些很快就會過去，之後也不會有什麼疾病。

這是好的〔称為「有益一正向」（Itis good，called’benignpositive’)〕。若你非常想蹺班，或希望一個考試能夠延期，則這些症狀對你而言可能是好的。

這是有壓力的（It is stressful）。若你很害怕這些症狀代表著更嚴重的疾病，例如肉毒桿菌中毒（會威脅生命的食物中毒）。

被評估是有壓力的事件會進一步被評估其涵義：傷害一失落、威脅與挑戰（Smith&Kirby，2011）。

傷害一失落（harm-loss）指的是已經發生的傷害大小，例如一個人因嚴重受傷而失去能力或經驗到疼痛。有時候，有些人在經歷相對而言其實較爲輕微的壓力源時，會認為這是個「災難」而誇大它對個人的衝擊，增加個人主觀的壓力感受（Ellis，1987）。威脅（threat）是對未來之傷害的預期，例如住院病人想到醫療費用、艱難的復健、以及失去收入。

壓力評估似乎主要視傷害一失落、以及威脅而定（Hobfoll，1989）。挑戰（chaiiense）是達到成長、自主的機會，或藉著運用比平常更多的資源來滿足情境要求，並因而受益。例如更高層次的職務可能被工作者視為有壓力，但同時也是增長技術、展現才能、賺更多錢的機會。許多人在面對令人滿足的挑戰時，是最快樂的。

即使壓力源與我們並不直接有關，評估仍能對壓力產生影響，換言之，透過替代性的交流影響個人的壓力感受。當我們看到別人處於壓力情境中，例如因疼痛而受苦，會同理他們的感覺，而且彷彿自己也在受苦。不過這種感受也會受到評估的影響。有個經典的實驗，是透過給大學生受試者觀看「割禮（subincision）」的影片來研究同理的評估（Speisman et al.， 1964）。該影片描述原始社會青少年男孩的成人禮，在這個儀式中，男孩的陰莖下側從頂端到陰囊被尖銳的石塊深深切割開來。在看影片前，受試者被分成四組，每一組依不同方式觀看影片，四組觀看的方式如下述：

1.無聲影片。

2.創傷性旁白。強調疼痛、危險，與切割動作之原始性。

3.否認性旁白。否認男孩之疼痛與潛在危險，而且將這些男孩描述成「期待經由儀式帶來的愉快結果」之自願參與者。

4.科學性旁白。鼓勵觀眾以一種情感疏離的方式來觀看，例如旁白者會說：「正如你所看到的，這是很正式的儀式，所使用的外科技術儘管非常原始，卻執行得非常小心。」

這些不同的旁白是否會影響受試者的壓力評估？從壓力之生理心理反應測量（例如心跳速率）與自陳報告發現，相較於看無聲影片的受試者，聽創傷性旁白者會有較強烈的壓力反應；而聽否認性與科學性旁白的受試者，則顯現出較弱的壓力反應。這結果說明了人們可以替代性地經驗壓力，而且其壓力反應是視初級評估歷程而定的。研究發現，美國各地民眾在911恐怖攻擊幾天後的壓力反應高漲，正是此歷程在真實世界中的悲劇性驗證（Schusteret al.2001）。

次級評估（secondary appraisal）指的是對我們可用來因應的資源之評估。雖然在人與環境的交流中，初級與次級評估連續不斷地發生，然而我們通常比較容易覺察到次級評估，也就是當我們評斷某個情境為有壓力時，會嘗試評估自己擁有的資源是否足以應付所面對的傷害、威脅或挑戰。次級評估的結果例子如下：

O 我辦不到，我知道我會失敗。

我會試試看，但我知道我的機會渺茫。

如果有點好運，我就能成功。

O 如果這個方法失敗了，我還有幾個辦法可以試試。

O 只要我認真去做，就可以辦得到。

6沒問題，我辦得到的。

我們經驗到的壓力通常決定於我們做出的評估。當我們判斷自己的資源足以應付要求，可能會經驗到很少的壓力，甚至沒有任何壓力。但是，當我們判斷資源不足以應付要求時，就可能會經驗到鉅大的壓力。這個歷程決定了我們在日常生活中的壓力反應，也會引致更嚴重的壓力反應，例如創傷後壓力疾患的發生（Carek etal.2010;Meiser-Stedman et a.2009）。（參閱「臨床方法與議題」）

臨床方法與議題

創傷後壓力疾患

當人經驗到會造成強烈恐懼與恐怖的極端嚴重壓力源，可能會導致精神病學中討論的創傷後壓力疾患（PosttraumaticStress Disorder，PTSD）。其特征包括高度的激發狀態（難以入睡或專注），經常性的重複經驗到該事件、以及對他人沒有回應（譯注：情感麻木，例如對別人的關懷沒有什麼反應、甚至似乎感覺不到）（Kringetal.,2012）。許多人在車禍受傷後、經歷戰爭、恐怖攻擊、遭受性侵害、或罹患嚴重疾病後發展出這個疾病（Cordova&Ruzek，2004；Jacobsenetal.,1998）。創傷後壓力疾患可能導致病人的人際關係進一步的緊張狀態，例如造成婚姻衝突（Taftet al.,2011），也可能影響病人的健康，例如罹患創傷後壓力疾患的退役軍人與其他病人，在創傷事件發生數年後比非病人更可能發展出多種嚴重疾病（Dedertetal.,2010），例如心臟病（Kubzanskyetal.,2007,2009）。研究指出，行為與認知治療可以協助人們在創傷後預防疾病的發生，克服已

經發生的創傷後壓力疾患，並且改善創傷後壓力疾患帶來的人際關係問題(Cordova & Ruzek,2004; Kringetal.2012;Monsonet al.2012)

什麼因素導致「有壓力」的評估？

有兩個因素會影響個人如何將事件評估為「有壓力的」，即和個人有關的因素與和環境有關的因素（Lazarus & Folkman，1984）。我們將先討論個人因素如何影響壓力評估。

個人因素包括智力、動機與人格特徵。舉「自尊」爲例，高自尊者較可能認為自己有足夠的資源來應付環境要求。如果他們認為某件事為有壓力，就比較可能將它詮釋爲「挑戰」而非「威脅」。另一個例子則關於動機，當一個受到威脅的目標對個人來說愈重要時，個人會感受到愈多壓力(Paterson& Neufeld，1987)。再另一個例子是和個人信念系統有關，心理學家AlbertEllis主張，許多人有不合理的信念，這會增加人們經驗到的壓力，例如：

因為我非常強烈地想擁有安全、舒適且滿足的生活，我的生活情境就絕對要是自在、便利、令人滿意（如果情境是不安全且令人挫折，那就太可怕了，我無法承受、也不可能感到一點點快樂）。(1987,p.373)

有這種信念的人傾向幾乎將任何不方便都評估為傷害或威脅。這種將小議題評估為大問題的傾向，常被稱為完美主義。而且這種思考方式，不僅會帶來情緒上的不適，也可能造成長期健康的嚴重威脅（Fry& Debats，2009）。

情境因素又是如何带來壓力呢？答案之一是：包含非常強烈、立即之要求的事件傾向於被視為有壓力（Paterson & Neufeld,1987）。因此，等待隔天要接受令人身體不適或痛苦的醫療程序，如外科手術的病人，比下週要量血壓的病人更易視其情境為有壓力。表3.2呈現了幾種使得情境易被評估爲有壓力的其他特徵。

壓力的面向

研究壓力或幫助人們管理壓力的心理學家，假設個人經驗到的壓力總量會隨著壓力源出現的頻率、強度與持續時間而增加（Sarafino & Ewing，1999）。實際證據支持此一假設。研究發現，較強的壓力源會造成較大的

生理緊張（Steptoe，Cropley，& Joekes，2000)。許多人曾經驗慢性壓力；慢性壓力意指經常發生或持續一段長時間的壓力，例如有許多壓力源同時發生時，或關於創傷的思考不斷重複出現，稱爲反芻（rumination）或耽溺(dwelling）（Dougall & Baum，2012)。相較於偶而出現的壓力，慢性壓力使人在暴露於感染源時，更容易感冒（Cohenetal.1998）

表3.2壓力情境的特征

特征	描述/例子
生活變遷	從一個生命情境或階段過渡到另一個。例如：開始上托兒所或上學、搬到新社區、成為父母、退休。
時機錯誤	事件發生在比一般而言或預期來說更早或晚的時刻。例子：十五歲就生小孩，四十歲才進大學。
模糊不清	情境缺乏確定性。例如：工作者對自己的功能或工作內容沒有獲得清楚的資訊；病人對自己的健康狀態、治療選擇或預後沒有獲得清楚的資訊。
低意欲度	有些情境對大部分人來說是無論如何都不想要的。例如：房子失火而失去自己的家、被開交通罰單。
低控制度	似乎無法受到個人行為或認知努力所影響的情境。像是低行為控制度，例如無法做任何事來預防背痛；低認知控制度，例如無法停止思想創傷經驗。

来源：Lazarus & Folkman,1984;Moos & Schaefer,1986;Peterson & Neufeld,1987;Quick et al.,997; Suls &Mullen,1981; Thompson,1981.

壓力的生物心理社會層面

我們已經知道壓力源會對人的生物、心理與社會系統造成緊張狀態。現在我們將更仔細地檢視壓力造成的生物心理社會反應。

壓力的生物層面

任何人只要經驗過令人極為驚懼的事件，例如差點發生車禍或其他緊急狀態，都會知道壓力會引起生理反應，例如立即性的心跳加速與心悸、手腳肌肉顫抖。身體會激發以防衛自己，而交感神經系統與內分泌系統造成此激發狀態。當緊急狀態過去後，激發（arousal）會慢慢平息。對壓力源的生理反應或緊張狀態稱為反應性（reactivity）。研究者會測量基準線，或是「休息」時的激發程度，以進行比較（Lovallo,2005）。基因因素

會影響人對壓力源的反應性程度（McCaffery，2011），例如和大腦中神經傳導物質系統有關的基因脆弱性，會導致人在暴露於高壓力狀態下較易罹患憂鬱症（Karg et al.,2011）。長期處於慢性壓力狀態下的人，在壓力源發生時，反應性會比較高，而他們的生理激發狀態可能會需要更多時間才能回復到基準線（Gump& Matthews，1999）。

許多年前，著名的心理學家WalterCannon（1929）描述關於身體對緊急狀態如何反應。他對於人和動物在知覺到危險時的生理反應很感興趣，並稱這種生理反應爲「戰或逃」（fight-or-flight）反應，因為它會讓生物準備好對威脅展開攻擊或是快速逃走。在戰或逃的反應中，對危險的知覺會使得交感神經系統直接刺激多個器官，例如心臟，並且刺激内分泌系統中的腎上腺，以分泌腎上腺素，這會延續身體的激發狀態。Cannon主張這種激發可能產生正向或負向的效果：戰或逃反應是適應性的，因它能讓生物體整個動起來，以快速地對危險做出反應。但是，這種激發若持續太久，則可能對健康造成傷害。

一般適應症候群

身體長期持續在高壓力下會發生什麼狀況？Hans Selye透過讓實驗室動物長期暴露在各種壓力源下以研究這個議題。這些壓力源包括相當高或低的環境溫度、X光、注射胰島素及運動。他也針對因爲生病而經驗到壓力者進行觀察。透過這些研究，他發現「戰或逃」反應僅是身體針對長期壓力狀態做出的一系列反應中的第一個階段（Selye，1956，1976，1985;Weinrib，2004）。Selye將這一系列生理反應稱為一般適應症候群（general adaptation syndrome， GAS)。如圖3-1所示，一般適應症候群包含三個階段：

圖3-1 一般適應症候群的三階段

圖中的深色線代表身體對疾病的抵抗能力之變化。

1.警覺反應（Alarmreaction）。一般適應症候群的第一階段就像是緊急狀態下的戰或逃反應，它的功能是動員身體資源。這個快速反應的生理激發來自於交感神經系統，此系統藉由直接的神經連結活化許多器官，包括腎上腺。腎上腺被激發時，會釋放腎上腺素與正腎上腺素到血管中，產生進一步的活化。有點兒沒那麼快速地，壓力反應中的下視丘一腦下垂體一腎上腺軸（hypothalamus-pituitary-adrenalaxis，HPAaxis）會被活化，該軸線是Selye的新發現，也是他主要強調的部分。簡言之，下視丘會激發腦下垂體分泌ACTH，而ACTH會使得腎上腺釋放可體松（cortisol）到血管中，進一步提高身體的動員程度。

2.抵抗期（stageofresistance）。倘若强烈的壓力源持續存在，生理反應就會進入抵抗期。此時，一開始的交感神經系統反應變得較不明顯也較不重要，而下視丘一腦下垂體一腎上腺軸的活化成爲主角。在此階段中，身體會試圖適應壓力源的存在。生理激發會維持在比平常高的程度，身體持續補充腎上腺所釋放的激素。儘管生理上持續處於激發狀態，個體不太會展現出壓力的外顯徵兆。然而，抵抗新壓力源的能力可能已經受損。根據Selye的主張，這種損害最終可能使得個體對於被他稱為「適應疾病(diseases of adaptation）」的健康問題產生易受傷害性，這些健康問題包括潰瘍、高血壓、氣喘、以及免疫功能受损所導致的疾病。

3.耗竭期（stageof exhaustion）。因嚴重且長期或重複發生的壓力所造成的持續性生理激發，可能會讓生物付出很高的代價。它可能會耗弱免疫系統、消耗身體所儲存的能量，直到生物體幾乎無法再抵抗壓力。在這個時刻，便是耗竭期的開始。如果壓力繼續持續下去，很可能造成內臟器官的疾病及损傷，甚至是死亡。

當壓力源重複發生時，激素（如可體松與腎上腺素）、血壓與免疫功能都會起起伏伏。當身體在適應重複發生的壓力源，也就是適應這些起伏，隨著時間累積會產生一定的影響，稱爲適應負荷（allostaticload）。適應負荷會磨損我們的身體，並損傷未來適應壓力源的能力（Karatsoreos&McEwen，2010）。關於慢性壓力的研究發現，在孩子與老年人身上，高適應負荷和較差的健康狀態是有關的（Johnston-Brooksetal.1998；Seemanet al.， 1997）。適應負荷的概念，凸顯了生理緊張狀態隨時間累積的影響之重要性。根據此觀點，一般來說，「緊張狀態隨時間累積的總量」比「單一壓力源所造成的生理活化」會對個體帶來更大的影響。有四個因素對於身

體活化或生理壓力的总量而言非常重要（Uchino et al.2007;Williamsetal,2011）：

暴露總量。這是很明顯的關鍵，當我們遭遇到較常發生、強度較強、或持續較久的壓力源時，可能會產生較多的生理活化總量。

反應性大小。在面對相同的壓力源時，例如重要的學期考試，有些人的血壓或壓力激素會上升較多，而有些人的變化則較小。

恢復速率。一旦壓力源結束後，有些人的生理反應很快就能回復到平常的水準，有些人卻會持續高漲一段時間。在壓力源結束後仍耽溺其中，或不斷擔心它將來可能再發生，都可能讓生理回復變得較緩慢，延長生理活化，而增加活化的總量（Brosschot，2010）。

資源回復。在生理緊張狀態中被用掉的資源可經由多種方式補充回來（Smith&Baum，2003），其中睡眠可能是最重要的方式。睡眠剝奪是一種壓力，會直接造成適應負荷（McEwen，2006）。較差的睡眠品質與太少的睡眠總量，都可以預測嚴重健康問題的發生，例如心臟病（Shankar et al.2008）。

許多生理活動通常在睡眠時會下降（和日間相比），例如血壓。而下降的愈多，對健康愈有益。然而，這個效果可能會受到日常生活中的壓力源干擾（Tomfohretal.，2010）。

資源的回復對於適應負荷與健康後果相當重要。前述四個因素的結合，決定了我們整體生理壓力的負荷。任何會增加對壓力源的暴露、增加反應性、減緩恢復速度或降低資源回復的狀況，都對健康有重要影響。

若在孩童時期暴露於高壓力之下，可能會改變他往後對壓力的反應性，使得他在成年後仍有較大的壓力反應、較慢的恢復速度，並且有較大的風險可能罹患嚴重疾病（Miller，Chen，& Parker，2011)。舉例來說，在孩童時期經歷逆境（例如貧窮、受虐），和成人時期有較高的適應負荷（Gruenewaldetal.，2012）、以及較快的老化速度相關（Kiecolt-Glaseret al.,2011）。這些早期壓力經驗對後來壓力反應與健康的影響，可能反映了第1章討論的表觀遺傳學的效果。早期壓力可能增加了相關基因因素的表現，進一步提高身體的整體壓力表現（Miller&Cole，2010）。

所有壓力源都引發相同的生理反應嗎？

許多研究發現，不同型態的壓力源都會經由腎上腺而分泌激素(Lovallo,2005），這些壓力源包括寒冷、噪音、痛楚、運動競爭、考試、

搭乘飛機、以及身處擁擠的人群中。Selye（1956）認爲一般適應症候群並不特定與哪一類壓力源有關；換言之，不管是寒冷、運動、疾病、人際衝突還是摯愛死亡，都會造成一般適應症候群所描述的生理反應。然而，這種非特定性的看法沒有將心理社會歷程的重要性納入考慮。有三類的研究證據指出，這種忽略有其問題。

首先，有些壓力源會比其他的壓力源引起更強的情緒反應。這是很重要的一點，因會造成強烈情緒反應的壓力源（例如環境溫度突然增加）所導致釋放的激素總量，顯然與僅造成較弱情緒反應的壓力源（例如環境溫度慢慢上升）有所不同。在進行許多針對不同壓力源與激素的廣泛研究後，John Mason做出結論。他指出，他與其同僚「並沒有發現任何一種激素會以絕對不特定的方式對所有刺激產生反應（Mason，1975，p.27）」。例如有些壓力源會同時增加腎上腺素、正腎上腺素與可體松，但其他壓力源只增加這三種激素中的兩種。他同時指出，自Selye提出一般適應症候群之後，相關研究顯示如果個體對壓力源的反應若包含強烈情緒的元素，較可能引發全部三種激素的大量釋放。

第二類研究證據則是Marianne Frankenhaeuser根據她自己與其他研究者針對壓力所進行的許多研究結果，提出壓力下的生理激發型態受到兩個因素影響。努力（effort）涉及個人的興趣、奮鬥與決心，而苦惱（distress）則涉及焦慮、不確定感、無聊與不滿。她描述以下三種狀態：(1)帶有苦惱之努力（effort with distress），同時有兒茶酚胺與可體松分泌，日常生活瑣事即是，如在電腦前重複的機械式工作。(2)不带有苦惱之努力（effort withoutdistress），兒茶酚胺分泌增加，可體松減少。是令人愉悅的狀態，是主動而成功因應、高度投入，且有高控制感的。(3)無努力之苦惱（distress without effort），是無助、無控制感、放棄的。可體松分泌增加，兒茶酚胺也可能增加。

由於苦惱是一種壓力，她的觀點和Mason的看法是一致的，更進一步地擴展了Mason的主張。

第三類證據則指出，認知評估歷程在對壓力源形成生理反應的過程中扮演重要角色。舉例而言，研究者檢驗小學生在平常上學日及智力測驗期間的尿液檢體中的可體松含量（Tennes & Kreye，1985）。如所預期地，研究發現考試期間的可體松含量增高，但並非所有小孩都是如此，他們的智力是一個重要因素。智力測驗的結果來自學校的紀錄，智力在平均程度以

上的孩子，在考試期間的可體松量增高，而在平均程度以下的孩子則沒有此種現象。智力的影響指出，較聰明的孩子可能較在意學業成就，因此，比起其他孩子，較聰明的孩子將考試評估視爲較重要且具威脅性。

綜上所述，一般適應症候群的基本結構看來是有效的，但它假設所有壓力源會造成相同生理反應，則無法包含心理社會因素在壓力歷程中所扮演的角色。而壓力生理反應究竟是像Selye所述，是不特定的、還是會受到心理歷程的影響，至今仍是壓力研究中持續争論的焦點（Denson，Spanovi，& Miller,2009; Miller，2009)。並且，就像我們將在本章與之後其他章節看到的，對生理反應的研究範圍已經遠超過Cannon與Selye所提的，而這種前瞻性的壓力研究幫助我們瞭解它對健康的影響。

壓力的心理社會層面

現在，我們要開始討論在壓力經驗中，生理、心理及社會系統如何互相交織。爲了對這些系統的互動有更完整的瞭解，要先檢視壓力對人的認知、情緒與社會系統造成的衝擊。

認知與壓力

許多學生都有過這樣的經驗：在學校考某個特別有壓力的考試時，可能會忽略或誤解考題中重要的訊息，或是記不起明明念得很熟的內容。當考題的答案「就在舌尖」卻想不出來時，是非常令人感到挫折的；尤其是經常一考完試就想起答案。高強度的壓力會影響人的記憶力與注意力，容我們檢視這如何發生。在考試壓力的例子中，擔心會考壞的念頭占據腦海，這會干擾要考得理想所必須的記憶力與注意力（Putwain，Connors，&Symes，2010）。壓力亦可經由妨礙我們的注意力而損害認知功能。噪音是壓力源，對於生活在像是鐵路或公路旁等吵雜環境中的人而言，則是慢性壓力源（Lepore，1997）。那麼，慢性噪音如何影響認知表現？許多人試圖用「不聽（tune out）」的方式來對抗這種壓力，也就是試圖將注意力從噪音上轉換到認知作業上。研究證據指出，一直試圖不聽慢性噪音的孩子，可能因爲較難分辨該注意哪些聲音、不聽哪些聲音，而較可能發展出廣泛性的認知缺損（generalizedcognitive deficits）（Cohenetal.,1986）。

不僅壓力會影響認知，認知也可能會影響壓力。在本章開頭，維琪的故事裡，她不斷想像她的男友和其他女人約會，這樣的想像令她非常苦惱，使她承受的壓力變成慢性的壓力，對未來威脅的擔憂與對過去困難的

反芻，會使生理壓力反應持續高漲，甚至在沒有實際壓力情境的狀況下，這些想法都會讓壓力反應持續存在（Brosschot,2010; Segerstrom， Stantonet al.,2012）。Andrew Baum（1990）研究核能事故發生時，住在賓西尼亞州三哩島核電廠附近居民的想法。他發現事故多年後，有些人仍經驗著因那件意外事故而來的壓力，有些人則沒有。區分這些人的主要因素之一是，那些持續感受到壓力者難以從內心拋開對那次事故的想法與恐懼，似乎正是這些想法使他們的壓力持續，且成爲慢性化的問題。

認知與壓力的雙向關係，對於執行功能（executive functioning）的一組認知歷程而言尤其重要。執行功能是一組涉及調節我們正在進行的行爲、指引行為方向的認知能力，例如，根據需要來維持並轉移注意力、抑制無益處或不適當的反應或衝動、以及在審慎思考後於多種可能反應中選出其一（Suchy，2009）。這些認知歷程幫助我們在壓力情境下能暫停一下並做出計畫（pause and plan），而不致衝動地做出反應（Segerstrom，Hardy et al.2012)。然而，壓力經驗也可能干擾這些歷程（Williams et al.,2009）。當認知資源受到干擾時，可能進一步造成個人更難以處理未來的壓力情境，形成壓力與認知受損兩者相互影響的惡性循環。而由於這些認知功能涉及大腦的額葉，並影響副交感神經系統在壓力反應中的「煞車」功能（Thayeretal.2009），在壓力下難以清晰思考可能會降低個人對生理反應的控制或對壓力反應的調節能力。

情緒與壓力

嬰兒早在會說話前，就能透過動作、聲音及臉部表情來表達感受。你可以用一個小實驗來證明：把有苦味的食物，例如不甜的巧克力，放一點點到新生兒的嘴巴裡，並觀察他的臉——瞇起眼睛、眉毛皺在一起、嘴巴打開、舌頭伸出來，這是厭惡情緒的臉部表情。每一種情緒都有其特定的臉部表情。使用類似此例的研究程序，研究者發現，儘管新生兒尚未展現所有日後會發展出來的情緒臉部表情，他們確實會展現幾種特定情緒，例如厭惡、苦惱與感到有趣（Izard，1979）。

情緒大多隨著壓力而來，人們也常用情緒狀態來評估他們的壓力。而認知評估歷程則是同時影響壓力及情緒經驗（Lazarus，1999；Scherer，1986）。舉例來說，你走在森林時，碰到一條蛇，你可能會經驗到壓力與害怕，尤其當你認出牠是毒蛇時。除非你正在研究蛇類，而且特別在找尋這個種類的蛇，否則你的情緒不會是愉快或興奮的。這兩種情境都會產生

壓力，但若你評估這是威脅，那麼你可能會經驗到害怕；若你評估這是挑戰，就會感到興奮。害怕是在我們感到被威脅時常見的情緒反應，它包含了心理上的不舒適與生理上的激發狀態。心理學家依人們在日常生活中所經驗到「害怕」的不同型態與強度，將害怕歸爲兩類：恐懼（phobia）與焦慮（anxiety）。恐懼是與特定事件和情境直接關聯、強烈且不理性地害怕，例如有些人害怕待在小房間裡，稱爲幽閉恐懼症（claustrophobia）。焦慮通常涉及不確定或不特定的威脅，是一種不安或憂慮的模糊感受，是對迫近之不幸的消沉預期。亦即，個人可能不清楚引起焦慮的情境爲何，或不確知那個「不幸」究竟是如何。等待手術或診斷結果的病人普遍會經驗到高度焦慮。在另一些情境，焦慮則可能源於低自我價值的評估、以及預期失去自尊或他人的尊重。

壓力也可能帶來難過或憂鬱（depression）的感受。我們都會在某些時候感到難過，而當我們有這種感受時，經常說我們很「憂鬱」。這些感覺是兒童與成人正常生活的一部分。這種正常的憂鬱和嚴重疾病的「憂鬱症」，不同點是在程度上的差別。當憂鬱變得嚴重且持久，持續超過兩週時，就會達到心理疾病的診斷標準（Kringetal.，2012）。有這種疾病的人傾向於：

O 幾乎每天的大多數時候都處於難過的心情。

顯得無精打采與被動，失去精力、愉悅感、專注力與興趣。

睡眠習慣極爲不佳，食慾低落或食慾大增。

有自殺念頭，對未來感覺無望。

低自尊，經常爲所遇到的困擾而自責。

健康上有長期的障礙，例如因中風而癱瘓，亦常導致憂鬱症。

另一個常見的壓力情緒反應是憤怒（anger），尤其當個人知覺到的情境具傷害性或令人挫折時。你可以在被拿走喜愛玩具的兒童或被堵在車陣中的成人身上看到這種憤怒反應。憤怒具有重要的社會效應，例如攻擊行爲。

社會行為與壓力

壓力會改變人對待另一個人的行為。在某些壓力情境下，例如火車事故、地震及其他災難，人們可能會一起合作以協助彼此生存。某些壓力情境則使人們尋求他人的支持或陪伴所帶來的舒適感。而在某些壓力情境中，人們則可能變得較不社會化、帶有更多敵意、較爲忽視他人的需求

(Cohen& Spacapan，1978)。當壓力伴隨著生氣時，負向的社會行為通常會增加。研究指出壓力造成的憤怒反應通常會導致攻擊行爲，而且這些負向效果還會持續到壓力事件結束後（Wilkowski& Robinson，2008），舉例而言，被社交拒絕的壓力可能導致攻擊行爲增加，而且通常是針對拒絕者（Leary，Twenge，& Quinlivan，2006)。壓力相關的攻擊行爲對真實生活而言有重要意義。例如壓力可以使婚姻或其他親密關係的品質下降，甚至在某些案例中，會增加衝突與對伴侶家暴的可能性（Randall&Bodenman，2009）。虐待兒童是重要的社會問題，它對兒童的生理與情緒健康都有嚴重威脅，而父母親的壓力經常是重要的危險因子（Rodriguez& Richardson，2007）。在虐打孩子的行為發生之前，父母親經常是經歷了壓力危機，例如失業或其他困境。高壓力是讓家長失控的危險因子，例如，當孩子在室內嬉戲喧嘩，有壓力的父母親可能會非常生氣而失去控制，就開始打小孩，這可能反映出他們暫時失去自我約束所需之心理資源（DeWallet al.,2007）。

壓力的性別與社會文化差異

壓力經驗會否因為個人的性別與所屬的社會文化而有所不同？顯然是的。女性通常報告出比男性更多的重大或較小的壓力源，尤其是人際關係與家庭相關的壓力源（Davis，Burleson，& Kruszewski，2011）。雖然，這個差異可能部分來自於女性更願意說出她們所經驗到的壓力，然而，這也可能反映出壓力經驗本身的性別差異。現代雙薪家庭中的職業母親，仍要負擔大部分家務事，因此她們的工作量通常比男性更大，也比沒有孩子的女性承擔更多的生理緊張（Lueckenetal.1997；Lundberg& Frankenhaeuser，1999）。而女性通常更努力於關注家庭成員的情緒需要，這也會造成較大的家庭相關負擔（Erickson，2005）。

身為弱勢或貧窮族群的一員，可能會增加人們經驗到的壓力源（Brondoloetall.,2011;Chandola&Marmot,2011）。在美國的研究指出，處於這些社會文化地位的人，報告出不成比例的大量重大壓力源，不意外地，他们也有更多健康的問題（Adler& Rehkopf，2008；Gallo & Mathews，2003）。舉例來說，美國黑人比西班牙裔者報告出更多壓力，而西班牙裔者的壓力又比非弱勢族群更大。一個歷時七年半的前瞻性研究發現，收入與教育程度也是非常重要的影響因素（Lantzetal.，2005）；相較於高收入與高教育程度者，低收入與低教育程度的成人報告出更多的慢性壓力及重

大壓力源，例如離婚、子女死亡。而他們經驗到愈多的壓力，在往後數年裡死亡或經歷嚴重健康問題的機率也就愈高。其他的研究亦發現，收入與教育程度愈低的族群，在日常生活中，體內的壓力荷爾蒙濃度愈高，例如腎上腺素與可體松（Cohen， Doyle，& Baum，2006）。本章稍後將討論「歧視」對種族弱勢族群所造成的壓力、以及其對健康的負向影響。

同樣地，性別與社會文化差異亦會影響壓力源所造成的生理壓力狀態。許多研究發現在心理上感受到壓力時，男性比女性有更多的壓力反應(Collins& Frankenhaeuser1978;Kudielkaetal.198;Ratliff-Crain& Baum,1990）。而在壓力源結束後，男性似乎也要花更久的時間，才能讓生理激發回復到原先的程度（Earle，Linden，&Weinberg，1999）。但是，有些研究則主張男性與女性對於「什麼事件會帶來壓力」有所差異，而相同的壓力源究竟會為哪種性別帶來較強的壓力反應，則要視這個壓力源和哪個性別較爲有關而定（Davis，Burleson，& Kruszewski，2011;Weidner & Messina，1998），舉例來說，當自己的能力受到質疑時，男性比女性展現出更強的反應；而在友誼或愛受到質疑時，女性則會展現出較強的反應（Smithet al.,1998）。Taylor及其同僚（2000）的研究指出，「戰或逃」反應正確地描述了男性的壓力反應，而「撫幼與結盟（tend-and-befriend）」可能是對女性壓力反應更好的描述；在「撫幼與結盟」這種壓力反應中，女性會努力維持親密的社會連結。

而在社會文化差異上，有些在美國的研究主張當面臨壓力時，黑人比白人顯現出更多的壓力反應（McAdoo etal，1990;Milleretal.1995)。但其他的研究則認為黑人與白人的差異，端看壓力源種類及受試者性別而定（Saab et al.1997; Sherwood et al.1995)。舉例來說，當受試者所知覺到的壓力源與種族歧視有關時，黑人女性比白人女性展現出更高的反應性（Brondoloetal.,2011;Leporeetal.,2006）。

壓力的效應可以視為由生理系統、心理系統與社會系統共同交織、範圍非常廣泛的反應。即便壓力源消失，但壓力經驗造成的衝擊仍可能持續影響著我們。有些人會比其他人經驗到更多、更強的壓力反應，但所有人都會在自己的生活中遇到一些壓力源。

一生中的壓力來源

嬰兒、孩童與成人都會經驗到壓力。儘管壓力源會隨著成長而改變，但壓力經驗在人生中的任何時間都可能發生。壓力從何而來？它的來源為何？以下將透過檢視來自個人、家庭、社群與社會的壓力源來回應這個問题。

來自個人的壓力

壓力有時源於個人本身。疾病就是一種個體內的壓力來源。生病會造成個人在生理與心理上的負擔，而這些負擔會造成多大的壓力感受，主要視疾病嚴重程度與年齡而定。爲何年齡很重要呢？一個關鍵是，人體抵抗疾病的能力一般而言，在兒童期會逐漸增強，而在老年時逐漸減弱（Coico & Sunshine，2009;Gouin， Hantsooa，& Kiecolt-Glaser，2008)。另一個原因是，「嚴重疾病」的意義會隨著年齡而改變。對成人來說，對疾病的壓力評估通常也包含當下的困擾及未來的考量，例如會不會留下什麼永久性損傷或甚至是死亡。但由於孩童對於疾病與死亡的認識有限，他們的壓力評估大多聚焦於當下，而非未來，例如現在的感覺如何、行動是否被限制(La Greca& Stone,1985)。

另一個源自於個人的壓力則是當個人評估到相反的動機力量產生衝突(conflict）時，壓力就出現了。假設你正在選修下學期的課，但有兩門必修課開在同一個時間，因此你只能選擇其中一門。你要選哪一門課呢？這時，衝突就產生了，而你被往兩個方向推拉。許多衝突比這個例子嚴重得多，我們必須在兩個甚至多個工作或醫療方案之間選擇，或當有一筆昂貴的花費等著我們時，也必須做出選擇。衝突的推力與拉力造成相反的動機傾向，即趨近（appoach）與逃避（avoidance）（Miller，1959）。表3.3描述這兩種動機傾向可能造成的三類衝突。然而，衝突可能會比所描述的更複雜。例如，人可能會面對好幾種選擇，各有各吸引人與不被想要的特征。一般而言，當這些選擇涉及許多不同特徵、當相反的動機力量強度約略相等、以及當「錯誤」的選擇可能導致非常負面且永久性的結果時，人們會感到這些衝突充滿壓力。當人面對健康相關的重大決策時，往往是符合上述條件的。

表3.3三種主要的衝突類型

類型	定義/例子/效應
趨近/趨近	涉及兩個互不相容但都具吸引力的目標選擇。例如減重以促進自己的健康或外表吸引力，和眼前的美味卻令人發胖的食物，時常產生衝突。雖然趨近/趨近類型的衝突通常可以被相對輕易的解決，但是當決策對個體而言愈重要時，就會產生愈大的壓力。
逃避/逃避	在兩種不想要的情境間的選擇。例如罹患嚴重疾病的病人可能面臨兩種可以控制或治癒疾病的治療方式，但是都有非常不想要的副作用。面臨逃避/逃避衝突的人，常會想要延遲做決定的時間、甚至逃避做出抉擇。而當無可逃避時，常會在兩種選擇間不斷變換動搖，或要別人幫自己下決定。一般而言，逃避/逃避衝突對人而言是非常困難、會造成極大壓力的。
趨近/逃避	單一的目標或情境同時擁有吸引人與不被想要的特徵。這種類型的衝突可能會造成壓力且不易解決。例如有菸癮但想戒菸的人，可能會在增進健康與避免變胖、避免犯菸癮的痛苦之間矛盾不已。

有些最常見而且最重要的壓力源來自於動機或目標，尤其是和社會互動與人際關係有關的動機。社會目標包含和他人連結、被他人珍視的需求、以及對成就與地位的關注（Baumeister & Leary，1995；Leary，Cottrell,&Phillips，2001；Newton，2009)。因此，被拒絕、孤立、和他人起衝突、競爭、失敗、不被尊重等經驗，都是壓力的重要來源（Miller，Chen et al.,2009;Newsom etal.,2008; Richman & Leary,209;Smith,Gallo, &Ruiz,2003）。舉例來說，被拒絕或被他人負向評價的威脅，可能造成很大的壓力反應，在實驗室中製造出這些經驗（Bosch et al.2009; Dickerson， Mycek，& Zaldivar,2008; Rohlederetal.2008）或在真實生活（Smith，Birminham，&Uchino，2012)的研究中，都發現血壓、可體松與其他壓力激素會因這些經驗而上升。被他人拒絕與排斥的經驗，可能會造成的壓力感受非常強烈，甚至到了「痛苦」的程度。事實上，這樣的經驗激發了與生理痛苦相同的大腦迴路（Eisenberger，2012）。此外，和權威者互動、和他人競爭、以及試圖影響或控制別人，都可能引發生理壓力反應（Mendelson，Thurston,& Kubzansky,2008; Newton,2009; Smith,Gallo,& Ruiz,2003）。

來自家庭的壓力

有鑒於社會動機在壓力中扮演的重要角色，很自然地，我們最親近的關係很可能會是重要的壓力來源。家庭提供安撫與舒適，但也可能是緊張

與衝突的來源。人際間的不和諧可能來自於經濟問題、沒有考慮他人感受的行爲、家庭資源的使用、以及相反的目標，例如要看哪一個電視節目。在與家庭相關的壓力來源中，我們將聚焦於其中三個：新生兒的來臨，婚姻衝突與離婚、以及家人的疾病或死亡。

新生兒的來臨

家中迎來新生兒通常是令人喜悅的事，但也會帶來壓力，尤其是針對母親，不管是在孕期或產後。而且家中加入新成員對其他家人來說也會造成壓力。例如，父親可能會擔心妻子與寶寶的健康，或擔心夫妻關係惡化，而雙親都可能會覺得需要賺取更多錢。新寶寶的來臨對家中其他的小孩可能也會造成壓力。

與親職壓力相關的一個重要因素是孩子最初的性格。每位寶寶都有天生的性格傾向，這種傾向被稱爲氣質（temperaments）（Buss & Plomin，1975）。熟悉這些打從出生就存在、每個小孩有各自獨特氣質的小兒科護理師與醫師，將嬰兒大致分為「容易照顧的（easy）」與「困難照顧的(difficult）」。氣質上困難照顧的寶寶哭得比較多且難以被安撫；抗拒接受新食物、新的生活常規、以及新的人；睡眠與進食等作息亦較不規律，難以預測。他們的行為對父母造成很多壓力。雖然僅有大約10%的寶寶因爲持續展現出這些特質，而被歸類於困難照顧，但有許多寶寶多少都會展現其中的某些特徵。儘管氣質就跨時間來說相對穩定，這些特質的許多面向會持續多年，但有許多困難照顧的小孩仍會慢慢往比較容易照顧的方向發展（Carey& McDevitt，1978）。

若女性在孕期經歷高度壓力，則她的寶寶可能會受到不好的影響。經驗高壓力與負向情緒的懷孕婦女較容易早產，而且寶寶的體重也可能低於正常範圍（Dunkel Schetter&Glynn,2011;Krameret al.2009）。早產會增加小孩未來的健康問題或其他困難的風險，進一步造成更多的家庭壓力。

婚姻壓力與離婚

幾乎所有婚姻當中都會發生衝突，但是當衝突變得頻繁而嚴重時，就會變成壓力的主要來源，且對人體健康造成很大影響。當配偶討論會造成意見不和或衝突的議題，像是家庭經濟或家事分配等問題，他們的血壓、可體松及其他壓力激素都會升高，也會展現其他的壓力生理反應（KiecolltGlaser etal.2005;Nealey-Mooreetal.2007; Smithetal.2009）。些力

反應在經驗到長期婚姻壓力狀態、以及對彼此會用較具敵意的語言來表達不滿的配偶身上，尤其明（Kiecolt-Glaser et al.2005; Robles & KiecoltGlaser，2003）。不快樂的婚姻亦和睡眠困擾有關（Troxeletal.,200），可能會干擾恢復、休息的歷程。

這些婚姻或其他親密關係衝突造成的生理後果，在家庭問題對生理健康的長期負向影響中扮演著重要角色（De Voglietal.，2007；Smithetal.,2011;Whisman & Ubelacker，2012）。頻繁產生不和，並在衝突中展現較爲負面行爲的配偶，最後比較可能走到分居或離婚（Snyderet al.2005），而婚姻的中斷亦會增加個人產生嚴重健康問題的風險（Sbarra& Portley，2011;Shor,Roelfs,Bugyi etal.,2012)

離婚對於家庭裡每位成員都造成壓力，因為他們必須面對社會互動、居住、經濟狀況等面向的改變（Cooper etal.，2009）。他們可能需要搬到新的地區，孩子可能必須面對新保姆，或分擔過往不屬於他責任範圍內的家事。擁有監護權的家長可能會因為工作或其他不得不做的事務而沒有太多時間分給小孩。一般來說，適應離婚得花好幾年的時間，而且有些小孩會出現較長期的負向影響；雖然經常很難區辨這些負向影響究竟是來自離婚還是後續的家庭衝突（Kushner，2009）。有些證據指出離婚與家庭改變帶來的壓力，可能會造成孩子的健康問題（Troxel& Matthews，2004）。針對離婚家庭孩童及其父母的心理介入，可以減少、甚至預防這些問題的產生（Wolchik，Schenck，& Sandler，2009）。父母可以藉由維持充滿愛與安全感的家庭生活及以下幾個方法，來協助孩子適應父母親的離婚（Sarafino&Armstrong,198)。

提前告訴孩子分離將會發生。

鼓勵開放的溝通，並且誠實地回答孩子的問題，但也要注意他們的感受。

以孩子能瞭解的方式給予相關訊息，例如將會發生哪些改變。

接納他人的幫助與忠告，例如親戚、親職團體、諮商師、孩子學校的教職員。

鼓勵孩子和雙親都維持接觸。

家人生病、傷殘與死亡

以下是許多父母都熟悉的一個故事。在忙於工作時，父母接到學校護理師打來的電話：「你的孩子生病了，你必須來學校接他回去。」在原本

就有壓力的一天中，孩子生病又更增添一層壓力。當孩子罹患嚴重的慢性病時，整個家庭必須適應這種獨特且長期的壓力（Quittner et al.1998）。在許多例子中，甚至包括像癌症這樣嚴重的疾病，很多家庭對於孩子罹患疾病適應得出乎意料的好（Long&Marsland，2011）。然而，某些狀況下，壓力仍然會大到讓父母產生創傷後壓力疾患的症狀（Cabizuca et al.,2009）。部分壓力來自於必須花費大量時間照顧孩子、以及家庭成員的時間安排都因此而較不自由。比如說，罹有呼吸道囊腫性纖維化的孩子，可能需要大人每天幫他拍痰二至三次，以减少累積在肺部的黏液（AMA，2003）。家庭成員也必須面對許多困難的抉擇、學習疾病知識、以及關於如何照顧罹病孩子的知識與技巧。慢性疾病孩子所需的醫療費用相當昂貴，經濟上的負擔也會加重整個家庭的壓力。家人之間的關係也可能受到影響。父母經常會感到家裡有一個病童，而減少他們能對彼此付出、維繫雙方關係的時間。此外，家裡的其他小孩可能會覺得被隔離，而難以獲得父母的注意力。

成人的疾病或殘廢是另一個家庭相關的壓力源。研究發現，家長罹患慢性疾病與小孩的情緒困擾有關（Sieh et al.2010）。這種壓力可能對家庭成員的健康造成嚴重影響。舉例來說，由於照護所產生的壓力，癌症病人的配偶罹患心臟病與中風的風險都較高（Jietal.2012）。如果罹病的成人是家中主要經濟來源，家庭經濟壓力就會非常大。當家中有罹病或殘廢的成人時，家人的時間分配與自由性都會受限，也可能對人際關係帶來重大衝擊。醫療照護需要耗費的各種資源，可能會對病人及配偶造成很大的負擔（Berg& Upchurch，2007）。舉例來說，心臟病病人的妻子可能會因為擔心先生沒有遵照醫師建議，做出應有的行為改變，而可能導致下一次的心臟病發而感到壓力；也可能會因爲先生的行爲改變，例如較易怒、依賴等，而經驗到較多壓力。家庭成員的角色也會改變：健康的配偶及較大的孩子，會需要分擔許多原本屬於病人的責任與工作。

成人罹病對家庭會帶來多少壓力，經常和病人的年紀有關（Berg&Upchurch，2007）。例如老年人和三十幾歲的年輕人被診斷出末期癌症，其意義完全不同。而若老年人因疾病或身體障礙，於生活各層面都必須依賴家人照顧，其所帶來的壓力會非常大，尤其當需要經常性的照護與心智退化時（Martire & Schulz，2001）。提供這些照護的老年配偶，經常有情緒不適且有高度的生理壓力反應，使得他們較易罹患感染性的疾病（Gouin，

Hantsooa,&Kiecolt-Glaser,2008;Vedharaet al.199)。當病人明顯處於痛苦（Moninetal.2010；Schulzetal.2010）、以及提供照護對於配偶的日常生活與進行休閒活動造成嚴重限制時（Chattillionetal.，2012），這個影響會特別明顯。

年齡也是一個影響經驗家中成員死亡壓力的重要因素。有些孩子在兒童時期經歷失去父或母的痛苦——這是孩子可能面對到最創傷性的事件之一。由於小小孩不太瞭解死亡是一件永久的事情，可能不會對失去的父母親展現出強烈的悲慟；孩子對死亡的瞭解大約要到八歲左右才比較完整（Lonetto，1980；Speece & Brent，1984)。孩子或配偶過世的成人受苦於非常沉重的失落（Kosten，Jacobs，& Kasl，1985），而且失去孩子會帶來更多其他的失落，例如悲慟的媽媽表示她們失去了對未來的希望和期待(Edelstein，1984)，這些家長也會失去身爲「母親」與「父親」的認同與角色。當配偶過世後，活著的人也會失去重要的希望、期待和角色、以及那位讓自己感受被愛、被需要、是特別的、以及帶來安全感的陪伴者。這些失落經驗可能會造成生理上的壓力，並對長期健康帶來明確的威脅（Cankayaetal.2009;Shor,Roelfs,Currelietal.2012）（參閱「焦點議題）

焦點議題

照護上存在著性別差異嗎？

如果我向你描述，有位年長的朋友在家裡接受家人的各種照護，在你的想像中，這些照護者是女性嗎？大部分人很可能會如此想像。研究也發現女性比男性更常擔任照護者的角色（Vitaliano，Zhang，& Scanlan，2003）。然而，有些研究者開始質疑女性家人擔任主要照護者的社會想像。

BailaMiller與LyndCafasso（1992）進行了一個整合分析（metaanalysis）來探索這個議題。整合分析是將過去研究結果結合起來，進行統計分析，以獲得整合性觀點的研究方法，而不是收集新資料。整合分析的字首meta意指「之後（after）」或「之間（among）」，換言之，研究者會在一系列研究已被進行「之後」使用這種方法，並分析這些研究所討論的相關變項「之間」的整體性關聯。整合分析對於尋找並釐清已經被發現的

變項間關聯型態而言，是很有用的研究方法，尤其是當有些研究和其他研究的結果不相符時。這個整合分析研究納入了十四個對老年人照護工作的性别差異相關研究。

Miller與Cafasso決定用幾個面向來探討這些研究資料中，照護經驗的性別差異。他們的分析發現，相較於男性照護者，女性照護者更可能：

執行老年受照護者的個人照護活動，例如穿衣服、洗澡、盥洗。

處理老年受照護者家裡的家事。

報告出較多因照護而產生的壓力。

然而，這些差異並不是很大，而且在其他幾個照護相關面向上，並沒有發現性別差異。這些面向包括：

涉入照護工作的程度，在照護者必須執行的照護工作數量、老年受照護者需要他人協助的程度、以及花在照護上的時間等方面。

老年受照護者功能受損、或無法進行日常生活活動的程度。

照護者涉入處理老年受照護者經濟相關事務的程度。

研究者據此做出結論，主張這樣的研究結果與西方社會中常見的性別既定印象並不符合，認為女性與男性在對老年親人提供照護的程度、執行照護工作的種類、以及因照護而生的壓力等面向，基本上是差不多的。另一個更近期、也納入更多研究的整合分析亦支持這樣的結論，認為男性與女性在照護上的差異不大，而且隨著時間，雙方之間的差異愈來愈小(Pinquart & Sörensen, 2006）。

來自社區與社會的壓力

與家人以外的人接觸也會帶來許多壓力。大部分成人所經驗到的壓力與其工作和生活環境條件有關，以下會聚焦於這些壓力來源。

工作與壓力

幾乎所有人在一生當中都會經驗到與職業有關的壓力。大部分時候，這些充滿壓力的情形並不嚴重、時間上相對短暫，而且對個人的衝擊不大。但是，對許多人來說，工作壓力的強度可能很高，而且持續很久。有什麼因素會讓工作充滿壓力呢？

工作要求（demands of the task）可能經由兩種途徑造成壓力。第一種是工作負荷過高。有些人的工作強度高、每日工時長，並且因為感到被要

求而長時間維持這樣的工作模式，例如金錢上的需要、或覺得不這麼做老關會不高興。根據研究顯示，高度工作負荷與發生意外及健康問題的風險增加有關（Mackay & Cox，1978；Quicket al.1997）。第二種途徑是，有些工作本身比其他工作壓力來得更大。舉例而言，執行重複的手部動作，如收銀員，可能會帶來很大的壓力，並且和生理症狀有關，例如肩頸疼痛（Lundberg et al.1999)。而讓員工能力無法發揮的工作也可能會製造壓力。有個員工這麼說過：

我就坐在機器旁邊等它出錯，然後把它關掉，去找我的上司過來。但這些機器很少出錯，有時候我希望它們一直出錯，只為了能有點事可以做……這真是見鬼的單調。（Mackay & Cox，178，p.159）。

另一種會造成壓力的活動是評量員工的表現，這是一個對於上司與下屬都可能相當困難的歷程。

涉及承擔他人生命（responsibility forpeople’s lives）的工作壓力是相當大的。醫療人員的工作負荷非常高，且經常必須處理生死交關的情境，一個小錯誤就可能導致嚴重的後果。醫院的加護病房會經常出現各種緊急狀況，醫護人員必須馬上做出決定，並立刻正確地執行該決定。護理人員的工作當中，也包括嚴重受傷病人的傷口照護、近乎絕望地嘗試維持瀕危病人的生命、以及有效率地處理比醫院實際能夠容納數量更多的病人。這些與各種其他情境都會造成健康照護專業人員的壓力，常導致情緒耗竭（Maslach， Schaufeli,& Leiter，2001）。警務與消防人員，亦會經歷類似的工作相關壓力源。

還有幾個工作相關面向可能增加工作者的壓力（Cottington& House，1987;Mackay& Cox,1978;Quicket al.1997）。例如，壓力可能來自：

O 工作的物理環境。工作場所充斥著高度噪音、極端的溫濕度或照明度，都會增加工作者的壓力（McCoy&Evans,2005）。

個人知覺到的工作控制感不足。當人感到沒有機會學習新事物、無法自行做決定時，都會經驗到壓力（Fitzgeraldetal.2003）。

不良的人際關係。當遭到同事或客戶不良或不公平的對待時，人的工作壓力都會增加（Fitzgeraldetal.，2003）。

感到沒有得到應有的賞識或晉升。當工作者覺得自己沒有被公平對待——當他們相信自己應得到某些賞識或獲得晉升卻沒有得到時，

會感到較大的壓力（Steptoe& Ayers，2004）。

失業與缺乏工作安全感。當人失業或擔心自己可能被解雇時，會感到壓力。失業對健康會造成很大風險，甚至包括較早的死亡（Roelfs et al.，2011)。反之，在失業一段時間後重回職場，則和健康問題風險降低有關（Ruedaetal.2012）。

研究結果顯示，這些工作面向和情緒不適、生理壓力與失眠問題有關（Burgard&Ailshire,2009;Melinetal.1999;Steptoe,Cropley,&Joekes,2000），並最終可能連结到心血管疾病（Elleretal.,2009；Galloetal,2006;Kivim”akietal.2012； Tsutsumi etal.2009)。而且，工作壓力還可能會蔓延到家庭生活，造成家庭的壓力（Bakkeretal.2009；Ebyetal.2010）。

許多接近退休的老年人會期待幸福愉悅的自由與休閒時間。然而，他們退休後常發現自己失去了社交互動的機會，也失去一部分很重要的自我認同。他們可能會懷念自己有過的地位與影響力、工作的結構與常規、以及自己是個有用、有競争力者的感覺（Bohm& Rodin，1985；Bradford，1986）。上述狀況與收入減少帶來的壓力，不但可能影響退休人士，也可能會影響到他們的配偶。

來自環境的壓力

人所處的物理環境也可能是壓力來源。有些環境壓力源令人困擾的程度僅達中等，例如在嘈雜、擁擠的體育館參加活動（Evans，2001）。擁擠的人群會減少我們對社交互動的控制程度，限制我們自由行動的能力。有些其他的環境狀況則會導致更嚴重、慢性的壓力源，例如環境中存在著持續的暴力或嚴重傷害等威脅，就像今日在世界許多地區所遭受的。儘管尚未受到戰爭或恐怖攻擊的肆虐，但只要住在鄰近區域，人們就會感受到威脅，而這些壓力會影響他們的生理健康（Levy & Sidel,2009; Llabre& Hadi,2009;Shalevetal.,2006）

想像一下，如果你發現在你居住的區域，供水系統裡滲入了一種有毒物質，你會如何反應？你跟你的家人已經喝了多少進到身體？你未來會不會因此而罹患什麼嚴重疾病？這種物質能被去除嗎？即使被去除了，你能真的相信自己已經不再暴露於危險之中嗎？你能在沒有鉅大經濟損失的狀況下把自己的房子賣掉嗎？許多曾暴露在環境有毒物質或其他持續性威脅的人，會不斷擔憂著是否還會發生什麼事，這種擔憂是以年來計算的（Baum,1988;Blandetal.1996;Specter,1996）。重大自然害，例如大地

震，也會對社交關係造成長期的干擾，而進一步使得壓力更加嚴重（Bland etal.,1997）。

在1970年代晚期，紐約州的愛河（Love Canal）事件引起高度關注。在這個事件中，一個舊掩埋處中的化學廢棄物，汙染了鄰近的住宅區。相對地，如龍捲風或颶風等自然災害肆虐的時間短暫，大部分損失都能慢慢修復。但在愛河事件中，「噩夢不斷地持續著」（Holden，1980）。另一個關於居住在有毒環境物質影響區域的心理影響例子，是美國賓夕維尼亞州的三哩島核電廠的爐心熔毀，導致放射性物質外洩的事故。在事故發生一年後，研究者比較該區域及其他未發生事故核電廠附近居民的壓力，發現三哩島核電廠附近的居民，在心理與生理上都比其他地區居民呈現出更大的壓力反應（Flemingetal.1982）。

居住區域的相對貧富差距是另一個重要的壓力源。已經有非常大量的研究證實低社經地位（socioeconomic status，SES）——主要表現於較低的家庭收入與教育程度——和較短的預期壽命與罹患多種生命威脅疾病的風險增加都有相關（Adler&Rehkopf2008）。這些低社經地位對健康的影響，有部分是肇因於缺乏健康保險，或難以得到適當的健康照護（Wilperetal.,2009)，但大部分似乎是與低社經地位相關的許多壓力源有關（Matthews&Gallo，2011）。然而，在個人的收入或教育程度之外，一個區域的平均社經地位對健康結果有其獨特影響（Diez-Roux& Mair，2010），包括心血管疾病、較短的壽命、糖尿病、老年認知功能退化與早產等（Aneshenselet al.,2011;Chaix,2009;Meijeretal.2012;O’Campoetal.2008;Schootmanet al.，2007）。在許多低社經地位的區域中，居民之間的社會關係可能充斥較多的壓力或較少的支持，居民也可能較缺乏安全感，且較難以影響或控制日常生活中會遭遇到什麼（Chaix，2009）。除了實際居住在比較貧窮、教育程度較低、以及社經地位較差的區域之外，單純感到自己是一個地位較低的人，就會導致壓力並影響健康（Cohenetal.2008；Ghaed&Gallo,2007）。若孩童時期在這樣的環境中長大，對壓力反應與生理健康都可能有負向影響，例如罹患心臟疾病的風險提高，這些影響也都會持續到成人（Loucksetal.,2009;Miller,Chenetall.,2009）。

許多人會因為自己的收入或職業、居住區域、種族與文化認同、或性傾向而遭受歧視或其他形式的不當對待，而且這些遭遇通常是他們每天都會經驗到的（Pascoe & Richman，2009；Richman & Leary，2009）。這些反

覆發生的經驗可能會增加壓力反應性與健康問題風險，包括較早的死亡、癌症、舆心血管疾病（Barnesetal.,2008; Huebner & Davis,2007;Tayloret al.， 2007）。暴露在歧視中的孕婦，較其他孕婦更可能生出體重過輕的寶寶（Dominguezetal.，2008），而種族歧視會干擾有益的夜間血壓降低歷程（Brondoloetal.2008;Beatty& Matthews,2009）。居住在因宗教色彩强烈、且該宗教對同志有負面觀感的區域的年輕同志或雙性戀者，相較於住在對這些事情較寬容的社區之相同族群，發生酒精濫用問題的可能性較高（Hatzenbuehler,Pachankis,& Wolff,2012）。

在本章，我們看到壓力涉及生理心理社會反應，任何處境都可能會是壓力源，包括噪音、考試、不當對待、塞車、進行痛苦的醫學檢驗、離婚、失業等等。這些可能的刺激與反應、以及連結刺激與反應的評估歷程，提出了一個有趣的研究問題：若你要做研究，並瞭解不同類型的人所經驗到的壓力總量，該如何測量這些變項呢？（參閱「焦點議題」)

焦點議題

環境壓力是否影響對新壓力源的反應性？

心理學家Br0ooks Gump與其同僚（2005）在2001年9月11日發生撞毀雙子星大廈的恐怖攻擊之前，就已經開始收集居住於紐約北部的九歲半孩童的心血管功能資料。雖然原本的研究有其他目的，然而事件發生後，研究者馬上將研究計畫改變為檢視孩童面對新壓力源時的心血管反應性是否受到恐怖攻擊的影響。在研究程序中，要對隨機重複呈現的一或兩種聲音盡快地做出反應。這些在2001年接受測驗的孩童，有些在恐怖攻擊前就接受了心血管反應性的測試，有些則在攻擊之後才接受；所有孩童都在一年後接受再測。

這個研究發現，在2001年9月11日前接受測試的孩童，反應性相對低，但在一年後的反應性則在中高程度。而在9月11日之後接受測試的孩童，在當時的反應性非常高，但在一年後降到中高程度。這個結果可能顯示了恐怖攻擊使得孩童對新壓力源的反應性增高，但在一年後，反應性會下降。研究者主張，對這些孩童來說，9月11日事件造成的衝擊是「相對短暫的」，並推論恐怖攻擊的慢性威脅可能會導致反應性穩定的升高，或造成疲憊，降低身體對新壓力源的反應能力。

壓力的測量

研究者使用多種不同的取向來測量壓力。常用的方式包括測量人的生理激發程度，生活事件、日常瑣事、以及對前述多種壓力來源的暴露程度。

生理激發程度

壓力會造成生理激發，反映在正運作中的多個身體系統上。一個測量生理激發程度的方式是利用電子儀器設備來測量血壓、心跳速率、呼吸速率、或皮膚電阻反應（galvanic skin response，GSR）。每一個生理激發的指標都能獨立被測量，也可以全部用一個稱爲多重波動描記器（polygraph）的儀器進行同步測量與紀錄。現在已經有小型化的儀器與紀錄感應器，大小可以放進口袋，讓我們可以在家裡、工作或壓力情境等日常生活中進行相關測量。舉例來說，研究者使用其中一種儀器測量，發現醫護人員在救護車上與醫院中，其血壓比在其他工作情境或家中都來得更高些(Goldstein,Jamner, & Shapiro,1992)。

另一種測量生理激發程度的方式是利用生物化學的方法分析血液、尿液或唾液，测量肾上腺在壓力下分泌的激素濃度（Mills& Ziegler，2008；Nicholson，2008）。研究者可以利用這種方法來檢測兩類激素，第一類是腎上腺皮質類固醇（corticosteroids），其中最重要的一種激素便是可體松，第二類則是兒茶酚胺（catecholamines），包括腎上腺素與正腎上腺素。

使用生理激發的方法來進行壓力測量有其好處（Luecken&Gallo，2008）。我們可以很合理地說，生理測量是直接且客觀的，相當可靠，且易於量化。不過，這種方法也有其缺點。測量生理激發可能很昂貴，測量技術本身對於某些人來講可能就是有壓力的，例如抽血或在身上貼許多電極感應器及其他紀錄儀器。最後，生理激發的測量會受到人的性別、體重、測量前或測量時的活動、攝取某些物質（如咖啡因）等因素影響。然而，生理測量在研究中仍被廣泛使用。

自從壓力相關研究開始之後，研究者一直假設對壓力的生理反應是受到大腦的影響。然而，期間經過許多年，這個假設可以說是沒有被檢驗過，至少在人類研究中是如此。近年來，腦造影技術，例如功能性核磁共振造影（functionalmagnetic resonance imaging，fMRI）與其他方法，使研

究者可以直接測量在壓力情境中大腦活動的模式（Gianaros&O’Connor，2011）。這些研究已經辨識出涉及壓力與相關情緒及生理反應的腦部區域與迴路。

生活事件

如果你想知道別人是否感到有壓力，可以直接問他們。使用自陳式的測量方式很簡單，但在進行研究時，你或許會想得到比「是」或「是的，我正經歷很大的壓力」更加精確的答案。爲此，研究者發展許多不同的量表來測量人的壓力，並以數值呈現壓力程度。許多量表都使用的一個取向——發展一系列的生活事件（lifeevents）——在人的一生中可能發生的重大事件，且這些事件需要一些心理上的調適。這種量表將每個事件標定其對應數值，以反映它的壓力程度。

社會再適應量表

在生活事件量表中，一個被廣泛使用的工具是ThomasHolmes與RichardRahe（1967）所編製發展的社會再適應量表（SocialReadjustment Rating Scale，SRRS）。爲了發展這個量表，研究者根據他們的臨床經驗，取出一系列事件，並請數百位不同年齡及背景的男性與女性，根據下列指導語來評量每個事件所需的「調適」的總量。他們使用的指導語如下：

在回答時，請考量你所有的經驗。這意味著請考慮你自己經歷過的、以及你在他人身上學習到的所有經驗。有些人比其他人更容易適應改變，有些人則僅是對某些事件特別容易或特別難以進行調適。因此，請試著依每個事件所需要的「平均」調適程度，而不是極端的情形来給予你的意見（p.213）。

研究者使用這些評量，爲每個事件標定一個數值，建構出此量表。

社會再適應量表（見表3.4）所列出的生活事件相對應的數值中，最高的是配偶死亡的100分，最低則是輕微違法的11分。爲測量人所經驗到的壓力總量，研究者會給予填答者一份列出這些生活事件的調查表，並要求填答者勾選在一段時間內曾發生的事件（這段時間一般來說不會超過過去二十四個月），最後加總所勾選事件的分數，就會得到一個整體壓力分數。社會再適應量表所列出的生活事件，在人的生活中究竟有多普遍呢？

一個納入接近二千八百位美國成人的研究發現，15%的受試者報告過去一年中完全沒有發生修訂版社會再適應量表所列出的任何事件，18%則報告五種以上的事件曾發生（Goldberg& Comstock，1980）。最常被報告的三個事件是「度假」（43%)，「挚爱者或其他重要他人死亡」（22%）、以及「生病或受傷」（21%）。

表3.4社會再適應量表

排序	生活事件	生活事件	平均數值	平均數值	排序
1	兒女離開家中	29	配偶死亡	100	23
2	離婚	和姻親之間發生問題	29	73	24
3	分居	25	傑出的個人成就	28	65
4	牢獄之災	63	26	配偶開始或停止工作	26
5	親近的家人死亡	63	27	開始上學或停止上學	26
6	自己生病或受傷	53	28	居住環境改變	25
7	結婚	50	29	修正個人習慣	24
8	工作被解雇	47	30	和上司之間發生問題	23
9	婚姻調解程序	45	31	工作時間或工作情境產生改變	20
10	退休	45	32	居住地發生改變	20
家人健康狀況發生改變	44	33	轉換學校	20	11
懷孕	40	34	娛樂方式發生改變	19	12
性方面的困難	39	35	教會活動發生改變	19	13
家庭加入新成員	39	36	社交活動發生改變	18	14
業務調整	39	37	金額小於一萬美金的抵押或貸款	17	15
經濟狀況發生改變	38	38	睡眠習慣發生改變	16	16
親近的朋友死亡	37	39	家庭聚會相聚人數發生改變	15	17
轉換工作跑道	36	40	飲食習慣發生改變	15	18
和配偶有多項爭論發生改變	35	41	度假	13	19
抵押貸款金額超過一萬美元	31	42	聖誕節	12	20
喪失抵押品贖回權	30	43	輕微違法	11	21
工作責任發生改變	29				22

资料来源：ReprintedfromJournalofPsychosomaticResearch，Vol.11,HolmesT.H.,&Rahe,R.H,TheSocialReadjustmentRating Scale,213-218,Copyright(1967),with permission from Elsevier.

社會再適應量表的優點與缺點

當你檢視社會再適應量表中列出的生活事件時，可能會注意到許多事件都是我們先前在壓力源的部分已經討論過，例如配偶死亡、離婚、懷孕與職業相關等問題。社會再適應量表的其中一個優點在於它所包含的各種事件，是絕大部分人確實會感到壓力的。而且，每個事件被標定的數值，是經由許多不同背景的成人評定後，謹慎地決定。這些數值提供了這些不同事件所造成衝擊的相對估計值，能夠良好的區分「親近的家人死亡」與「親近的朋友死亡」之間的不同；另一個優點則是填答方式簡單且快速。

社會再適應量表的主要用途之一是連結壓力與疾病。這些研究通常發現人們在壓力增加後，罹患疾病的比率也傾向於增加（Holmes&Masuda，1974；Johnson，1986)。然而，受試者的社會再適應量表分數與疾病之間的相關僅有約0.3，這表示其間的關聯並不是很強（Dohrenwend&Dohrenwend，1984)。關聯性沒有更高的原因是之一，除了壓力以外，人們亦因許多原因罹患疾病或發生意外。但另一個因素則是來自於社會再適應量表與類似的研究取向共有的幾個缺點（Monroe，2008）。

舉例而言，社會再適應量表中的題項看起來或許是模糊或不明確。「工作責任發生改變」沒有指出究竟發生多少改變、以及工作責任究竟是變多還是變少。這會導致的結果是，工作責任稍稍減少與責任大幅增加的兩個人會得到同樣的分數。同理，「自己生病或受傷」並沒有指出疾病的嚴重程度，於是，得到流行性感冒的人和癱瘓的人得到一樣的分數。模糊或不明確的題項會減少測量工具的精確性、以及工具和其他變項間可能存在有相關性。

另一個批評是：這個量表沒有考量到事件對個體而言的意義或衝擊。例如「配偶死亡」被評定的分數在所有人都是一樣，並沒有考慮到他們的年齡、對配偶的依賴程度、以及婚姻的長度與幸福程度。這些題項沒有將個人的主觀評估納入考量，因而減少量表的精確度。此量表亦未區分個人想要與不想要的事件。有些事件，例如「婚姻」或「傑出的個人成就」，一般來說是人們所想要的；而「性方面的困難」與「牢獄之災」則通常是不想要的。其他題項都可能有類似的情況，例如「經濟狀況發生改變」，不管個人經歷到的是經濟變好或變差，得到的分數都是一樣的。這很重要，因為研究發現不想要的事件和疾病有相關，但想要的事件則無(Sarason et all., 195)。

社會再適應量表以及類似的生活事件檢核表，強調僅涉及單一事件的急性壓力源，而非慢性壓力；然而，慢性壓力對於某些健康狀況可能影響更大（Monroe，2008）。此外，自陳式的檢核表可能會受到填答者正確回憶事件的能力，與是否願意誠實報告這兩個特徵所影響。近來，研究者根據Holmes與Rahe（1967）所奠下的基礎，發展基於晤談的測量工具，試圖處理這些缺點（Anderson，Wethington，& Kamarck，2011；Monroe2008）。生命經驗調查表（Life Experience Survey）、PERI生活事件量表（PERILifeEvents Scale）、不愉快事件量表（Unpleasant Event Schedule）是三個嘗試處理社會再適應量表的三個成人生活事件量表；亦有研究者發展測量孩童青少年生活事件的工具（Coddington，1972；Johnson，1986）。

y日常瑣事

當我們思考在一週或一個月中經驗到的壓力來源時，會很快想到一些比較小的事件，例如上台演講、在忙碌的一天裡找不到鑰匙，或被鄰居的吵鬧派對打擾了自己的安靜時光。這些事件稱為日常瑣事（daily hassles）。有些人會比其他人經驗到更多的日常瑣事。

Richard Lazarus與其研究團隊發展了一個測量人日常生活中會經驗到的不愉快或可能會造成傷害的事件的量表（Kanner etal.，1981）。這個工具的名稱是瑣事量表（Hassles Scale），列出一百一十七件從輕微煩擾（例如「日常生活中愚蠢的錯誤」）到嚴重問題或困難（例如「沒有足夠的金錢購買食物」）的日常事件。填答者要先指出哪些事件在過去一個月中曾發生，並且評量每件事情的嚴重程度。以三點來進行評量，由輕微到嚴重分別是「有些（somewhat）」、「中等（moderately）」、與「極端(extremely）」。由於研究者主張「想要的（desirable）」經驗可能會讓人較能忍受瑣事，並且減少瑣事對健康的影響，因此他們亦發展了正向事件量表（UpliftsScale），該量表列出一百三十五件會帶來平靜、滿足或愉悅的事件。研究者請一百位中年人每個月填答一次這兩個量表，共追蹤九個月，並且標認出最常發生的事件。在日常瑣事中，「關注體重」、「家人的健康」、「太多事要做」與「錯置或遺失物品」最常發生；在正向事件量表中，「和配偶或愛人關係良好」與「完成一個任務」則最常發生。

瑣事與正向事件和健康有關嗎？有許多研究檢視了這個議題。有一個針對中年人的研究使用了四個工具：(1)瑣事量表；(2)正向事件量表；(3)

未包含想要事件的生活事件量表；(4)健康狀態問卷，包含許多不同的身體症狀與整體健康（DeLongisetal.，1982）。瑣事量表與生活事件量表的分數都和健康狀態有相關，但相關性不高，瑣事量表又比生活事件量表的相關更強一些。正向事件量表基本上和健康狀態沒有關係。其他的研究大致上都支持這樣的結果（Gortmaker，Eckenrode，& Gore，1982；Holaan，Holahan,&Belk,1984; Zarski,1984）。

日常生活壓力源與事件的概念，對於瞭解壓力如何影響健康而言相當重要。但如同生活事件的測量，人們在回顧過去幾週時，並不總是能提供正確的自陳報告。因此，研究者目前會利用電子設備，例如行動電話與個人數據設備，在一天中多次記錄受試者的壓力經驗，通常會記錄好幾天（Conner& Barrett,2012）。這種研究取向能更釐清日常生活壓力與相關健康影響之間的關係。

特定範疇的慢性壓力源

如前文之闡述，慢性或重複發生的壓力，可能會發生於生活中許多特定的面向，例如工作、家庭衝突與鄰居。生活事件與瑣事量表都有題項觸及這些壓力來源，但沒有特別針對這些多加著墨。目前針對壓力與健康的研究經常測量特定層面中的壓力源，在這些例子裡，研究者通常聚焦於特定壓力來源在健康影響中扮演的角色。所有壓力量表都有其優缺點，但這些通常在壓力與未來發生健康問題的風險升高關聯性的研究上有其效果，有些則特別有效。

壓力對你有好處嗎？

另一個壓力和疾病沒有高相關的可能原因是，並非所有壓力都是不健康的。有些特定種類或總量的壓力對你而言，可能是中性的、甚至是有好處的？有些證據支持確實是如此（McGuigan，1999）。

多少壓力對人來說可能是好的？有些關於動機與激發的理論，主張人們會在對自己而言最佳的生理激發程度下，展現最好的功能，並感到狀態絕佳（Fiske&Maddi，1961;Hebb，1955）。每個人的最佳生理激發總量都不盡相同，但太多或太少的激發都會損害人們的功能運作。不同程度的壓力會如何影響功能運作呢？想像一下，某天你在課堂上，老師突然無預警地

發下小考考卷。如果這個小考成績不會被計算在學期成績內，你或許不會有任何的生理激發，並且漫不经心地作答，甚至根本不去完成答卷；但若它將占學期成績的10%，你可能會處於能讓你好好表現的足夠壓力狀態；又若它所占的比例太高，你可能就會被壓力淹沒，而且答得很糟糕。

是否有某些種類的壓力對某些人而言，比對其他人來得較好？有三個重要的壓力研究者對此問題有類似看法，他們主張至少有兩種壓力帶來不同的影響。例如Selye（1974，1985）主張有一種壓力具有傷害性與破壞性，稱爲「苦惱（distress）」，另一類則是有益或有建設性的，稱爲「良性壓力（eustress)）」（eu在希臘文意味著「好的」）。相同的，前文我們看見Frankenhaeuser（1986）描述壓力的兩個元素：苦惱與努力。帶有或不帶有努力之苦惱，可能比不帶有苦惱之努力更有破壞性。Lazarus亦描述了三種類型的壓力評估：傷害－失落、威脅、挑戰，並指出：

將壓力評估為挑戰的人可能有較高的士氣，因為挑戰意味著覺得所面對的要求是正向的，而這會反映在伴隨著挑戰而生的愉快情緒上。面對挑戰時，功能運作的品質是比較好的。感到挑戰的人與感到被壓抑或阻礙的人相比，前者會更有自信、較不被情緒淹沒、並能運用可得的資源。最後，挑戰帶來的生理壓力反應可能也和威脅帶來的不同，因此產生適應性疾病的可能性會較低（Lazarus&Folkman,1984,p.34)

這三種觀點有一個共通性，用最簡單的話來說就是：有好的壓力與不好的壓力，而後者通常包含強烈的負向情緒。認知評估歷程對於我們會經驗到哪種類型的壓力有著重要的影響。因此，當一個事件或處境包含著不好的壓力元素時，許多人藉由尋找「更深的意義」或個人成長來回應這些困難的時刻。當這樣做時，人們會覺得這些經驗豐富了自己的人生（Park，2012）。

最後，討論壓力是否有害時，必須注意另一個重點：不同個體所受到壓力影響程度似乎有所不同。John Mason（1975）主張這種差異就像是人在面對病毒與細菌時所受不同的影響程度。也就是說，並非暴露於同樣致病抗原（例如流行性感冒病毒）的所有人都會罹患疾病，有些人比其他人更容易得病。對抗原與壓力的易致病性（susceptibility）不只因人而異，即便是同一個人，也會因不同時間而有所變化。這些差異來自個人之間與個人之內的生理差異，也來自心理上的不同。我們將在下一章探討這個部

分。

摘要

研究者用三種取向來說明壓力的概念。第一種取向是把壓力視為刺激，研究重點聚焦於壓力源帶來的衝擊。另一個取向是把壓力視爲反應，探索壓力源引發的生理與心理壓力狀態。第三種取向則把壓力視爲歷程，其間包含人與環境之間持續的互動與調適—或稱爲交流。這三種觀點導引出的壓力定義爲：當人與環境的交流使得個人覺知到，環境的要求與其生理、心理，及社會系統的資源之間有差距時，壓力便產生了。

致使壓力的交流通常包含了認知評估的過程，此過程有兩種形式：初級評估判斷環境要求是否威脅到個人的安適，而次級評估則衡量能用來應付環境要求的可得資源。初級評估會有三種判斷結果：這要求是否與我有關、是好的或壞的，或是有壓力的。若有壓力，則會進一步評估已造成之傷害或失落的程度，未來可能有的傷害（威脅）及挑戰的程度。當初級與次級評估的結果，是我們所能運用的資源就足以應付要求，那麼壓力就很小。但是結果若是要求高於資源而產生差距時，就會感受到相當大的壓力。

個人與情境相關的因素都會影響人是否會將事件評估為有壓力。個人因素包括智力、動機與人格特質，例如自尊與信念系統。在情境因素方面，有強烈要求、時間緊迫、是不想要的、無法控制的、涉及重大生命變遷或發生在生命中不對的時間點等特性的事件，則傾向於被評估為有壓力的。

壓力源會引發人的生理、心理與社會系統的壓力狀態。危急的狀況會引起生理上「戰或逃」的反應，亦即有機體準備好要攻擊威脅對象或逃離。當壓力很強並且持續時，生理反應會經歷三個階段：警覺反應、抵抗期與耗竭期。這一系列反應稱爲一般適應症候群。根據Selye的看法，持續的高壓狀態會使人容易產生適應性疾病，包括潰瘍與高血壓。壓力源所導致的生理反應總量，又被稱為適應負荷，和單一壓力源造成的反應幅度相比，總量對健康的影響可能更為重要。影響適應負荷的因素包括暴露總量、反應性大小、恢復速率與資源回復。

壓力和人的心理社會歷程有關。壓力可能會損害認知功能，減少助

人行爲、以及增加攻擊性。多種情緒可能伴隨著壓力發生，包括害怕、焦慮、憂鬱與憤怒。儘管壓力的來源可能隨著人的成長而改變，壓力情境在人生中的任何時間點都有可能發生。有些時候壓力源來自個人，例如生病或經驗到衝突。另一個壓力來源是家庭，例如婚姻衝突及家人重病或死亡。雖然女性比男性更可能擔任年老親人的照護者，整合分析發現到，男性及女性給予的照護總量是相似的。擁有困難照顧氣質的新生兒對父母來說可能非常具有壓力，而孕期的壓力可能會導致早產。其他壓力的來源還包括社區與社會，例如來自於工作相關問題、環境狀況、居住區域的特性、以及受到歧視的經驗。

研究者以幾種方式來測量壓力。一種方式是測量生理激發，例如血壓與心跳速率的改變，通常會利用不同的感應器貼在身上來進行測量。針對血液或尿液樣本的生物化學分析可以檢測腎上腺皮質類固醇（例如可體松）與兒茶酚胺（例如腎上腺素與正腎上腺素）。最後一種方式則是利用調查人們的生活事件、日常瑣事與不同慢性壓力源等經驗來測量壓力。雖然壓力可能會導致疾病，不過許多心理學家相信並不是所有壓力都是有害的。

壓力、生物心理社會因素與生病

前言

一年內兩場重大災難引起全世界的注意：2004年12月發生在印度洋的大海嘯、以及2005年8月幾近摧毀整個紐奧良和周邊地區的卡崔娜颶風。這兩場災難奪走了超過二十萬條生命，並產生為數更多的傷者和無家可歸的人。在紐奧良，數十萬人被迫遷居，甚至有時必須暫時拆散家庭成員。讓我們來比較因為卡崔娜颶風而被拆散在遙遠兩地的高中好友威爾和芭柏的後續發展。

起初，颶風對他們兩人造成的影響很相近。然而，接下來他們承受到不同程度的壓力——威爾的壓力沒有芭柏那麼大。對威爾有益的是，他們搬到有親戚居住的臨近小鎮時，他的家人仍能聚在一起。威爾的親戚慰問他的損失、提供他社交場合、幫助他的父母找到工作，並且幫他們建立新家。威爾在兩年後過得如何呢？他仍然思念著超過一年沒見到的芭柏。不過，他在新環境中適應良好，和家人有良好的互動，且開始就讀住家附近的社區大學，更與一位在社區大學認識的學生開始約會，身體也很健康。

但芭柏就沒這麼幸運了，她的情況和威爾在許多方面有很大的差異。她和家人被拆散長達數個月，直到她的雙親之一在距離遙遠的一個州找到工作並搬遷過去。芭柏沒有親戚能幫助她和她的父母，或是爲他

們的悲痛提供情感支持。在新搬過去的地方後，她住在狹窄的公寓裡，經濟狀況相當拮据。芭柏一向不如威爾那麼外向，她對結交新朋友以及和男生約會感到尷尬與不安。卡崔娜颶風過後兩年，芭柏孤立與寂寞。雖然她高中畢業了，卻只找到一份工時長的低薪工作，這使她沒有多少時間和金錢進行社交活動。生活中的壓力對芭柏造成不良影響：她和父母經常爭吵，而且健康狀況不佳，她罹患了兩個令人痛苦的疾病，即偏頭痛和一種叫做腸道激躁症的消化系統問題，這兩個疾病在她感到壓力時會惡化。

這一章要探討的是在第3章介紹過的問題，並針對壓力對健康的影響做更詳細的檢驗。一開始，我們先看看能緩和壓力的心理社會因素有哪些，然後探討壓力如何影響健康並發展出特定疾病。我們也將提出現今極受重視，有關壓力與疾病的許多問題，諸如，爲什麼有些人能經歷一連串創傷事件而没有不良影響，但有些人就不能？是否苦干易怒者比自在悠閒者容易得心臟病？壓力會延緩個人從生病中復原嗎？

壓力的心理社會修緩因素

人們對壓力的反應因人而異，即使同一個人也會因時而有所不同。這種變異經常是來自修緩（modify）壓力對個人之衝擊的心理與社會因素。我們從社會支持的角色開始，探究一些這類的修緩因素。

社會支持

在威爾和芭柏的經驗中，我們看到社會聯繫與社會關係在艱難時期多麼地重要。威爾從家人得到的社會支持減輕了失落的衝擊，也可能有益於他的調適。社會支持（social support）指的是從其他人或團體得到的舒適、關心、尊重或幫助（Uchino，2004）。這種支持有不同的來源：配偶或情人、家人、朋友、醫師或社區組織。擁有社會支持的人相信他們是被愛的、有價值的，認為自己是社會網絡，例如家庭或社區組織的一分子，這網絡在他有需要時能提供協助。因此，社會支持指的是他人實際做出的行爲，或稱為獲得的支持（received support）。但是，社會支持也指稱個人覺得在有需要時能獲得舒適、關心和幫助的感受或覺知——亦即覺知的支持(perceived support)。正如我們稍後將看到的，獲得的支持和覺知的支持在健康上會有不同的影響。

社會支持的類型

社會支持提供人們的有何特別之處？社會支持有四種基本功能（Cutrona& Gardner,2004；Uchino，2004）。情緒的支持（emotional support）或尊重的支持（esteem support）是傳達對人的同理、關心、在乎、正向關懷和鼓勵，讓人在遭遇壓力時，能在歸屬感與覺得被愛中感到舒適和安心，就如威爾在卡崔娜颶風來襲後，從直系親屬和大家庭的親戚那裡得到的支持。實質的或工具性的支持（tangibleor instrumental support）指的是直接幫助，例如把錢送給他人、借給他人或是協助家務，正如威爾的親戚幫助他父母找到工作和建立新家園。訊息的支持（informational support）包括給予忠告、方向、建議，或對個人之所作所為提供回饋。例如，生病的人可以從家人或醫師那裡獲得如何治療疾病的訊息。陪伴的支持（companionship support）指有人能花時間相處，並因此帶來一種有共同興趣或社交團體陪伴的歸屬感。

一般而言，人們需要並得到哪一類型的支持？這端看何種壓力情境。舉例來說，癌症病人覺得情緒的支持和尊重的支持特別有幫助，但較不嚴重的慢性疾病病人則認爲各種支持都同樣有益（Martin etal.,1994）。另一個研究讓大學生填寫問卷，評量他們目前的人際關係所提供不同類型的支持，然後在兩週內每天記錄其壓力與社會經驗（Cutrona，1986），從每日紀錄可發現，大多壓力源都是一些小事，例如車子壞了或與室友吵架，但有五分之一的學生報告遭遇重大事件，例如父親或母親得了癌症或結束戀情。如所預期的，經歷較大壓力時比壓力較小時得到較多的社會支持。實質的支持相當少見，但訊息的、情緒的/尊重的支持則經常出現：情緒的/尊重的支持能使個人免於壓力的負向情緒結果。

哪些人會得到社會支持？

並非每個人都會得到他們所需要的社會支持。有許多因素決定一個人是否能得到支持（Antonucci，1985；Broadheadetal.1983；Wortman &Dunkel-schetter，1987)。有些因素與是否可能成爲接受支持的人(recipients）有關。個人如果較不善交際，不幫助別人，也不讓別人知道他需要幫助，就比較無法得到支持。有些人則是不夠肯定地要求協助，或認為自己應該獨立或不願造成別人的負擔，或是不好意思拜託別人，或不知道該向誰求助。另一些因素是與能否成為提供支持的人（providers）有

關。例如，個人可能沒有對方所需的資源，或自己也正身處壓力中且需要人幫忙，或可能只是單純地未能敏感於他人的需要。老年往往是社會支持減少的時期，這或許是因為喪偶而少了能交換到的支持，或因認為自己無法有相對的回報而不願求助。人們是否能得到社會支持也跟個人的社會網絡（social network） ——個人認識且會聯絡的人——的大小（size）、親密度（intimacy）和接觸頻率（frequencyofcontact）有關（Cutrona& Gardner，2004;Wills&Fegan,2001）。

如何評估個人在不同類型的支持與所處的複雜關係中獲得的社會支持？社會支持問卷（Social Support Questionnaire）是一個被高度推薦的方法。這份問卷是由像「誰能讓你感覺自己擁有正向的東西能對他人有所幫助？」之類的項目組成（Sarason et al.1983）。針對每一個項目，填答者列出他們能依靠的人，並指出對於得到的支持之整體滿意度。透過這個工具，研究者發現有些人只要有來自少數親密朋友與親屬的支持，就會感到高度滿意，但另外一些人則是需要較大的社會網絡。

性別和社會文化差異在獲得支持上的角色

個人能得到多少社會支持似乎和性別及在社會文化團體中的身分有關。有些證據顯示女性相較於男性，她們從配偶身上獲得較少的支持，而且男性相當依賴女性朋友以獲得社會支持（Greenglass & Noguchi，1996）。這些性別差異可能是因為女性相較於男性朋友，她們和女性朋友更為親密，或許也反映出男女在尋求及給予情緒和尊重的支持上的主要差異（Heller，Price，&Hogg，1990）。如此的性别差異也反映出女性大致上在對自己和他人的壓力做出回應時，更著重在私人關係上（Taylor et al.，2000）。對美國社會網絡的研究揭露有趣的性別與社會文化的關係(Gottlieb& Green，1987）：黑人的社會網絡比白人和西班牙人的小，且黑人和西班牙人族群中，男性的社會網絡比女性的大，但在非少數族群中並無此現象。西班牙人傾向於視大家庭為主要網絡，白人有較廣的朋友及同事網絡，黑人則著重家人和教會團體。

社會支持、壓力、與健康

我最喜歡的幸運餅乾紙條是這樣寫的：「友情之於人們，就如陽光之於花朵。」朋友、親戚、以及他人給予的社會支持會影響我們的壓力和健康嗎？社會支持可能可以降低人們經驗到的壓力。舉例來說，工作壓

力的研究指出員工得到的社會支持愈多，心理壓力就愈少（Cottington&House，1987;LaRocco,House，& French，1980)。其他研究也發現有較高社會支持的員工在工作時的血壓比社會支持較少的員工低（Karlin，Brondolo，& Schwartz，2003），而且和配偶有良好的互動能降低工作壓力對皮質醇的影響（Ditzen， Hoppman，& Klumb，2008）。有較佳社會支持的人在夜間睡眠時血壓下降較多，顯示他們有較好的恢復歷程（Troxeletal.2010）。社會支持也和各種不同來源的壓力減少有關，像是社會支持對住在三哩島（Three Mile Island）受損核能發電廠附近居民壓力的影響（Flemingetal.1982）。

有實驗評估人們獨自或在多人面前經歷壓力情境（如演講或心算）時的生理緊繃狀態。在這些實驗中的緊繃狀態通常是透過測量心臟血管反應性（cardiovascularreactivity），也就是血壓與/或心跳速率從基線上升的程度。然而，生理壓力反應的其他方面像是皮質醇之類的壓力激素也會被檢驗（Uchino，2006）。讓我們來探討幾個發現。首先，在演講時，相較於獨自一人，如果有支持者在現場，演講者會有較少的反應性（Lepore，Allen，& Evans，1993；Uchino& Garvey，1997)。第二，相较於支持者是陌生人，在現場時的是朋友，反應性會比較低（Christenfeldetal.，2010）。第三，有時支持者在現場卻可能會增加反應性，尤其當支持者以聽眾的身分在場，會使受支持的人擔心被賦予負面評價（Taylor et al.，2010）。第四，相較於獨自一人，當個人的寵物在現場，反應性也會比較低（Allen，Blascovich，& Mendes，2002)。第五，其他發現指出，社會支持對改善反應性的效益可能取決於個人的性格：防衛心強的人會避免危及自我概念的資訊或感受，他們在有社會支持時反應性較高（Westmaas & Jammer，2006）。而有敵意的人在有朋友陪伴的壓力情境下也會顯現較高的反應性，或許是因為他們不信任朋友或憂慮被評價（Holt-Lunstad，Smith，&Uchino, 2008)。

社會支持似乎也對健康有益（Cutrona& Gardner，2004；Uchino，2004）。舉例來說，一個包含四千七百位以上三十到六十九歲男性與女性的前瞻性研究，受試者被詢問社會支持的四個層面：婚姻狀況、與家人及朋友的接觸、教會活動之參與、以及正式與非正式的團體交際（Berkman & Syme，1979)。其後的九年，研究者收集這些人的死亡率資料，結果發現社會支持愈多的人，在研究期間死亡的可能性愈低。在每一個年齡組，

很少與朋友及親戚接觸者比很常接觸者有較高的死亡率。這種關聯也出現在所有死因與一些特定疾病的死亡率上，包括癌症與心臟病。其他研究顯示社會支持較高者，罹患心臟病的風險較低，而已罹患心臟病者若社會支持較高，則再有心臟病發作與死於心臟病的機率較低（Barth，Schneider，&von Knel，2010)。長期孤獨意味著社會支持低，也預測會有較高的死亡率(Patterson & Veenstra，2010）。一份將近一百五十個研究的整合分析證實了低社會支持與死亡率增加之間的關聯性（Holt-Lunstad，Smith，&Layton，2010）。社會支持和健康的關聯與其他重要的健康危險因子有相近的強度，像是吸菸和久坐的生活型態，而且和不論男女的所有死亡主因都有關係。因此，社會支持是預測健康的重要因子。

由於這些研究是準實驗性質，因此所發現社會支持與死亡率之間的關係是具相關性的。如何確定社會支持能帶來較佳的健康狀況，或者社會支持對死亡率的影響其實是透過其他途徑？亦即，這些較少獲得社會支持的人，是否可能是因為在研究開始時就已經生病，因此較少積極參與社會活動？Berkman與Syme提供一些證據說明並非如此。例如，受試者在第一次訪談時就被詢問過去曾經罹患過的疾病，結果高社會支持者與低社會支持者並無差異。但另一個包含二千七百位成人的類似研究提供了更好的證據，其受試者在研究一開始就接受醫療檢查（House，Robbins，& Metzner，1982），研究發現，低社會支持者有較高的死亡率，而且他們最初的健康狀況與高社會支持者相同。許多關於社會支持和未來健康狀況的研究已經證實，初始的健康差異無法解釋社會支持和健康之間的未來關聯（HoltLunstad，Smith,& Layton，2010）。然而，相關性的研究設計並不能確定好的社會支持必帶來好的健康狀況，未被檢驗的第三個變項仍可能有其角色。例如，雙胞胎研究顯示社會支持和人際關係的品質都至少部分地被基因所影響（Spotts，Prescott，& Kendler，2006）。所以，可能社會支持並未直接導致健康狀況，而是基因對社會支持和未來健康的發展產生影響。

研究者也探討社會支持和從嚴重疾病中快速康復的關係。雖然早期的研究結果不一致（Wortman& Dunkel-Schetter，197），但新近研究則一致的獲得支持結果，例如有高社會支持的心臟病病人與手術病人，比低社會支持者康復得較快（Cutrona&Gardner，2004；King&Reis，2012；Wills&Fegan，2001）。雖然社會支持只是影響健康的許多因素之一（Smithet al.,1994），但它顯然對某些人的健康有重大影響，而對另一些人的影響則較

小。例如，有些證據指出，許多相信自己能因應疾病帶來之情緒需求的病人，並未受益於社會支持（Wilcox，Kasl,&Berkman，194）。

社會支持如何影響健康？

持續暴露在高度壓力下會導致疾病。爲了解釋社會支持如何影響健康，研究者提出兩個主要理論：「緩衝（buffering）」與「直接效果（directeffects）」〔（或「主要效果」（maineffect）〕假說（Cutrona&Gardner,2004；Wills & Fegan，2001）。就緩衝假說（buffering hypothesis）而言，社會支持是透過保護（protecting）個人免於高度壓力的負向作用而維護健康，且這種保護作用只發生在或主要發生在遭遇重大壓力時，在低壓力狀況下，則很少或無緩衝作用。研究結果顯示確實有緩衝歷程存在（Wills& Fegan，2001）。一個對工作壓力的研究發現，社會支持在有壓力的工作情況下，會比無壓力時和較低的血壓有較強的關聯（Karlin,Brondolo,& Schwartz,2003）。

緩衝作用如何運作呢？有兩種途徑。其一，當人們遇到重大壓力源，例如嚴重的財務危機，高社會支持者比低社會支持者較不會將此情境評估為有壓力。高社會支持者可能預期認識的人會願意幫助他們，例如借錢給他們或提供可以借到錢的方法。其二，當人們對情境做了初步評估後，社會支持可能修緩他們對壓力源的反應。例如，可能有人提供高社會支持者解決問題的方法、勸導他們問題並非很嚴重，或是鼓勵他們「看看好的一面」。低社會支持的人很少得到這些好處，因此，壓力對他們的負面衝擊比較大。

直接效果假說（directeffects hypothesis）主張不論壓力大小，社會支持均對健康與安適有益——在高度與低度的壓力源強度下，社會支持的好處是類似的。直接效果如何產生作用？一種方式是高社會支持的人可能有較強的歸屬感與自尊，而這種正向特質無論壓力經驗為何，均對健康有益。研究發現無論壓力的程度如何，有較高社會支持的中年人或較年輕的成人在日常生活及實驗室測試中，血壓都比較低（Carels，Blumental，&Sherwood，1998;Uchinoetal.,1999）。其他證據則指出高社會支持能促進人們建立健康的生活型態（Broman，1993;Peirceetal.2000）。例如，有社會支持的人可能因為覺得別人關心及需要他們，因此該做運動、均衡飲食，並停止吸菸或過量飲酒。

緩衝假說與直接效果假說可應用在有壓力源出現時，但社會支持對健

康的作用也可能來自預防壓力（preventing stress）。一個較新的假說為壓力預防模式（stress preventionmodel），指出社會支持可能有所助益是因爲它能提供對我們有幫助的建議或資源，以避免暴露在壓力事件或環境中，或將其降至最低（Uchino & Birmingham，2011）。例如，給我們支持的朋友和家人可以幫助我們做出好的選擇，以避免人際衝突、或因給予太多承諾而產生壓力，或是能較有效處理經濟困難等問題。如同在第3章的探討，壓力程度對適應的負荷有重大影響，而社會支持則透過降低整體負擔帶來較佳的健康狀況。

社會支持總是有幫助嗎？

社會支持並非總是能減輕壓力及有益健康，爲什麼？舉例來說，雖然我們能得到社會支持，但我們可能不覺得（perceive）它是支持性的(Dunkel-Schetter & Bennett,1990;Wilcox,Kasl,& Berkman,1994)。這可能是因爲所提供的協助不足或種類不對，或是我們並不需要幫忙。當我們不覺得幫助是支持性的，它就比較不可能減輕我們的壓力。舉例來說，當人們需要實質的或工具性的支持，得到的卻是情緒性的支持，或是當人們需要情緒性的支持，卻得到實質的或工具性的支持，就會覺得接受到的支持是無益與無效的（Horowitz etall.，2001）。對應於接受支持者需求的支持是最有益的（Maisel & Gable，2009）。再者，獲得支持有時候會傳達給接受支持者他們無法自己處理問題的訊息，因此造成低自尊（Lepore，Glaser,& Roberts，2008）。接受支持可能造成的負面結果或許解釋了為什麼人們覺知的支持，比他們實際接受到的支持更能預測未來的健康狀況（Uchinoet al.,2012）。

除了覺知的支持的好處之外，一些有趣的研究提出「隱形的支持(invisible support)」是最好的。透過研究伴侶並分別詢問他們在特定日子是否有給予或接收到支持，研究者發現在高壓力的日子中，當給予支持者表示他們有給予支持但接受支持者並未察覺時，最能有效降低負向情緒(Belcheretal.,2011;Bolger & Amarel,2007;Bolger,Zuckerman,&Kessler,2000）。或許「輕觸（lighttouch）」對應了接受支持者的需求，但不會使他們感到無能或覺得自己造成給予支持者的負擔，因而在許多例子中能讓社會支持的效益達到最大。

婚姻經常被認為是透過提供社會支持而有保護健康的益處。與此想法一致，有研究顯示已婚者比離婚和從未結婚者活得較久（Kaplan& Kronick，

2006;Murphy & Bennett,2004; Sbarraet al.,2011)。James Lynch（1990)認爲孤單和「心碎（brokenheart）」是心臟病的危險因子，因爲守寡、離婚，和從未結婚的人相較於已婚者有較高的心臟病死亡率。有些證據確實指出孤單會增加罹患心臟病的風險及早死（Patterson& Veenstra，2010;Thurston&Kubzansky，2009），但其他研究認爲婚姻並非關鍵因素：

O 研究發現，對於認為自己的婚姻品質高的男人和女人，婚姻較常扮演保護健康的角色（Galloet al.,2003;Umberson etal.2006）。

針對沒有心臟病症狀的中年男人和女人的研究發現，和配偶或伴侶（未結婚）同住者有相似的較低程度動脈粥樣硬化；而獨居者，無論是單身或喪偶，則高出許多（Kopet al.2005）。

已婚者的血壓通常比單身者低，而婚姻不愉快者的血壓則比單身者高（Holt-Lunstadetal.,209）。

經常和配偶聯繫——可視為社會支持的來源——能保護個人免於動脈粥樣硬化隨著時間惡化，除非個人覺得婚姻品質低（Janickietal.，2005）。

相較於較高品質的婚姻，有頻繁和激烈衝突的婚姻和較嚴重的動脈粥樣硬化有關（Smith,Uchinoetal.2012）。

這些發現意味著社會支持，而非婚姻，才是關鍵因素。當提到婚姻與健康，結婚並不是重點，婚姻品質才是。

最後，在某些情況下，社會連結（social tie）對健康是有害的。一個情況是關係中的緊張或衝突會增加罹患嚴重疾病的機會（DeVogli et al.,2007），這可能是如第3章所討論，關係中的衝突會引發強烈的生理壓力反應。再者，高度壓力和社交接觸頻繁者比其他人容易罹患傳染性疾病，像是感冒（Hamrick，Cohen，& Rodriguez，2002）。還有一種社會連結危害健康的情況是他人鼓勵不健康的行爲（Burg & Seeman，1994；Kaplan&Toshima，1990; Suls,1982)。我們來看三個例子。第一個，他人樹立壞榜樣，例如，朋友和家人若吸菸或喝酒，兒童會較傾向於也有這些行爲；如果朋友和家人不繫安全帶、不吃均衡飲食，兒童也較會有這些行爲。第二個，當一個人體重過重或有高血壓，但他人卻鼓勵他吃忌口的食物，說：「再來一點乳酪蛋糕不會怎麼樣」或「你可以下星期再把體重減回來」。第三個，家人可能過度保護生重病——像是心臟病——的人，阻攔病人想活躍積極或重返工作的需求。這些都妨礙復健，並使病人更依賴與失能。

總結來說，人們從朋友、家人及其他人覺知與獲得各種類型的支持。社會支持能減輕壓力、有益健康，但有些類型的支持或關係的其他面向並非如此。（參閱「臨床方法與議題」）

只臨床方法與議題

社會支持、治療、和認知歷程

多年前，—位記者問女演員Melina Mecouri關於她母國的心理治療問題。她回答在希臘人們不需要治療師，因為他們有朋友。雖然她的回答太過簡化心理治療的過程，但心理治療確實具有類似朋友的兩個特性，亦即提供社會支持、以及有機會揭露（disclosure）或透過書寫表達（expressive writing）負面經驗和感覺。James Pennebaker和其他研究者發現，人們談論、書寫創傷或非常情緒性的經驗十五至三十分鐘數次，其良好的效果可達數月之久。這減輕了他們的壓力和負向情緒，並從他們看醫師的次數和慢性病症狀發作的次數來看，這似乎改善了他们的健康（Pennebaker，1990;Smyth，Pennebaker，&Argio，2012)。雖然揭露對改善心理和生理健康的作用不是很大，但一份超過一百四十個研究的整合分析證實它是有效的（Frattaroli2006）。其他研究也顯示即使只是單純描述從創傷事件中得到的益處，或是成功管理個人壓力，也有類似的效果（King&Miner，2000；Leake，Friend，&Wadhwa，1999)。為什麼揭露會有幫助？有一個針對乳癌病人的實驗來驗證這個問題，發現揭露的好處與人們在表達負面記憶時自主神經的生理激發（如心跳速率）降低有關（Low，Stanton，& Danoff-Burg，2006）。

個人控制感

另一種能緩衝人們經歷到的壓力的心理社會因素，是人們感覺能控制自己生活中發生的事情之程度。通常人們都喜歡對發生在自己身上的事情感到有方法可控制，並在他們想直接左右事情之時採取行動。當這麼做時，人們就是在爭取個人控制感（sense of personal control）——一種覺得能做決定與探取有效行動，以獲得想要的結果及避免不想要的結果的感覺(Contrada & Goyal，2004）。一些研究發現，有強烈個人控制感者經驗到

的壓力较小（McFarlaneetal.1983;Suls&Mullen，1981）

控制的類型

個人控制感如何減輕人們經驗到的壓力呢？人們可以用多種方法來影響生活事件與減輕壓力（Cohenet al.1986;Thompson1981），我們將聚焦談論其中兩種。行為控制（behavioral control）指的是探取具體行動以降低壓力源之衝擊的能力。這類行動可能是減輕事件的衝擊強度，或是縮短它的持續時間。例如，上過自然分娩課程的產婦在分娩時運用特殊的呼吸技巧以減輕分娩的疼痛。認知控制（cognitivecontrol）指的是運用思考歷程或策略，以緩和壓力源之衝擊的能力。例如，用不同的方式思考事情，或著重在愉快或中性的想法。例如，在分娩時，產婦可以將心思轉移到寶寶對她生命的正向意義，或者聚精會神想像在海灘的愉悅時光。認知控制似乎對降低壓力特別有效（Cohenetal.1986）。舉例來說，在認知上將壓力刺激或事件重新評估為較不具威脅性，可以減低負向情緒與生理壓力反應(John& Gross, 2004)。

對自身與控制力的信念

人們相信自己能控制生活的程度不同。大部分人相信自己至少能有一些控制，但有些人則認為一點也無法控制。後者可從一位名為卡爾的長期失業男性的個案研究中看出，他是由退伍軍人機構轉介來做治療。在經過一些幫助後：

他終於應徵到一份工作，但並未培養出使他認為在必要時他有能力找到另一份工作的信心。事實上，他把他的成功完全歸因於好運，他相信雇主可能偏袒退伍軍人或當天正巧心情好……[並且]他相信酬勞的發生是在他的個人控制外。（Phares,1984，pp.505-506)

相信能控制自己成敗的人称爲擁有内在（internal）決控（locusof control），亦即相信對事件的控制來自於他們的內在—他們是可以負責的。其他像卡爾一樣相信自己的生活是由他們自身以外的力量，例如運氣所控制的人，則屬於外在（external）決控（Rotter，1966）。「内外控量表（I-EScale）」是用來測量個人控制信念之内控或外控程度的問卷。

個人控制感的另一個重要面向是自我效能（self-efficacy）——相信自己可以成功做到想做之事的信念（Bandura，1986,2004）。人們會根據過去活動中，觀察自己與他人之經驗來衡量一件事，像是戒菸或跑一英里路的

成功機率。他們依據兩方面的預期來決定是否探取行動：

1.對結果的期待。如果執行得當，他們的行為會帶來想要的結果。

2. 對自我效能的期待。認爲自己能正確地完成行動。

例如，你知道若選讀大學裡一系列的榮譽課程，並且表現良好，那麼你在畢業時就會獲得學業成就的表揚，例如特別的證書或證明。但若你認為達到這種成績的可能性幾近於零，可能就不會嘗試。對於參與高壓力活動的人，心跳速率和血壓大致對應於他們為了處理情況要求所付出的心理努力程度——付出愈多，心臟血管的反應就愈大（Gendolla&Wright，2005）。自我效能感強的人較不覺得受威脅，且付出的心理努力较少，因爲他們自知可較容易達成情況所需。因此，自我效能感強的人比自我效能感弱的人，對於壓力源有較少心理與生理上的壓力反應（BanduraReese，&Adams,1982;Banduraetal.,195; Holahan, Holahan,& Belk,1984）

個人控制感的決定因素與發展

人們根據什麼基礎來判斷自己能否控制生活中發生的事？人們是用來自生活的成功與失敗經驗訊息來進行這個評估（Bandura，1986，2004；DeVellis & DeVellis，2001）。人們也透過社會學習（social learning）——經由觀察他人的行為而學習——來發展控制感（Bandura，1969，1986）。在童年時期，家庭與學校裡的人是重要他人，是行為的模範、會給予強化，且成爲比較的標準。在人生時期的另一端，人們也相對較爲外控，亦即，老年人比年輕的成人相信運氣與有權力的他人能影響他們的生活（Lachman，1986）。因此，得了重病，老年人較傾向於喜歡找專業人員為他們做有關健康的决定（Woodward&Wallston，1987）。

個人控制感的性別差異和社會文化差異

個人控制感的性別差異和社會文化差異經常發生，這取決於個人所經歷的社會經驗。有時候，家長和老師在某些活動中，會不經意地將女孩比男孩更带往相信外控與低自我效能的方向（Dweck&Elliott，1983）。這種社會化經驗可能會延續到老年，在心臟病的老年病人中，男性在行走各種遠近距離的路程與進行一般復健活動上，比女性自陳有較高的自我效能感（Jenkins& Gortner，1998）。對自我效能的信念通常在心臟病病人的復健過程中扮演重要角色（Woodgate& Brawley，2008）。少數族群和貧窮者通常因著能得到權力和改善經濟的機會有限，他們的決控信念傾向於外控

(Lundin,1987)

當人們缺少個人控制感時

當人們長期經驗到高度壓力，但覺得所做的努力徒勞無功時，會發生什麼狀況？他們會感到無助，覺得被套牢難以動彈且無法避免負向結果。無論怎麼做都無法取悅上司的工作者、無法在考試中表現良好的學生、或是無法緩解嚴重下背痛的病人，這些處境都令人心生同情。最後，這些人可能停止追求他們的目標，相信自己無法控制這些情況及生活中的其他事情，甚至對可能成功的事情也不加以控制。這就是MartinSeligman （1975）所稱的習得的無助（learned helplessness），這也是憂鬱的主要特徵。研究已顯示人們會經由在不可控的情境中重複失敗而習得無助感，像是嘗試去停止令人不快的噪音（Hiroto& Seligman，1975）。

Seligman與其同僚擴展習得的無助感理論，以解釋兩個重要的觀察(Abramson，Seligman，& Teasdale，1978)。首先，暴露於不可控制的負向事件中，不一定會導致習得的無助感。其次，憂鬱者常反映感到失去自尊。修正後的理論認爲，當人們經驗到不可控制的負向事件時，會有一種稱為歸因（attibution）的認知歷程，這歷程是依三個向度判斷情境：

1.內在的/外在的（internal-external）。這是指個人認為情況是因為自己沒有能力控制結果，或是有無法控制的外在原因使然。例如，有位男孩因為受重傷而接受物理治療，但未能達到每週的目標，他可能將這個失敗歸因於自己不夠堅強或是物理治療師的復健課程設計。這兩種判斷都可能使他停止嘗試。若他將遭遇到的困難歸因於自己缺乏力量，那麼，他可能會失去自尊；但若歸因於外在原因，則不會如此。

2.穩定的/非穩定的（stable-unstable）。這是指個人評估情況的原因是長期的（穩定的）或短暫的（非穩定的）。如果他判斷是長期維持的，例如罹患慢性病或使人失能的疾病，那麼他很可能會比評估是短暫的要感到較爲無助與憂鬱。

3.整體的/特定的（global-specific）。這是指人們評估造成這些情況的原因具有整體且廣泛性，或是特定且侷限的因素。一個無法戒菸的人，若判斷其原因的效果爲整體性，例如「我一無是處且意志薄弱」，那麼他可能會感到無助與憂鬱。但其他有類似情形的人若做了特定歸因，例如「對於控制生活中的這個部分，我做得不好」則

比較不會覺得無助。

因此，傾向於將生活中的負向事件歸因於穩定且整體性之原因的人，有較高風險感到無助與憂鬱。如果他們的歸因同時也是內在的，那麼其憂鬱想法可能也包含失去自尊。一個人若相信不好的事件是因為內在的、穩定的、與整體性的因素所致，而好的事件則是源於外在的、非穩定的、與特定的因素，那麼他的歸因是悲觀解釋模式（pessimistic explanatory style）（Kamen& Seligman，1989)。相反地，若把負向事件歸因於外在的、非穩定的、與特定的原因，則反映出樂觀的解釋或歸因模式。

缺乏個人控制感如何影響處在真實生活壓力情境中的人？有一些研究以試驗大學生和兒童來探討這個問題。舉例來說，住校的大學生當中，住在擁擠樓層的學生比住在較不擁擠樓層者較有壓力，並且較無能力控制不想要的社交，而表現出無助感，例如放棄競賽（Baum，Aiello，& Calesnick，1978； Rodin & Baum，1978)。在一個五年級學生的研究裡，學生被給予一項不可能完成的任務——要將方塊排成與圖示相符（Dweck& Repucci,1973）。將這個失敗歸因於穩定的、不可控制之因素的學生，例如認為自己缺乏能力，相較於將失敗歸因於非穩定、可改變之因素的孩子（例如認爲自己不夠認真），在後來的測驗中表現得比較差。亦即，孩子們的歸因與其無助感有關。。

個人控制感與健康

個人控制感與健康可透過兩種途徑產生關聯。第一種途徑是個人控制感強的人比個人控制感弱的人較可能、或較有能力保持健康並預防疾病。第二種途徑是當罹患嚴重疾病，個人控制感強的人比個人控制感弱的人較能適應疾病，並達到較好的復健。這兩種關聯均已被檢驗過。

為要探討這些關聯，研究者探用一些方法來測量個人控制感。與健康有關的控制感測量方法中，發展得最完善者之一是「多向度健康決控量表(MultidimensionalHealthLocusofControlScales）」（Wallston,Wallston,&DeVellis，1978）。這個工具包含十八個項目，這些項目被分成三個量表，分別測量：

1.内在的健康決控（internalhealth locusofcontrol）。這個量表測的是認為健康由個人內在控制的信念。

2.權力他人的健康決控（powerful-others’health locus of control）。這個量表測的是認為自己的健康由他人（如醫師）控制的信念。

3.運氣決控（chancelocus ofcontrol）。這個量表測的是認爲健康由好運或命運控制的信念。

權力他人及運氣量表所測的是，個人相信重要外在因素能控制他們健康的程度。

個人控制感會影響人的健康嗎？研究結果顯示，悲觀與無望的人——相信自己無力控制的人——比起具有較強控制感的人的健康習慣較差、患有較多疾病，而且較不會主動積極地治療疾病（Kamen & Seligman，1989;Lin& Peterson,1990;Rasmussen,Scheier,& Greenhouse,2009;Whipleet l 2009）個人控制感也能幫助人們適應逐漸惡化的疾病（Thompson&Kyle 2000）。有高度内在決控或有高度權力他人決控的肾衰竭或癌症病人，比起強烈相信運氣的人經驗到較少的沮喪（Devinsetal.1981；Markset a.,1986）。相信自己或某人能影響自己的病程，使得病人對未來感到有希望。此外，有強烈內在決控信念的病人可能認為自己有控制壓力的有效方法。

個人控制感也會影響病人在復健上投入的努力，特別是自我效能感可提升個人的努力程度。有一個關於罹患諸如慢性支氣管炎與肺氣腫等嚴重呼吸系統疾病的中年病人的研究指明上述現象（Kaplan，Atkins，&Reinsch，1984）。這些病人在門診檢查後，拿到個人的運動處方。他們也填寫一份自我效能問卷，評量自認為能做到特定體能活動的信念，這些體能活動包括走不同距離的路程、舉不同重量的物品、以及爬樓梯。相關分析顯示，體能活動之自我效能感愈強的病人，遵循運動處方的可能性愈大。

老人的健康與個人控制感

住在護理之家的老人有兩種現象：第一，住進護理之家後，他們的活動力與健康衰退；第二，住在護理之家的老人通常不需爲自己的日常生活負責，或沒有機會影響自己的日常生活。這些老人在活動力與健康上的衰退，是否有部分原因是護理之家的生活安排助長了他們依賴與失去個人控制感？

Ellen Langer及Judith Rodin（1976)做了一個探討這個主題的研究。研究中，他們讓住在一間高品質的現代化護理之家的兩個層樓的老人承擔不同責任。這兩層樓的老人有相似的生理與心理健康狀況，先前的社經地位也相近。其中一層樓的老人有機會負責任，例如，他們能選擇想照顧的盆栽、被鼓勵自己決定想要參加的活動與家具的擺設方式。相對地，另一

層樓的老人則維持原來缺乏個人控制的狀況，例如，毫無選擇地被分配參加各種活動、以及當他們拿到盆栽時，被告知將有工作人員來照顧它們。事後對這些老人的活動力與快樂程度的評量顯示，負有較多責任的老人比缺乏控制感的老人較爲快樂、積極與靈敏。而且一年半後，被賦予責任的老人仍比欠缺控制感的老人較爲快樂與積極（Rodin& Langer，1977）。此外，比較在十八個月當中，這兩層樓老人的健康狀況也發現，負有責任的老人比较健康，而且只有一半的死亡率。

另一些以退休之家的老人為對象的研究，也證實了個人控制感對生理與心理之安適的重要性，更發現到取走個人控制的機會有害於個人健康(Schulz， 1976； Schulz & Hanusa，1978)。這些研究結果有兩個重要結論。第一，即便只是一些簡單或不重要的小事，個人控制感能對健康及心理狀況有強大的效果。第二，健康照護工作者及研究者需要考慮他們給予個人控制的本質、以及若不給這些控制，會造成什麼衝擊。

將上述關於個人控制的研究結果摘要而言，人們認為可控制他們生活中發生之事的信念強度因人而異。遭遇長期、高度之壓力，而且缺乏個人控制感者傾向於感到無助。較強的控制感似乎對人們的健康有益，也有助於適應逐漸惡化的疾病。個人控制感能讓人堅毅，這也是我們下一個要討論的壓力的心理社會修緩因素。

性格是復原力也是脆弱因素

研究者長期對某些性格特質使人在面對有壓力的生活情境時較有復原力，而其他性格特徵卻是脆弱性的來源感到興趣（Williamsetal.,2011）。亦即，某些性格因素使人較能承受更高程度的壓力經驗但不會造成情緒苦惱或身體不適，而其他的性格面向卻使人較容易有這些問題。

在健康心理學領域的早期發展，研究者Suzanne Kobasa和Salvatore Maddi認為有廣泛的系列性格特徵，稱為堅毅（hardiness）這能區分在壓力下會與不會生病的人（Kobasa & Maddi，1977）。堅毅包含三種特征：(1)控制（control）指的是人們認為自己能影響生活事件的信念，亦即個人控制感。(2)承諾（commitment）是個人對生活中的事件、活動與人感到的目的性或涉入性。例如，有強烈承諾感的人經常早上一起床，就熱切地想開始一天的計畫並且享受與人相處。(3)挑戰（challenge）指的是傾向將改變視為成長的誘因或機會，而非對安全的威脅。雖然堅毅的概念相當具有

影響力，但針對堅毅理論的測試結果卻是互相衝突的，也有些證據指出，用來測量堅毅的評量可能只是在測量經驗負面情感的傾向而已，像是傾向感到焦慮、憂鬱、或敵意（Funk，1992）。儘管如此，有些性格特質能使人在面對壓力時較有復原力的基本想法已獲得研究支持。

一致感、樂觀、與復原力

我們接著討論三種與堅毅類似的性格概念。第一種是一致感（senseof coherence），由Aaron Antonovsky（1979，1987）所發展。這個特質指的是人們視其世界為可理解的（comprehensible）、可操控的（manageable）、與有意義的（meaninful）。人們的一致感已經被認爲與壓力和不適症狀的減輕有關（Jorgensen，Frankowski，& Carey，1999）。第二種是樂觀（optimism），這是認為有好事將會發生的看法，它和前面描述的樂觀與悲觀解釋風格相似。樂觀者相較於悲觀者，在生活困境中經驗到較少的痛苦，而且有較好的健康習慣、較佳的心理與生理健康，而且當他們生病時恢復得比較快（Carver，Scheier，& Segerstrom，2010）

第三種是韌性（resilience），它包含性格裡三種高水平、互相關聯的正向元素：自尊、個人控制、和樂觀（Majoretal.1998）。有韌性的人將負面事件評估爲較無壓力；他們回擊生活的困厄，並重振體力與精神。舉例來說，有韌性的兒童雖然自幼生長在極爲艱困的環境中，但仍發展為有能力與適應良好的人（Garmezy，1983；Werner& Smith，1982）。例如住在明尼亞波里斯貧民區的一個十歲男孩案例就說明了這個涵意，這男孩：

與曾是罪犯且現因癌症奄奄一息的父親、文盲的母親、以及七個兄弟姊妹住在一起，兄弟姊妹中有兩人智能遲緩。但這男孩的老師說他非常能幹，在班級裡表現良好，而且幾乎學校裡的每個人都喜歡他。(Pines,1979,p.53)

即使面對逆境，有韌性者似乎能運用正向情緒、並在這經驗中找到意義（Ong et al.2006; Tugade& Fredrickson,2004）。雖然韌性過去曾被認為很少見，但現在發現似乎大多數成年人在經歷創傷後（如失去親近的親人或朋友後）仍繼續過他們的人生且未受嚴重憂鬱所苦（Bonanno，2004）。

爲什麼有些人有韌性，有些人卻沒有？一部分是因為天生的遺傳。有韌性者可能遺傳了一些特質，例如較隨和的氣質，這使他們在遇到壓力或混亂狀況時，能適應得比較好。一部分原因則是經驗。有韌性的人克服壓力事件，並常在生活中獲得具有補償性的經驗與境遇，例如賦有特殊才能

或興趣吸引他們全神貫注並帶給他們自信、以及與朋友或親戚有親近的關係。堅毅、韌性、樂觀、與一致感的概念有許多共同之處，用來測量這些特質的量表測到的可能是重疊的性格優勢。

性格優勢與健康

理論上，我們討論過的性格優勢使人能更好地處理壓力源，並且較不會因為壓力事件陷入情緒苦惱和生理激發狀態，這使他們能維持在比較健康的狀況。這些在個人的一致感、樂觀、和韌性所反映的資產或優勢，應能預防從壓力變成生病的螺旋式歷程。研究大致都支持預測這些性格特質應該跟生理疾病風險較低有關。舉例來說，一個針對多種健康狀況研究的整合分析發現，樂觀和罹患生理疾病機率的降低、以及已罹患疾病的病人得到更多正向的病情结果有關（Rasmussen，Scheier，&Greenhouse，2009）。前瞻性研究也顯示了，樂觀或自我調節技巧強的人遭遇威脅生命的醫療狀況，例如心臟病的風險較低（Kubzanskyetal.2011；Tindleet al.，2009）。另一個前瞻性研究則發現，有強烈一致感的人在六年内的心臟血管疾病和癌症死亡率，遠低於一致感低的人（Surteesetal.，2003）。總歸來說，正向的性格特質，例如樂觀和一致感能保護健康（Bohm&Kubzansky，2012）。未來的研究需要釐清這些正向性格特質是什麼、以及如何影響健康。

老年人的性格與健康

老年期會發生一些很難處理的生活事件，那些收入減少、健康衰退與失能、失去配偶與親密朋友的老人尤其如此。上述的性格優勢在面對這些困難時很重要。舉例來說，即使已考慮多種負向情緒（如憂鬱）的重疊效果，對人生有較強目的性的老年人似乎仍活得比較久（Boyleetal.2009）。還有哪些正向特質對老年時期的健康是重要的呢？

ElizabethColerick（1985）以七十至八十歲的老年男性與女性爲對象，探討其耐力（stamina）的性質，這是一個與堅毅類似的概念。這項研究想瞭解在晚年時，有耐力與無耐力的人如何處理生活中的挫折，例如失去親愛的人。研究者透過問卷與訪談區分出兩組人：一組是高耐力者，一組是低耐力者。研究發現，老人的耐力特徵是「當遭逢逆境，仍抱持勝利與正向的展望」。以下兩位高耐力者的訪談摘錄，說明了這個特質：

解決失落的方法並非顯而易見。個人必須接下這個問題、以

及這種空虛、寂寞、與悲傷，並將它置諸背後，轉為一股動力。別讓這問題擺在你面前，擋住你的視線……朝積極的方向善用你的堅毅。（p.999）。

我瞭解挫折本來就是這場人生遊戲的一部分，我曾經有挫折，我現在有挫折，而且未來還有許多挫折等著我。我看到了這般局面，但不管事情有多糟，我把一切都看透了（p.999）。

相對地，低耐力者對老年面臨的改變，描述的多是負向觀點、無助與無望的感覺。一位接受直腸癌手術的女性這麼說：

我知道我會死在這手術枱上……再也不會醒過來……我確定我的生命已到達終點。做完結腸造癭手術（colostomy）後，我醒過來，想著自己得終身待在屋裡終此一生。現在，我害怕回去看醫師，並將檢查結果擱在一旁不敢看。（P.999)

總括而言，有高度的正向性格特質（如樂觀和一致感）可能在壓力對健康造成的有害效果上具有一些保護作用。許多相似的特質都和未來的健康狀況有關的事實指出，這些特質都在一個有組織的架構內，這架構有助於瞭解性格如何修緩壓力。我們現在將轉而探討一個廣被接受的架構「性格的五因子模式」。這是個有用的架構，尤其因為它有助於組織韌性來源或脆弱性來源的性格特質。

五大性格特質

性格的研究者有個普遍共識，就是五大特質提供了人類性格一般變異之合理而透徹的描述（Costa& McCrae，1992; Digman，1990）。這些特質都列在表4.1，用來建立一個有組織且有系統的壓力反應修緩因素的目錄（catalogue）（Smith & MacKenzie,2006; Smith& Williams,1992）。五因子模式的特質可以用一個發展完善、且經過驗證的性格量表來測量，以檢驗它和健康之間的關聯。這樣一來，研究者就可以查驗和回答性格的哪些一般面向能修緩壓力和影響健康。

研究一致發現，先前探討的性格力量和情感穩定性（emotional stability），亦即性格五因子模式之神經質（neroticism）的相反端，有關聯（Smith& MacKenzie，2006）。神經質和其組成元素（例如，焦慮、悲傷、或憂鬱症狀、和憤怒）預測了較早死亡和其他一些負面健康結果(Chida& Steptoe,2008;Grossardtetal.2009;Kubzanskyetal.2006;Suls&Bunde，2005）。測量性格力量（像是樂觀和一致感）的方法也和其他五因

子特質有關聯，尤其是外向、盡責和開放心態。五因子模式的正向特質與未來的良好健康狀況有關，尤其是長壽（Hilletal.，2011；Kern& Friedman，2008;Taylor,Whitemanetal.,2009;Terraccianoetal.,2008）。

表4.1性格五因子模式的特質

特定特征	特質
經驗負向情緒（像是焦慮、緊張、悲傷、和焦躁）的傾向；感到脆弱和無法良好因應壓力VS.冷靜、溫和、放鬆，能夠處理壓力情境而不會有不適當的苦惱。	神經質VS. 情緒穩定
往外的、社交的、開心的，健談的人際模式；尋找刺激；篤定；傾向經驗正向情緒 VS.含蓄的；享受或甚至喜愛獨處和安静；溫馴的。	外向VS. 內向
開放心態VS.受新奇經驗吸引；有求知欲；有彈性；隨時准備好去檢驗和反思價值觀和信念、嘗試新事物；與感受與美學經驗有所聯繫的VS.不喜歡改變；僵化；獨斷；狹隘。	封閉心態
利他，高度同理和關心他人；温暖；宽容；助人；信任人；合作；直爽；谦虚VS.冷血；愤世嫉俗；有戒心；虚偽；不信任人；愛爭論；好競爭；傲慢自大；愛批評。	親和VS. 對立
高度自我控制；有組織；有目的性；自我形象為有能力、準備好、能勝任；喜好秩序；可靠；深思熟慮；自律；追求成就VS.松散；欠缺志向抱负；懶散；拖延。	盡責VS. 不可靠

五因子模式的特質如何和健康產生關聯？這答案與在第3章提到的壓力反應有關。擁有與較佳健康狀況有關的性格特質，通常也在工作及人際關係中較少壓力源、較少生理反應，並從壓力中有較好的恢復（recovery）與復原（restoration）（Williamsetal.2011）。相反地，擁有和較差健康狀況有關的性格特質，則始終都較常暴露於壓力源、有較大的反應、較無法從壓力中恢復與復原，就如在睡眠時能否有較好睡眠品質和較低生理壓力反應所反映的。除此之外，五因子模式所包含的特質也和最為人熟知的、壓力的心理社會緩衝因素之一，即A型或B型行為和情緒模式有關。

A型行為與超越

在科學的歷史中，有許多故事是研究者靈機一閃就改變了思考焦點，結果獲致重大發現。細菌學家Alexander Fleming就是一例。當他研究的細菌培養長出非預期中想要的黴菌時，他留意到這些菌種的一些特質，因而發現了盤尼西林。心臟學家Meyer Friedman與Ray Rosenman也是意外發現

「A型」行爲模式。他們原意是研究患有心臟疾病之男性與其妻子在膽固醇攝取量上的差異，結果有位太太這麼說：「如果你真想知道是什麼原因使我們的先生心臟病發作，我告訴你，那就是壓力，他們在工作上的壓力，都是這個壓力惹的禍。」（Friedman& Rosenman，1974，p.56)於是，研究者開始探討這個可能性，並發現心臟疾病病人比未罹患此病的人，更傾向於表現出我們稱爲A型的行爲模式。

定義與測量行為模式

A型行為模式（TypeA behavior pattern）有四個特徵（Chesney，Frautschi,& Rosenman,1985; Friedman & Rosenman,1974）:

1.成就競争取向（competitive achievementorientation）。A型的人帶著與人競爭或甚至對立的意念爲目標奮鬥，而非感受到努力與成就的喜悅。

2.時間急迫性（time urgency）。A型的人似乎總是在與時間賽跑。他們經常很快就不耐於延遲及浪費時間，時間表排得太過緊湊，同時想做一件以上的事，例如邊吃東西或看電視邊看書。

3.生氣/敵意（anger/hostility）。A型的人容易被激怒或挑起敵意，但他們未必會明顯地表露出來。

4.精力充沛的談話風格（vigorous vocal style）。A型的人講話大聲、快速、語調強勁，經常搶話與控制整個談話。

相對地，B型行為模式（Type B behavior pattern）競争性、時間急迫性、與敵意均低。B型行爲模式的人傾向於較為悠閒自在，而且有一套生活的「哲學」。他們較可能「停下腳步，聞一聞玫瑰花香」。在談話中，他們講話速度較慢、較溫和，並反映出一種較為放鬆的「施與受」態度。

A型行爲模式可用數種方式測量。結構式晤談（structured interview)被視為A型行為模式的優質測量方式，它是由一系列約要花十五到二十分鐘作答的問題所組成，其用意不僅要取得自陳的競爭性、時間緊迫性、與生氣/敵意分數，還要取得A型與B型行為的實際例子。問題的問法是引發A型行爲模式者，不只從談話內容，還從談話方式，顯露出競爭性、缺乏耐性、敵意和精力充沛。相反地，B型行爲模式者表現出較放鬆和隨性的模式。結構式晤談相當費時且昂貴，它比自陳報告與紙筆測驗更能測到全部四種A型特徵（競爭性、時間急迫性、生氣/敵意、說話風格），且經由這個方法測得的分數與健康有相對較穩定的相關，特別是心臟疾病（Miller

et al.,1991)

行為模式與壓力

展現A型行為模式者對壓力源的反應不同於B型行為模式者。A型的人對壓力的反應比較快也比較強，常把壓力源解釋為對個人控制感的威脅(Glass，1977)。A型的人傾向於在工作和生活中尋找對個人較有要求或有壓力的活動，而且常被他人激起憤怒和競争性的行爲（Smith&Anderson，1986）。因此，他們也會較常暴露於壓力源當中。

我們在第3章看到對壓力源的反應（或壓力狀態）包含了稱為反應性（reactivity）的生理要素，像是血壓、兒茶酚胺、或可體松比基準水平爲高。A型行為模式的人相較於B型的人對壓力源有較大的反應，尤其是有競爭、辯論和爭吵，或其他有壓力的社會互動情境（Contrada & Krantz，198;Glass et al.,190)。

IA型行為模式中年齡和發展的差異

縱貫性研究（longitudinal studies）發現，成人的A型行為可能根源於早期的氣質，即使行為模式隨著時間而改變，許多人在多年內仍表現出相同的模式（Bergman & Magnusson1986;Carmelliet al.1991Carmelli，Rosenman,& Chesney，1987)。此外，横断性研究（cross-sectional studies）發現，美國人的A型行為模式自兒童期到中年期，有隨著年齡增長而更爲普遍之趨勢，但中年期之後則逐漸消減（Amos et al.1987；Moss et al.,1986）。但目前尚無法確定老年期A型行為模式的消減，是否是因為A型的人比B型的人较早死亡。

遺傳因素也會影響A型與B型行為模式。對同卵及異卵雙胞胎的研究指出，基因是氣質（Buss & Plomin，1975，1986）與A型行爲（Carmelli,Rosenman，& Chesney，1987;Rebollo & Boomsma，2006）發展的原因。亦即，同卵雙胞胎比異卵者在氣質與行爲模式上有較多相似之處。他們也比異卵雙胞胎在對壓力源的反應上更相似（Ditto，1993； Turner & Hewitt,1992）。A型行為模式的人口學和基因變異是重要的，因為研究者已發現反應性和健康之間的關聯，像是心臟疾病的發展。

I A型行為與健康

人們的健康與行為模式如何互相關聯呢？研究者用兩種取向的研究來回答這個問題。第一種取向的研究是探討A型的人是否比B型的人有較高的

風險罹患疾病，例如氣喘和消化不良，但研究結果顯示這種關聯薄弱且不一致（Orfutt& Lacroix，1988; Suls & Sanders,1988）。

第二種取向是專注於研究A型行為模式在冠狀動脈心臟病（coronary heart disease,CHD；以下全書簡稱「冠心病」）的危險因子角色。冠心病是一種因爲輸送血液至心肌之冠狀動脈變窄所導致的疾病，這樣的變窄造成冠心病的數種表現形式。心絞痛（angina）是當血液攜帶至心肌的氧氣未達心肌所需的量時產生的胸部疼痛。當需要的氧氣量超過變窄的冠狀動脈所能提供時，心肌會缺血，即心臟得不到足夠的氧氣。當血液供應量被阻塞得夠嚴重和夠久，缺血的心肌就會死亡。這称爲心肌梗塞（myocardial infarction），或俗稱心臟病發作（heart attack）。嚴重缺血的心臟有時會對心律產生致命的干擾，導致心臟停止將血液泵至全身。這是心臟猝死的常見原因，死者會在第一次察覺到症狀後的數分鐘或數小時內死亡。

有許多研究在探討A型行為與冠心病的關聯，其中一個例子是針對三千位以上三十九至五十九歲的健康男性做大規模的前瞻性研究，此研究以結構式晤談評估受試者的行爲模式（Rosenman et al.1976）。八年六個月後的追蹤調查發現，A型受試者罹患冠心病及死於冠心病的比例是B型受試者的兩倍。其他研究也發現類似的結果，但取決於A型行為的測量方法，在使用結構式晤談的研究中，A型行為和冠心病之間的關聯最清楚。

A型行為模式者的「致命情緒

為什麼A型行為和冠心病的關聯取決於行為模式的測量方法呢？有可能是因為人們在自我評量測驗中沒有完全誠實且準確形容自己的行為，但觀察評量則較不會「過濾」掉這些行為。然而，也有可能是測量方法的內容問題。就如我們先前看到結構式晤談會評估A型行為的四種組成元素，但有些測驗並非如此，雖能良好評估成就競爭取向和時間緊迫性，但未能良好評估生氣/敵意，且完全無法評估言談風格。這些差異促使研究者們檢驗A型行為的各個組成元素，結果顯示生氣/敵意是A型行為和CHD產生連結的主要面向（Everson-Rose & Lewis，2005; Smith，Galloetal.2012）。生氣/敵意似乎是A型者的致命情緒，而長期敵意的人有較高風險罹患冠心病。

一個支持這個想法的研究檢閱了二百五十五位男性醫師的病歷紀錄，他們二十五年前就讀醫學院時曾做過心理測驗，其中有一部分是敵意量尺（Barefoot，Dahlstrom，& Williams，1983）。結果發現，敵意量尺得高分

的醫師比得低分者，在這二十五年間的冠心病罹患率及整體死亡率高出許多倍。研究者探用一個廣被使用的測驗來測量敵意，即Cook-Medley敵意量表，此量表有五十個對/錯選項，像是「不要相信任何人是比較安全的」和「我的一些家人有讓我覺得又煩又氣的習慣」（Cook&Medley，1954）。這個量表測量憤怒，同時也測量憤世嫉俗、多疑和其他負面特質(Friedman，Tucker，& Reise，1995)。在把生氣與敵意視爲A型模式的致命要素後，許多包含這些特質的自陳報告和行為測量會被用於後續研究中(Smith，1992)。對這個研究主題的一個整合分析發現，生氣與敵意跟原本健康之個體罹患冠心病的風險上升有關（Chida& Steptoe，2009）。除此之外，在已經患有冠心病的人當中，生氣與敵意和醫療結果不佳的風險上升有關，像是更多次的心臟病發作或死於冠心病。

是什麼將生氣與敵意和冠心病的發展連接在一起？似乎壓力的四個歷程很重要——暴露、反應性、恢復、復原。生氣與敵意的人在家裡和在工作時與他人有較多衝突（Smithetal.，2004），這代表他們暴露於較大壓力中。敵意者的多疑和不信任模式可能讓他們在和其他人互動時表現得冷漠和愛爭辯，有時甚至對朋友或家人也會這樣。此模式造成的衝突和減少的社會支持可能反過來維持甚至惡化他們對他人的敵意，形成一種惡性循環或自我應驗預言（Smith etal.2004）。此外，敵意者在困難的人際情境中會有很高程度的壓力反應性，尤其是在工作場合以及和家人相處時（Brondoloetal.2009;Chida &Hamer,2008;Smith&Gallo,199）。

還有其他四個因素也將敵意和冠心病連接在一起。首先，敵意者在壓力情境中不會因爲接收到社會支持而降低生理反應（Holt-Lunstad，Smith，& Uchino，2008；Vella，Kamarck，& Shiffman，2008)，這或許是因為他們不信任他人，或是擔心被提供支持者給予負面評價。第二，他們的睡眠品質在壓力時期較可能變差（Brissette & Cohen，2002）。第三，生氣和敵意與一些不健康的狀況和行爲有關，像是過度飲酒、肥胖及吸菸，使人處在罹患冠心病的風險中（Bunde&Suls，2006;Nabietal.,2009;Pattersonetal.,2008）。雖然這是在納入考慮這些健康行爲和狀況之下，顯示生氣和敵意與冠心病有關，但一些證據指出至少有一部分關聯是發生在性格特質和健康之間（Boyleet al.2007;Everson etal.1997）。第四，我們在本章稍後會討論心臟血管反應和其他生理壓力反應，這些會造成冠狀動脈粥樣硬化和CHD的其他徵兆。這些反應和其他的壓力歷程結合起來，大大地損害心臟

血管系統。

A型模式有其他的危險面向嗎？

生氣或許不是唯一不健康的A型行爲（Houstonetal.,1992，197）。社會強勢（social dominance）——施加力量、控制，或影響在他人身上的傾向，也和冠狀動脈粥樣硬化及冠心病有關（Seigmanetal.2000;Smithetal.,2008）。此外，這種性格特質和身處於有挑戰性的人際事務和情境時產生較高的生理反應或緊繃狀態有關，像是爭論或辯論，和努力去影響別人，也會引起血壓和壓力激素有較大幅度的上升（Newton，2009；Smith，Ruiz，&Uchino,2000)。

若將壓力之心理社會修緩因素做一摘要，可以看到社會支持、個人控制、性格優勢以及A型與B型行爲模式的各面向，均是修緩壓力對健康之衝擊的因素。高度的社會支持、個人控制和相關的性格特質，通常與減輕壓力及減少因壓力而來的疾病有關。A型行爲，尤其是生氣/敵意因素，則與壓力及心臟血管疾病的增加有關。本章接下來的部分要討論受壓力經驗影響的健康問題。首先，我們先探討壓力如何導致疾病。

壓力如何影響健康

爲什麼壓力會導致一些人生病，而其他人卻不會？答案之一是：有其他因素會影響壓力的作用。這個想法形成了素質－壓力模型（diathesisstress model）的基礎，認爲人們對於生理或心理疾病的脆弱程度，取決於他們對該疾病的傾向（素質）和經驗到的壓力量之間的相互作用（Stptoe & Ayers，2004）。傾向（predisposition）可能源自有機體的構造和功能，這經常由基因決定，或來自先前的環境情況，像是生活在鼓勵吸菸的社區。舉例來說，如果長期的高壓力使個人身體產生較高的膽固醇，則特別有可能導致冠心病；如果學生在期末考週免疫系統受損，則較可能會感冒。這個概念或許可以解釋為什麼在以下實驗中，不是所有人都感冒。

研究者做了一個有趣的實驗，他們給受試者含有一般感冒病毒或安慰劑溶液的鼻噴劑，然後將他們隔離以檢查其感染狀況與感冒症狀（Cohen，Tyrrell，& Smith,1991)。在給予鼻噴劑之前，受試者填寫問卷以評估近期壓力。結果發現，47%的高壓力受試者與27%的低壓力受試者患了感冒。

其他研究也得到三個相關的發現。第一，經歷長期且嚴重壓力的人相較於壓力較輕的人，在接觸到病毒時較容易感冒（Cohenet al.，1998）。第二，經驗到許多正向情緒（positive emotions）的人，像是感到精力充沛或是快樂，相較於經驗較少正向情緒的人，在接觸到病毒時較不會感冒或得到流感（Cohen etal.，2006)。第三，在接觸到病毒前有睡眠問題的人相較於睡得好的人较容易感冒（Cohenetall.，2009）。

壓力如何導致疾病？壓力與生病的因果關聯有兩種途徑：(1)直接途徑，即壓力造成身體的生理改變；或(2)間接途徑，即壓力透過個人的行為影響健康。圖4-1呈現了這些途徑的摘要。我們先來看行為的途徑。

圖4-1壓力導致疾病的行為與生理途徑摘要

壓力、行為與生病

壓力能影響行爲，而行爲接著就造成生病或使現有狀況惡化。壓力與生病之間的行為連結可見於許多壓力情境，例如經歷離婚的家庭。許多案例在離婚後的第一年，取得監護權的父親或母親不像過去有那麼多時間可與孩子相處及負起責任，例如造成孩子三餐不定時、就寢時間不規則、和生病時拖延就醫。

壓力大的人生病或受傷機率的行爲較容易增加（Weidneretal.1996;

Wiebe&McCallum，1986)。例如，他们相較於壓力小的人較常吃高脂肪的食物並較少吃蔬果、較少運動、較會吸菸、和喝比較多的酒（Baeret al.，1987;Cartwrightetal.2003; Ng & Jeffery，2003)。這些行爲與多種的疾病有關。再者，壓力會影響睡眠（Halletal.2004），且有壓力的人在此影響下導致的不注意或漫不經心，也可能是意外事故發生率較高的原因之一。有研究發現，高度壓力的兒童與成人均比低壓力者容易發生意外傷害，包括在家裡、運動時、工作中及開車時（Johnson,1986;Quicket al.1997）。除此之外，睡眠受干擾本身也可以是一種壓力，就如前面所述，睡眠品質不佳會關鍵性地阻擾身體在生理上的復原。

壓力、生理與疾病

壓力使身體產生多種可以影響健康的生理變化，尤其當壓力是長期且嚴重的。在第3章我們討論了適應負荷（allostatic load），其中的緊張狀態涉及重複對強烈壓力源做出反應，因而對身體系統造成耗損，並隨著時間累積導致生病（McEwen & Stellar，1993）。一個以三年内適應負荷上升或下降的年長者為對象的研究發現，適應負荷上升者在後來的四年內有較高的死亡率（Karlamangla,Singer，& Seeman,2006）。生病和人們在遇到壓力時的心臟血管、内分泌、和免疫系統的反應程度有關聯。

心臟血管系統反應和生病

心臟血管反應性（Cardiovascularreactivity）指的是心臟、血管和血液對壓力源產生反應時所發生的生理改變。在中年之前，人們的心臟血管反應性通常是穩定的，多年後以相同的壓力源測試也只顯現細微的變化(Sherwoodetal.,1997;Veit,Brody,& Rau,1997)。在晚年，臟血管反應會隨著年齡上升，心臟血管疾病的風險也因此增加（Uchinoetal,2005,2006）。

研究發現到高程度心臟血管反應性和發展出CHD、高血壓及中風之間的關聯（Eversonetal.2001;Henderson & Baum,2004;Manuck,1994）。例如，高度的工作壓力與高血壓和不正常的心臟肥大有關（Schnalletal.，1990），成年早期在實驗室裡測得對壓力的反應性與後來高血壓（Menkes et al.,1989）和動脈粥樣硬化（Matthews，Schwartzet al.,2006）的發生有關。在實驗室試驗中出現的血壓反應，顯然反映出人們在日常生活中的反應性（Turner et al.，1994）。一個整合分析發現，經歷壓力源後較大的心

臟血管反應和較差的心臟血管復原，都和較高的心臟血管疾病風險有關，包括較高的血壓、確診罹患高血壓、和動脈粥樣硬化（Chida&Steptoe,2010），較新的研究也支持這些發現（Carrolletal.2012）。

你可能會想：「運動時心跳速率和血壓上升是健康的，爲什麼經歷壓力時的心臟血管反應性卻不健康呢？」一個原因是：經歷到心理壓力時的心跳速率和血壓上升是過度的（Carroll,Phillips，& Balanos,2009）。身體在用力時（像是運動），心跳速率和血壓的上升是因爲身體需要更多氧氣，以達到新陳代謝的需求。舉例來說，相較於坐下，爬樓梯時肌肉需要更多的氧氣，於是心臟血管系統隨之反應。然而經歷心理壓力源時，心跳速率和血壓的上升是太過度的，遠超身體實際上的需求，像是我們需要做出「戰或逃」的反應似地，太過度的反應才是不健康的。

心理壓力也會產生和冠心病的發展有關聯的其他數種心臟血管改變。例如，經歷壓力的人血液裡有高濃度的被活化的血小板（Everson-Rose＆Lewis，2005;Pattersonetall.1994)和凝血因子，它们使血液變濃稠，因此可能導致心臟病發作（Wirtzetal.，2006）。壓力也會生成循流於血液中的不良程度膽固醇量（Pattersonetal.1995；Steptoe& Brydon，2005）和發炎物質（Steptoe，Hamer，&Chida，2007），這些血液組成的改變促進動脈粥樣硬化，就是動脈壁內的斑塊（發炎的脂肪斑塊）的生長，致使動脈變窄和變硬，因此使血壓升高、以及增加心臟病發作或中風的風險。。

Stephen Manuck及其同事（1995）以猴子的研究說明壓力和動脈粥樣硬化之間的關聯。在這個研究中，有些猴子在數個月裡每隔一段時間就被換到不同的猴群中生活，牠們要在新猴群中重建原已建立的社會階層，這種調適是有壓力的，特別是原來具有較高位階或優勢的猴子會試圖保住牠們的地位；而其餘的猴子則留在固定的猴群中。結果發現，原來有優勢地位但因更換猴群而需要不斷適應以保有地位的猴子，比同樣有優勢而未更換猴群故壓力低的猴子、以及更換猴群或留在固定猴群的較低位階的猴子，有較嚴重的動脈硬化。但如果給予一種可以阻斷引發心肌興奮的交感神經活動的藥物，此效應就被防止了，這強烈暗示著長期或重複的「戰或逃」反應在動脈硬化過程中扮演的角色。壓力對動脈硬化的類似作用，也在對壓力情境下的兔子的研究中被發現（McCabeetal.，2002）。雖然這些關聯在人類身上可能不太一樣，但以動物為對象在一段長時間內操作長期壓力的實驗，仍然提供了證據，支持對人類壓力與心臟血管疾病之觀察研

究的發現。

其他研究指出，交感神經系統對心臟血管系統的刺激作用不是它導致心臟血管疾病的唯一原因。如果交感神經系統在產生壓力反應中像是「油門」，副交感神經系統就像是「煞車」，都一樣重要。副交感神經系統的壓力緩衝功能，可以從因爲呼吸而產生的心跳速率上升和下降來測量：當我們呼氣時心跳速率降低，而吸氣時心跳速率上升。這心跳速率的改變幅度有時被稱爲「迷走神經張力（vagaltone）」因為它是由迷走神經的活動所引發，是副交感神經系統對壓力的緩衝力量的良好指標。研究證實了較高的迷走神經張力和較低的心臟血管疾病風險有關（Thayer&Lane，2007），也就是說，副交感神經對壓力的良好「煞車」功能對心臟血管系統是有保護性的。

內分泌系統反應性和生病

壓力反應有一部分涉及腎上腺的活化，包括刺激交感神經系統和透過下視丘-腦下垂體-腎上腺軸（hypothalamus-pituitary-adrenalaxis），正如前幾章所述。在這個歷程中，腎上腺在壓力下會釋放激素，尤其是兒茶酚胺和皮質類固醇（Henderson& Baum，2004；Lundberg，1999）。人們在這些測試中顯示，增加的內分泌反應性似乎反映出它們在日常生活中的反應性（Williamset al.,1991)。高激素導致生病的途徑涉及它們對心臟血管系統的影響。舉例來說，人們對實驗室壓力源的皮質醇反應量，可預測他們罹患高血壓的風險。一個近期研究發現，在遇到困難的心理作業時，增加較大量皮質醇的人在未來三年較可能罹患高血壓（Hamer& Steptoe，2012）。經歷強烈壓力事件而分泌高量激素可引起心臟跳動不規律，甚至可能導致突然心臟猝死（Williams，2008）。此外，長期高水平的兒茶酚胺和皮質類固醇，如皮質醇，可導致動脈粥樣硬化的發生和進展（Lundberg，199;Matthews，Zhu etal.2006)。但社會支持可能會有幫助：高社會支持者相較於低社會支持者往往內分泌反應性較低（Seeman&McEwen，1996）。

壓力似乎也透過將脂肪積存在腹腔的內分泌系統途徑影響健康。代謝症候群（metabolic syndrome）（Kyrou& Tsigos，2009）是一系列的危險因子，包括高膽固醇和其他的血脂肪、血壓升高、血中胰島素上升或胰島素把葡萄糖從血流中運出的能力受損、和腹部積存較大的脂肪量。代謝症候群會因暴露於壓力源和因此產生的相關生理壓力反應而惡化，尤其是升高的神經內分泌活動。代謝症候群也促成血流及他處的長期發炎，增加心

臟血管疾病和其他嚴重狀況的風險，例如糖尿病（Goldbacher&Mattews，2007;Rizvi，2009）。

免疫系統反應性和生病

因壓力而激發時，兒茶酚胺和皮質類固醇的釋放會以另一種方式影響健康：壓力反應會改變免疫系統的運作功能（Kemeny，2007； Segerstrom&Miller，2004）。短暫的壓力通常是活化免疫系統的一些部分，特別是非特異定的免疫，同時抑制特定性免疫。反之，慢性壓力通常會同時抑制非特定性和特定性免疫功能。慢性壓力源也會增加發炎，若長期發炎，它是擾亂免疫功能的重要過程（Kemeny，2007； Segerstrom& Miller，2004）。發炎程度可經由在血液中循環或存在於唾液中的幾種不同「標記（markers）」或發炎徵兆來測量。這些測量可用在對特定壓力源的反應，或是較穩定維持或長期的發炎。

急性和慢性壓力對免疫系統的影響可用幾種方式來測量，例如免疫系統細胞面對抗原時能繁殖或增生的程度，或這些細胞能破壞外來微生物或病毒的能力。免疫系統功能也可以透過個體接種流感疫苗是否能產生有效的免疫反應來加以測量，例如，皮質醇和腎上腺素增加，同時與抗原對抗的T細胞和B細胞活性降低。淋巴細胞活性下降似乎在各種傳染性疾病和癌症的發生與進展上是重要的（Kiecolt-Glaser & Glaser，1995;Vedharaetal.,1999）。在罹患癌症的人當中，那些有高水準殺手T細胞活性的人比低水準活性的人有較好的預後（Kemeny,2007；Uchinoet all.2007）。

免疫歷程也保護身體免於因過度暴露於被稱為致癌物（carcinogens）的有害化學或物理物質而罹患癌症，這些物質包括輻射（核能輻射、X光和紫外線之類）、菸草的煙、和石棉（AMA，2003）。致癌物能破壞在身體細胞中的DNA，然後可能使其發展成突變的細胞並蔓延。所幸，人們接觸致癌物通常是低程度和短時間的，並且大部分的DNA變化並不會導致癌症（Glaseretal.,1985)。當突變細胞出現，免疫系統會派遣殺手T細胞攻擊它們。實際上，身體甚至在細胞發生變異前就開始使用酶來破壞化學致癌物或修復受損的DNA以保衛自身。

但研究顯示，高度緊張會降低這些酶的產生以及其修復受損DNA的能力（Glaseretal.1985; Kiecolt-Glaser & Glaser，1986）。由於免疫系統具有深遠的保護作用，如果壓力破壞了免疫系統，將會影響很多種健康狀況，從普通感冒到疱疹病毒感染（Chida& Mao,2009；MarslandBachen，&

Cohen，2012）到癌症（Lutgendorf& Sood，2011）。懷孕時若經歷長期壓力，甚至會導致嬰兒早產和低出生體重，對嬰兒的健康與發展造成嚴重後果（Coussons-Readetal.,2012; DunkelSchetter,2011)

心理神經免疫學

在本章及前面幾章，我們提到心理與生理系統互相關聯，亦即當一個系統發生變化，其他系統經常會受到影響。確認此互相依存的關係、以及其與健康和生病的關聯，促成一個研究新領域，稱為心理神經免疫學（psychoneuroimmunology）。這個領域著重在探討心理社會歷程與神經、内分泌、免疫系統活動之間的關係（Ader& Cohen，1985；Byrne-Davis &Vedhara，2004；Kenemy，2007）。這些系統形成一個回饋循環（fedback loop）：神經與內分泌系統透過神經傳導物質與激素傳出化學訊號，這訊號能增高或減低免疫功能，然後免疫系統的細胞根據免疫功能的高低產生化學物質，例如細胞激素（cytokines）與ACTH，將訊息回饋到大腦。大腦是維持免疫功能平衡的控制中樞，因為過少的免疫活動會使人容易受到感染，而過多的免疫活動則會造成自體免疫的疾病。

情绪和免疫功能

不論是正向或負向，人的情緒在免疫功能的平衡上扮演很重要角色。研究顯示，悲觀、沮喪、以及來自重大與輕微事件的壓力，都與免疫功能的損壞有關（Byrne-Davis& Vedhara,2004; Leonard,1995;Marsland,Bachen,& Cohen，2012)。例如，有一個研究將照顧阿滋海默症(Alzheimer’s disease）病人的配偶與控制組做比較，發現這些照護者的免疫功能較低，而且一年内有較多生病天數（KiecoIt-GIaseretal.1991）。另一個研究比較了接受流感疫苗的人，發現那些產生較強流感抗體並維持超過五個月者相較於產生抗體較少者，在疫苗生效期間經歷到較少壓力（Burns， Carollt al.,2003）。

正向情緒也能影響免疫系統，促進免疫系統的功能（Futtermanetal.，1994;Stoneet al.1994）。在Arthur Stone及其同事進行的研究中，成年男子記錄每天的正向和負向事件，並提供唾液樣本以分析抗體含量。結果發現，負向事件和事件發生當天的抗體減少有關，而正向事件發生當天和接下來的兩天内，抗體含量提高。

有些壓力情境一開始是危機，但隨後的時間，情緒狀態持續並壓抑免

疫功能。這個現象可從參與一個老化歷程的縱貫性研究的健康老人身上看到（Willisetal.，1987）。所有受試者都被請求在他們一旦遭遇重大危機，例如被診斷患有嚴重疾病，或是配偶、孩子去世，就儘快與研究者聯絡，結果共有十五位受試者與研究者聯繫。在危機發生的一個月及數個月之後，研究者評估受試者血液中的皮質醇及淋巴細胞濃度、最近的飲食、體重、以及心理苦惱程度。由於這些受試者參與了縱貫性研究，因此有危機發生前的資料可供比較。分析結果發現，在危機發生時，淋巴細胞濃度熱量攝取及體重均下降，而皮質醇濃度及心理苦惱則上升。但是，數個月後的最後一次評估發現，幾乎所有測量值均回到危機發生前的水準。類似的，一個研究發現失業者免疫系統功能受損，但在找到新工作後即恢復正常（Cohenetal.,2007）。

當人們對短期、較小的事件做出反應，像是在有時間壓力下解困難的數學題目，其免疫細胞數量和活性上的改變只發生在相當短的時間內—數分鐘或數小時（Delahanty etal.，1996）。改變的程度取決於測量的是哪個免疫系統成分及事件的特性，長期且強烈的人際事件似乎會產生特別大的免疫功能降低（Herbert& Cohen，1993）。當然，免疫系統反應性因人而異，但同一個人隔週對於同一類型事件產生反應的程度似乎都差不多(Marsland et al.,1995)。個人對特定壓力源的反應隨時間之推移有相當的穩定性。

免疫系統的一個關鍵歷程「發炎」愈來愈受注意，因為發炎涉及多種嚴重的醫療狀況（Gouinetal.2008;Libby,Ridker,& Hansson2009;Stetoe,Hamer，&Chida，2007）。壓力可引起血液中的發炎物質增加，而且此負向效應會有長期影響（Howren，Lamkin，& Suls，2009; Steptoe，Hamer,&Chida,2007）。接著，發炎會導致動脈粥樣硬化、類風濕關節炎和其他慢性的狀況，且似乎通常會加速引發年齡相關的疾病。但在這個領域裡有件令人費解的事，壓力反應時皮質醇的釋放通常會減少發炎。新興的觀點指出在長期壓力下，免疫系統對正常的皮質醇抗發炎效果變得較不敏感，如此一來，發炎反應就會持續活躍並繼續損害健康（Segerstrom&Miller，2004）。

免疫系統反應性的心理社會修緩因素

如前文所見，人們生活中的心理社會因素或許能修緩所經歷到的壓力。此種因素似乎也會影響免疫系統的反應性。舉例來說，社會支持會影

響經歷長期、強烈壓力者的免疫功能。有高度社會支持的人比沒有的人對壓力有較強的免疫系統性和較小的免疫損傷（Kennedy，KiecoIt-Glaser，&Glaser,1990;Levyetal.,1990)。

一個與免疫系統反應性相關的心理社會修緩因素是揭露(disclosure)，即描述個人對壓力事件的感覺。一個對大學生的研究檢驗了抒發心情對血液中產生對抗Epstein-Barr病毒抗體的影響，這種廣泛散播的病毒會導致感染者單核細胞增多（Esterlingetall.1994）。大學生被隨機分配到三種情境，進行三次每週一次二十分鐘的會面，會面中他們□述或書寫一件他們經歷到的高壓力事件或是瑣碎（與壓力無關）的事情，像是他們臥房裡的擺設。在進行研究前，每種情境中的大學生對病毒都有相同等級的免疫控制力，但在最後一次會面一週後取得的血液樣本，卻顯示口述組的免疫控制力獲得大幅進步，書寫組獲得普通程度的進步，而控制組（書寫瑣事）的免疫控制力反而稍微降低。其他研究也發現憤世嫉俗的敵意者比不具敵意者較能藉由描述揭露壓力事件感受提高免疫功能(Christensen et al.,1996)。

樂觀對免疫功能的影響似乎取決於壓力是短期或長期（Segerstrom，2005）。樂觀經常與較好的免疫功能有關，有時卻使免疫功能下降，也許是因為樂觀主義者堅持使用會傷害生理健康的方式去影響或控制壓力情境。樂觀也與較低水平的發炎作用有關（Roy et al.2010）。（參閱「焦點議題」)

焦點議題

壓力和傷口癒合

我們通常認為免疫系統的中心任務是檢測和破壞外來的入侵物或抗原、以及摧毀異常的細胞。但免疫系統還有一個重要功能是傷口癒合，無論傷口是意外導致或是有意（例如手術），免疫系統在修復受傷組織與壁面傷口感染中，扮演關鍵的角色。如果壓力會削弱免疫系統，它會不會也妨礙傷口癒合呢？JaniceKiecolt-Glaser及其同事（2005）做的一個研究結果顯示是肯定的。在這個研究裡，已婚夫婦來醫院住院兩次，每一次都用精準的抽吸裝置在他們的手臂上弄出小水泡。在其中一次的住院，讓夫婦進行一次支持性婚姻互動作業，而另一次，他們則討論了婚姻裡的爭執或

衝突。每次入院約二週後，會檢查小水泡，結果發現小水泡傷口在進行婚姻衝突討論後，比支持性婚姻互動後癒合得較慢，且互動中對彼此有強烈敵意行為的夫婦小水泡痊癒得更慢。在其他研究中，有些製造傷口的方法是將膠帶黏在皮膚上，然後撕下來產生傷口。各種壓力，包括考試、有壓力的面試和負向情緒，都會延緩這些在實驗裡製造的傷口的癒合（Boschet al.，2007;Robles，2007)。減輕壓力的介入能促進傷口的癒合，例如運動或以書寫抒發過去的創傷（Emeryet ll.,2005; Weinman et al.2008）。這些研究結果可能對接受手術的病人有重要意涵。

生活型態和免疫功能

生活型態會影響免疫系統功能嗎？一些證據顯示確實會的。有健康生活型態者，包括運動、充足睡眠、飲食均衡、不吸菸等，比那些生活型態不太健康的人有较强的免疫功能（Kusaka，Kondou，& Morimoto，192）。其他的研究也發現到，睡眠品質不好會損害隔天的免疫功能（Irwinetal.，1994），且吸菸者比不吸菸者更容易感冒（Cohenetal.，1993）。

調節免疫功能

心理神經免疫學的動物研究顯示，心理歷程對免疫功能的影響不限於壓力的作用，心理歷程的影響可能更廣泛和普遍。RobertAder和Nicholas Cohen（1975，1985）表示免疫抑制是可以被調節的。在一開始的研究中，他們其實是研究動物如何學會討厭某些味道。實驗程序探用單一條件化嘗試（single conditioning trial），他們讓受試老鼠喝下糖水（原本應是牠們喜歡的味道），其中有些老鼠比其他老鼠喝下較多糖水，接著牠們被注射會引起噁心的藥物，然後觀察牠們是否會依所喝的糖水量不同，而有不同的厭惡程度。之後幾週，老鼠不再注射藥物，但仍繼續喝糖水。這段時間，研究者注意到一個奇怪現象，有些老鼠生病且死亡，而這些老鼠大多是在條件化嘗試中喝了最大量糖水的老鼠。

這些老鼠的死亡如何與免疫功能的抑制有關聯呢？由於條件化嘗試中使用引發噁心的藥物同時也會抑制免疫功能，Ader與Cohen便假設持續喝糖水是條件化刺激，會抑制老鼠抵抗感染的能力。Ader與Cohen及其他研究者後續的實驗支持了這個假設，並發現條件化能提升或降低免疫功能，能影響以抗體為媒介（antibody-mediated）和以細胞為媒介（cell-mediated）的

免疫歷程（Kusnecov，2001）。類似的條件化作用也發生在人體上，例如接受的藥物會損害免疫功能的癌症病人。

心理生理疾患

心身症（psychosomatic）一詞已有很久的歷史，主要是指因心理因素（以情緒壓力爲主）而導致或惡化的症狀或疾病（Sarafino，2004b）。雖然很多專業人員與一般大眾仍普遍使用這個詞，但相關概念已有所變化，並有了個新名稱「心理生理疾患（psychophysiologicaldisorders）」，指的是導因於心理社會與生理歷程之交互作用的身體症狀或疾病。此定義很清楚的是採用生物心理社會觀點。以下將討論一些傳統上被歸為心身症的疾病，其中幾種疾病在後續的章節還會有更詳盡的介紹。

消化系統疾病

數種心理生理疾患會影響消化系統。潰瘍（ulcers）與發炎性腸道疾病（inflammatory boweldisease）是消化道傷口引起疼痛與出血的二種疾病（AMA，2003）。潰瘍常見於胃和十二指腸或小腸的上段。發炎性腸道疾病潰瘍性結腸炎與克羅恩氏症（Crohn’s disease），則發生在結腸（大腸）和小腸。另一種疾病，腸道激躁症（irritablebowel syndrome）會造成腹痛、腹瀉和便祕（AMA，2003）。雖然這些疾病多見於成人，但兒童也有類似的病例（Blanchardetal.,2008）。

大多數潰瘍是因爲過量的胃酸侵蝕已被細菌感染所傷的胃壁與十二指腸壁所致（AMA，2003），但壓力也是其中一個因素（Levenstein，2002）。在一個經典研究中，一位名叫湯姆的病人同意長期合作，詳盡檢視他的胃部功能（Wolf& Wolff，1947）。很多年前，湯姆就是一個特殊案例，他九歲時動過胃部手術，並從胃部留下一個開口到體外。這個開口是湯姆食自己的唯一方式，而且可以像從窗戶觀察那樣看到胃的內部。當湯姆遇到壓力情境，他的胃酸就會大量分泌，若他持續幾週處在情緒壓力下，胃壁就明顯變紅。另一個研究十五個月大的蒙妮卡時也發現類似的作用，她的胃部有一個暫時的開口，當她生氣時，胃酸的分泌便達到最高量(Engel, Reichsman, & Segal, 1956)。

發炎性腸道疾病與腸道激躁症的生理原因尚不十分清楚（AMA，

2003），但壓力與這些疾病的發作有關（Blanchardetal.，2008;；Kiank et all.,2010）。腸道激躁症的發生與病程和早年的壓力、長期壓力、及近期壓力有關，似乎都是透過免疫歷程影響疾病的發展（Chang，2011;；O’Malleyet al.， 2011）。證據指出壓力可導致腸道激躁症發作，而此發作也導致壓力(Weinlandetal., 2011)

氣喘

氣喘（asthma）是一種由於氣管發炎、痙攣及痰阻塞氣管，而導致呼吸困難並伴隨哮喘或咳嗽的呼吸系統疾病。這種疾病遍布全世界。美國大約有8%的人患有氣喘，兒童多於成人（AAFA，2012）。氣喘發作經常來自三種因素的結合：過敏源、呼吸道感染、及生物心理社會的激發狀態，例如壓力或運動（AAFA，2012； Lehreretal.2002)。早年的壓力會導致容易氣喘，而後來的壓力則使情況惡化（Wright，2011)。大部分情形下，氣喘發作的原因大多是生理性的，但有時也可能主要是心理社會因素。

照顧氣喘住院病童的專業人員發現很多病童在一住院後，症狀就減緩了，但一出院回家，症狀馬上又復發（Purcell，Weiss，& Hahn，12)。這些病童是否對出現在家裡而不在醫院的某些東西過敏，例如灰塵。曾有一個研究檢驗這個問題，這個研究是以對家中灰塵過敏的氣喘病童為對象（Longetal.,1958)。在病童不知情的情形下，研究者用吸塵器掃除病童房間，並收集他們家中的灰塵散布在他們個別的病房中。結果發現，這些病童雖暴露在家塵中，卻沒有任何人出現呼吸困難的症狀，這說明了病童的氣喘可能有心理社會因素包含在內。其他研究也指出壓力會引起氣喘發作（Lehreretal.2002;Miller& Wood，1994； Sarafino,197）。一些心理社會因素已被發現與氣喘的形成、氣喘發作、和導致氣喘惡化的發炎歷程有關，包括兒時不幸經歷和有壓力或社會支持低的家庭型態（Chenet al.，2010;Marinetal.2009;Miller,Gaudinetal.2009;Scottetal.,2008）類研究的整合分析顯示，和壓力有關的心理社會因素和氣喘之間的關聯是雙向的；壓力和負向情緒可導致氣喘的形成和惡化，而患有氣喘可導致未來的壓力和負向情緒（Chida,Hamer，& Steptoe，2008）。

反覆性頭痛

許多人長期為劇烈的頭痛所苦。雖然有多種類型的反覆性頭痛，最常

見的有兩種：緊縮型頭痛與偏頭痛。緊縮型或肌肉收縮型頭痛（tensiontype或muscle-contraction）似乎是中樞神經系統功能異常，和頭頸肌肉的持續緊縮共同造成（AMA，2003；Holroyd，2002）。這種痛使人感覺鈍鈍的、持續的，通常像是頭被帶子緊緊圈綁的受壓感。反覆的緊縮型頭痛每週發作兩次或更多，每次可能持續數小時、數天或數週（Dalessio，1994）。

偏頭痛（migraineheadache）是因爲腦部周圍的血管擴張、以及腦干和遍布在頭部前半部的三叉神经功能異常所致（AMA，2003；Goadsby，2005；Holroyd，2002）。這種疼痛常開始於頭部靠近顯葉（temple）部位的一側，是刺痛的、脈動性的，持續數小時，有時數天（Dalessio，1994）。有時偏頭痛在一開始或發作前會有預兆（aura），那是一組預警頭痛即將發作的症狀，包括感官現象，例如視野中出現線條或閃光，有時也可能伴隨暈眩、噁心和嘔吐。反覆性偏頭痛有週期性衰退（debilitate）的症狀，大約一個月發生一次偏頭痛，兩次中間則沒有頭痛（Dalessio，1994）。

多數成人和兒童至少偶而頭痛，其中以緊縮型頭痛較常見（AMA，2003）。偏頭痛的流行隨文化而差異甚大，但整體大約是10%，女性遠多於男性，並且從兒童期到中年隨著年齡漸增，之後下降（Stewart，Shechter & Rasmussen，1994)。有許多兒童在學齡前即經驗到第一次頭痛，有年紀才六歲的男孩與女孩表示他们有慢性頭痛（Andrasik，Blake，&McCarran，1986)。

什麼原因引發頭痛呢？經常是因爲激素改變、錯過一餐、曬太陽、睡眠品質差，和使用某些物質如酒精或巧克力。研究也顯示壓力源，特別是日常生活的瑣事，常是偏頭痛和緊縮型頭痛的誘發因素（Köhler&Haimerl,1990; Nash & Thebarge，2006; Robbins,1994)。舉例來說，人們退休後，頭痛的頻率便下降了；且性格特質容易有壓力的人像是有敵意或A 型行爲者，和從高壓力工作退休的人其頭痛症狀下降最明顯（Sjösten et al.,2011）。但是，有些慢性頭痛病人在沒有太大壓力的情形下就出現頭痛，而另一些病人則在壓力下卻沒有頭痛。壓力似乎是造成頭痛的許多因素之一，但這些原因的完整性質目前並不清楚。

其他疾病

還有一些其他的心理生理疾患，其誘發或惡化因素也都包含了壓力。其中之一是類風溼性關節炎（rheumatoid arthritis），這是一種慢性且非常

疼痛的疾病，它會造成小關節的發炎與僵硬，例如在手部。它影響了超過二千萬美國人，主要病人是女性（AF，2012），而且壓力似乎會影響關節炎的發炎、疼痛，和身體活動的限制（Parrish et al.2008）。另一種疾病是經痛（dysmenorrhea），影響著數百萬女性；特徵是月經疼痛，且可能伴隨噁心、頭痛及暈眩（AMA，2003; Calhoun & Burnette，1983)。第三種與壓力有關的問題是皮膚疾病，例如蕁麻疹（hives）、溼疹（eczema）及乾癬(psoriasis），這些疾病是皮膚上會長疹子，或是變得乾躁與出現鱗片或龜裂（AMA，2003)。有許多病例可找到引起皮膚問題的特殊過敏原。

雖然目前已有的證據指出，上述提到的心理生理疾患的原因包含了生理及心理社會因素，但這些證據仍嫌粗略，而且這些因素之間的交互作用性質也還不清楚。接下來，我們將著重探討壓力在心臟血管疾病與癌症上扮演的角色。

壓力與心臟血管疾病

本章稍前已提及，壓力的心理社會修緩因素會影響健康，例如長期生氣和有敵意者較容易罹患冠心病。這個發現間接說明了壓力是心臟血管疾病的原因之一，而這疾病在美國和許多其他國家是主要死因的第一位。我們將更仔細地探討壓力在高血壓與冠心病的角色。

高血壓

高血壓（hypertension）是指血壓值持續高了數週或更久的情形，是冠心病、中風與腎臟疾病的主要危險因子（AMA，2012）。在美國，將近30%的成人患有高血壓，即血壓值持續在140（收縮壓）/90（舒張壓）以上。比較上，其他地區人們罹患高血壓比例爲（Hajjar，Kotchen，& Kotchen，2006）：澳洲：21-32%；加拿大：20%；歐洲：44%（横跨數個國家）；全球：26%。4

由於已知探取較低的血壓上升標準會大幅增加風險，目前的認定準則如下：收縮壓<120mm Hg且舒張壓<80mm Hg爲正常或較無風險；收縮壓

120-139mm Hg或舒張壓80-89mm Hg爲高壓前期；收縮壓140-159mm Hg 或舒張壓90-99mm Hg爲高血壓第階段；收縮壓≧160mm Hg或舒張壓≧100mm Hg爲高血壓第二階段（AMA，2012)。高血壓流行率在成年期會上升，尤其是在大約四十歲之後（NCHS，2012a）。有些高血壓起因於或續發於其他身體系統或器官的疾病，例如腎臟或內分泌系統。續發性高血壓(secondary hypertension）經常可透過醫療治癒，但超過90%的高血壓都是原發性或本態性高血壓（essential hypertension），原因不明。

高血壓分類表

收缩壓（mmHg）		舒張壓（mmHg）	分類
<120	和	<80	正常血壓
120-139	或	80-89	高血壓前期（警示期）
140-159	或	90-99	第一期高血壓
第二期高血壓	≥160	或	≥100

資料來源：衛福部國民健康署。

把本態性高血壓說成原因不明其實有些誤導。有許多高血壓病例，醫師無法找到任何生物醫學上的原因，例如感染源或器官損傷，但卻有許多危險因子與高血壓的發生有關，而且有證據指出以下因素是高血壓的危險因子（AHA,2012; Hajjar,Kotchen,& Kotchen,2006）:

6肥胖；

6食物成分，例如高鹽、高脂、與高膽固醇；

d 飲酒過量；

身體缺少活動；

有高血壓家族史；

6心理社會因素，例如長期壓力、生氣和焦慮；

壓力、情緒和高血壓

工作是影響血壓的壓力來源。機場航管員就是一個例子。Sidney Cobb 和Robe Rose（1973）比較數千位航管員與二線飛行員的醫療紀錄，由於血壓會隨著年齡而升高，因此這些醫療紀錄依不同年齡分組。對每個年齡組的比較發現，航管員的高血壓盛行率比二線飛行員高出數倍。研究者也比較工作壓力大與工作壓力小的航管員的醫療紀錄，工作壓力大小的界定是根據他們工作之航空管制站的空中交通密度而定。結果發現就每個年齡

組而言，在高壓力航管站的航管員的高血壓盛行率都比在低壓力航管站者高。

社會環境，像是擁擠與攻擊性，也與壓力和高血壓有關。動物實驗顯示居住在擁擠、攻擊性的環境會導致長期高血壓（Henryet al.，1993）。一項以人類為對象的研究，比較住在擁擠地區與不擁擠地區之居民，以瞭解居住環境是否會影響血壓（Fleming et al.1987）。這兩組受試者的重要特征相似，例如年齡、性別與家庭收入。在進行有壓力的認知作業時，居住在擁擠地區者的心跳速率、收縮壓和舒張壓比居住在不擁擠地區者上升較多。其他研究發現，高心理壓力和高心臟血管反應性可能是高血壓的危險因子，或甚至是高血壓的原因（Chida&Steptoe，2010；Sparrenbergeret al.,2009；Tuomisto etal.，2005)。我们已在第3章看到，創傷後壓力疾患呈現了嚴重的壓力調適困難；它與高血壓的風險增加有關（Abouzeid et al.2012）。壓力也可能透過加重肥胖（高血壓的重要因素）而導致高血壓（Wardleetal.2011）。總括而言，這些證據顯示長期壓力能解釋高血壓的發生。

對悲觀、生氣和敵意的研究發現，這些因素和高血壓的發生有關，我們來檢視其中三個結果。首先，悲觀者的血壓比樂觀者高（Räikkönen et al.，1999)。第二，高血壓者比血壓正常者比較可能長期有敵意和怨恨(Diamond，1982）。生氣也和較高的夜間血壓有關（Beatty&Matthews，2009）。第三，反芻或糾結停留在生氣事件者的靜止血壓比不如此者高(Hogan& Linden, 2004)°

有趣的是，壓力對血壓的影響使高血壓的診斷變得複雜。有些人在醫療專業人員幫他們量血壓時會變得焦慮，因此產生實際上不代表他們平常血壓的較高血壓值，造成誤診為高血壓。如果未察覺這種狀況，這種白袍高血壓（white coathypertension）會導致不必要的藥物治療（McGrady&Higgins,1990;Ogedegbe etal.2008）。

高血壓的壓力和社會文化差異

在美國，壓力對高血壓的影響在黑人身上特別明顯，他們的高血壓盛行率比白人高出許多（NCHS，2012a）。對底特律黑人與白人的研究發現，居住在這個城市的高壓力地區（擁擠、犯罪率高、收入低）的黑人血壓值最高，但住在低壓力地區的黑人與白人的血壓值則相近（Harburg et al.,1973）。另外兩個發現指出，非裔美國人感受到的種族歧視這個壓力源，

在他們有高比例的人有高血壓上扮演了一個重要角色。首先，認爲受到不公平對待是因為種族歧視的黑人女性，對壓力源的血壓反應性比不這麼認爲的黑人女性高（Guyll,Matthews，& Bromberger，2001）。第二，較頻繁感受到被歧視的黑人男性和女性在日常生活的日間血壓比不常感受到被歧視的黑人男性和女性来得高（Steffenetal.，2003）。

很少有本態性高血壓案例單純是因為情緒因素而發生高血壓（Schneiderman&Hammer，1985）。大部分的高血壓案例可能包含了本節前面所提到的數種決定因素。（參閱「焦點議題」)

焦點議題

文化涵化（acculturation）會使血壓上升嗎？

適應生活在新的西方文化裡，會使人處於高血壓的危險中嗎？為了回答這個問題，PatrickSteffen及其同事（2006）對一百二十五個研究做整合分析，比較這些研究裡對居住與非居住在西方文化者的血壓數據。這個分析有幾個有趣發現。第一，適應新文化者的血壓比其他人高很多。第二，較高的血壓不是體重或膽固醇的差別所致。第三，文化涵化的衝擊對血壓的影響是男性高於女性、以及從鄉村搬到城市高於從城市搬到鄉村。第四，適應新文化的衝擊隨著時間下降：文化涵化對血壓的影響在移居後第一個月比之後幾年大得多。文化涵化是有壓力的，但人們隨著時間而適應。文化涵化的壓力也和罹患代謝症候群有關（Peeketal.,2009），這症候群組合了帶有高血脂的高血壓、腹部肥胖，和葡萄糖代謝異常。因此，文化涵化的健康風險可能不只高血壓，還包括了其他心臟血管疾病和糖尿病。

冠狀動脈心臟病

流行病學家數十年來對許多不同文化做過冠狀動脈心臟病（簡稱冠心病）之分布與發生率的研究。根據他們收集的資料，冠心病在某個程度上可說是一種現代社會的疾病，亦即，科技進步之國家的心臟病發生率比其他國家高（Susser， Hopper，& Richman，1983）。已開發國家的人比開發落後國家的人活得夠長到罹患冠心病，因這疾病主要發生在年紀較大的人身

上；此外，也較會有冠心病的一些危險因子，例如肥胖、身體活動量低。

先進社會裡的心理社會壓力源不同於其他社會，且可能使人較容易罹患心臟疾病。舉例來說，較不那麼先進的國家的人，可能有較多的社會支持以保護他們免於壓力的影響，且較少覺知讓他們感到生氣或敵意的理由——我們已知這會增加冠心病的風險。

壓力與冠心病之間的關聯已獲得相當的支持（Williams，2008）。例如，工作壓力、親密關係中的衝突、創傷後壓力疾患、與壓力有關的性格因素如生氣和樂觀、以及低社會支持都能預測罹患冠心病，此外，從心肌梗塞的發生或死於冠心病也看到此關聯（Barth，Schneider，vonKänel,2010;Boehm & Kubzansky,2012;Chida & Steptoe,2009; Dedertetal,2010;De Voglietal.2007;Elleretal.2009;Kivimkietal.2012;Kubzanskyetall,2009；Smith,Uchino etal.2012)。壓力與冠心病之間的關聯可能發生在此疾病的不同階段。壓力可在冠心病第一次出現症狀前，就已使動脈開始粥樣硬化並繼續進展。其後，當動脈粥樣硬化變嚴重時，壓力可導致缺血、心肌梗塞或干擾心跳節律。接下去，當已形成冠心病，壓力則可能導致更糟的結果，如反覆的心臟病發作或死於冠狀動脈問題。

研究結果支持這關聯出現在每個階段。例如，生氣與動脈變硬有關，這是動脈粥樣硬化的極早期跡象（Shimbo et al.，2007）。非裔美籍婦女中，在生活中感受到高度壓力、不公平待遇和種族歧視者的動脈粥樣硬化比無此感受者嚴重（Troxeletal.,2003）。工作壓力來自日常壓力源者的動脈粥樣硬化隨著時間惡化（Kamarcketal.2012）。在冠心病的發展後期，各種壓力事件和負向情緒（如生氣），可引發動脈粥樣硬化嚴重者心臟病發作（Bhattacharyya& Steptoe，2007）。最後，生氣、憂鬱、焦慮、生活在壓力地區、以及低社會支持全都被發現可預期冠心病會有不良的醫療結果，包括心臟病反覆發作和死亡（Barth，Schneider，& vonKnel,2010;Chida& Steptoe,2009;Martensetal.2010;Nicholson,Kuper,& Hemingway,2006;Scheffleretal.,2008）。

是什麼歷程連結了壓力和冠心病呢？我們已經討論過三種歷程（Kop，2003；Williams，2008）。首先，壓力引起血液脂質與發炎物質、心臟血管反應性、和由內分泌腺釋放的兒茶酚胺和皮質類固醇增加。這些生理反應——特別如果它們變成慢性的—會損害動脈和心臟，促進動脈粥樣硬化，並導致高血壓。相同的歷程會導致惡化和不穩定的冠狀動脈斑塊破

裂，造成血塊，堵塞原本帶血液和氧氣到心臟肌肉的動脈，此即心臟病發作最常見的原因。第二，壓力可引發心律不整，特別當心臟已較爲缺血。嚴重時，心律不整可導致心臟病發作而猝死。第三，壓力和冠心病的行爲危險因子有關，例如吸菸和高量飲酒。在本書後面的部分，我們將更仔細檢驗眾多和冠心病以及和壓力有關的疾病「癌症」的相關危險因子及主题。

壓力與癌症

認為壓力與其他心理社會因素會導致罹患癌症的想法已有長久的歷史。西元前二世紀在羅馬執業的一位醫師Galen，他相信悲傷、憂鬱或鬱悶（melancholy）的人比快樂、自信、有活力的人容易得癌症（Sklar&Anisman，1981）。在之後的年代，類似想法也出現在醫師們的著作裡。癌症一詞指的是一個廣泛的疾病類別，這類疾病是細胞以無限制的方式繁殖

與生長。因此，癌症指的不是單一疾病，而是指共有上述特徵的多種疾病（ACS，2012)。例如，它包括了白血病（leukemias），即骨髓製造過多的白血球，與惡性腫瘤（carcinomas），意指腫瘤長在皮膚組織與體内器官內壁。有些癌症比其他癌症需要較長的發生時間或有較不規則的病程。

壓力在癌症的發生上有其作用嗎？早期支持壓力與癌症之關聯的大部分證據是來自回溯性研究（Sklar& Anisman，1981）。這種研究一般是請癌症病人填寫生活事件問卷，以評估他們在得知診斷的那年或前一年所經驗到的壓力。雖然有些研究發現癌症的發生和自陳先前的高壓力有關，但其他研究並無此發現（Steptoe& Ayers，2004），並且回溯性研究方法的問題，也使這些研究結果的解釋令人質疑。因爲癌症的診斷通常是在疾病開始數年之後才被確定，因此，病人的癌症可能在他們自陳的高壓力之前及同一年就已經發生。再者，病人對先前壓力的覺知與回憶，也可能因為他們得知罹患癌症而有所扭曲。在近期，設計較好的研究使用前瞻性或縱貫性的方法，也得到不一致的結果。但一個針對大量研究結果做的整合分析發現，與壓力相關的心理因素預測了癌症的初發與進程，包括存活與死亡(Chidaet al.,2008)。

壓力對癌症的作用可能會被多種因素所影響。如果壓力在癌症的發生或進展中扮演了因果作用的角色，它可能是透過削弱免疫系統對抗疾病的

能力、加重發炎作用、以及增加行爲危險因子如吸菸。就如冠心病一樣，癌症是以複雜的方式在進展。在固態組織癌或惡性腫瘤的情況中，癌症的進展最終會涉及匯集血液供應，以致腫瘤的成長超越早期階段，稱爲血管增生（angiogenesis）。再者，癌症能擴散至其原發組織之外，這個過程被稱為轉移（metastasis）。最近的研究已經開始識別生理壓力反應影響血管新生和轉移的方式、以及連結壓力與癌症的健康行為和免疫系統歷程（Antoni,Lutgendorf etal.,2006; Lutgendorf& Sood,2011）。

摘要

研究者找出了一些可修緩壓力對個人衝擊的心理社會因素，其中之一是社會支持，就是個人從他人實際獲得或感受到的舒適、關心、尊重或幫助。支持有四種基本類型：情緒或尊重的支持、實質的或工具性的支持、訊息的支持、以及陪伴的支持。個人是否能得到社會支持端視接受者與提供者的特徵、以及社會網絡的組成與結構而定。社會支持能減輕人們經驗到的壓力，增進健康。人們獲得的支持愈多，死亡率與生病的可能性就愈低。這些益處看似植基於緩衝和直接作用的假設，也就是社會支持緩衝了高壓力帶來的負向作用；或者無論壓力大小如何，社會支持都能提升健康，例如社會支持能激勵人們建立健康的生活型態。

壓力的另一個修緩因素是個人對生活事件的控制感，像是透過行為和認知的控制。個人控制包括對決控的信念——亦即，控制是取決於內在或外在的因素——與自我效能。人們從社會學習過程中的成功與失敗形成了個人控制感。一個人若經驗到長期的高壓力，而且個人控制感弱，就會傾向於感到無助。歸因的認知歷程對發展出習得的無助具有重要影響。個人控制感強對健康有益，而且當罹患嚴重疾病時，也有助於對疾病的調適。堅毅與其他類似的性格特質是另一個能幫助人們在壓力下保持健康的心理社會修緩因素，性格五因子模式可用來幫助整理緩衝壓力的性格特質列表，這列表還在加長中。

還有一個壓力的心理社會修緩因素是人們的A型或B型行為模式。A型行為模式有四個特徵：成就競爭取向、時間急迫性、生氣或敵意、以及精力充沛或控制性的言談風格。相較於B型的人，A型的人對壓力源的外顯行為反應及生理反應性都比較快，也比較強。A型行為模式裡的生氣/敵意

成分與冠心病及高血壓的發生最有關。

壓力可經由兩種途徑影響健康。第一，壓力會增加有礙健康的行為，例如喝酒與吸菸。第二，它會造成身體的生理系統改變，例如內分泌系統釋放過量的兒茶酚胺與皮質類固醇，這會損壞心臟及血管，並破壞免疫系統的功能。壓力的生理作用會減緩傷口的癒合。心理神經免疫學是一個主要探討心理社會歷程與神經、內分泌、免疫系統之間如何互相關聯的研究領域。壓力也在許多心理生理疾患上扮演某種角色，例如潰瘍、發炎性腸道疾病、腸道激躁症、氣喘、緊縮型頭痛和偏頭痛。此外，壓力與高血壓、冠心病的發生極度相關，也可能影響癌症。

因應及減輕壓力

前言

有一天早晨洗澡時，希塞莉感覺到胸部有一個腫塊，她確定她以前沒有這個腫塊，這個腫塊也不會痛，但她很震驚，因爲她母親在幾年前罹患乳癌。她想：「或許只是個青春痘或者良性腫塊。」但是這種情形還是令人擔心。她決定暫時先不去看醫師，因為她想，「也許並沒什麼。」接下來幾天，她每天擔心地檢視腫塊，這段期間她感到很大的壓力，睡得很不好。一週以後，腫塊仍然沒有變化，她決定探取行動，去看醫師。

另一位女性貝絲也有相似的經驗。當她發現胸部有一個腫塊時，也感到震驚，但她並不像希塞莉一樣以理性的態度處理這項壓力。貝絲的恐懼使得她只有再檢查她的胸部一次，而且是以很草率倉促的方式檢查。她告訴自己：「這不是真的腫塊，這只是胸部上比較粗糙的疹子。」而她告訴自己不應該再觸摸它，她認爲愈接觸它反而會惡化。接下來的幾個月，貝絲對於這個「粗糙的疹子」十分焦慮，她很謹慎地避免接觸它，即使在洗澡時也小心翼翼。她變得愈來愈悶悶不樂，睡眠狀況變差，而且比平常更容易頭痛。她最後告訴她的朋友有關這個「粗糙的疹子」，她的朋友說服她去讓醫師檢查。

人們面對壓力時的處理方式各有不同。有時人們會直接、理性地面

對問題，就如同希塞莉；有時則否。就上面例子的兩位女性，她們處理壓力的方式有可能會影響到她們的健康發展。因為貝絲並沒有面對腫塊的事實，她延遲就醫，同時經歷一段長時間的高壓力狀態。如果腫塊是惡性的，延遲處理或許會導致癌症發展與擴散。如我們討論過，持續且過度的壓力即使對健康者來說也會產生不好的影響。

本章將討論我們可以如何處理壓力。藉由討論，你會發現自己在處理壓力時可能碰到的問題之解答。是否有哪些因應壓力的方法會比其他方法更有效？人們在生活中可以如何降低誘發壓力的可能來源？人們面對壓力源時，是如何降低壓力所帶來的壓迫感？

壓力因應

男女老少都會經驗到壓力，也嘗試因應它。孩提時期，人們學習管理壓力情緒，這些壓力通常都是由他們所經驗到的許多恐怖情境所引起(Sarafino，1986)。下面是一個關於雷雨的例子，心理學家Murphy（1974，p.76)曾描述一位名爲茉莉的四歲小女孩如何處理她對打雷的恐懼反應。在她最後快要成功控制恐懼的階段，恰好碰到兩次雷雨。第一次雷雨，她醒來卻沒有哭，她說：「我只是平靜地躺在床上。」第二次雷雨，她不再有明顯的恐懼，甚至安慰受驚嚇的弟弟，「我記得當我還是小嬰兒時，我很怕打雷，而且每次打雷我都會哭。」就像大部分孩子，隨著年齡增長，茉莉變得較能因應雷雨帶給她的壓力。而且，在最後階段，她對於自己已能控制恐懼，感到驕傲。

什麼是因應？

壓力伴隨產生的情緒及身體的壓迫感是不舒服的，所以人們總會試圖去做些什麼來減輕壓力。而「做些什麼」，和其相關事項，就是一種因應。

什麼是因應？有很多種定義（Lazarus & Folkman,1984），我們將探用與在第3章定義壓力時一致的定義：壓力是個人自覺到的情境要求和個人資源之間的差距狀態。因應（coping）則是人們嘗試去處理這個經驗到的差距狀態。在定義中的「處理（manage）」這個詞需要特別說明，它是指因應的努力方式有很多種，但不必然都能使問題獲得解決。因應努力的目

的可以放在修正或改善這個差距情況，也可以是改變一個人對這個差距狀態的知覺，而使自己能忍耐或接受傷害或威脅，或逃離或避免這樣的情境(Lazarus & Folkman,1984; Carver & Connor-Smith,2010)，例如，在學校中面對考試壓力的孩子，可能會藉由感到暈眩而得以在家休息的方式，因應考試壓力。

我們藉由在認知上和行為上與環境的互動來因應壓力。假設你體重過重又吸菸，你的醫師要求你減重和戒菸，因爲這些因素使你成為心臟病的高風險群。此時，這個「你可能會生病或死亡」的威脅是很有壓力的，特別是當你覺得無法改變自己的行為時。你可能會如何因應呢？有些人可能會尋找促使他們有能力去改變的資訊，另一些人可能會更換一位不那麼直接給建議的醫師看；也有一些人會把健康問題歸於命運或「神的旨意」，並把這些問題「交付神的手中」；而有些人會藉由酒精或藥物減緩他們的情緒，但更增加了健康的風險。人們使用許多不同的方式嘗試處理這個差距狀態；這個差距狀態是從個人所評估的情境要求及個人資源間的不一致而產生。

因應歷程並非單一事件，因為因應牽涉與環境不斷互動的歷程，所以這個過程最好視為動態的評估與再評估的輪替轉換。而在人與環境的關係裡，這個評估與再評估的輪替是用來調整該如何做改變。因應嚴重疾病的威脅時，試圖改變生活習慣的人們可能得到鼓勵，與醫師或家人的關係可能會比較好，而忽略問題的人可能同時在健康或與他人的關係上，都變得愈來愈差。每一個改變，無論變好或變差，都是被前一個互動影響，也影響著下一個互動。

因應的功能及方法

現在你或許瞭解到，人們有很多種因應壓力的方法。為此，研究者企圖從因應的功能和方法來組織因應的途徑（參閱「自我評量」）。

在進行因應時，你的焦點放在哪裡？

回顧過去一年內，你經歷的任何有壓力的個人危機或生活事件，若是最近發生的更好。你如何處理這個情境與壓力？下列是一些處理壓力經驗

所使用的方法，若有哪些是你使用過的，請在題號前面畫個X記號。

看事情的正面之處。

嘗試退一步看待全局，以使自己更客觀地衡量。

祈祷以求上天（神）的導引或增加力量。

當我感到憤怒或沮喪時，有時會向其他人抒發。

使自己忙碌於其他事情，讓自己的心思遠離問題。

決定不再為此事擔憂，因為我瞭解每件事都會好轉。

一次只處理事件的一個步驟。

找相關資料以求解答，也考慮一些替代方案。

因為以前有類似的經驗，我可以運用個人的知識來解決。

向朋友或親戚尋求建議。

與專業人員（如醫師、神職人員、律師、老師、諮商員）討論如何改善狀況。

採取行動以改善狀況。

計算前六題中有多少題你畫上記號，這些是屬於以情緒為焦點的方法的例子。後面六題是屬於以問題為焦點的方法，算算其中有多少題你畫上記號。當你讀到接下來要介紹的「因應的功能」，請回答以下問題：你比較常用情緒焦點還是問題焦點的方法？為什麼？你採用的方法有什麼功能？（本文根據Billings和Moos，1981年的文章整理而来）

因應的功能

RichardLazarus及其同事認爲「因應」有兩項主要功能（Lazarus,19;Laazarus & Folkman,1984)：改變導致壓力之問題，或是調節對此問題之情緒反應。

情緒焦點因應（emotion-focusedcoping）的功能在於控制由壓力情境引發的情緒反應。人們可以經由行為和認知取向的方法來調整情緒反應。行為取向的例子包括使用酒精或藥物、向朋友或親戚尋求情緒或社會支持、以及投注於某些活動，例如運動或看電視，使注意力從問題上轉移出去。認知取向涉及人們如何思考壓力情境，其中一個方法是對此情境重新定義(redefine)，看見此情境好的部分，例如提醒自己事情也有可能變得更糟但並沒有發生、探取「比上不足比下有餘」的態度，或是看見從這個問題促成的成長。我們可以從兩位罹患乳癌的女士話語中看到這個取向：

你要做的就是看清楚整個局勢，你會發現對你來說最重要的事情，像是與他人的關係、與你認識的人的關係和與家人的關係，其他事情就不那麼重要了。這真的是很微妙，你失去這麼多，以認清這件事情。（p.1163）

我感到很遺憾的是，這些患病的女孩在青春的年纪就失去乳房，一定感到很痛苦。我七十三歲了，還需要乳房做什麼？(p.1166)

一般來說，想重新定義這個壓力情境的人都可以找到方法，因為大部分狀況下總是會發現一些正向面對人生的方式（Taylor，1983）。

其他情緒焦點因應的方法認知歷程，包括Freud說的所謂「防衛機轉」的策略，這涉及把記憶或事實稍加扭曲改變（Cramer，2000）。例如，當某件事情太痛苦以至於難以面對，人們可能否認這件事情的存在。就像貝絲的方式，即使有個腫塊就長在她的胸前，這樣的防衛機轉被稱為「否認」。在醫療情境中，被診斷罹患絕症的人們常使用這個策略，並拒絕相信自己真的已經病入膏肓。這是一種人們使用的因應方式——使用逃避的策略。然而，這個促進逃避問題的策略，只有短期的助益，例如只在一個長期壓力經驗中的比較早期的階段有幫助（Suls& Fletcher，1985）；在那些被診斷為罹患嚴重疾病的人也一樣只有短期效果。單就經驗法則來說，促進逃避的方法似乎只在長期壓力經驗的最初幾週有效果，在此之後，關注真實的情況，才能做出有效的因應。

當人們認為無法做什麼來改變壓力情境時，會傾向於採取情緒焦點因應的方式（Lazarus&Folkmon，1984）。例如心愛的人過世，人們在此狀態下經常尋求情緒支持，而且會藉由安排喪葬相關事宜和做些家裡或工作上的瑣事讓自己分心。另外，當人們覺得所擁有的資源不適當或不足以應付壓力時，也會採用這種因應方式。例如，當孩子努力想做個父母期待的滿分學生卻從未成功時，他可能重新解釋這個情境，並認定「我不需要父母的關愛」。關注這類以情緒為焦點的因應方式有其重要性，因為情緒有時會干擾適當的醫療，或導致不健康的行爲，例如爲了減低緊張感而吸菸、飲酒、濫用藥物；菸、酒、藥物有時會被人們用於情緒焦點因應（Wills，1986）。

問題焦點因應（problem-focusedcoping）的功能是降低壓力情境的要求或增加處理問題的資源。每天生活中有許多問題焦點因應的例子，例如

辭掉壓力大的工作、重新設定讀書計畫（且確實做到）、追求不一樣的生涯規劃、尋求醫療或心理上的幫助、或是學習新的解決技巧。當人們相信自己的資源或情境要求可以改變時，就會傾向於探用「問題焦點」的因應策略（Lazarus &Folkman，1984）。例如，臨終病人的照護者在病人死亡前幾個月比較常使用問題焦點因應，而當病人過世進入哀悼的階段，就會較少使用（Moskowitzet al.,1996）。

人們面對生活壓力時，會有多大程度使用問題焦點及情緒焦點因應策略呢？Billings及Moos（1981）以將近兩百對夫婦為對象，請他們填寫相關問卷來研究這個問題。受試者首先描述個人近期所遭逢之危機或負向生活事件，然後回答一些像前面「自我評量」中的問題。這個研究的結果呈現一些有趣的關係，不管是丈夫或妻子，都使用較多的問題焦點方式因應壓力生活事件，但是妻子比丈夫多報告一些情緒焦點因應方式。收入較高且教育程度較高者，會比低收入及低教育程度者，報告較多問題解決的因應方式。最後，當人們的壓力是和親人死亡有關，而不是其他類別的問題，如生病或經濟困難等，受試者就較少使用問題解決焦點的因應方法。

人們會同時使用問題焦點和情緒焦點因應嗎？是的，而且經常如此。例如，有項研究（Tennen et al.,2000）請患有嚴重關節炎的病人每天記錄問題焦點和情緒焦點因應的使用。大部分時間病人會同時使用這兩種因應，但是當他們只用一種時，四分之三的時間是採用問題焦點因應。再看看這個與工作有關的經驗：有個人被同事揭發他不是經過合法程序獲得這份工作，當他描述面對這個控訴的反應時，在第一時間這麼說：

同事的指控不是真的，所有證據都不復存在。是的，我不可能每件事情都是對的，所以我先檢查自己是不是有弄錯。然後我告訴他，不可能，你沒有證據。我立刻做的第一件事情就是叫警察來抓他，他沒有權力指控我做了這種事。然後，我的第二個想法就是，這樣做其實無濟於事。（Kahn et al.，引自Lazarus & Folkman，1984,p.155)

這個例子展現的是這位當事人以問題焦點因應，來證實那些證明自己違法的證據不存在，並用情緒焦點的方式控制他那個想叫警察來抓同事的憤怒。

有些因應的歷程發生在人際之間，而非在個人身上（Revenson&Lepore， 2012)。例如，關係焦點因應（relationship-focused coping），是指在壓力之下運用問題焦點或情緒焦點因應來管理或維持社會關係，比如互相支持對方的情緒需求，例如與你的伴侶妥協、同理對方，都屬此範疇。而共同因應（dyadiccoping）是指伴侶一同工作、辨認對彼此的依賴、一起處理共同的壓力源，例如當經濟拮据時雙方一起努力管好家計。

因應的方法與測量

當人們在壓力情境中，可以使用哪些特定方法，例如什麼樣的技巧或策略，來改善問題或紓解他們的情緒反應？研究者討論了大約四百種方法，並形成多種組合的衡鑑工具，可用來衡量整體的因應和因應型態的分類（Skinneretal.,2003）。表5.1列出二十四種因應方法，這些都是不需要特別定義就很容易理解的方法，可以讓你初步瞭解人們可以使用這麼多種可能的方式。

表5.1因應壓力情境的方法

尋求幫助(Assistance seeking)p	逃避（Avoidance）
堅持捍衛自己（Confrontive assertion）P	否認（Denial）
直接採取行動（Directaction） P	發洩情緒（Discharge/venting）e
分心/轉移注意力（Distraction/diverting attention）e
承接情緒/情緒探索（Emotionalapproach）
隱藏感受（Hiding feelings）	幽默（Humor）e
增加活動（Increased activity）	搜尋資訊（Information seeking）
侵入性的想法（Intrusive thoughts）	理性分析(Logical analysis)P
做運動(Physical exercise) e	正向再評估（Positive reappraisal）e
計畫性解決問題（Planful problem solving)P
祈禱（Praying）e	認命接受（Resigned acceptance）e
尋找意義（Seekingmeaning）	自責（Self-criticism） e
使用藥物（Substance use）e	幻想式思考（Wishful thinking）
擔憂（Worry）

註：上標字母p或e表示這個方法的最主要功能，p是問題焦點因應，e是情緒焦點因應；

但是有些方法仍有其他功能。

资料来源：Skinneretal，2003，表3。

不幸的是，測量因應的工具到目前爲止還不算非常有用。一般來說，它們是發展來預測心理或生理健康，但通常無法做到（Coyne& Racioppo,2000;Skinner et al.,2003），也似乎不夠能精確測量人们的因應。大部分因

應的測量是回溯性的，也就是詢問受訪者在過去一週、一個月、或更長的時間內所使用的因應方法。然而，你真的記得你兩週前在壓力情境中，例如考試得低分或和好朋友吵架時，使用了哪些因應嗎？曾有一個研究測試人們回報因應策略的精確度：在一個月內，受試者逐日回報自己因應當天最負面事件的策略（Toddetal.，2004）。在每日的報告中，受試者描述了十六種因應調查問卷上常見的策略，但是經過一個月研究將結束時，受試者使用問卷回報這整個月他們用了哪些因應策略時，每日報告和整月報告中有一半的因應策略的關聯性是低的，顯示測量超過過去一週以上的因應策略是不精準的。

研究者目前致力於辨認哪些因應方法是最重要的，找出哪些可以被精準測量而且和心理與健康結果相關，例如哪些使人產生疾病和使人痊癒。以下提出一些看來大有可爲的方向（Carver& Connor-Smith，2010；Folkman &Moskowita,2004)：

1.投入正向情緒（enganing positive emotions）。這個因應壓力的方法涉及使用正向情緒來軟化或平衡困擾感。例如，SusanFolkman （1997；Folkman & Moskowitz，2004）發現，照顧臨終配偶直到配偶過世的人們，在這段有壓力的時期同時體驗到正向和負向情緒。一位男同志描述他照顧伴侶的實際狀況，就像許多愛滋病病人會經歷到的盜汗症狀一樣，這時候要安撫伴侶是很困難的，他每天都要做很多次，也每次都發覺自己「感到驕傲、快樂，因為我可以安撫他……我們在這段時間仍然體現我們的愛。」（Folkman，1997,p.1213）

2.尋找益處或意義（Finding benefits or meaning）。嘗試因應重大壓力的人常尋找此段經驗帶來的益處或其中的意義，使用信念、價值和目標來帶給這段經驗一個正向標記（Folkman，1997； Park，2012;Sears， Stanton，& Danoff-Burg，2003)。他們透過許多方法來尋找益處或意義，例如：

當人們所愛之人因某病過世後，成為該疾病研究的擁護者；在天災之後的存活者們找到彼此之間新的或更緊密的連結；或是在經歷一些事件之後更加瞭解哪些目標對自己才是重要的，哪些事情對自己才是優先的。（Folkman,1997,p.1215)5

一項囊括八十個研究的整合分析顯示了因應中的尋找益處有部分支持效果。尋找益處和較低的憂鬱、較高的幸福感（Well-being）有關，但與焦慮和自陳身體健康則無關（Helgeson，Reynolds，&Tomich,2006）。

3.投入情緒探索（engaging in emotional approach）。在情緒探索中，人們藉由主動處理和表達感受來因應情緒（Stanton et al.，2000），人們評定他們投入情緒處理的頻率（例如這樣的心智活動：「我花時間釐清我真正感覺到的是什麼」和「我深究我的感受以得到全面的瞭解」）。情緒探索大致包括揭露負面經驗和感受的方法（在第4章討論過），是種減輕壓力和增進健康的方法。

4.適應壓力源（accommodating to a stressor）。另一個因應的方法是去適應或調整壓力源的呈現狀態而繼續生活下去（Carver& ConnorSmith，2010；Morling & Evered，2006)。例如，有慢性疼痛者最終接受疼痛的存在，而且以他所能做到最好的方式投入他的日常生活中。

研究者發現到這些因應方法對心理和健康有益（Folkman&Moskowitz，2004）。例如，研究者測試罹患乳癌的婦女在接受醫療後和痊癒三個月後的情緒探索，結果發現高度情緒表達（expression）者自評健康較高、較有活力、較少因癌症相關問題回診，也較少有困擾感覺，但高度情緒處理(processing）者有較多困擾的感覺（Stanton et al.，2000）。可能的原因是情緒處理包含或導致反芻，這是會產生使壓力持續的侵入性想法和畫面(Intrusive thoughts and images)（Baum，1990)。例如，人們可能會反覆想到自己或他人因這些問題被責備、痛苦或令人憤怒的事件一再浮現於腦海。比起不常反芻的人，常反芻的人在開始想到會使人有情緒的事件、以及回報不良健康習慣與不良健康狀況後，要花比較長的時間才能讓他們的血壓下降（Gerinetall.2006；Nowack，1989）。

使用和發展因應的方法

沒有什麼單一因應方法能有效適用於全部的壓力情境（Ilfeld，1980；Pearlin& Schooler，1978）。以下將討論有關人們使用不同因應方法之型態的四項議題。首先，人們要因應某特定類型的壓力源時通常沿用固定的方

法，也就是說，面對相同問題時，人們傾向使用與過去相同的方法（Stone & Neale，1984)。其次，人們很少只用一種方法因應壓力源，通常會採用問題焦點和情緒焦點策略的綜合（Tennen et al.,2000）。第三，人們因應短期壓力和長期壓力，例如重的慢性化疾病，其方法可能不同（Aldwin&Brustrom，1997)。最後，雖然人們因應壓力的方法是從他們生活中的互動發展而來，仍有研究顯示基因的影響，例如同卵雙生手足比異卵雙生手足在所探用的因應風格上更為類似（Busjahnetal.1999）。

心理學家認為因應歷程隨生命歷程改變，但由於著墨於此的研究，特別是長期追蹤研究仍然不多，這些改變的本質尚未明朗（Aldwin&Brustrom，1997；Lazarus&Folkman，1984）。某些發生在生命早期的因應之變化面向較為明確，當嬰兒和學步兒由小兒科醫師做健康檢查時，他們可能以嘗試停止醫師的檢查做為因應（Hyson，1983）。就像本章前面所提茉莉的例子，幼兒會發展出使自己克服多數恐懼、運用延伸的認知能力的因應技巧。當他們長大時，則依靠更多所發展出來的認知因應策略（Brownet al.,1986;Miller&Green,1984)。例如，小孩子知道可藉由想一些其他事情讓自己分心以遠離壓力。還有，他們使用情緒焦點方法，像是玩玩具或看電視來調節情緒，特別是當他們無法做些什麼事情來解決問題時（Compas etal.,1996)。

較少有研究是針對從青少年到老年階段的因應方法之變化。一項使用訪談和問卷來比較中年與老年人的日常生活瑣事與因應方法的研究顯示，中年人較常使用問題焦點因應，而老年人較常使用情緒焦點因應（Folkman et al.，1987)。爲什麼人老了會較少使用問題焦點因應呢？這樣的變化至少可能是因為人在不同年齡階段要因應的壓力源不同。此研究中的老人都是剛從全職工作退休，比中年人在健康方面感受到更多的壓力。相較之下，中年人覺得自己在工作、財務、家庭、與朋友間比較有壓力。在中年發生的壓力源比起在老年人的可改變性更高，而此年齡層看待壓力的觀點也不同：不管壓力的來源為何，老年人比中年人更常評估自己的問題較不可改變。如同前文所提，當人們相信環境可以改變時，會傾向使用問題焦點方法，而當他們不認為如此時，則依賴情緒焦點因應。

因為大部分成人是已婚或有伴侶，所以成人的因應策略通常是系統性的操作與發展，這個系統包含雙方的因應歷程，互相分享也互相影響，就如同先前提到的關係焦點和共同因應（Berg & Upchurch，2007； Revenson&

Lepore，2012)。這樣的分享和社會性影響在兩人因應長期重大壓力源時最爲明顯，例如其中一位或兩位被診斷出致命疾病或失能，需要接受治療、或要面對長期病程。人們對此壓力源的心理適應會隨著疾病種類的不同、合作的因應策略是否有效、和關係的品質而變化。

因應的性別與社會文化差異

研究因應的性別差異普遍顯示在處理有壓力的事件時，男性比較可能報告使用問題焦點式策略，而女性比較可能報告使用情緒焦點式策略（Marco，2004）；但當兩者的職業、教育水準相當時，性別差異則比較少出現（Davis,Burleson,& Kruszewski,2011;Greenglass & Noguchi,196）。這樣的結果顯示社會性別角色，影響了男性和女性的因應模式。

Billings和Moos（1981）發現高收入和高教育水准者，比起低收入和低教育水準者，回報較多問題焦點因應的使用。這個發現顯示弱勢者的社會經驗，可能使其中許多人認為自己對這些生活中發生的事件沒有控制感。一般來說，弱勢者，包括少數族裔，有較高機會經歷到壓力事件，較少機會有效地因應（Marco，2004）。所以在美國，亞裔、非洲裔和拉丁美洲裔族群，比起白人更傾向使用較多情緒焦點因應、較少問題焦點因應。

我們研究了人們因應壓力會使用的許多方法。當這些方法可以抵銷當前的壓力源、且不增加未來壓力情境的發生時，這些方法對個人來說就是有效、具適應性的。在下一節，我們要探討人們可以如何為自己或他人減少壓力發生的可能性。

減少壓力發生的可能性

人們可以某種程度上對壓力的影響免疫嗎？生活中的某些面向可以減少壓力源的發展，並在問題發生時幫助個體因應問題。這種用來預防壓力或使壓力衝擊最小化的努力叫做主動積極式因應（proactivecoping），這通常屬於問題焦點式方法（Carver& Connor-Smith，2010）。以下介紹幾種主動積極式因應（參閱「焦點議題」）

增加社會支持

在生活中的某些時刻，我們都曾經在有壓力時向他人尋求幫助或慰

藉。如果你曾經自已持續忍受一段困擾的時期，就會知道擁有社會支持有多麼重要。然而，社會支持不只在壓力源出現後有幫助，在初始的階段也有助於扭轉問題。例如一對剛結婚的夫婦收到的實質幫助，像是他們佈置新家所需之物品，若沒有這些，這對新人可能因為要買這些東西而產生財務負擔，或是因爲沒有這些東西而產生生活上的不便。

焦點議題

宗教或靈性使壓力降低、健康增加嗎？

以下是個有趣的發現：宗教或靈性 ——就是個人在宗教方面的成長，和為了追求神性或追尋生命終極意義而投入更多宗教活動——與低焦慮、低憂鬱、較健康的身體、較長的壽命有關（Chida，Steptoe，& Powell，2009;Masters&Hooker，2012；Park，2012）。這個關聯可能的原因如下：某些宗教推行健康的生活方式，例如提倡禁菸；宗教活動提供了社會支持；有宗教信仰的人可能比沒有的人在遭遇困境時，更能找到困境的意義或帶來的益處。根據這些歷程發生的程度，人們有可能降低壓力、增加健康。但請記住兩件事：其一，有些人參與宗教是基於功利因素，例如提升地位或政治目標，這種人似乎無法受惠於參與宗教而減少壓力反應（Maters&Hooker，2012）。其二，宗教和低死亡率的關聯只適用於原本就很健康的人，對原本就已經生病的人不適用（Chida，Steptoe&Powell,2009）。

有些人這樣解釋宗教與健康的關聯：有宗教信仰者可能直接受到神的幫助，特別是如果有人為他的健康禱告時。但這個想法被推翻了，一個囊括十四個研究的整合分析顯示，透過祈禱來幫助他人增進健康，對那位被祝福的對象沒有影響（Masters，Spielmans，&Goodson,2006）；是或不是被祈禱祝福的目標對象，二者之健康和生活的狀況沒有差別。

雖然來自任何族群、任何背景的人都可能缺乏所需要的社會支持，但確實有些族群擁有的社會支持比較少（Antonucci，1985; Broadheadet al.,1983;Ratliff-Crain& Baum,1990）。例如：

O 男性傾向比女性擁有更多社會網絡，但女性似乎較有效地利用社會支持。

許多年長者是獨居的，並且較少可依靠的人。

社會網絡的大小與社會地位、收入及教育有關，這些變項愈低，社會網路則愈小。

其次，來自低社會經濟背景者的網絡，比起高社會經濟背景者較少有變化，亦即，低層的網絡很少有不同的組成。在當代美國社會，傳統的支持來源已經改變成以來自個人的社交或協助組織為主。部分原因是比起幾十年前，現代的大家庭成員的功能不同，而且彼此住家相距得遠（Pilisuk,1982）。

社會支持是一個動態的歷程，人們的需求、付出、接收支持隨著時間不斷改變。不幸的是，經歷到高強度慢性壓力者，例如當健康嚴重地變差，常常發覺他們的社會支持也同時降低（Kaplan et al.,1997； Lepore,17;Wortman& Dunkel-Schetter，1987)。這些結果很令人沮喪，因為這表示這些最需要社會支持的人，可能最難獲得社會支持。

人們可以藉由參加社區組織，如社會團體、宗教團體、特定興趣和自助團體，來增進給予和接受社會支持的能力。這類團體能集結有類似問題和興趣的人，而他們的問題或興趣可以成為彼此分享、幫助和建立友誼的基石。美國有很多知名的自助團體，包括匿名戒酒會（AA，Alcoholics Anonymous）和單親家庭會（Parents without Partners），也有特定興趣團體，包括美國退休人士協會（the American Associationof Retired People）和特定疾病的支持團體，像是關節炎或愛滋病等。雖然這類團體有所幫助，但我們還不知道哪一個團體在哪些特定問題上最有幫助（Hogan，Linden，&Najarian，2002）。如果罹患某種疾病特別地尷尬或會被汙名化，例如愛滋病或乳癌，罹病者就最有可能參加這類支持團體（Davison，Pennebaker，&Dickerson，2000）。各年齡層的獨居者（特別是老人）又有各種的障礙時，應該被鼓勵去參加適合的團體。

社區可以在增進人們的社會支持資源上，扮演極有價值的角色，例如藉由在工作或宗教的場合中、創造幫助人們發展社會網絡的計畫、且藉由提供健身的器材、安排社交活動、和提供諮詢服務等。不過，若接受者將其視為不足的象徵、或認為自己的個人控制感因而受限，那麼，此時社會支持可能就不再有效。提供有效的社會支持需要敏感度和好的判斷。

管理人際問題

許多最麻煩的壓力類型與人際衝突有關，但其實這樣的衝突能藉由具

適應性的人際行為避免或減少，特別是表現得「堅定自信、理直氣壯」自我肯定（assertiveness）的表現是直接表達個人的意見和偏好，但並非透過羞辱或恫嚇對方而來。碰到可能被否決或被額外要求的情境，有些人會以好鬥、挑爨式的方式回應，嘗試脅迫或控制對方；或以過分謙遜、委屈的態度，阻擋自己表達期望或意見。探取後者的人，傾向把可能形成壓力的情境視爲威脅，而以不具適應性的生理變化的方式因應（Tomaka etal.,1999）。相反地，自我肯定的人傾向把這類情境視爲挑戰，一旦他們這麼想，就會同時找出一個較令人滿意的解法，導致較少的壓力和較佳的結果(O’Connor,Arnold,&Maurizio,2010)。

這類使人表現得自我肯定的訓練，幫助人們在過分謙遜和挑行為之間找到中間點，讓人有效率、有建設性地為自己說話，避免或減低壓力（Alberti & Emmons,2008； Greenberg，2013)。有一個研究顯示這類訓練可以幫助在美國的國際學生，減低他們普遍會經驗到的文化涵化的壓力(Tavakolietal.,2009)。

改善個人的控制感

當生活變得有壓力時，缺乏強烈自我控制感的人也許會停止嘗試控制，他們想著：「唉，這有什麼用？」他們覺得無助，而不是覺得有力量及控制感。就像許多慢性疼痛或逐漸失能的病人，最後可能就停止做物理治療。當一個幾乎無法感覺到對自己有控制感的重病者，碰到一個新的嚴重壓力源時，會比其他有感覺到控制感者出現更多情緒上的困擾（Benight et al.,1997）。幫助這類病人的主要心理協助，是強化他們的自我效能感、減低消極感和無助感（Smith & Wallston，1992）。對未來感到悲觀會使壓力增加，並對人的健康狀態有負面影響。

如何提升個人的控制感？這個過程可以從年紀很小就開始。父母、老師及其他照護者可以對小孩表達對他們的愛與尊重，提供充滿機會的環境，鼓勵並稱讚孩子的成就表現，且對行為及表現設定合理標準，使孩子將此標準視為挑戰而非威脅。對年紀大的人來說，安養院所和家人可以讓老年人為自己做點事情、負點責任，例如打掃、烹飪和安排社交活動。一位婦女這樣描述她和小孩的生活：「雖然我愛我的孩子，但我無法忍受跟他們住，因爲他們總是想管我怎樣生活」（Shupe，1985p.191）。對生重病的人來說，健康心理學家則是透過訓練有效因應壓力的方法，來幫助這

群没有控制感的病人（Thompson&Kyle，2000)

把生活組織得更好

「我把鑰匙扔到哪裡了？」你一定聽過有人約會就快遲到了還焦躁地這樣詢問。人們常因為自己快遲到、或覺得沒有足夠時間做完今天的待辦事項而感到壓力。這時，你需要組織自己的生活，使一切能有效率地完成。以行事曆記錄約會、特定的物品放在固定地方、或是依字母順序排列存放檔案，都是有助於組織生活的例子。組織個人生活可以降低挫折、減少時間的浪費與可能發生的壓力。

組織個人生活的重要方法之一是時間管理（time management），包含三個部分（Lakein，1973）：第一是設定目標（set goals），但這些目標必須是合理或可達成的，應該包括長期目標，如明年要畢業，也應有短期目標，如得到好成績。第二個部分是每天條列一份待辦事項清單（to-do lists），訂下事件處理的優先順序，把設定的目標謹記在心。這些清單應於每天早晨或前一天晚上就先規劃好。每一份清單都必須寫下來，畢竟只用腦子記住並不牢靠，也難以決定優先順序。第三個部分是每天安排計畫(schedule），先預估待辦事項所需花費的時間，然後適當地分配時間。如果當天有突發的新工作要處理，就隨時調整清單內容及處理順位。

運動：連結壓力與健康

你大概從電視、廣播、雜誌和報紙上得知，運動和保持良好體適能可以保護人免於壓力對健康造成不良影響。這類報導指出許多運動的好處，從增進個人智能的發揮，到促進個人控制力以減少焦慮、憂鬱、敵意和緊張感。運動和保持良好體適能真的能降低壓力發生的可能性和減少對健康的影響嗎？

相關研究和回溯性研究發現，運動或體適能較佳者比起沒有運動或體適能差者，在生活中較少經驗到焦慮、憂鬱及緊張感（Dishman，198;Holmes，1993)。雖然這些結果與前述的運動和良好體適能減輕壓力的說法一致，但研究結果如此解釋起來有兩個問題：其一，人們說自己的壓力和負向情緒減少可能是由於安慰劑效應，即人們預期應該有心理或情緒方面的進步（Desharnais et al.,1993）；其二，相關研究不能用來推論因果關係，到底是運動和良好體適能使人感覺壓力變少，還是生活上壓力減少或

時間寬裕了，就會比較想去運動和維持體適能呢？所幸，我們還有更具說服力的證據說明運動和維持良好體適能的效益。

Bram Goldwater和MartinCollis（1985）做了這樣的實驗，檢驗一個為期六週的運動計畫對心血管循環健康和焦慮感覺的影響。一群十九到三十歲男性的受試者被隨機分到兩組，一組是每週五天的高強度運動方案，包括游泳、足球；另一組則是較輕鬆的運動方案。比起參加輕鬆運動方案的人，參加高強度運動方案的人的體適能變好、焦慮減低。另一個實驗也顯示運動在降低憂鬱和焦慮方面有類似的好處，無論對男性或女性，特別是當運動持續時間至少二到三個月（Babyak etall.2000;Phillips，Kiernan，&King,2001）。

研究也顯示運動對壓力和心血管功能有影響。雖然大部分研究都是相關性質，只告訴我們運動或體適能佳者比起不運動或體適能不佳者，較少有壓力反應、較不常有高血壓。仍有部分研究使用實驗法（Blumenthal，Sherwoodetal.2002; Dimsdale，Alpert,& Schneiderman1986），以下我們探討兩個實驗：第一個實驗針對工作時長期久坐、近一年來沒有規則做運動的年輕健康成人，在四個月期間，受試者從事四項不同強度的運動，每項花一個月，強度從低於正常值的運動（包括在醫院裡休息兩週）到稍微超過正常值的運動（每天運動四十分鐘）。研究者每個月為他們紀錄心跳速率和血壓。結果顯示，稍微超過正常值的運動方式，比起他們平常久坐時所做的活動，心跳速率減少了12%，血壓的收縮壓和舒張壓則各減少8%和10%；低於正常值的運動方法則無法改變心跳速率和血壓（Jennings et al.，1986)。第二個實驗是，研究者讓受試者經歷一個壓力情境，然後讓他們做中強度運動或靜坐三分鐘，隨即測量生理值，結果顯示運動可使人在壓力後的恢復力增加，做運動者比起靜坐者，血壓較低（Chafin，Christenfeld,&Gerin,2008）。

運動和維持良好體適能可預防與壓力有關的疾病的產生嗎？以下有幾個研究同意這個說法（Phillips，Kiernan，& King，2001）。一個使用前瞻追蹤法的研究首先測量受試者近期的生活事件和體適能，然後要求他們連續九週記錄自己的健康狀況。結果顯示有重大壓力者，如果體適能差，其後續的健康狀況較差，然而壓力則對體適能佳者則幾乎沒有影響（Roth&Holmes，1985）。綜上所述，目前的研究證據頗能說明規律的運動能促進健康與减低壓力（Edenfield&Blumenthal，2011）。

為壓力事件做準備

本章及前面幾章裡，討論了各式各樣的壓力事件，從交通阻塞、身陷車陣到開始上學或上幼兒園、工作負荷過重、離婚及遭逢巨變災禍等。做好準備迎戰這些壓力事件可以降低壓力發生的可能性。例如，父母在送小孩到幼兒園前，可以預先帶小孩到那個環境，見見老師，在幼兒園玩一下以熟悉新環境（Sarafino，1986）。

Irving Janis（1958）曾進行一項先驅研究，探討是否需要幫助即將面臨壓力事件的人們作心理準備，例如要接受手術的人。一般而言，以接受手術的心理準備來說，病人對外科手術愈害怕，手術後的狀態和復原力愈不好；這些不好的結果會在以下幾個方面呈現出來（Anderson& Masur，1983;Johnson,1983):

S 病人自陳的疼痛感；

用來止痛的藥量；

自陳的焦慮或憂鬱；

手術後待在醫院休養的時間；

由醫院人員評估的病人的恢復力和適應狀況。

這些結果顯示，如果能幫助病人準備好因應手術前的擔憂，應該可以增進手術後的恢復。對於即將進行手術的病人來說，應付焦慮的心理準備最有效的方法在於增進病人的控制感（Anderson&Masur，1983；Mathews&Ridgeway，1984)。如何增進行爲上的控制感？舉例來說，病人可透過特定的運動來學習如何減低不適感或增進復健，像是做腿部運動以增強肌力、深呼吸以減低疼痛。如何增進認知上的控制感？病人可以學習將思緒放在手術會帶來的正面、有益處的面向，而不是放在負面上。如何增進資訊上的控制感？病人可以先取有關手術或在治療過程中會體驗到哪些感官知覺的資訊。

雖然得知預備資訊通常有很大幫助，但有時候會有反效果，例如：

洛杉磯市在市內的電梯裡張貼公告，提醒乘客保持冷靜，「因為當電梯不受控制往下掉或往上升時幾乎沒有危險」……一年後，這些公告被移除，因為乘容抱怨這些訊息使他們在搭乘電梯時感到焦慮。（Thompson,1981,p.96)

此外，知道太多資訊也可能會造成混淆或引發恐懼。年幼的孩子接

觸太多關於即將接受的醫療程序訊息，常會變得更焦慮（Miller & Green，1984)。一般而言，在看牙醫或其他醫療場合裡，最好不要告訴小孩太多細節。向小孩描述即將感受到的一些感覺經驗特別有幫助，例如告訴他們檢查的機器會發出聲音，或者做牙齒麻醉時會有的細微感覺。

總之，我們已探討許多可以降低壓力發生的可能性，進而促進健康的方法。透過這些方法，像社會支持、社會技巧、個人控制、運動、把生活安排好、做好面臨壓力的心理準備等，都可以緩衝壓力。接下來，將討論當壓力已然發生時，如何降低壓力反應。

降低壓力反應：壓力管理

人們從經驗中學得因應技巧，可能是從過去使用過的策略中得到，或者看到別人用過的方法中得到。但有時他們學到的技巧並不足以應付當下遭逢的壓力源，因爲這些壓力源太強、太陌生、或太難以撼動。當人們無法有效因應時，必須幫助他們學習新的、具適應性的方法來管理壓力。壓力管理（stress management）是指：設計用以減輕壓力引發的心理和生理反應的行為和認知技術的工作方案（Greenberg，2013）。有時人們在醫師監督下使用藥物的方式來減低情緒，例如與壓力伴隨而來的焦慮。

藥物

在眾多醫師開給病人幫助他們管理壓力的處方藥物中，我們只討論兩種：苯二氮平類（benzodiazepines）和beta-阻斷劑（Beta-blocker），兩者都能減低焦慮的生理激發和感覺（AMA，2003；Kingetal.，2012）。苯二氮平類包含藥品名為Valium和Xanax的藥物，會激發能使中樞神經系統的神經傳導降低的神經傳導素。Beta-阻斷劑，例如Inderal（藥品名），則用於減低焦慮和血壓，它會在周邊神經系統阻斷腎上腺素和正腎上腺素。Beta-阻斷劑比起苯二氮平類較少引發困倦感，可能是因為它們作用在周邊神經系統而非中樞神經系統。雖然很多人長期使用藥物來控制壓力和情緒，但使用藥物應只是暫時的方法。例如，可能只在緊急關頭使用藥物，像是在所愛之人過世後的一兩週，或是在病人學會新的心理因應技巧之前。

行為及認知方法

心理學家已發展許多方法，可以訓練人們使用一些方法因應壓力。有些技巧主要是把焦點集中在行爲，有些則專注在思考歷程。使用這些方法的人，通常覺得很有幫助。

放松

生理激發的對立面是放鬆，所以放鬆應是降低壓力的好方法。「也許是吧……」你會這麼說，「但當壓力出現時，想要放鬆，說的比做的容易。」事實上，只要你知道怎麼做，面臨壓力時放鬆並不難。有一種人們可學習以控制緊張感的方式叫做漸進式肌肉放鬆〔（progressive muscle relaxation），或漸進式放鬆（progressive relaxation）〕，這項技術是將人的注意力集中在某部位的肌肉群，然後對該部位肌肉群交替進行拉緊與放松（Sarafino，2012）。

多年前，EdmundJocobson（1938）提出了教導人們放松骨骼肌來降低心理壓力的概念。他發現當人們學會拉緊或放鬆個別的肌肉群，並且把注意力放在這些放鬆或拉緊的感覺上時，可以減低許多肌肉的緊張感。雖然當今有許多漸進式肌肉放鬆技巧的不同版本，大體上都是一連串肌肉群放鬆與拉緊的順序，讓使用者按照這些順序進行。例如，這個順序可能是從放鬆你的手開始，然後額頭、臉頰下半部、脖子、腹部，最後是腿。針對每一個肌肉群，先拉緊這些肌肉七至十秒，然後讓它們放鬆十五秒，把注意力放在肌肉感覺如何。這樣的步驟通常在同一肌肉群重複兩三次，也就是大約花二十到三十分鐘。拉緊肌肉的動作在訓練時期很重要，然後在使用者熟悉這些技巧後可以逐漸排除（Sarafino，2012）。在安静、不受打擾的環境中，躺著或坐在舒服的家具上，放鬆的效果最佳。

壓力管理主要用在大人身上，但是小孩呢？是的，小孩在没有能力有效因應的狀態下也會感覺到壓力，也可以練習壓力管理技巧。所幸，很多行為及認知方法都很容易學習，而且適合由大人教導小孩使用（Siegel &Peterson，1980）。肌肉放鬆的活動是一個好例子，大人可以先用布娃娃向小孩說明肌肉放鬆就像是舉起和放下布娃娃的手臂和腿，讓手臂和腿垂下，然後，大人可以遵循一個程序，或是一段話，指導小孩怎麼做放鬆，可參考表5.2。當小孩和大人第一次學漸進式肌肉放鬆，有時會無法按照指示來放鬆。與其是讓手臂和腿自然垂下，練習中的大人或小孩反而比較

像是移動手臂和腿使手腳降下來。有時候可能會比要求的還要拉緊更多肌肉，例如，要拉緊手部肌肉時連臉部肌肉也拉緊了，這些錯誤應該要被指出並改正。

表5.2給小孩的漸進式肌肉放松程序

緊你的拳頭，你會看到你手部的肌肉和手臂的肌肉的感覺是如何（持續 7-10秒）。非常好，接下來，當我說放鬆，我要你讓手和手臂的肌肉變得鬆軟下垂，就像一個布娃娃，而且手臂會垂到你身體的兩側。好，放鬆（15秒）。把你的腿抬到前面，現在，拉緊你的腳和腿部的肌肉，拉緊。讓肌肉非常的緊，維持住（7-10秒）。非常好，現在，放鬆你的腳和腿部的肌肉，讓它們垂落到地上，覺得很舒

7-10秒）。 2. 的緊，維持住（7-10秒）。服，静下來、放松下來（15秒）。

3.現在，我們來做腹部肌肉的部分，拉緊你的腹部肌肉、拉緊、然後持續（7-10秒）。好，放鬆你的腹部肌肉，感受那個感覺有多棒，好舒服（15秒）。 4.把你的手臂放在身體兩側，但使你肩部及頸部的肌肉拉緊，你可以把你肩部的肌肉往頭部的方向向上拉緊，讓你肩頸部的肌肉保持拉緊的狀態

（7-10秒）。（7-10秒）。的好（15秒）。

現在，放鬆這些肌肉，使它們保持放鬆狀態，然後感受放鬆的感覺是如此的好（15秒）。 5. 讓我們拉緊臉部的肌肉，把你的臉部整個皺在一起，使整個臉部的肌肉都緊繃——臉頰的肌肉、嘴巴的肌肉、鼻子的、額頭的肌肉。把你的臉緊緊

地皺起來，維持住（7-10秒）。個舒服的感覺（15秒）。

住使氣體停在體內（縮短時間為6-8秒）後現在就像平常一樣呼吸（15秒）。

来源：Sarafino（1986,pp.112-113）

在你全盤熟練放松程序後，就能逐渐縮短程序。甚至當你将要做些很有壓力的事情，如演講前，可以探用簡短版本的放鬆訓練（Sarafino，2011）。這個簡短版本包含以下步驟：(1)深呼吸，把氣吐出來；(2)對自己說「放鬆，讓自己感覺舒服和平靜」；(3)花幾秒鐘想些愉快的想法。如此一來，放鬆訓練能直接幫助人們因應每天生活的壓力事件。

研究顯示漸進式放松訓練在消除壓力上非常有效（Carlson& Hoyle，1993; Jain et al.,2007; Lichstein,1988），而且，接受放鬆訓練的人面對壓力時心血管反應性較小，免疫功能也較强（Lucini etal.1997； Sherman etal.,1997）。

系統減敏感法

雖然放鬆在幫助人們因應壓力上通常很有用，但它常和系統減敏感法（systematic desensitization）伴隨使用，這是一套降低恐懼和焦慮的有效方法（Sarafino，2012）。這套方法是基於恐懼是從古典條件化歷程（classical conditioning）學習而來的觀點。例如，一個人把去看牙醫和疼痛連結在一起，然後變得對牙醫「敏感」，恐懼的學習就發生了。減敏感法是逆轉這個學習的古典條件化歷程，藉由將令人恐懼的物體或情境和令人愉悅或中性的事件配對，以消除恐懼，如圖5-1所示。根據系統減敏感法的創始者JosephWolpe（1958，1973），這個消除學習的過程是「反條件化（counterconditioning）」，以「令人愉悅平靜」的反應逐漸取代「恐懼」反應。系統減敏感法已成功減低大人及小孩的各種恐懼，像是怕牙醫、怕動物、懼高、害怕公開場合演講及考試恐懼（Lichstein，1988S；Sarafino,2012）。

系統減敏感法最重要的特徵之一是它使用「刺激階層（stimulus hierarchy）」，就是以漸進的方式面對條件化的刺激，也就是令人感到害怕的恐懼情境。這些漸進法的目標是在十到十五個步驟內，逐漸使人與恐懼的來源接觸。爲了說明刺激階層應如何建立，我們以表5.3所示之處理對牙醫的害怕爲例，受助者可以根據以下十四個步驟來進行。如你所見，有些步骤是涉及在真實生活中或實境地（in vivo）的恐懼情境，而有一些則不是。非真實的接觸有多種不同程度，可分爲兩個種類，一種是想像情境，例如讓一個人想像打電話給牙醫預約看診；另一種是象徵式接觸，例如播放與恐懼情境有關的圖片、影片或模型等。

看牙醫的習得害怕古典條件化歷程和逆轉此學習的歷程。在恐懼的條件化中，疼痛的非條件化刺激(US,unconditioned stimulus）自動引發疼痛的非條件化反應(UR,unconditioned response)，當配對到牙醫，也就是條件化刺激（CS，conditioned stimulus）配對到非條件化刺激，牙醫開始引發恐懼。逆轉的條件化配對則是將會引起恐懼的牙醫，配對到引發鎮定感覺的非條件化刺激。

表5.3以牙醫恐懼為例的刺激階層

系統減敏感法從要求受助者做放鬆訓練開始，然後在放鬆和舒服的情況中，刺激階層中的各項目一個一個呈現（Sarafino，2012）。呈現的順序是按照這個人所評定，從最不令人恐懼逐步到最令人恐懼的項目。每一個步驟也許會引發一些警覺或恐懼行爲，但鼓勵受助者盡量放鬆。只要在某個步驟受助者能夠平靜不被驚擾，就可以往下一個步驟繼續進行。完成整個刺激階層和消除強烈恐懼可能需要幾個小時，會切割成好幾次治療來執行。一個針對有牙醫恐懼症成人的研究顯示，單純使用想像法在每個刺激階層的步驟中，要達到成功地消除恐懼，全部療程是六個半小時（Gatchel，1980）。用在小孩身上的消除恐懼的個別治療療程，通常會比用在大人身上的短，特別是對年紀小、注意力比較短的小孩而言。

生理回饋

生理回饋（biofeedback）是一種技術，透過機電設備監控個人的生理歷程狀態，例如心跳或肌肉緊繃程度，然後即刻回饋訊息給個人，使個人可以透過操作型條件化歷程，而對這些生理歷程產生有意的控制（voluntarycontrol），例如，如果有個人嘗試減弱頸部肌肉的緊張程度，生理回饋儀回報給他肌肉緊張程度已經降低，這個訊息就會強化他該怎麼努力，才能達到肌肉緊張程度降低的目標。

生理回饋對於處理與壓力相關的健康問題效果良好。例如，有一個實驗檢驗慢性頭痛病人使用生理回饋技術減緩額頭肌肉緊繃感，比起控制組的病人，他們在額頭肌肉的緊繃感確實減少、也較少回報有頭痛(Budzynski etal.，1973)；此外，這類效益可以維持達三個月。生理回饋和漸進式肌肉放鬆對於治療頭痛和其他與壓力相關的疾病非常有效（Gatchel，2001；Nestoriuc,Rief,& Martin,2008）。生理回饋和漸進式肌肉放鬆這兩種技術可幫助減輕壓力，但有些人可能對其中一種的受惠程度會高於另一種。

根據Virginia Attanasio、Frank Andrasik和其同僚在1985年的發現，兒童也許比大人更適合使用生物回饋治療。在使用生理回饋治療多次復發的頭痛疾患時，研究者注意到兒童比大人更快獲得生理回饋控制和呈現出更多整體進步。這個觀察的一部分後來被研究證實：兒童和大人都可受惠於生理回饋，但兒童確實進步較多（Nestoriuc，Rief，& Martin，2008；Sarafino & Goehring，2000)。爲什麼？Attanasio及其同僚提出一些可能的答案。

首先，雖然有一小部分兒童剛開始會被這些器材和程序嚇到，但是大部分兒童比大人更著迷於參與治療，常常把生理回饋視爲遊戲。事實上，倘若治療者沒有協助兒童保持平靜，有些兒童對於玩這個「遊戲」會有高度興趣，以至於玩得很激動，使得他們的激發狀態會干擾放鬆狀態。第二，兒童通常對於自己成功接受生理回饋訓練的能力，較少持懷疑心態，因而從中受益。大人通常會認爲：「我嘗試過的方法無一奏效，那為什麼要用生理回饋？」這項從懷疑而來的差異，可能反映二者在經驗上不同：大人比起兒童更有可能在其他治療上經驗過失敗。第三，兒童比大人更有機會在家裡也練習他們在訓練中學到的，如同病人也被指示要常常練習。

雖然兒童有許多特性使他們更適合生理回饋方法的治療，其實他們也有一些特別的難處（Attanasioetal.，1985）。其中之一是，尤其八歲以下的兒童，注意力持久度比大人短，如果生理回饋的程序超過二十分鐘，可能需要把單次治療切割成更小的單位段落進行，並在每個段落之間稍做休息。另一相關的問題是，兒童有時候會在過程中有干擾、破壞的行爲，例如影響到電極和電線或干擾，或打斷正在討論的主題而插話談其他事情。治療者可以透過獎勵合作行為來降低這些不被期待的行為之發生。兒童在生理回饋訓練中的困難通常是可以被克服的。

模仿

學習不只可透過實做，還可以透過觀察。人們會看別人怎麼做、也看著這些模仿對象的行為後果。這種形式的學習叫模仿（Modeling），有時也稱爲「觀察學習」或「社會學習」。人們會透過觀察他人的恐懼行為而學習到恐懼及其他與壓力相關的行為。有一個研究是讓一群兒童（獲得父母的同意）觀賞短片，其內容是關於一個五歲男孩對米老鼠及唐老鴨的塑膠玩偶之恐懼反應，這群兒童後來也習得對米老鼠的塑膠玩具產生恐懼(Venn& Short，1973）。這個學來的恐懼反應在剛開始很明顯，過一兩天後就消失了。

由於人們會透過模仿，也就是觀察他人的行為而學到壓力反應，這表示模仿也可以成為扭轉這個壓力反應的學習，來習得幫助人們因應壓力的方法。有大量的研究證實了這個觀點（Sarafino，2012； Thelen et al.，1979）。模仿在治療上的用法和系統減敏感法相似。當受助者看著一個模仿對象鎮定地做出一系列刺激階層中的項目時，他也同時放鬆了。也就是說，模仿對象從受助者最不感壓力的項目開始，一直做到最感壓力的。模

仿程序可以用象徵式的方式，例如觀看影片，也可用實境或真實生活的情境，例如找真正的模仿對象或在真實情境中操演。舉一用此方式的例子來說，研究者證實模仿程序可以減低四到十七歲住院病童經驗到的壓力，並促進他們術後的復原（Melamed， Dearborn，& Hermecz，1983；Melamed&Siegel，1975)。然而，病童年齡和先前的手術經驗也是此研究結果的重要變因。八歲以下、過去有過手術經驗的小孩，參與模仿法反而會增加焦慮。這些小孩也許能受惠於其他方法來降低壓力，例如單純地用分心活動來轉移他們的注意力。

聚焦於認知歷程的方法

壓力起因常奠基資訊不足、誤解、或非理性信念的認知評估，一些針對人們的行為或思考模式來改變的方法就被發展出來，幫助人們更適當地因應所遭遇的壓力。這些方法導引人們對其思考模式做重建（Lazarus，1971），認知重構（cognitive restructuring）是一個以更有建設性或更符合實際的思考，來取代會產生壓力的思考歷程，有建設性的和符合實際的思考可以減緩人們對威脅或傷害的歸因。

哪些種類的非理性信念會使壓力增加？有兩項主流理論描述各式各樣偏誤的思考模式，人們會習慣性、或經常性地使用這些思考模式，進而形成壓力。在此，我們從兩位理論家的學說介紹起。Albert Ellis（1962， 1977，1987）提出：

無法忍受（can’t-stand-itis）。例如你常聽到同學說：「我無法忍受我考不好」

就是應該這樣（musterbating）。例如「人們應該要喜歡我才對，否則我就是個無價值的人」。

Aaron Beck（1976; Becket al.1990）提出：

武斷推論（arbitrary inference）（根據不充足、模糊、或相對立的證據歸結出特定的結論）。例如，一位丈夫將妻子的壞心情解釋為她對他做的某些事情不高興，而事實上她只是在煩惱其他事情。

放大化（magnification）（過度誇張化事件的意義或影響）。例如，一位最近退休者將關節炎的診斷解釋為一場災難。

這些偏誤的思考模式會影響壓力評估的歷程。由於這類思考模式較爲極端，通常使人產生較多的威脅或傷害歸因，也就是說，把壓力源想得

比較有威脅性或有害。雖然，會引起這些思考模式的情境都不算太「有利於」處在這些情境的人，但實際上也不一定會那麼糟。

一個廣泛使用於改變不適應性思考模式的認知重構方法叫做認知治療(cognitive therapy）（Beck,1976; Beck et al.,1990），雖然起初是發展於治療心因性憂鬱症，現在也被應用於治療焦慮症。認知治療企圖幫助案主瞭解，他們不需為遇到的所有問題扛起所有責任，他們經驗到的負向事件也不全然都是悲劇，他們的非適應性想法也不符合邏輯。例如，接下來的對話是治療師嘗試轉變一位名為雪倫的女士的負向信念。

治療師：……怎麼會說妳很醜、很怪是事實？或許這是假的？妳有什麼證據嗎？

雪倫：和我認爲很有魅力的人比起來，我發覺我很缺乏魅力。

治療師：所以，如果妳和長得漂亮的人相比，妳比較醜？

雪倫：對。

治療師：還是應該說，和長得很完美的人相比我是比較醜的？這是妳的意思嗎？……

雪倫：對，當然我總是挑選和最漂亮的人、或那些每天花三個小時整理儀容的人比較……我不會拿自己跟那些普通、不出眾的人相比（Freeman,1990,p.83)6。

認知治療中會使用的一項技巧是假設測試（hypothesis testing），這是讓求助者把他們偏誤的信念當作研究假設來測試，透過在日常生活中找到支持或反對的證據，來論證這些想法正確與否。研究顯示，認知治療在治療憂鬱症很有效（Hollon,Shelton,& Davis,1993; Robins & Hayes,1993），而且在治療焦慮症的效果也頗受期待（Chambless&Gillis，1993）。

有一些其他認知類型的治療方法則是設計來幫助案主解決生活中的問題。關於「問題」，我們的定義是指生活的情境，例如碰到塞車、感覺到難受的胸痛等等。遭遇這些事情，我們需要思考或計畫以能做出反應。人們碰到問題卻不知道該做什麼或該怎麼做時，會經驗到壓力感受。在問題解決訓練（problem-solving training）中，案主學會一系列策略，可用來標定、發現、或發想出一些有效、或具適應性的方法來解決日常生活中的問

題（D’Zurilla，198;Nezu，Nezu& Perri，1989)。案主學會留意可能出現的問題，明確清楚地抓到問題，想出各種可能的解決方法，然後決定最佳解決行動方案。研究證據顯示，問題解決訓練能減低焦慮和其他負向情緒（D’Zurilla,1988;Elliott,Berry,&Grant,2009）。

壓力免疫訓練（stress-inoculation training）則是用多重方法教導人們减緩壓力的技巧（Meichenbaum& Cameron，193；Meichenbaum&Turk，1982）。這項方案有三階段：(1)案主學到關於壓力是什麼、以及人們怎麼對壓力做出反應的知識；(2)案主學到行為和認知技巧，例如放鬆訓練和尋求社會支持；(3)面對真實或想像的壓力源，並練習因應技巧。這些在壓力免疫訓練中使用的方法，包括一些既定的技巧，是經過良好的考量設計出來，對於正在壓力事件中的人很有幫助，例如要接受手術者（Dale，2004）。

多元取向治療

人們在因應壓力時遇到的困難往往是多面向、多層面的。因此，只使用特定一種治療法可能不足以幫助人，最有效的處遇方案通常融合了很多技術。當我們設計一個多元取向的治療時，所設計出來能幫助案主更有效因應壓力的方案，應該是根據案主的問題量身訂做（Sarafino，2011）。

接下來要介紹一個多元取向的例子，這是一項幫助低收入孕婦在懷孕期間減低壓力的方案，這類孕婦是早產和生出低體重嬰兒的高風險群，而這些結果常與高嬰兒死亡率、後續一連串的孩子的認知、情緒、社會和學業困難有關。這個方案結合了壓力管理和團體的社會支持、問題解決和教育，被認為可以減少這群媽媽發生早產和生出低體重嬰兒的機率（Ickovics etal.，2007，2011）。多元取向方案可能可以包含任何我们提及過的方法，許多方法受限於篇幅無法一一詳談，當然也可以包含一些接下來要繼續討論的。

按摩、冥想、和催眠

這三類方法也會在壓力管理中被使用。前兩項常被歸於放鬆方法，第三種方法似乎是讓人進入一種不同於平常的清醒心智狀態的意識改變狀態（altered stateof consciousness）。有些人相信冥想和按摩也是進入改變的意識狀態的方法。

按摩

按摩依照不同的按壓程度分成很多種，有些種類的按摩是用舒緩式輕輕敲擊，有些則是中等力道的按壓，還有一些則是揉捏或重重地推壓。深度組織按摩（deep tissuemassage）則是使用相當程度的力道深深穿入肌肉和關節。嬰兒似乎比較喜歡輕輕地敲擊，而大人比較喜歡有力道的按摩(Field，1996)。你若要尋找按摩師，最好是詢問他的相關執照和認證。

按摩療程可以舒緩焦慮和憂郁（Moyer，Rounds，& Hannum，2004），它也會增加體內分泌催產素（oxytocin），這是一種荷爾蒙，可以減低血壓和壓力激素的水準（Holt-Lunstad）（Birminham，& Light，2008）；它可幫助減少高血壓、某些種類的疼痛和氣喘症狀。有證據顯示，它能加強免疫的功能（Field,1996,1998）。

冥想

超覺靜坐（transcendentalmeditation）是一種瑜伽的練習方法，由M.M.Yogi所提倡，可以改善身體及心理的健康，减低壓力（Benson，1984，1991;Nystul，1987）。使用這個方法的人一天兩次練習直挺挺地坐著，但保持舒適、放鬆的狀態，雙眼閉上，內心不斷重複一個字或聲音（如「唵，Om」），在印度文這稱為曼特羅（mantra，咒語），用以避免令人分心思考不斷發生。

心理學家和精神醫學家提出類似的減低壓力的冥想方法，例如，HerbertBenson建議人們可以這麼做：

以一個舒適的姿勢安靜地坐著，閉上你的眼睛……深深地放鬆你的肌肉……開始覺察你的呼吸。當你吐一口氣，默默地對自己數「一」……維持被動的態度，讓放鬆以其自然的步調發生。盼望著來忽略它，然後，繼續重複數著「一」。（1984，p.332）

這個程序的目的是增加人面對壓力源時產生「以放鬆來反應」的能力，包括降低生理的活躍度，並以此代替壓力反應。根據Benson的看法，放鬆反應可以促進健康，其原理是透過降低血壓，或者放鬆反應也可能是透過其他方式來達成健康。例如，有宗教信仰者可能發覺冥想式祈禱對自

己來說，是最能夠有效達成放鬆的方法。

雖然冥想幫助人們放鬆，但其實還有更多用途：孕育清澈而覺醒的覺察，或謂正念（mindfulness)），這是指一種與個人經驗的本質有關的洞察力，不會受到認知或情緒扭曲的影響（Hart，1987；Solé-Leris，1986）。Jon Kabat-Zinn（1982,1990;Kabat-Zinn,Lipworth,& Burney,1985）展了一種特殊的方法來作壓力管理，稱爲正念紓壓（mindfulness-based stress reduction），他在其中強調了冥想中的正念之重要性。無論在健康者或生慢性病者的身上，練習正念冥想减少了壓力（Bohlmeijeretal.，2010；Chiesa &Serretti，2009)。在病人身上，它也减低了疼痛和其他疾病，或接受治療時引起的生理症状（Gaylordetal.2011；Lengacheretal.2012；Pbertetal.,2012;Wong et al.,2011)。

正念的核心概念與對當下經驗的非評價性質注意力有關，主要可以分成兩個部分來說明（Chiesa & Malinowski，2011；Kabat-Zinn，1990）。第一，它使人們專注於當時發生的立即經驗，而不是擔心未來或反芻過去。第二，它提供了一種以好奇、開放和接受的態度去體驗當下的事件，無關乎人們對這事件的意欲與否。大部分正念冥想方法運用一系列的活動，這些活動是設計來創造和練習使人達到前述心態，並在日常生活體驗中運用，包括在面對壓力情境時（Chiesa & Malinowski，2011）。研究顯示，在測量正念的問卷得分高者，較少經驗到壓力，也有較佳的情緒適應（Keng，Smoski，& Robins，2011)。舉例而言，一項研究讓受試者在實驗室做有壓力的作業，高度正念者的可體松反應較低，而且也回報較少的負向情緒(Brown,Weinstein, & Creswell,2012)。

許多人相信冥想能使人們達到深度休息，如同許多教人如何自助的書所提到過的（例如：Forem，1974）。有些研究發現，持續練習冥想者比起沒有這麼做的人，焦慮和血壓都比較低。不過，這些研究都還只是類實驗法，無法直接說明是冥想達成這樣的效果（Jorgensen，2004）。相較之下，其他研究成果更加重要。首先，東南亞的佛教僧侶可以透過冥想戲劇性地改變他們的身體新陳代謝和腦部電位活動（Benson et al.1990）。第二，人們冥想時，血壓會降低（Barnes et al.,1999）。第三，探用冥想的壓力管理處遇計畫，在人們的日常生活中有效地改變了壓力感覺（Chiesa & Serretti,2009;Jainetal.2007;Jorgensen2004；Williametal.2001。第规的冥想練習看來可以降低血壓和提升免疫力（Barnes，Treiber，&Johnson，

2004;Davidsonetal.,2003)

催眠

催眠的當代歷史源於18、19世紀的「人格吸引力/動物磁場（animal magnetism）」及「催眠術（mesmerism）」。澳大利亞的醫師Franz Anton Mesmer因探用這項技術治療卻因無法偵測的生理因素導致病人癱瘓，而聲名大噪。直至今日，催眠被認爲是一種改變的意識狀態，那是藉由暗示的特殊技巧，使人們對各種指示產生不同程度的反應狀態，改變了知覺、記憶和行爲（Morne，2004）。

每個人接受暗示的程度有差異性，也就是說每個人可以被催眠的程度不一。一般人口中大約有15%到30%的人很容易被深層催眠（Evans，1987；Hilgard，1967）。可受暗示程度看來是隨著年齡而改變，在七歲至十四歲之間的孩子特別容易被暗示，青少年階段的人可受暗示性逐漸減弱，到成人階段就維持在一個穩定的程度（Hilgard，1967；Place，1984）。在理智上容易接受建議者，常常可以誘導自己進入催眠狀態，這是一個叫做自我催眠(self-hypnosis）的歷程。通常他們是在有經驗的催眠師之監督下、經歷過催眠狀態之後習得。

由於被催眠後的受試者通常表示這是放鬆的經驗，有些研究者便探討催眠是否能消除壓力。這類研究一般發現，催眠對壓力管理有幫助，但並未比其他放松技巧更有效（Moran,2004；Wadden&Anderton,1982）。有其他研究顯示，接受催眠或放鬆訓練，並且規律地練習的人，其免疫功能在幾週之後有所提升（Kiecolt-Glaseretal.2001；McGradyetal.,192）

總之，我們已經瞭解許多不同的行為及認知方法、按摩、冥想及催眠，在幫助人們因應壓力上是有效的治療方法。研究也顯示，壓力管理在預防疾病上有愈來愈明確而重要的益處。

用壓力管理降低冠狀動脈疾病風險

在眾多已知與冠心病有關的危險因子中，有一些並不在個人可控制的範圍，例如年齡和家族病史。但許多冠心病的危險因子直接與生活經驗和行為有關，這些都應該被改變以避免疾病。其中一項危險因子就是壓力，而壓力管理的處遇方式，看來是可以促進心臟血管的健康，並且延長冠心

病病人的生命（Gullickssonetal.2011;Orth-Goméretal.2009）。接下，我們要檢視壓力管理方法可以如何應用於減低冠狀心臟病發生的風險。

改變A型行為

當A型行為型態被認定為冠心病的危險因子，研究者便開始研究改變A型行爲來減低冠狀動脈風險的方法。探取多元取向的方案包含漸進式肌肉放松、認知重構、壓力免疫訓練（Roskies，1983； Roskies et al.,1986）。有一項檢驗多元取向方案效果的研究是這樣：將A型行為型態者隨機分派到多元取向方案、有氧運動方案（大部分是慢跑）、或重量訓練，每一組都持續十週，然後每位受試者都接受了A型行為型態測量、以及在壓力狀態中測試心血管功能（量血壓和心跳速率），例如進行心算，訓練方案之後的數據都和之前的比較。若以A型行為型態中的敵意做爲代表，接受多元取向方案的受試者，其敵意明顯下降，運動的兩組（有氧運動和重量訓練）則無。這樣的效果可以很持久，曾有一項研究顯示，A型行為可以藉由類似的處遇方案有所改善，而且可以維持達兩年之久（Karlberg，Krakau & Undén,1998)。

在幫助人們控制憤怒方面，有一些研究顯示壓力免疫訓練和放鬆是有功效的（Novaco，1975，1978）。訓練程序大致是這樣：参與者先瞭解在憤怒的感覺中生理激發和認知歷程的角色；然後，他們學習在引導情境之下進行肌肉放鬆，參與者可以在憤怒歷程的不同階段做自我對話。許多研究已經證實，使用認知和行為方式來減低憤怒的介入方案是成功的（Del Vecchio&O’Leary，2004； DiGiuseppe & Tafrate，2003）。研究也顯示這類介入方案減低了冠心病和輕微高血壓病人的敵意和舒張壓（Gidron， Davidson，&Bata,1999;Larkin& Zayfert,1996)。

使用壓力管理技巧能減低A型行為也減低冠心病的發生嗎？一項針對超過一千名曾有心臟病發作的病人，進行為期五年的研究（Friedman et al.,1986;Powell& Friedman，1986)探討了這個問題。參與的病人沒有因爲A型行為而特別被選入，在這項研究中，他們也持續接受自己原本的內科醫師的治療。參與者被隨機分到兩個介入方案組或控制組，其中一個方案叫做心臟諮詢，提供這組參與者一些資訊，像是心臟病成因和會提升冠狀動脈疾病的嚴重風險，例如吸菸（資訊中不包含提及A型行爲）。另一個方案叫做A型行爲/心臟諮詢，内容為前述的心臟諮詢和一項多元取向方案，

包含漸進式肌肉放鬆和認知重構技巧，來改變A型行爲。結果顯示，A型行為/心臟諮詢組比起其他組的A型行為大幅減少（以結構式訪談和問卷來測量），而且心臟病發病率和死亡率也大幅降低（Friedmanetal.,1986）。這三組參與者在後來四年半的追蹤期當中，其心臟病發作率在A型行為/心臟諮詢組之中大約爲13%，在心臟詢組約21%，在控制組約28%。其他用來做壓力管理的多元取向的認知行為方法，對心臟病病人也有類似的助益，可以減低另外的心臟病發作之風險超過達40%（Gullicksson et al.，2011）。

藥物治療的方法也能幫助減低敵意和A型行爲（Kamarcketal.，2009;Schmiederetal.,1983）。雖然使用藥物可能不是大部分有高度愤怒或A型行爲者的首選，但它可能對於那些有心臟病風險，但對行為和認知介入方案沒有反應者來說是適用的（Chesney，Frautschi,& Rosenman，1985）。

治療高血壓

如第4章所討論，原發性高血壓是冠心病的重要危險因子。被診斷為高血壓的病人通常會得到醫師處方，服用一些藥物例如利尿劑，或是醫療建議，像是控制體重、規律運動、減少攝取膽固醇、鹽、咖啡因及酒精（AHA，2012）。有時候，當煩躁的情況出現，醫師會敦促高血壓病人「試著放鬆」，但是沒有受過訓練的病人即使努力放鬆，最終他們的血壓不降反升（Suls，Sanders，&Labrecque，1986）。

由於原發性高血壓的發展和人們經驗到的壓力總量有關，研究者探討了採用壓力管理技術來治療高血壓的效用。研究結果主要有三。第一，探用單一方法，例如只用放鬆來降低血壓，這通常效果有限，壓力管理要合併探用數個多元取向的方案比較有效（Spence etal.1999）。第二，如果只探用單一技巧，冥想似乎是這些方法中最有效的（Rainforth etal.，2007）。第三，一項由Wolfgang Linden和LauraChambers（1994）所做的整合分析顯示，結合行為與認知方法的壓力管理多元取向方案在降低血壓方面有很好的效果，有如同利尿劑一樣的效果。現在，有較充足的證據顯示心理方法在治療高血壓上有可觀的成果，使大部分病人不需使用藥物、或探用較低劑量藥物，也可以享有有效的治療（Dickensonetal.，2008）。

為了促進員工的健康，許多大型企業引進自願性質的壓力管理方案給員工。針對這些方案的研究結果顯示，這對員工的心理和生理壓力很有

幫助（Alderman,1984;Richardson& Rothstein,2008;Sallisetal.,1987）。除了壓力管理方案可以成功地藉由改變A型行爲，和降低血壓來減低冠心病風險，這些方案其實尚未被廣泛應用，部分原因可能是支持證據還相對較陌生，也可能是這些方案需要花錢來推動。而且，許多可能可以受惠於這些方案的人不會來參加、或是在完成全部的訓練前退出、或是沒有緊密追隨方案的建議去做，例如在家裡也要練習（Alderman，1984；Hoelscher，Lichstein,&Rosenthal,1986）。

摘要

因應是一種歷程，在壓力的歷程中，無論是真實存在或是人們知覺到的差距，人們試圖管理情境的要求和個人資源之間的差距狀態。人們藉由和環境互動來因應壓力，但是因應並不一定獲致解決問題、消除壓力的答案。

因應有兩種功能：(1)情緒焦點因應調整人對壓力的情緒反應，例如，喝酒、尋求社會支持；或透過認知策略，例如，否認一些令人不悅的事實。(2)問題焦點因應減低壓力源的要求或拓展一個人可以用來因應壓力的資源，例如學習新的技巧。當人們認為自己無法改變這個壓力情境時，會傾向採用情緒焦點因應；反之則會探用問題焦點因應。大人在處理壓力時回報他們較多採用問題焦點因應，較少採用情緒焦點因應。人們傾向混合使用不同種類的因應方式來處理壓力。關係焦點因應是指在壓力狀態中努力維持人際關係，共同因應是指伴侶一同工作、一同處理他們共同面對的壓力源。。

因應會隨著人生階段變化。年紀小的孩子，其因應會受限於認知能力，而認知能力會隨著他們愈來愈成熟而增加。在成人階段，人們步入老年時，因應功能會有一些改變，他們較少仰賴問題焦點因應，而較多依靠情緒焦點因應。年長者比起中年人，更傾向將所經驗到的壓力視為較不可改變的。

人們可以透過以下數種方法減低他們或周遭之人的生活中發生壓力的可能性。第一，可以藉由參加社會性的、宗教的、和特定興趣的同好團體來促進交流、增加社會支持。第二，可以藉由釋出責任和承擔責任，來增進自己或他人對自我控制和堅韌性的感覺。第三，可以發展自我肯定地

表達訴求的社會技巧，來預防或縮小衝突發生的可能性。而且，這麼做使人們的生活更順利，並減少挫敗和減少時間的浪費，就像做了時間管理一樣。透過運動和維持體適能，能減低經驗到的壓力和壓力對健康的影響。最後，可以從促進行爲、認知、和資訊的控制來為壓力事件（例如接受手術）做準備。

有時候，人們學會的因應技巧不足以應付強大、陌生、持續的壓力源，有許多方法可以幫助無法有效因應的人們。一個方法是使用藥物，也就是服用處方藥，例如beta-阻斷劑。壓力管理方法包括漸進式肌肉放松、系統減敏感法、生理回饋、模仿、以及幾種認知方法。認知治療的目的是透過認知重構，改變會產生壓力的非理性思考模式。壓力免疫訓練和問題解決訓練則是設計來教導人們，如何舒緩壓力和達成個人目標的技巧。這些行爲的、認知的壓力管理方法，特別是放鬆訓練，已經被證實能降低壓力。按摩、冥想和催眠也顯示在減低壓力上有可期之處。正念冥想被廣泛地研究，而且被用來減少慢性病帶來的壓力和症狀。透過改變A型行爲和降低血壓，壓力管理技巧可以減低冠心病風險。

健康相關行為與健康促進

前言

「愈來愈糟糕了！這些健康問題最近都不太對勁，不過這些都告訴我該如何過生活。」約書亞在熄滅菸蒂時這樣說。其實，事情並不必然「變糟糕」，但確實已經有所變化。現代人對於健康較有概念，所以比較常運動、吃比較健康的食物，也注意衛生。約書亞的故事描寫了當代科技先進國家的光景嗎？也許是，但也可能是描寫美國18世紀中葉的情況，現代人並非是最先對健康與調適問題感到興趣的。

18世紀中葉，疾病四處蔓延，流行病亦司空見慣，而醫師很少具備有效方法處理和預防疾病。結果，健康改革者就倡議人們改變生活型態以促進健康（Collins，1987；Leventhal，Prohaska，&Hirschman，1985）。這些改革者通常具備愛國志士分子或宗教熱忱情懷。其中有些人倡導素食，有些人建議進食時要細嚼慢嚥，或停止吸菸或喝酒，若是需要長時間久坐不動者，就應該多運動。當時有些人運動時穿著寬鬆適宜的運動服而且使用各類器具，如划船器具。這很像今天的生活，不是吗？

本書第三部分包含三章，關注在能促進或調適健康的方法。這一章首先將探討健康促進與疾病預防。我們將先考慮人們通常有哪些健康習慣，其生活型態如何影響健康。然後，把注意力轉移在影響人們探用的健康相關行為有哪些因素，並探討幫助人們過更健康的生活之促進方

案。當我們探討這些主題，你會發現關於健康相關行為與健康促進的答案。當代美國人比昔日過得更健康的生活嗎？爲什麼有些人就是比其他人更懂得照顧自己？藉由訴諸恐懼的方式以促進健康行爲的健康促進方案，效果又如何呢？

健康與行為

行為在健康上扮演的角色，愈來愈引發全球的關注，因為人們的健康習慣（healthhabits），也就是經常探用的健康相關行爲，會影響人們罹患慢性病和致命疾病的機率，如心臟病、癌症、愛滋病（WHO,2009）。如果人們探取促進健康安適的生活型態，例如吃健康食物、不吸菸等，疾病與早期死亡的現象，比例可能會大幅下降。

由於任何特殊原因所導致的死亡率隨著時間而改變。從1960年代晚期開始，美國改變的模式如圖6-1所示。從圖中可知，心血管疾病降低（心臟病和中風）的致死率，主要是因爲人們調整行為危險因子及醫療處置的改善（Ford& Capewell，2011）。在已開發國家中，第一和第二主要死因幾乎都是心血管疾病和癌症（WHO，2009）。当然，我们不可能永遠活著，卻可以透過生活型態的改變來延長壽命、以及在我們年老時活得更健康（Manton，2008;Yates etal.,2008)。如果我们做了所有改變，而且研究者也發現治療重大疾病的療法，在科技先進國家的人們，其生活平均餘命可能會增加數年至大約八十五歲，而這可能已是上限了（Olshansky，Carnes，&Cassel,1990)。

生活型態、危險因子與健康

典型的個人生活型態包括了許多生病與傷害的危險行爲。例如，美國有數百萬人吸菸、過量飲酒、使用藥物、吃高脂肪及高膽固醇食物、吃太多而過胖、太少運動、不注意安全（乘車不繫安全帶）。很多人瞭解這些因素的危險性，進而調整行爲以維護健康。擁有健康生活型態的成人，包

括運動、多吃蔬菜水果、不吸菸、不過量飲酒，比起不做任何改變者，預期可以多活十二年，甚至更久（Kvaavik et al.，2010）。這四項行爲的任何一種，都能提升更長壽的機率。

圖6-1

美國1960年代後期（1968）及現今造成死亡的十大主因百分比。必須注意的是，從癌症到COPD（慢性下呼吸道疾病）自1968年以來大幅增加（部分原因是抽菸），同時心臟疾病及中風死亡率減少，某些疾病的死亡率大幅降低而排除在十大死亡因素之外。（资料来源：USBC,1971,表77；USBC,2012，表121)

健康行為

健康行為（healthbehavior）主要指人們所表現任何維持或改善自身健康的行爲，無論他們是否覺察到自己的健康狀況，或者這些行為是否真正達到目標。研究發現，人們的健康狀態會影響所採取的健康行為類型、以及執行的動機（Kasl & Cobb，1966a，b; Parsons，1951）。爲了顯示這些差異，我們逐一考慮當人們覺得安適、經歷症狀、罹患疾病等不同狀態時期所探取的行爲。

安適行爲（wellbehavior）是指人們執行任何維持或改善目前良好健康狀態的活動、以及避免生病；包括健康運動、健康飲食、規律看牙醫、注射疾病疫苗。可是當人們健康時，他們可能傾向認爲不需投入或犧牲這些健康行為所需的努力。因此，投入健康行為端賴動機因素，特別是個人對於疾病威脅的知覺、降低這些威脅所採取行為的價值、以及採取相反行爲的吸引力。一些不健康的行爲，如吸菸、喝酒，通常被視爲愉悅的或很「潮」的事情。因此，很多人在這些不健康活動開始時就很難抵抗，且要求他們斷戒的努力或忠告也容易被拒絕。

基於症狀之行為（symptom-basedbehavior）是指當人們感到生病時所探取的活動，以確認問題所在並發現療法，通常包括症狀抱怨，如胃痛、以及尋求親戚、朋友或醫護人員的協助或建議。當症狀呈現時，有些人比較會採取基於症狀之行爲，有些則否，有一些原因可以解釋這樣的差異。例如，有些人可能比較害怕醫師、醫院或任何嚴重疾病診斷的告知；有些人則比較不在乎所經驗到的疼痛或傷害；有些人只是因為沒有足夠的金錢可以支付看病開銷，所以不尋求醫療協助。本書第9章會檢視人們使用或不使用健康醫療服務的理由。

生病角色行爲（sick-rolebehavior）是指當人們確認自己生病且知道生什麼病後，所探取對待或調整健康問題的活動。這些行爲奠基於生病者承擔的特定「角色」之想法，例如，可以免除正常義務或日常工作、不需工作或上學。如果你獲得醫師處方，以此當作醫師的指示，可以不去工作在家休養而復原，同時由他人協助你做家庭瑣事，這時你呈現的就是生病角色行爲。雖然這些狀態經常要求病人有復原好轉的義務，很多病人並未遵從建議的療法，特別是不舒服或不方便的方法。有時，生病角色行為似乎是提供情緒功能，結果是當人們呻吟或嘆氣時，可獲得同理心的回應對待。

當人們生病時會怎麼做，視他們學習到的方法而定。例如，一個研究發現，當小孩子有腸躁症的痛苦狀態時，如果他們的父母同時也有這樣的疾病，他們會比有相同疾病但父母無此疾病者，更可能留在家裡而不去上學；因爲父母表現生病角色行為是當生病時就留在家裡不去上班；以及當兒女生病抱怨時，就可以獲得更高度的關注而享有特權（Levy，2011）。有兩項研究顯示，像這樣的學習歷程可能具有疾病行為的文化差異。第一，不同文化的人對於症狀的反應、以及尋求康復的方式有所差異（Korol&

Craig，2001）。第二，來自不同文化的美國移民，對於疼痛容忍的意願不同，但這些差異在後來的世代逐漸減少（Chapman & Brena，1985）（參閱「焦點議題」)

焦點議題

哪些健康行為有益於預防乳癌？

乳癌是全世界婦女死亡主因，也是美國女性中排名第二位最常見的癌症類型（ACS，2012）10。直到21世紀初，許多專家認為有三項健康行為可有效地檢查出早期乳癌，且有相当高的治癒率，可减少死亡。其中包括乳房X光檢查，這是一種乳房放射線檢查，另兩項為手動檢驗，即利用手指尋找異常腫塊，這個方法可由女性本人或專業人員完成。乳房自我檢查時，女性應仰躺，利用中間三指指尖按壓與手反側的乳房組織，有系統地移動手指直到檢查完整個乳房。

同樣的基本方式，也運用於專業的乳房檢查。

這三項健康行為是否都有效地早期篩檢出乳癌並減少死亡率？並非如此。經由回顧許多大規模檢驗發現，只有乳房X光檢查較能有效早期篩檢出癌症並減少死亡，乳房自我檢查及專業人員乳房檢查很少或沒有支持依據發現有其作用（Gregory & Sawaya,2010；Nelsonetal.2009）。因此，美國癌症協會不再建議採用手動檢查方式，而是鼓勵「所有四十歲以上女性，定期接受乳房X光检查」“（ACS，2012，p.10）。

執行健康行為

人們實際執行的健康行為有哪些？在美國大規模的國家調查資料顯示，男性和女性探取有限的健康行爲模組，如表6.1所示。雖然這些資料顯示美國成年人在健康行為執行上的不足，但有些健康行為跟先前的調查資料相較，已經有所改善（McGinnis&Lee，195）。

誰會執行健康行爲，他們又為什麼如此做？對於這個問題，我們沒有完整的答案，但執行健康行為與否，涉及到性別、社會文化和年齡差異等

因素（Schoenborn，1993;NCHS,2012a)。例如，在一項歐洲國家的國際調查顯示，成年女性比男性執行更多的健康行爲。如此差異的原因之一，可能是人們會執行對他們是顯著的行為。例如，有個研究比較了醫學系與非醫學學生的生活型態，發現醫學系學生經常運動，而且不大吸菸、不過度飲酒、也不太使用藥物（Golding&Cornish，1987）。

表6.1美國成人選擇健康相關行為或特點之百分比

行為/特性	男性（%）	女性（%）
幾乎每天吃早餐	54.6	58.0
很少吃點心	25.6	25.4
23.5	17.9	有幾天會抽菸
68.6	58.7	喝酒但不頻繁°
15.7	4.2	過去一年內至少有十二天喝酒五次或以上
51.2	43.7	閒暇時依循有氧運動指南運動cd
72.8	63.0	過重或肥胖（直接測量）
资料来源:a：USBC（1995，表215),b：NCHS（2012a，表58,65,70,71)，c：NCHS （2012b，表26）。d有氧運動指南：每週至少150分鐘（2小時30分鐘）中等強度，或每星期75分鐘（1小時15分鐘）劇烈有氧運動，或搭配等量的中度及劇烈有氧運動（NCHS,2012a，表70）。

有些人高度關心自己的健康，有些人對此似乎不太在意。某種程度上，會執行某些行為以獲得健康益處的人，也會執行其他健康行爲，並長時間持續執行這些行爲（Schoenborn，1993）。但有些人的健康習慣並不一致（Kaczynski et al.,2008； Mechanic，1979)。研究結果建議三個結論。首先，雖然人們的健康習慣通常是穩定的，但卻很可能隨時間而改變。其次，目前的健康習慣之間並無很強的相互關係，也就是說，如果我們知道個人有一個特殊習慣，例如使用安全帶，我們無法正確預測那個人是否會採取其他特殊的習慣，例如運動。第三，健康行爲似乎不是透過單一組型的態度或反應傾向所定。因此，一個女孩使用安全帶以保護自己不受傷；而監控自己的體重，只想使自己更迷人；不會吸菸，則是因為她們對菸過敏。

爲什麼健康習慣沒有很強的相互關係，而且不是很穩定？這裡有幾個理由（Leventhal,Prohaska,&Hirschman,1985）。先，生活中某些特定時刻的不同因素，可能差別性地影響不同行為。例如，一個人可能因為社會鼓勵而吃下過多食物（難道你不喜歡我烹調的食物？）卻同時會盡量節制

飲酒與吸菸。其次，人們因為經驗的影響而改變。例如，很多人直到瞭解吸菸對身體有害後，才避免吸菸。第三，人們生活環境的改變。因此，像同儕壓力因素，對於運動或吸菸習慣的養成及維持有所影響；但當這些同儕因素不復存在後，這些習慣的改變機率就會增加。

預防疾病的科際整合觀點

近年來健康促進的進展主要經由兩個途徑：疾病的預防、以及醫療診斷的改善與處置。疾病預防以蛀牙為例，我們條列三種預防途徑：

O 行為影響：例如經由提供資訊並示範方法，鼓勵促進好的刷牙習慣與使用牙線等方式。

環境面向：公共衛生政府部門提供氟化水。

預防醫學上的努力：例如專科牙醫取出結石的牙齒，並修補牙齒的空洞。

行為影響取向對於不同疾病與行為的健康促進有重大影響，例如心血管疾病和癌症，吸菸量與不健康的飲食習慣的減少（Fisheretal.,2011）。

我們通常認為預防是在疾病發生前的策略。事實上，有三個層次的預防。其中一個層次是指疾病或受傷發生前所探取的方法（Bowen&Boehmer，2010;Patterson，Scherger，& Smith，2010)。這些不同層次分别是初級、次級及三級預防，每一級預防都包括個人（安適行為、基於症狀之行為、生病角色行為）、個人的社會網絡、以及健康提升的專業工作者參與其中。

初級預防

初級預防（primary prevention）包括探取行爲以避免疾病或受傷，例如避免交通意外傷害的發生。初級預防的活動包括個人使用安全帶，或者朋友提醒我們使用安全帶，或公共健康單位透過電視廣告提醒我們要記得扣上安全帶。初級預防幾乎直接與多數健康行為有關，如飲食習慣、運動、刷牙、使用牙線、以及對疾病感染的免疫力。同樣地，初級預防的行動包括幫助人們使用牙線以有效地漱洗牙齒，不學習吸菸或者對感染性疾病產生免疫力等方式。

個人的初級預防可以在孩子出生前就實施，甚至在懷孕期。例如，透過基因遺傳諮詢師（genetic counselors）預估小孩遺傳某種疾病的風險，甚至在胚胎期就能诊斷出基因異常（AMA，2003）。這些預估是基於父母

的家族史、攜帶特定基因的生物檢驗、以及對胚胎的生物檢驗。打算懷孕或待產的父母可以利用這些資訊，進行家庭計畫的決策。醫師可以協助選擇遺傳諮詢師。另外，父母對孩子初級預防的方法，就是讓孩子免疫接種以抵抗流行疾病，如白喉、破傷風、百日咳、麻疹、風疹、流行性耳下腺炎、以及小兒麻痺。雖然近年來，全球免疫接種率已大幅提升，但在貧窮地區的接種率仍比富有區來得低（WHO，2011c）。在美國，學齡前兒童接受目前可控制疾病的完全免疫接種比例大約是72%，但非洲裔美國人的接種率仍然偏低（USBC，2012）。

醫療專業人員還可以如何促進初級預防？一個方法是對病人提供健康促進忠告。由於醫師發現在醫療過程中納入預防忠告很困難，護理人員或其他醫療人員或許能協助給予忠告（Glasgowetal.2001；Radecki&Brunton，1992）。對於病人個別給予系統性的忠告提醒，可以改善這些活動（Anderson，Janes & Jenkins，1998）。另一個方法是建置提供健康促進資訊的網站，例如，http://www.hc-sc.gc.ca

次級預防

次級預防（secondaryprevention）是指探取行動，盡早確認疾病或傷害，並進行冶療，以防止或消除問題。例如有位個案罹患胃潰瘍，次級預防的活動包括尋求醫冶腹部疼痛、服用醫師開的藥物、改變飲食習慣、以及遵從醫囑的生病角色行為。其他關於健康問題的次級預防，在許多不同場景可以發現，例如在看牙醫時，可以從口腔和下顎的區域早期偵測癌症、在百貨公司免費測量高血壓、以及在學校量測學童的視力及聽力等。E

常見到的次級預防是每年做全身健康檢查。這些檢查費時又花錢，包括各式X光照射及實驗室試驗。由於並非所有的檢驗在預防方面都有效，目前醫療專家建議只需按照年齡，從每年到間隔十年的建議安排時間進行特定檢驗（CU，1998）。例如，美國癌症學會建議所有婦女在特定年齡後，就定期安排乳房X光攝影、以及所有成年人進行結腸檢查，如結腸鏡（colonoscopy）檢查（ACS，2012），這些安排乃依風險而定；不健康的個體或可能是高風險的個體，如年齡、過去疾病史、家族史、或置身危險的工作情境，應該比其他人更常檢查身體。

執行這些醫療檢查是被推薦的，因爲可以早期偵測疾病、拯救生命。以乳房X光攝影為例，超過五十歲婦女遵照安排建議進行檢查，在她們確診後經過十年的追蹤，可以降低26%左右的乳癌死亡率（Kerlikowske et al.，

1995)。一項國家調查發現，三分之二的美國婦女，在超過四十歲後的前兩年，都接受過乳房X光攝影的檢查，但對於較貧困或較低教育程度者的比例就低許多（USBC，2012）。很明顯，家族史有乳癌的婦女是乳癌的高危險群，因此可能會增加其乳房X光攝影的頻率（Curryet al.，1993）。恐懼、窘迫、以及宿命的思考（反正這一切都在上帝手里）是中年或較年長婦女不去進行乳房X光攝影檢查的常見理由（Flynn，Betancourt& Ormseth，2011;Fullertonetal.,1996)。

三級預防

若已發生嚴重的傷害或疾病進展過了早期階段，這種狀況經常會導致持續性或不可恢復的傷害。三級預防（tertiary prevention）的行動包括防止傷害擴大或減緩傷害蔓延、預防產生失能或復發、與病人的復健。例如，患有嚴重關節炎的病人，三級預防包括為了身體復健所探取的運動、以及服藥控制發炎及疼痛等。在處理不可治癒的癌症時，目標可能是單純地使病人可以舒服些，而且盡可能緩解病情惡化。而對受苦於失能傷害者而言，可能需要長時間密集的物理治療，以使他們重新使用肢體，或發展其他方式，以維持其獨立運作。

促進安適健康的問題

預防疾病或傷害的過程，可被視爲一個系統的運作。在這個系統內，個體、他（她）的家庭、健康專業者及社區，皆扮演不同的角色。根據健康心理學家Craig Ewart（1991）的看法，許多互為關聯的因素和問題，會影響到系統內每個成分的層面，而每個層面又相互影響。讓我們探討其中一些問題，首先談論與個人相關的問題。

個人內因素

當個體考慮一些方法以促進自己的健康時，經常面臨和自己艱困的戰鬥，其中一個問題是許多健康行為比不健康行為更令人感到不愉悅或更不方便。許多人藉由生活的平衡來處理這種狀況，對不健康的行為設下合理的限制。但大多數人並不這樣做，他們太傾向喜歡愉悅感，有時會信誓旦旦地說將來會有所改變，如：「我下週會開始注意飲食。」他們對於看不到立即改變的誘因，特別是當認為它們是有益健康時。即使個體知道自己有健康問題，仍可能不願接受治療處置或無法遵照醫師建議的方法。

另外四項個體因素也很重要。首先，探取健康的生活型態也許需要個人改變過去長期養成的習慣，甚至改變成癮的行爲，如吸菸。然而，習慣性或上癮的行爲很難改變。其次，人們需要有特定的認知資源，如相關的知識和技能，以便知道該探取什麼健康行為、訂定改變既有行為的計畫，並克服改變上的阻礙（如沒有充分時間、沒有運動場所等）。第三，個人需要有足夠的自我效能（self-efficacy），這是關於可以執行改變的能力感。沒有自我效能，人們的改變動機就會受到影響。最後，生病或服用某些藥物時會影響人們的心情與能量，進而影響人們的認知資源與動機。

人際間因素

許多社會因素影響人們探取健康相關行爲的可能性。例如，未婚前，一方的運動或飲食不健康行為會影響另一方，而隨著時間採取相同的行為（Homish&Leonard，2008）。社會影響涉及給予他人社會支持與鼓勵，使其改變生活型態。

生活於家庭系統內的個人當其努力促進健康時，有可能會遭遇問題。通常會面臨這些問題的原因是：家庭由個人組成，每個個體有其動機和習慣。例如，假設家庭中的一分子想少吃一點膽固醇，但沒人願意配合不吃高膽固醇食物，如奶油、蛋及紅燒肉。或者，某一家庭成員開始每週三次的運動，但這樣做就會破壞另一家庭成員的日常規律作息。像這種情境下的人際衝突，可能會抵消了家庭大多數成員支持預防性的努力。同樣的，人際摩擦也可能抵消來自朋友、同學及工作同伴間預防疾病的努力。

社區因素

如果健康行為的倡議是由社區專業組織，如政府相關部門或健康照護系統所鼓勵推動，人們比較可能會因此探取健康行為。健康照護專業者通常對於病人健康相關行為，並沒有相關的正確資訊，傳統上他們往往聚焦於治療而非預防疾病。但這樣的聚焦近年來已有所改變，醫師也開始對預防有了興趣（Radecki&Brunton，1992）。

較大的社區在嘗試預防疾病和傷害上，面對很多領域的問題挑戰。像是缺乏公共衛生計畫與研究的充分基金、必須調整同時與不同年齡及社會文化背景的個人溝通、並對最需要幫助者提供健康照護。有些社區缺乏安全、便利的運動場所、很多速食餐廳，都會影響健康促進推動。而且，人們的健康保險通常不包括預防醫療服務。社區所面臨的最大困難，是試圖

平衡公共衛生及經濟優先性之間的衝突，例如，在某些工業國家，勞工通常暴露於潛藏不健康的環境，像是有毒物質的威脅。但社區又不得不依賴如此的工業型態以謀生及納稅，然而，降低傷害的費用很可能迫使公司停止營業。這時社區該怎麼辦？這種類型的兩難潛在困境，目前普遍存在於全球各地社會。

什麼因素決定個人健康相關行為

如果每個人都像電視秀和電影〈星際爭霸戰〉中的史波克先生，什麼因素決定人們健康相關行為的答案就很簡單了：大部分是根據「事實與邏輯」。若真如此，這些人將盡他們的可能探取健康的生活型態，而且沒有互相衝突的動機。我們將要檢討影響健康相關行為的複雜因素。

健康相關行為的一般因素

一般人可以條列一整張清單，指述什麼是健康行為：不吸菸、不過度飲酒、酒後不開車、均衡飲食、不過度飲食、規律運動等。但要實踐這些行爲，就是另外一回事了。許多歷程影響人們實踐健康相關行為，其中一個因素是「遺傳」。基因因素似乎影響某些健康相關行爲，如過度飲酒就是一個例子。我們在第7章會看到，雙生子研究與扶養研究驗證「遺傳」因素在酒癮發展過程中扮演的角色。

學習

人們也能學習健康相關行為，特別是藉由「操作化學習（operant conditioning）」，即行爲因其結果而改變（Sarafino，2012）。以下三種類型的結果相當重要。

1.增強（reinforcement）：當我們做了一些事，帶來愉悅、需求或滿意的結果，重複這些行爲的傾向就會增加或被強化。當小孩得到她想要的東西，例如在她睡前刷牙之後獲得零用錢，她就會在隔夜再刷牙。在這個例子裡，零用錢是一個正向增強因子，主要原因爲零用錢是孩子所需要，而且在情境下可以「增加」效果（正向在這裡是指算術裡的加法概念）。但增强效果可能因不同的方法產生，假設你頭痛，服用阿斯匹靈（aspirin）就會消除頭痛。在這裡，你的

頭痛令人不舒服，而服用阿斯匹靈的行爲消除了頭痛的境況。頭痛是「負向」增強，因為這是從情境中移除或抽掉。以上兩個關於增強的例子，從個人觀點而言，這些行為的結局是令人愉悅的狀態。

2.消除（extinction）：當維持行爲的結果被消除時，反應的傾向就會减弱。如果没有其他替代性維持的刺激（增强物）可以補充或取代原先的行爲後果，那麼消除的歷程或程序就會存在。以前文刷牙的爲例，如果不再給零用錢，但給小孩另外的增強，例如父母的讚美或小孩滿意自己牙齒的外觀，小孩可能也會繼續刷牙。

3.處罰（punishment）：當我們做了某些行爲導致不被需要或期待的結果，則這些行爲傾向會被抑制。小孩因爲玩火柴而被父母責罵，就不太可能再重複該行爲，特別是如果父母可能看得到他的狀況下。處罰因素對未來行爲的影響，依個人視行為是否仍會導致處罰而定。例如，個人因爲慢跑而受傷（處罰），當他們想到如果去慢跑，可能會再度受傷，會比那些沒有受傷經驗的人，較不可能再去慢跑。

人們也可以藉由觀察別人的行為而學習，這是「模仿」（modeling)的歷程（Bandura，1969，1986）。在這類學習中，因為模仿效果，將影響觀察者的行為。如果一個青少年看到人們享受吸菸且獲得社會注意，這些人就被視為具影響力的楷模，就愈可能吸引青少年開始吸菸。但如果楷模因爲吸菸而被處罰，例如被學校同學批評，青少年也許較不會吸菸。就一般而言，如果楷模和他們很接近，例如性別、年齡和種族相同，或是高階級的個體，如外表吸引人、電影明星或著名的運動員，個人較可能表現出他們觀察到的行為。菸酒類的產品廣告商深諳這個道理，就會利用這些楷模原理廣告行銷。

行為逐漸變得根深蒂固，成爲習慣性（habitual），亦即人們幾乎沒有察覺到就自動表現出行為。例如，吸菸者只看到一包香菸一眼，幾乎就心不在焉地拿起香菸直接點菸（Orbell&Verplanken，2010）。儘管這些行爲是因爲正向因素增強而學習到，現在的狀況幾乎不是依靠後果因素，而是與過去相關連結的前置因素（antecedent）線索（看到一包菸）所引發。前置因素是內外或外在的刺激，發生在行爲之先並且為其設立了一個情境。如吸菸者說：「我早餐後需要一根菸配咖啡。」就顯示出前置因素。行爲一旦形成習慣性後，就很難改變。

因為習慣性行為難以改變，人們需要愈早發展出安適行為愈好，一旦發現不健康的活動，就儘早消除。家庭在孩子學習健康相關行為中，扮演很重要的角色（Wilson，St.George & Zarrett，2010)）。例如，小孩會觀察其他家庭成員的飲食、運動、吸菸習慣，因而鼓勵他們探取類似的行爲。當小孩在家中觀察並獲得健康行爲的鼓勵，比其他沒有的小孩，更可能發展出良好的健康習慣。

社會、人格和情緒因素

許多健康相關行為因社會因素而改變（Wilson，St.George & Zarrett，2010；Thirlaway&Upton，2009）。朋友和家人可以鼓勵或不鼓勵小孩执行健康相關行爲（如運動或抽菸），透過鼓勵或抱怨某行爲（吸菸、運動）；或是以身作則；或是傳遞良好健康的價值觀。社會因素歷程也可能產生健康行為之性別差異，例如美國男孩比女孩有更多活動量；不同的獎勵模式可能導致男孩比女孩更可能探取健康的提升體能活動。。

另外兩個因素也與健康相關行為有關，即人格（personality）和情緒狀態（emotional state），特別是在壓力下之時。嚴謹度（conscientiousness）是指一個人感到有義務、有計畫的、有組織的、勤勉的傾向，這是與執行健康行為有關的人格特性，如表6.2所示。情緒的角色可從兩方面來看。首先，一個有近親罹患乳癌的女性，其本身嚴謹度低，且對於癌症感到沮喪者，較不可能去進行乳房X光攝影（Schwartz et al.1999）。一項簡短的認知介入以提升因應技巧，可降低近親中有罹癌者的沮喪感，因而改善其預防行爲（Audrain et al.1999）。其次，如我們第4章所見，經驗到高度壓力的個體比起較少經驗壓力的人，較少進行運動、較差的飲食、消費更多酒精與香菸。如果你問人們為何吸菸，許多人會說：「爲了減輕壓力。」人們經常以因應壓力為重要理由而持續吸菸（Gottlieb，1983）。

表6.2 與健康相關行為或特點有關的嚴謹度研究

連結到更高的高嚴謹性
體適能程度	使用酒精
健康食物的選擇a	危險駕駛
乳房X光检查
依规定服藥	危险性行為

資料来源:a：Bogg&Roberts,2004;b：Siegler& Deaganes& Rimer,1995;c：Christensen & Smith,1995;d:Hampson et al.,2006

知覺與認知

人們經驗到疾病的症狀也會影響其健康相關行爲。人們對疾病的反應互異，從忽略問題到立即尋求專業的照顧。特別當症狀十分嚴重，例如劇烈的疼痛、嚴重骨折、大量失血、或者發高燒，這些狀態幾乎會讓所有人決定使用健康醫療系統。但如果症狀不夠嚴重，人們通常會調整自己的健康習慣，如限制某類食物或飲酒，以符合他們所面對的健康問題的需求（Harris&Guten,1979）。

人們所表現的健康相關行爲，認知因素扮演重要角色。如先前所提及，人們必須對於健康問題有正確的知識，而且當嘗試改善健康行為時，亦有能力解決遭遇的問題。例如，在忙碌的行程中如何安排固定運動。人們對於自己的健康也會做出重要的判斷，他們會評估健康的一般狀況，究竟是好或壞，而後做出改變健康相關行爲的決定。例如，「如果我開始運動，我會堅持下去嗎？」但人們所做的判斷很可能是基於錯誤的概念，如高血壓病人往往高估自己對血壓過高時的感知能力（Baumann&Leventhal，1985;Brondoloetal.1999;Pennebaker& Watson198)。高血壓病人認他們可辨認何時血壓升高，他們可以覺知並報告出像是頭痛、臉部脹紅、發熱、暈眩或神經質等徵候，但事實上這些症狀對高血壓而言並非好的指標；當人們評估自己的血壓時，他們覺得是和他們的症狀及心情有關，但和真正的血壓可能無關。這些錯誤信念的潛在威脅是，病人經常改變服藥行爲，有時甚至是中輟治療，而只是依自己主觀的血壓評估來做決定。很明顯地，信念是健康相關行為的重要決定因子。

另一個損害健康行為的重要信念，稱為不切實際的樂觀（unrealistic optimism）。Neil Weinstein（1982）研究樂觀者如何看待自己未來的健康，問他們：「和與你同年齡及性別者比較，你罹患肺癌的機率比他們大或小？還是機率相等？」然後他請學生填寫一系列有關健康問題的問卷，這些受試者被要求評估自己相對於校園內同性別的其他大學生，他們罹患每一項健康問題的風險。這些研究成果顯示，學生認為在所列健康問題上，有四分之三比例的人認爲自己罹患的機率比其他人低，如酒癮、糖尿病、心臟病、肺癌和性病等。他們相信比起其他學生，自己唯一有較高機率罹患的是胃潰瘍。Weinstein（1987）使用相似的程序，但受試者是從十八歲到六十五歲的成人。結果顯示，這些受試者也如同不切實際的樂觀學生般。他們的樂觀乃基於非邏輯的信念認為與其他人相比，健康問題較

少發生，也尚未在他們身上發生。這些因素不會影響個人的風險，較易發生於他人身上。

當人們生病或當疾病威脅很明顯時，他們對自己的健康是否仍持樂觀？當然不是。探用Weinstein相似的程序，一項研究比較在學生健康中心等待治療的大學生，比起修習普通心理學的健康學生，對自己未來的健康比較不樂觀（Kulik& Mahler，1987b）。另一項研究在波蘭進行，以學生為受試者，就在蘇聯車諾堡原子反應爐爆炸所產生的輻射雲飄移到他們社區的當時施測（Dolinski，Gromski& Zawisza，1987）。雖然這些受試者相信，自己比其他人較不可能罹患心臟病或在意外事件中受傷。但他們認爲自己比其他人更容易致癌，而且在未來幾年也比較可能遭受輻射線的疾病感染。因此，當面對真實威脅時，他們對自己的健康狀況，就顯得有「不切實際的悲觀」。

有三個理由顯示研究樂觀和悲觀信念很重要。首先，不易受到感染性的感受發生於所有年龄層，而非受限於青少年族群（Renner& Schupp，2011）。其次，探取健康保護行爲者，似乎傾向於覺得自己不太可能有其他健康問題之風險（Becker& Rosenstock，1984）。這表示持有不切實際樂觀信念者，較不可能做出預防的行動。第三，健康專業者或許能推動實施相關方案，協助人們釐清這些健康信念，以使他們更加務實地面對自身健康問題之風險。接下來，我們要更詳細檢視人們健康信念的角色。

信念與意圖的角色

假設你的朋友非常相信「足部按摩」，這是一種反射治療方法(reflexology），主要是按摩腳底特殊的部位，以治療疾病。這種方法的信念是腳的每一個部位和身體的特定部位相關，如腳趾和頭部有關，而腳踝的中間部分連結某個內分泌腺（Livermore，1991）。就一個反覆頭痛的病人而言，足部按摩的方法可能包括按摩其腳趾。你的朋友可能試圖預防及處理疾病，但探取與其他人不同的方法。心理學家對於人們在執行健康行爲時，健康信念所扮演的角色感到興趣。早期且廣為探討的關於為什麼實踐/不實踐健康行為的觀點，稱爲健康信念模式（Becker，1979；Becker&Rosenstock，1984；Rosenstock，1966)。讓我們看看這個理論的内容。

健康信念模式

根據健康信念模式（healthbeliefmodel），人們會評估探取預防行動

的可能性，亦即表現一些健康行爲，主要是直接依循自己所進行的兩個衡鑑結果。圖6-2顯示的衡鑑結果是屬於個人感到健康問題的威脅，另一個是衡量探取行動的利弊得失。

三個因素會影響個人所覺知的威脅（perceive threat），亦即對於某類特定健康問題的前景，他們覺察受威脅或感到憂慮的程度。

圖6-2 健康信念模式

人們採取預防行為的可能性，主要由所覺知的疾病威脅度、以及採取預防行動的利弊得失評估的兩項衡鑑結果而定。許多因素會影響這些衡鑑歷程（改寫自Becker及Rosenstock，1984，圖2）。

1.健康問題覺知嚴重性（perceived seriousness）：人們會思慮如果他們發生健康問題或者就不管它，對於身體與社會結果的嚴重程度如何。認爲效果愈是嚴重，愈有可能採取預防行爲。

2.健康問題的覺知脆弱性（perceived susceptibility）：人們評估問題發展的可能性，若是愈覺知自己的風險度高，愈可能會覺察是一種威脅，就愈可能探取預防行爲。

3.行動的線索（cues to action）：經常被提醒或對潛在的健康問題保持警覺的人，會提升威脅度，較可能探取預防行動。行動的線索有很多形式，像是不安全性行為的危險、朋友或親人罹患某種疾病風險的訊息、在電視中播放某種疾病及其症狀的醫療戲劇類短片，或以電話提醒即將到來的牙科門診時間。

圖6-2顯示，在權衡執行一健康行為之利弊得失時，人們會評估益處會變得健康或減少健康風險；與探取行動之阻礙或花費。

人們在探取預防行動上會遇到什麼阻礙？例如，體檢這項行爲，阻礙可能包括經濟上的考慮（我還能付得起錢嗎）；社會心理的結果（如果我開始固定門診，人們會認為我漸漸老了）；以及身體上的考慮（醫師的診所在城外，而我沒有車）。權衡獲得的好處與阻礙因素後的淨值，亦即探取行動的獲益比不探取還要多。這個淨值合併覺知到的疾病或傷害威脅，共同決定是否探取健康行動。因此在身體健檢的例子裡，感受到健康威脅，並覺得身體檢查的好處大於障礙時，他們就會去做；反之，就不會去做。根據健康信念模式，這些歷程可以運用於初級、次級和三級預防的活動。

這個理論也顯示個人變項會影響其益處、阻礙和威脅的覺知。這些因素包括年齡、性別、種族及族群背景、社會階級、人格特質、以及健康問題的相關知識或先前接觸的經驗。例如，貧窮者較可能在獲得醫療協助上遭遇強大阻礙。超過五十歲的女性會比男性更能覺知乳癌的實質威脅。老年人的親密朋友得了嚴重的癌症或心臟病，比起那些朋友的健康狀態良好的年輕人，更可能知覺到生病的威脅。

一般研究是否已經支持健康信念模式，並能解釋健康相關行為？這個模式已有大量的研究，大部分支持這項預測，包括預防接種、固定看牙醫、参與運動方案（Becker & Rosenstock，1984； Conner & McMillian, 2004;Kirscht，1983）。例如，相較於沒有按照醫囑按時服藥者，或是沒有堅持飲食方案，那些如實做到者更相信若自己沒有做到這些行爲，就會更容易罹患某種相關疾病；且他們覺察到採取保護行動的益處大於阻礙。因此覺察到的風險（易感染性）與阻礙，似乎都是預測健康行為的關鍵元素，例如，預防接種（Breweretal.2007；Conner & McMillian，2004）。強大的阻礙似乎比危險因子更有影響力。研究也顯示行動線索的重要性，例如，如果人們獲得一些提醒，就比較可能投入快走運動（Prestwich，Perugini&Hurling,2010）。

儘管這些健康信念模式很成功，仍然有一些缺點。其中之一是：無法解釋人們習慣性執行的健康相關行爲，例如刷牙。可能這些行為的開始執行與持續時，並未考慮健康威脅、好處或花費。另外的缺點是，沒有一套標準方法可以測量其成分，例如覺察到的易感染度或嚴重度；不同的研究用不同的問卷測量相同的因素，因此很難進行不同研究的成果比較。這些問題並不意味著這個理論有誤，而是不完整。我們現在轉向另一個聚焦於

人們執行健康相關行為之信念的理論。

計畫行為理論

假設你正在和一個體重過重的朋友吃晚餐，但你不知道他是否會點甜品，你要如何預測他的行為？很簡單，可以直接問他打算怎麼做。根據計畫行為理論（theoryof planned behavior）（Ajzen,1985），這是理性行動(theory ofreasonedaction）的廣義版（Ajzen&Fishbein,1980），人們在自主性行為之前決定其意圖，而意圖是人們將做什麼行動的最佳預測因子。

要如何確定人的意圖呢？該理論指出三點判斷人的意圖並表現於行為上的方式，以下用決定開始運動的女孩愛莉雅做說明：

關於行為的態度（attituderegarding thebehavior），是判斷行爲是否為好事的基礎。當愛莉雅認為運動「對我來說是件好事」，這個判斷以兩點期望為基礎：可能會有的行爲結果（例如，運動會讓我更健康並更有吸引力）、以及結果是否有獎酬性（例如，健康及好的體態會令人滿意與愉快）。

2.主觀常模（subjective norm），這個判斷反映了社會壓力或影響，對行為的接受度或恰當性的影響力。愛莉雅認為運動是「具社會適當性的」，基於她對他人意見的信念（例如，家人和朋友認為我該運動）、以及她應該遵從哪些意見的動機（例如，我要去做他們所期待的）。

3.覺知的行為控制（perceivedbehaviorcontrol），或人們對於成功執行預期行爲的期待，這非常類似自我效能（self-efficacy）的概念，愛莉雅覺得她可以做運動並堅持到底。

計畫行為理論假設這些判斷結合起來產生意圖，再導致行為的表現。若愛莉雅有相反的觀點，例如「運動浪費時間」、「我不在乎家人的想法」及「我抽不出時間運動」，她可能就不會產生運動的意圖，也就不會開始運動。自我效能是很重要的元素，當人們決定是否開始執行健康行為時，他們會針對個人能力、複雜性及執行的潛在障礙，做出成功率評估(Schwarzer,2011）。

根據計畫行為理論已產出好幾十個研究，其中整合分析顯示出的三個因子：關於行為的態度、主觀常模及覺知的行為控制（自我效能），都影響著意向與行爲（Conner& McMillan，2004），表6.3提供了支持這些因子的健康相關行為研究範例。此外，數十個實驗所做的整合分析也指出，介

入會改變此三項因子，這些改變也強力影響到意圖，在較小程度上也會改善目標健康行爲（Webb& Sheeran，2006）。

表6.3計畫行為理論研究案例

本理論提出三項因子中，層次愈高者愈有可能形成意圖並執行。以下為研究各因子與意圖或行為間的關係之文獻。

因子	意圖/行為	参考文獻
關於行為的態度	捐血验) 健康飲食	Bagozzi,1981 Van De Venetal.,2007 Norman,Conner& Bell,1999 Wurtele&Maddux,1987 Conner,Norman& Bell,2002
主觀常模	抽菸癌症篩檢運動	Van De Venet al.,2007 Sieverding,Matterne & Clccarello,2010 Latimer& Ginis,2005
覺知的行為控制（自我效能）		Van De Venetal.,2007 DiClemente,Prochaska &Gilbertini,1985 Armitage,2005 Schifter&Ajzen,1985 Jenkins & Gortner,1988; Kaplan,Atkins & Reinsch,1984

計畫行為理論有什麼缺點？其一是意圖與行為並沒有強烈關聯。人們並非總是照他們所決定（或聲称的決定）去做（Rhodes& Dickau，2012）。但意圖和行為間的「差距」是可以縮小的 —若經過詳細地計畫、持續記錄努力成果、同時瞭解他們需要長期持續其行為，並且有信心做到，人們會更可能執行他们的意圖（Gellertetal.2012； Schwarzer，2011；Sniehotta，Schol& Schwarzer，2005）。請記得，人們表現於健康行為的意圖，是可能每天改變的，例如使用保險套進行安全性行爲（Kiene，Tennen & Armelii,2008）。但在意圖形成之後，如果個體執行準備性與規範性之行爲，例如買保險套並隨身攜帶，則正確執行該行為（在性行為中使用保險套）的機會大為增加（Bryan，Fisher&Fisher，2002；deBruinetal.2012）。

另一個問題是該理論尙未完整。舉例來說，它並未含括人們對於行爲的過往經驗所扮演的重要角色。以捐血研究為例，受試者被詢問過去曾捐血與未捐血（Bagozzi，1981），有意願捐血者的受試者中，過去曾捐過血的人比未曾捐過血的人更能真的去捐血。同樣地，研究發現人們過去健康相關行為史，例如運動、飲酒或用藥，可強烈預測出未來他們執行健康行

爲的可能性（Bentler& Speckart1979；Godin，Valoisetal.1987）。舉例來說，比較過去僅是稍微運動的成人，運動者更有可能執行未來執行運動的承諾；亦即，人們過去習以爲常的行爲，未來更有可能貫徹其意圖並執行（Gardner,de Bruin& Lally,2011）。

健康信念模式及計畫行為理論，對人們決定實行健康相關行為的部分歷程提供合理的解釋。其核心爲，此二理論假設人們衡量預期效益、成本及根據其分析结果做出行爲，但两者皆有不足且有其限制（Janis，1984；Kirscht，1983；Weinstein，1988）。這兩個理論的弱點之一，是假設人們以非常詳細的方式思考風險、知道不同行爲的相關症狀、並且預估成為重病的可能性。但事實上，人們可能會因為非常含糊的理由而調整生活型態，例如減少咖啡的消費是因為：「我的醫師說，咖啡對你不好」。人們似乎在生病（如癌症）的風險高於中等程度（如一個人每天抽菸超過十五支菸）時，對於危險的評估特別地不準確（Sastre， Mullet & Sorum，1999;Weinstein,200）。

改變階段模式

有位妻子在報紙專欄內提到對丈夫的擔憂。她的丈夫有心臟病，卻不遵照醫囑減重或運動。這種情況並不罕見，即使該名丈夫有各種理由不願改變行爲，但其中一項可能是他尚未「準備好」。準備好做改變是這個稱做改變階段的模式（stages of change model）的主要焦點，又稱做跨理論模式（transtheoretical model），因爲它也含括其他理論敘述的因子（Diclementeetal,.1991;Prochaska& DiClemente，1984； Prochaska,DiClemente & Norcross，1992)。圖6-3定義了此模式意圖行為改變之五個階段、以及螺旋式朝向成功的改變。

依據改變模式的階段，身處於其中一個階段的人與在其他階段中的人，會有不同的社會心理特質。比有為不健康行為（像是嗜吃高膽固醇飲食）而且處於前沉思（precontemplation）階段者相較於其他階段者，可能自我效能較低、認為行為改變弊大於利，並且認爲改變行為所做的努力不可能成功，直到他進入下面各個階段。但人們所處的階段也可能退回。例如，已達到行動階段並開始改變者，可能因爲失敗而退回前一階段，然後重複著往下一階段進行改變的過程。人們會為其持續不健康的行為辯解，例如吸菸者說：「我認識一些老菸槍，他們活得又久又健康」，以致階段進展緩慢（Kleinjan et al.，2006）。

圖6-3 跨理論模式的五個改變階段，以螺旋方式自前反思期（底部）人們尚未思索改變，往上至維持期完成改變且穩定。

幫助人們順利通過各階段是否可能？有兩個方法：

詳盡告知達成行為改變的細節，例如哪些食物是低脂飲食(Armitage, 2006)。

規劃可能因執行行為改變而引起的問題，例如戒菸過程中對抽菸的渴想（Armitage，2008）。

另一個運用改變階段模式特點的方式是：描述每個階段中，人們的重要特性，探用符合個人當下需求的介入策略，幫助人們進入下一階段(Prerz, DiClemente & Carbonari,1996;Prochaska,DiClemente & Norcross,1992）。讓我們用以下範例來思考如何配合，假設你是護理師，正在看護一位患有心臟病並且不運動的老婦人，即便她的醫師囑咐應該去運動。若她處於前沉思階段，應該告訴她運動為什麼可以幫助她、以及不運動對身體的害處，讓她以她的方式改善其日常功能。這裡的目標在於讓人們思考如何改變行爲，若她在前沉思期，目標在幫助她快點決定改變；討論她認為運動的益處及阻礙，並找出方法克服阻礙、以及展示運動帶給她的好處。

改變階段模式是非常有用的理論。表6.4列出研究範例，支持了探用健

康行爲且處於較高階段者，似乎比其他人更容易成功。研究同時也確認了此理論描述的在這些階段中前進或退回的歷程（Schumannetal.，2005）、以及根據本理論配合個案所處的階段探取適當介入行動，可促使其成功改變不健康行爲之價值，例如吸菸（Spencer etal.2002）。然而，以理論爲基礎的介入策略，較無法成功施行於某些行爲，例如減重（Tuahetal.，2012），而某些證據顯示，少部分階段做一些稍微不同的焦點調整，對行爲改變更為有益（Armitage，2009）。

表6.4支持改變階段模式的研究舉例

健康行為	參考文獻
戒菸	Spencer et al., 2002
乳房癌症篩檢	Spencer, Pagell & Adams, 2005
食用蔬菜水果	Lippke et al., 2009
採取安全性行為	Bowen & Trotter,1995
運動	Dishmanetal.,2010;Hellstenetal.,2008;Lippkeetal.,2009; Marshall&Biddle,2001

在前面的章節，我們檢驗了許多會影響健康相關行為的信念與意圖，包含人們察覺疾病的易感染性、對於改變不健康行爲的阻礙與效益的覺察、知道哪些行為是社會可接受的、哪些行為是受到家人朋友鼓勵的，並準備好做改變。這些因子在個人進行衡量時做出看似合理，但下決定時卻經常不合理或不明智。那些與健康有關、但有問題的決定，通常是動機及情感造成的結果，但並沒有在以上理論被強調。

例如，這些理論並未針對心臟病發作，但拖延醫療救治的病人的這個普遍傾向提供合宜解釋。通常一個受苦於心臟病發而疼痛的人思考是否可能為心臟病發，會假設「這不可能會發生在我身上」。病人的拖延處遇不能歸咎於未能取得醫療協助或交通的拖延；在病人決定聯絡醫師前，約有75%的拖延時間流逝掉了。（Janis,1984,pp.331-332)

因此，聚焦於理性思考的理論，並未充分考量不合邏輯的思考歷程。

非理性歷程的作用

雖然健美的人都知道使用合成類固醇會傷害健康，仍有部分的人為了練出肌肉而使用這些物質，並辯稱：「專家是錯的」。爲什麼人們無法理

性做出與健康相關行為的決定？我們先從影響人們決定的動機因素看起。

動機因素

人的慾望與喜好影響他們對於新訊息的有效性和實用性的判斷，此歷程稱爲動機推論（motivated reasoning）（Kunda，1990）。動機推論的形式之一，若有人想獲得特定結果，例如持續吃高脂食物或吸菸，他們會使用偏誤的認知歷程：搜尋理由以從中接收支持性訊息，並忽略反對訊息；他們所選的理由即便邏輯錯誤，對他們來說卻是「合理的」。

很多研究顯示了多項健康相關決策的非理性想法。首先，有慢性疾病的人，如糖尿病病人，他們在健康相關情境中，會用不合邏輯的思考以不遵從醫囑（Christensen，Moran & Weibe，1999）。第二，有高度感染愛滋病風險的人，在壓力下會使用很多防衛機轉否認自己處於危險中（Gladiset al.， 1992），也許是因爲感到高度威脅而促動他們使用否認防衛。相似的，人們會用不相干的理由來判斷與對方發生性關係的風險，如性伴侶的吸引力（Blanton&Gerrard，1997；Gold& Skinner,1996）。第三，吸菸者在自評罹患吸菸相關疾病（如肺癌）的機率低於不吸菸者（Lee，1989；McCoy et al.，1992）。像這些信念已經根深柢固、難以改變（Kreuter& Strecher，1995;Weinstein&Klein,1995）。

錯誤希望和意願

以下兩個特徵是我們所見的健康相關行為理論中，並未完全考慮的。第一，多數減重者在一年左右復胖，然後又重新開始；相同模式也發生在戒菸者或開始運動的人身上。第二，許多危險行為在人們未經深思時自發性地發生。

我們鼓勵無法維持較健康行為的人們再試一次，但為什麼他們一次次失敗、又一次次嘗試？可能是因為他們有錯誤希望（false hope)，他們在沒有理性基礎下相信他們會成功（Polivy&Herman,2002）。他們形成了錯誤希望，是因為短暫的成功給予的增強，他們卻曲解為失敗。許多已改變的行為無法維持的原因，可能在於人們期待他們的行為能有很大的變化、也能對他們產生很大的影響、以及迅速又簡單的改變過程。但他們解讀自己因爲不夠努力，沒有花足夠的時間在上面而失敗，畢竟，他們一開始是成功的。

未經深思會導致什麼風險行爲？很多，也許大多數是風險行爲。人們常會發現他們處在不期望發生的地點、而做出一些吸引他們的行為，例如

喝酒過量或性行爲，但它們是有些風險的。在這類情境中，重要的不是他們「打算」做什麼危險行爲，而是他們願意（willing）去做。做出危險行爲的高度意願性（willingness）取決於四個因素（Gibbonsetal.，1998）。其中兩項是對於行為的正向主觀常模與態度，這是在計畫行為理論中所提的。另外兩項提升意願的因素是人們執行先前已經從事的行爲、以及有良好的社會形象者也做如此行爲。

情緒因素

壓力也會影響人們做決策時的認知歷程。例如，在給予提升健康資訊時，處於高壓力者相較於低壓力者，較無法專注與記憶（Millar，2005）。衝突理論（conflicttheory）提出包含了理性與非理性做決策的模式，其中壓力是非常重要的因素（Janis，1984；Janis& Mann，1977）。根據衝突理論，人們在做重要決策時的認知序列，始於某一事件對其當前行動或生活型態產生挑戰；這個挑戰可能是個威脅（如疾病徵兆或一則吸菸帶來危害的新聞），或是一個契機（如參加免費戒菸方案的機會）。其風險評估爲：若此人在現狀中看不到風險，其行爲就會保持不變，決策歷程也就此終止；但若看到風險，歷程就會一直走下去，例如評估處理挑戰可能的各項方案。

衝突理論假設人們在所有重大決策中經驗到壓力，特別是與健康有關的，因為它關係到該如何做的重要性及衝突性。人們在因應決策衝突時，取決於三項他們感覺到存在或不在存在的因素：風險、希望與適當時間。這三項因素會產生不同的處理型態，列舉兩項如下。

S 高度警覺（Hypervigilance）：人們有時會正視其目前行為的嚴重危險性、以及他們可選擇的方案。如果他們相信可以找到更好的解決方法但時間不多，就會感到高度壓力。這些人會瘋狂地尋找解決方式，且可能匆促地決定其中之一，特别是宣称有立即效果的方案。

警覺（Vigilance）：當人們在他們所想到的各種可能性中感覺到嚴重危險性，但他們覺得有時間可以找到更好的方案，他們僅會感到中度壓力，這些人傾向小心翼翼並做出理性的抉擇。

當挑戰非常重大，例如醫師的警告或明顯的疾病症狀，警覺是最適當的因應組型。儘管這個衝突模式未曾被充分測試，以瞭解其長處與缺點，但無疑地，壓力是決定預防行動的重要因素，特別是在人們的基於症狀與生病角色的行爲。

我們檢驗了每項不同的心理及社會因素如何影響人們的健康行為，但尚未考慮到年齡、性別及社會文化背景的影響。我們接下來，會檢驗這些因素。

健康中的發展、性別及社會文化因素

人類的健康隨著生命週期而改變，男人和女人的健康風險與需求有些不同，不同社會階層和種族背景間的預防行爲也有差異。這些改變和差異是什麼？為何存在？讓我們從生命發展來檢視這些健康議題。

發展與健康

生理、心理及社會因素在人類生命發展全期中影響其健康，讓人必須面對他們發展出來的健康風險與問題。例如，青少年和年輕人因車禍受傷的比例相對較高，而老年人高血壓和心臟病的風險相對較高。因此人們的預防需求與目標會隨著年齡而變。表6.5列出生命不同階段的主要預防目標。他人（如親屬）可能被賦予預防責任，特別是生命初期及生命晚期。

妊娠期與嬰兒期

全球每年約有百萬名嬰兒帶著缺陷出生。單就美國每年就超過十二萬名，或每一百名嬰兒中就有三名（MD，2012）。這些缺陷包括相對輕微的身體或心智異常到嚴重畸形；有些缺陷在出生數月或幾年後顯現，另有一些則是致命缺陷。造成天生缺陷的原因包括遺傳和胎兒環境的有害因子。

通常母親可以經由其行爲控制胎兒環境。在妊娠早期，胎盤和臍帶開始發展，並經由母親的血液傳送物質給胎兒，這些物質大部分是營養素，但也包含血液中有害的微生物及化學物質。許多嬰兒出生體重過輕的危險，導因於三項產前風險。第一，母親可能因為糧食缺乏或營養知識不足而導致營養不良，除了體重過輕、營養不良的母親可能使嬰兒早產、免疫系統和中樞神經系統發展不良、嬰兒死亡及兒童期疾病（Bloomfield，2011；Burdge& Lillyctop,2010;Chsndra,1991）)。第二，有些母親在懷孕期間受到的感染會攻擊其胎兒，有時會造成永久性傷害或死亡（LaBarba，1984；Tortora& Derrickson，2012）；接種疫苗可預防多數的感染病。第三，母親使用的各種物質可能都會經由血液傷害胎兒（LaBarba，1984；Tortora&

Derrickson，2012）。嬰兒出生前暴露於成瘾藥物如古柯鹼（cocaine），比其他嬰兒更有可能死亡或出生時體重過輕或畸形（如心臟）（Lindenberget al., 1991）。同樣地，處於菸害環境中，不論是母親本人吸菸或她所處的環境（如父親吸菸），也與出生體重過輕及其他健康問題有關（DiFranza＆Lew,1995;Martinezetal.1994; Tortora& Derricksin,2012)。若母親飲酒，特別是酗酒，會引起胎兒酒精症候群（fetalalcoholsyndrome），產生以下幾個症狀：(1)出生前後成長遲緩，(2)智能障礙，(3)某些面部特徵，如小眼症（MD,2012；Tortora& Derricksin,2012）。在理想情況下，母親不應使用這些物質，妊娠女性的健康教育可以幫助她們，例如協助戒菸、戒酒或減少使用。（Stadeetal.,2009;Windsoretal.,1993）。

表6.5生命週期的預防目標

妊娠期與嬰兒期的健康目標 ·給母親健康而足月的妊娠期，及正常分娩後能迅速恢復。 ·協助生下正常的嬰兒，免於先天性或發展性障礙。 ·幫助父母親獲取有關寶寶生理、心理及社會需求的知識與能力。 ·建立對特定傳染病的免疫力。 ·在無法挽回的傷害發生前，檢測及預防某些其他疾病與問題。

兒童期及青少年期的健康目標 ·促使孩子有最佳的生理、情緒及社會成長與發展。 ·在營養、運動、學習、娛樂及家庭生活上，建立起健康的行為模式（在兒童期），做為其畢生健康生活型態的基礎。 ·在體質、營養、運動、學習、工作、娛樂、性、個人關係、駕駛、吸菸、飲酒及藥物等方面，增強健康行為模式並阻止負面行為（於青少年期）。

成人期的健康目標 ·延長最佳體能的期間，發展最佳心智、情感及社交潛能。 ·藉由良好的健康習慣、以及有效的早期發現與處遇，以預測及防範慢性病的發生。 ·儘早篩檢偵測任何主要慢性病，包括高血壓、心臟病、糖尿病及癌症、以及視力、聽力及牙齒之損傷。

老年期的健康目標 ·使慢性病帶來的不便與不適最小化。 ·為退休提前做好規劃。 ·延長可自主行動及生活的期間，盡可能避免住院。 ·在疾病末期，確保給予病人及家屬最小的身體及精神壓力，並提供他們情感支持。

资料来源：Basedon Breslow&Somers，1977.

表6.6提供全球部分國家新生兒體重過低的百分比及嬰兒死亡率。嬰兒死亡率在某些開發中國家極高，在活產嬰兒出生第一年中，每一千人占一百人（WHO，2011c）。在嬰兒早期，寶寶對疾病的免疫力來自產前母親白血球及抗體的傳遞、以及母乳哺育（Tortora& Derricksin，2012）。由於母乳提供抵抗力給寶寶，所以有時也稱爲天然的疫苗（nature’s vaccine）父母應在嬰兒期早期規劃如白喉、百日咳、脊髓灰質炎或稱小兒麻痺症等疾病的疫苗接種。

表6.6新生兒體重過輕百分比與嬰兒死亡率

國家	體重過輕百分比	嬰兒死亡率（每千名）	嬰兒死亡率（每千名）	國家	體重過輕百分比
澳大利亞	7	4	8	17	巴西
加拿大	6	5	3	17	中國
德國	7a	3	印度	28	50
義大利	7a	3	荷蘭	NA	4
新加坡	8	2	南非	$15{b$	43
瑞典	4a	2	土耳其	11	18
英國	8	5	美國	8	7

備註：NA=數據不詳。典型體重過輕=低於5.5Ibs(2500克)

編輯註：台灣衛福部公部民國107年嬰兒死亡率（每千活產）為4.2；根據103年出生通報資料出生體重未滿2500公克占所有新生兒之7.7%。

兒童期與青春期

進入生命的第二年，幼兒會走動並開始「進入一切」，此時傷害的風險升高，例如游泳或房屋周遭的尖銳物品及化學物質。在美國，意外傷害是造成兒童期及青春期死亡的主因（USBC,2012）。母、老師及其他照護者都能透過教導兒童安全的行爲，以減少受傷的可能。盡可能地監看他們，減少他們進入危險情境，例如讓他們拿不到化學物品。兒童期早期認知能力尚未成熟，而隨著兒童長大而日益成熟，此時，實踐健康相關行爲的認知歷程扮演重要角色（Murphy& Bennett，2004；Wilson，St.George&Zarrett，2010)）。在這些成長過程中，兒童更有可能爲促進自身健康與安全做出決定並承擔責任。

青春期是發展預防行為的關鍵時期。雖然青少年有認知能力去做

出形成健康行為的合理決定，但也面臨許多誘惑和外力，特別是同儕壓力，這些都可能引導他们到别的方向去（Johnstonetal.2011；LaGreca&Stone，1985；Wilson，St.George& Zarrett，2010)。這是他们最可能開始吸菸、喝酒、吸毒、以及發生性關係的時期。這些危險行爲間有相關性，會吸菸喝酒的青少年，使用大麻及有不安全性行爲的可能性很高（Duncan，Stryckerm & Duncan，1999）。青少年也開始學習騎/開車，也很常在駕駛時喝酒及使用毒品。多數已開發國家的青少年常死於意外，美國意外死亡率在十幾歲青少年時期大幅上漲，是十五至二十四歲年輕族群的數倍之高(USBC，2012)。這些大量的健康風險行爲，在青少年時期很容易受到影響而探用。

成人期及老年期

人們到了成人期，比起在青春期較不會有新的危害健康行為。一般來說，老年人又比青年人更少從事高風險行爲（Rook，Charles & Heckhausen，2011），反而更可能執行健康行爲，例如吃健康的食物和做健康檢查，即便他們對於這些預防嚴重疾病（如心臟病及癌症）的行為價值有相似的信念（Belloc& Breslow,1972;Leventhal,Progaska &Hirschman,195)。在這個年齡層產生的差異有一個可能性：老年人認為自己比青年人更可能罹患這些疾病，因而致力於進行預防性措施。

老年階段已不似過去，在工業化國家，老年人壽命較過去更長，經濟狀況與身體狀況也比過去好（Horn & Meer，1987）。成人通常隨著年齡漸長，其規律積極運動的健康行爲通常會下降（Rook，Charles & Heckhausen，2011）。許多老人逃避身體的運動，因為他們誇大了費力運動會危及健康、並對他們在這些活動上的表現感到尷尬（Woods&Birren,1984）。

性別與健康

世界上多數國家的女性平均壽命較男性長（WHO，2011c），歐洲男女相差約四至六年，美國五年，而通常開發中國家差距略小。美國人活到超過六十五歲的人當中，女性較男性多活二・七年（USBC，2012），爲什麼女性活得比較久？答案有生理及行爲兩項因素（Helgeson，2012；Murphy&Bennett,2004）。這些因素其中一部分有：

O 生理反應性。例如在壓力下，男性血壓及壓力激素大於女性，可能使男性更容易發生心血管疾病。

女性的雌性激素會降低血液中的膽固醇量及血小板凝結，延緩了心臟疾病發生。

男性吸菸喝酒多於女性，使得更多男性罹患心血管及呼吸系統疾病、某些癌症及肝硬化。

男性比女性更可能使用藥物、飲食不健康、體重過重、進行危險駕駛和性活動。

當感到不適時，男性較女性少諮詢醫師。

男性工作環境較女性危險，於職場死亡的男性占大多數。

男性少數優於女性的行為之一，是他們有較多劇烈的運動；其他許多與健康相關行爲的執行，男女間差異不大。

女性活得比較久不代表她們的健康問題比男性少，事實上可能正好相反（Helgeson，2012；USBC，2012)。舉例來說，美國女性比男性罹患急性疾病的比例高很多，像是靜脈曲張、關節炎、貧血和頭痛，即便不計入妊娠及其他生育情況，她們也比男性更常就醫和服藥。

社會文化因素與健康

研究人員問過數千名成年晚期的美國人及英國人：是否曾有醫師告知其「身體狀況/醫療狀況（medicalcondition）」，其中包含八項重大醫療狀況（Banks etal.2006）。這個針對此一年齡層的調查顯示，美國人在所有疾病上有非常高的患病率，例如，糖尿病的罹患率，美國人與英國人分別爲12.5%及6.1%，心臟疾病分別爲15.1%及9.6%，癌症的罹患率分別爲9.5%和5.5%。這些結果可否用健康行爲的差異加以解釋？或許不行。英國人吸菸及酗酒稍微高於美國人，但美國人肥胖比率高很多；若將肥胖因素以統計使之相等後，英國人仍然較健康些。這些結果指出，健康因國別而有不同。

這個研究美國人與英國人健康的調查之另一個面向，是研究員僅調查非西班牙裔白人。因爲國家之間也存在著文化差異，而美國有非常大比例的西班牙裔與黑人。在一項針對美國各年齡層成人及其背景的調查中發現，少於13%的人認爲其健康狀態是「普通」到「差」（NCHS，2012b），但這並非在各人口層上都一致。與整體人口相比，超過四十五歲、低社經階級、非裔美國人、美洲印第安人背景者，更傾向評估其健康爲「普通」或「差」。由此顯示，這些低評價反映了所比較各群體中個人的健康問題

的狀況。

社會階層與少數群體背景

你知道鐵達尼號沉沒時，乘客並沒有相同的生存機會嗎？在三等艙的乘客死亡率遠高於頭等艙乘客（Rugulies，Aust& Syme，2004）。同樣地，卡翠娜颶風對窮人的破壞更甚於富人。社會階層與健康是有關聯的。

社會階層或社經地位的概念，是指人們在社會中資源、聲望和權力的差異（Adler,2004;Matthews&Gallo,2011;Ruiz,Prather&Steffen,2012）。這些不同表現於三個主要特點：收入、職業聲望及教育。工業社會中最低下社會階層者，包括生活於貧民區或無家可歸的人。幾乎在所有的健檢項目中，健康狀況與社會階層都有相關（Alder，2004；Banks etal,2006;Blumenshine et al.2010；Ruiz，Prather & Steffen，2012)。舉例來說，來自較低階層的個人比起較高階層更可能有以下情形：

O 出生體重過低。

O 在嬰兒期或兒童期死亡。

4具心血管疾病的早期征兆，如動脈粥樣硬化（atherosclerosis）

整體健康較差，且在成人期長期生病。

O 傳染性疾病發病率較高，例如HIV和結核病。

不巧的是，在健康習慣與態度上，低社會階層較高社會階層差，例如抽更多菸、較少積極運動、飲食較差及對疾病危險因子的知識較為不足(Adler,2004;Mruphy& Bennett,2004;Ruiz,Prather&Steffen,2012）。而且比較不易從媒體上獲得健康相關資訊（Ribislet al.，1998）。你可能知道少數群體的成員，通常不成比例地代表也是低社會階層。

少數群體的背景是健康不良的重要危險因子。現今在古巴出生的嬰兒，比起出生於美國的非裔新生兒，更有可能成長到一歲（USBC，2012；WHO，2011c）。美國嬰兒死亡率，黑人比白人高出兩倍，在第一年存活下來的嬰兒中，非裔美國嬰兒比美國白人嬰兒的生命預期長度短少四年（USBC,2012）。再者，美國三個最致命疾病（心血管疾病、癌症、中風）的死亡率，黑人遠高於白人。雖然健康上的種族差異，數十年前比現在高出許多，但它们仍是很根本的且仍然是國家的恥辱。

在美國，有三個少數族群有高度的健康問題。在一項全國成人調查中，自評健康為普通或差的有22.9%來自美國原住民，19.7%為黑人，16.6%爲西班牙裔民族（相較於白人爲11.2%，NCHS，2012b）。這些少

數團體中的許多人，其生活環境不允許他們實踐健康行為（Johnson et al.，1995；Whitfieldetal.，2002）。非裔美國人和西班牙人有四項健康相關問題：受歧視的壓力、藥物濫用、愛滋病和暴力傷害或死亡（Myers，2009;Whitfieldetal.，2002）。這些人比起白人更有可能吸菸、使用藥物及不安全性行爲，而非裔美國人和西班牙人（特別是年輕男性）比起其白人同伴，成爲凶殺案受害者的可能性有數倍之高。這些問題非常擾人，需要用大量時間、努力和社會改革去矯正。

不同族群的健康促進

移民人口通常經由文化涵化過程，探用其新文化中的健康行爲(Corrak& Landrine，2008)。社會該如何協助其不同族群獲得健康的生活？長期的方法包括減少貧窮、提高識字率及提供疾病預防措施，立即性的方式則是在文化程度低的地方介紹健康訊息（Pignoneet al.，2005），另外，由於社區內包含不同年齡、性別及社經背景的居民，專業人士必須具備生物心理及社會觀點，進行疾病的預防和治療（Flacketal.1995；Johnson etal.，1995；Landrine&Klonoff，2001）。表6.7中列出的三項因素，是專業人士用以解決文化敏感的健康促進方式。

表6.7健康促進專業人員的文化多樣性議題

較高的壓力反應性，可能是因為遺傳或環境因素，例如處於相對高壓力的環境下。認知及語言因素：不同社會文化群體的人們對於疾病成因似乎有不同想法，對於身體的感覺有不同程度的關注（如疼痛）、以及對症狀有不同的闡釋。舉例來說，拉丁裔美國人通常比較相信「民俗療法」，像是驅邪行為。想試著反駁這些信念的專家可能會趕走他們的病人。語言的差

的環境下。

異也妨礙了專業人員與他們所服務的群眾間的相互溝通。社會及情緒因素：社會文化團體間，所體驗到的壓力、生理反應及處理方式皆不同，在社會支持的使用及數量上也不同。

理想上，促進少數族群健康應使用具有草根性、與文化相關的方式，搭配社區中訓練有素的健康領導者（Barreraetal.2012；Castro，Cota&Vega，1999)。一項名爲「爲了活下去（Por La Vita）」的示範方案，經由認定與訓練社區中受尊敬的女性後，讓她們每週提供癌症預防的健康教

育，以增加西班牙裔女性乳癌和子宫頸癌的檢測（Mavarroetal.，1998）。接下來的章節將側重於提升健康與預防疾病的技術和方案設計。

健康促進方案

為節省健康照護及生產力而損失的花費，部分雇主開始提供健康行為的誘因，例如達到減重目標，員工可獲得現金紅利或休假，甚至是熱帶島嶼渡假。其他創造性提升健康的方法也曾用於其他情境中改變其他行爲，最有效的提升健康方案往往會強調數種行爲，也就是說，當愈多行爲被強調時，人們就達成愈多改變（Young et al.，2009）。我們來看看被使用過的一些做法。

增進健康的做法

增進健康的介入措施，可以使用多種方法來鼓勵健康行爲（Abraham & Michie，2008; Sarafino，2011)。這些介入措施通常從教導人們可以從事哪些行為、如何實行、以及說服人們改變不健康的習慣開始。其中最重要的步驟之一是激發個人「想要」改變的動機，而這個部分通常需要修正他們的健康信念與態度。這些方案使用哪些方式來鼓勵健康行為呢？

提供資訊

想擁有健康生活的人需要一些資訊，他們需要知道該做些什麼、何時進行、進行地點及如何進行。以減少飲食中的膽固醇來說，人們需要知道膽固醇是什麼、如何堵塞血管並導致心臟疾病；也需要知道可以到哪裡做血液膽固醇數值檢測，什麼樣的數值是偏高的、他們正在吃的食物含有多少膽固醇，從他們飲食中刪除的食物有哪些好的替代品、以及準備這些食物的最佳方式。有數種促進健康資訊的來源。

健康資訊來源之一為大眾媒體：電視、廣播、報紙、雜誌等，經由呈現警示與資訊的方式促進健康。以建議人們避免或停止吸菸為例，大眾媒體有時會在公益廣告中呈現出吸菸會有什麼負面結果。然而，這些方式在改變行爲的成效有限（Flay，1987;Maes& Boersma,2004）。原因之一可能是許多人不想因為尚在爭議中的議題就改變行為。有一位不願改變飲食的知名報紙專欄作家抨擊那些警訊：

膽固醇，壞固醇！……如果你混得夠久，幾乎所有事物，他們

（專家）說過對你有益的都會變糟，而幾乎所有他們說對你不好的事物最後都變得無所謂。（Baker，1989，p.A31；請特別留意，這段引用是動機推論很好的例子）。

但是，當人們開始想改變不健康的習慣時，電視上出現的方案就變得很有效果，特別是與其他方式結合時（Freelset al.1999;Maes & Boersma,2004）。例如，一個叫做Cable Quit的電視節目，告訴人們戒菸前的準備、幫助他們度過戒菸的每一天，且描述維持成功戒菸的方法、以及提供他們來電諮詢的機會等方式，可成功幫助人們戒菸（Valois，Adams＆Kammermann，1996)。在那些開始執行此方案者中有17%的人，於一年後持續戒菸成功。

另一個健康增進資訊的來源是電腦，特別是經由網際網路。世界各地有意提升自我健康且能使用網路者可以瀏覽許多相關網站，有些具有促進健康所有面向的龐大資料庫；也有些提供特定疾病的詳實資訊，像是癌症或關節炎，或是健康問題的支持性團體。人們可以學習如何避免健康問題，而在他們生病時，知道生什麼病及該如何進行治療等。

第三項健康增進資訊的來源是醫療院所，特別是醫師的診間，但這有利有弊。兩項優點是：許多人每年至少造訪醫師一次、與尊重健康照護者為專家；三項缺點是醫療人員行程緊湊、覺得缺乏幫助的專業技能，而且擔心可能過於介入病人的私生活（Schroeder，2005）。由於以上種種原因，醫療人員未能提供足夠的促進健康的建議。一項研究發現，美國醫師會對超過三分之二的成年病人詢問其吸菸狀況，但只告訴吸菸者如何戒菸（Thorndike,Regan & Rigotti，2007）。因爲行程緊湊，研究人員發展出，受訓後的醫療人員可親自或經由電話提供的五至十分鐘的輔導方案，而且有個系統可讓醫療人員提供該方案以增進其傳遞率（Adams etal.，1998）。這些方案加強了多種健康行爲，例如吃低脂飲食、控制飲酒及進行癌症篩檢（Ockeneetal.1999;Ockene, Reed &Reiff-Hekking,2009;Rimer,1998）。只需醫療人員詢問病人是否吸菸、勸導他們戒菸，並建議他們致電「戒菸專線」，需時不用一分鐘卻很有助益（Schroeder，2005）。

醫療人員現在有另一個提供健康增進訊息的途徑，他們可以提供具遺傳性疾病（如某些癌症）風險者，預估其罹病機率及接受測試的機會，如定期檢查和基因檢測。但即使提供免费的基因檢測，仍只有不到一半的人去檢測與知道結果（Lermanetal.1996,Lerman,Hughesetal.，1999）。以下

兩個原因影響人們對基因檢測的興趣。首先，進行基因檢測可能是痛苦的決定，因為它將揭露遺傳風險，並引起家人間想知道和不想知道該訊息的衝突。舉例來說，在乳癌和卵巢癌的檢測中，當婦女知道她們帶有基因因素，會在接下來的數週感到痛苦，隨後幾個月才會明顯下降（Hamiltom，Lobel& Moyer，2009）。其二，人們對於知道遺傳風險的興趣低於其行爲風險，但當他們的行為風險增加時，對於遺傳因子的興趣則會增加(O’Neillet al.,2010)。（參閱「臨床方法與議題」)

臨床方法與議題

協助某人停止吸菸的對話

吸菸的病人通常有許多普通合理化無法戒菸的理由，醫療人員或心理師可與他們討論。以下每一個合理化理由，實務工作者都能予以回覆（採用自USDHHS,1986a）。

病人：我壓力很大，吸菸可以讓我放鬆。

工作人員（醫師）：你的身體已經習慣尼古丁，所以當你依賴尼古丁

時，當然會感到輕鬆。事實上，尼古丁是一種讓心跳、血壓和腎

上腺素暫時提高的興奮劑。戒菸幾週之後，多數以前曾吸菸的人就比較不會感到焦慮。

病人：吸菸可以刺激我，讓我工作更有效率。

工作人員（醫師）：注意力不集中可能是尼古丁戒斷症狀，但這只是短期效應。隨著時間過去，當你不吸菸時，身體和大腦功能會更有效地發揮作用，因為血液中，菸草帶來的一氧化碳會被氧氣取代。

病人：我已經減到安全的量。

工作人員（醫師）：減量是朝向戒菸很好的一步，但不管什麼程度的吸

菸量都會增加疾病風險。有些減量的吸菸者反而回頭抽得更凶，

對尼古丁的依賴更深，因此最好還是徹底戒菸。

病人：我只抽安全、低焦油/低尼古丁香菸。

工作人員（醫師）：低焦油香菸仍含有有害物質，許多吸菸者為了維

持尼古丁量而抽得更多，一氧化碳也因改用低焦油香菸而吸入更

多。

病人：我没有戒菸的意志力。

工作人員（醫師）：對某些人來說戒菸很難，但有些人則比他們預期的容易很多，每年都有上百萬人戒菸。你可能需要多次嘗試才能成功，也可能需要試用不同方式，我會給你我能做的所有支持。類似的對話也能幫助人們改變其他健康相關行為。

提升動機的訊息特征

並非每個人都會遵循增進其健康的建議與警告，如何讓他們獲得的訊息，增強他們探取健康行為措施的動機？

提升人們依循健康促進建議的方法之一，是為他們量身訂做（tailored content），也就是說，該建議不管是當面傳授、傳單或電話，都要依據那個人的特質而特別設計。例如，要提到人名、要有個人的或行為細節（如年齡或吸菸年資）、以及安排好要讓人們打算探取的健康行爲，例如戒菸、胸部X光檢查或減重。量身訂做其內容顯然可提高健康促進訊息的成功傳遞（Broekhuizenetal.2012;Noar,Benac& Harris,2007）。

另一個提升動機的方式是依據稱為訊息框架（message framing）的概念，指的是該訊息不論強調利益（獲得）或成本（損失），皆與行為或決定有關。對於健康行爲，以獲益為框架（gain-framed）的訊息應著重於獲得滿意的結果或避免負面結果。像是「你如果運動，會變得更苗條，也比較不會產生心臟疾病」。而損害框架（loss-framed）的訊息則著重於得到什麼不良結果或是避免正面結果。像是「如果你不量血壓，心臟病發或中風的可能性會增加，你也不會知道血壓是否正常」。證據顯示，要使用哪一種框架取決於健康行爲的類型（Rothman& Salovey，1997；Gallagher&Updegraff，2012）。根據研究報告，獲益框架訊息在疾病或傷害的預防或復健行爲上的激勵爲最佳，例如使用保險套和進行物理治療。至於損害框架，其效用較不清楚，但似乎在頻率較少發生的行爲，和早期發現健康問题上较有助益，例如胸部X光檢查（Gerend，Shepherd&Monday，2008）。訊息架構的影響取決於接受者個人特質，例如，重度尼古丁依賴者與低度尼古丁依賴者相比，獲益框架對前者的影響大於損害框架（Fucito et al.，2010）。而損害框架在人們察覺罹患乳癌或HIV風險高時，促使他們進行篩檢的效果高於獲益框架（Gallagheretal.2011;Hull，2012）。

損害框架訊息的使用有一特殊情況，即當資訊具有恐懼訴求時，會

引發恐懼情緒。依據健康信念模式，人們實踐健康行為很可能是因他們相信，不這麼做會有嚴重的健康問題，換句話說，他們是為了維護自己健康才引起動機。研究發現恐懼訴求會刺激人們探取多種更健康的態度和行為（Diefenbach，2004），但效果卻是短暫，有時無法持續到將意圖轉變成行爲。要怎麼做才能讓恐懼訴求更具影響力呢？最能說服他們改變不健康行爲的恐懼訊息是：

強調健康問題的器質性與社會後果，也就是覺察嚴重性（Hollands，Prestwich,Marteau,2011;Kalichman&Coley,1995）。

以個人的見證方式呈現，而非統計上的機率數字（deWit，Das&Vet,2008)。

對行為的實施提供具體說明或訓練（Albarracin et al.，2003；Diefenbach,2004）。

鼓勵人們開始進行計畫之前，協助其增強自信或自我效能（Self&Rogers,1990）。

動機式晤談

一項稱為動機式晤談（motivational interviewing）的一對一技術，是為了幫助個人探索與解決他們在進行行為改變時的矛盾而設計的諮商方式，這個技術原先被發展來協助人們克服上癮，如酒癮與藥癮（Millerb&Rollnick，1991； Miller& Rose,2009）。諮商員以一種模式引導表達其行爲改變之爭論點。其重要特點有兩項：決策平衡與個別化回饋。在決策平衡(decisional balance）上，個案需列出他們改變行爲的正反兩方理由，用以討論與衡量；在個別化回饋（feedback）上，個案會接收到其問題行為模式的資訊、與國家對此行為的規範比較、以及行為的危險因子與其他後果等資訊。

動機式晤談已被廣泛用於健康照護機構，用以促進健康行為，例如幫助叫拉堤夏的女孩讓男朋友在性行為過程中使用保險套。以下對話緊接在她提到他曾使用保險套，當他拿得到保險套時之後：

訪談者：所以，如果妳四週都有保險套，妳就會和他使用嗎？

拉堤夏：如果我真的希望他用，他可能就會使用。

訪談者：妳只需要要求他使用保險套，然後他就會照做？

拉堤夏：嗯，我的態度應該好一點，這樣他才不會認為我說他髒或怎樣

的。我應該委婉一些。

訪談者：聽起來妳知道什麼會讓他覺得敏感，妳可以怎麼說讓它聽起來

好一些呢？（Brown&Lourie，2001,p.262）

像這樣的對話，就可以接著討論她所說的事情，可能引發的問題、以及她可以如何處理。

動機式晤談需要一次或數次會談過程，通常會引導個案辨識我們提過的許多理論因子，例如行爲改變的益處與阻礙（決策平衡）；接著討論辨識過去讓他們難以改變行為的因素。研究顯示，動機式晤談是有效的方法，像是在幫助青少年戒斷藥物、幫助病人遵循醫師處方、以及讓有性行爲者使用保險套等（Jensenetal.2011; Resnicowet al.,2002）。決策平衡和回饋是過程中的關鍵要素，特別是用於協助大學生減少酗酒（LaBrie et al.,2006;Waltersetal.2009）。

行為與認知方法

行爲方法藉由管理行爲的前因後果，直接增進人們預防行為的表現。健康相關行爲的前因，可以探取多種方式加以管理，例如用日曆標示何時該做不常做的預防措施、及提醒不要吃高熱量食物或喝太多酒。

健康相關行為的後果則是當人們履行健康行為時，藉由增強來管理，例如使用牙線或不吸菸；但增強的效果取決於獎勵類型與個案年齡(Sarafino，2012）。人們對獎勵的喜好各有不同：有人可能想要獲得搖滾樂的音樂光碟，但有些人可能較喜歡古典音樂。行為的結果要與個人相配，可以事先填寫調查問卷詢問之（Sarafino& Graham，2006）。有證據顯示，獎勵的喜好隨著年齡而變：幼兒園小孩喜歡物質獎勵（獎章、錢、糖果）甚於社會獎勵如讚美，但這個喜好似乎會在三年級時有所轉變（Witryol,1971）。對於成人，金錢獎勵似乎在鼓勵健康行爲，如戒菸、戒酒與藥物時非常有效（Higgins,Heil&Lussier，2004；Lumleyetal.2009）。

認知方法可用來改變人們的思維歷程，如增強戒菸的自我效能。治療者通常教導個案行為與認知方法，使他們可以自行運用，這是稱為自我管理（self-management）的方法（Sarafion，2011）。雖然行為與認知方法分別在協助行爲改變（如吃得更健康）上各有助益，但若能合併使用則顯得更有效，特別是在個人需監控自己的行爲並持續記錄時（Michieet all,2009）。

維持健康行為

當人們要改變長期固著的行為時，他們達至成功的期間通常會有挫折或失誤（setbacks or lapses）（Sarafino,2012）。失誤就像倒退，例如，戒菸者可能會偶爾又來一根菸。失誤應該能被預期，但並不代表失敗，較爲嚴重的挫折是復發（relapse）或回到原有的不良行爲模式。復發在人們試著改變長期習慣時非常普遍，例如飲食或吸菸行爲。

心理學家G.AlanMarlatt和JudithGordon（1980）提出，許多想戒除行爲（如吸菸）的人，經歷一次失誤就會摧毀他們在戒除時的自信，同時促使完全復發，此為戒除違反效果（abstinence-violation effect）。因為這些人致力於完全戒除，卻往往將一次失誤視爲個人失敗的徵兆。舉例來說，他們可能會認為：「我沒有毅力，所以無法改變。」改變行為的方案可經由訓練個人處理失誤與維持行為相關的自我效能以減少復發，也可藉由提供「加強輔助（booster）」會談或聯繫以減少復發（Curry&McBride，1994；Irvin etal.1999)。雖然面對面的接觸可能是最好的方式（Fjeldsoeetal.,2011），電話聯繫也能因為透過提供處理可能導致失誤的困境諮詢，而減少復發的機會（Zhu et al.,1996）。

促進健康的介入措施已在許多機構展開，並有多種目標、方法與對象，我們將研究在學校和宗教組織內開始進行健康教育工作的不同方案。

學校和宗教組織中的健康促進

在學校和宗教組織有獨特的機會來促進健康，其原因有二。第一，在已發展國家在發展出健康行為關鍵的那幾年中，都有機會接觸到所有孩童與青少年。第二，他們會接觸到許多可能有嚴重疾病高風險的少數族群與移民成人，例如心臟病與癌症。

健康促進方案在學校和宗教機構推行是否有效？多數是有的(Campbell et al.,2007;Katz，2009）。有些方案在校園内被用於促進廣泛的健康行爲，例如在營養、運動、吸菸、飲酒和性行為等議題上，這些方案提升了兒童的健康行為與身體狀況。校園內增進健康最有效益的方案，是長期而全方位地介入兒童家庭與社區的方案。

職場和以社區為基礎的健康安適計畫

在20世紀後期，健康計畫在工業國家的職場裡迅速被推廣。在美國一

項針對二種職場規模（三至一百九十九名員工及二百或以上的員工）的調查中發現，94%的大型職場及63%的小型職場都提供了某些形式的健康促進活動，如健身或減肥（Kaiser/HRET，2012）。多數職場提供獎金給參加這些活動並達到健康標準的員工。有不良健康習慣的美國勞工，耗費雇主健康福利及曠職成本，多於擁有健康習慣的員工，這些費用相抵下來通常超過實施健康方案的費用（Goetzel & Ozminkowski，2008）。研究或負責運作這些方案的心理學家，被稱為職場健康心理學家（occupationalhealth psychologists）（Quick,1999）。

職場健康方案因其目的而有不同，但通常會提供自我管理方式與解決部分或全部的危險因子：高血壓、吸菸、不健康飲食和超重、體適能不佳、酗酒以及高度壓力。這些危險因子似乎沒有相同可改變性。例如，雖然自我管理可針對飲食及運動行爲，吸菸者則往往還需要諮商與藥物治療以克服對尼古丁的依賴（Anderson etal.2009；Cahill,Moher& Lancaster,2008;Emmons etal.1999）。在職場使用這些措施有幾個優點：方便参與、對員工來說相當便宜、可藉由雇主與同事增強參與者、可建構鼓勵健康行爲的環境，例如供給健康食物的自助餐廳等（Cohen，1985）。雖然參與職場方案的員工不如預期，但仍有超過60%員工參與（USDHHS，2004），若經雇主積極招募，堅持參與方案的員工則會明顯增加（Linnan et al，2002）。

讓我們來看一個職場介入模式案例。美國最大的保健產品製造商嬌生公司（Johnson & Johnson）於1978年開始進行「爲生命而活（Live for Life）」方案。這個方案包括上千名員工且成效卓著（Maes&Boersma，2004；Nathan，1984）；方案内容有：提高員工健康知識、壓力管理、積極運動、戒菸及體重控制。「爲生命而活」方案為每位參與的員工提供健康篩檢詳細評估個人目前健康及健康相關行為，之後讓員工瞭解結果；然後有專業人員領導，促進特定健康領域的行動團體，如戒菸或體重控制。這些團體著重於人們如何改變其生活型態、以及長期維持改善後的狀態；並於其後的一年當中，和參與者保持接觸。嬌生公司也提供支持與鼓勵健康行為的工作環境，像是提供健身設備及在員工餐廳供給營養的餐飲。

以社區為基礎的健康促進方案，是設計來接觸廣大民眾，增進他們預防行為的知識與行爲（Thompsonetal.，2003；Weidner & Kendel，2010）。這些措施可能解決一系列或僅一個行爲，並且使用我們可想到的任何方

式，例如，他們可能利用媒體和社會組織提供有關心臟病或癌症資訊、酒駕的危險、免費血液檢測或疫苗接種等的訊息與建議。有些社區方案會提供獎勵給完成某項健康行為或達到某項目標的民眾，例如減掉一定量的體重。雖然以社區為基礎的健康促進方案在初期的成效相當被看好，但長期來說，成功率則是中度（Weidner& Kendel，2010）。而且，其影響程度不一，比如某一方案對老年人有極大影響，但對較年輕的族群和低社經地位者則影響甚微（Winkleby，Flora& Kraemer，1994）。但就算是些微的改變，例如降低一點血壓，就可能對數千人的疾病有很大影響（Thompsonet al.，2003）。如此一來，以社區爲基礎的方案推動，也就值得了。

健康促進的電子化介入措施

利用電子化傳播以促進健康的社會心理介入措施正在發展中，以網路爲基礎之方案（Internet-based programs）是使用全球資訊網（World WideWeb）傳播各項介入措施。而以電腦爲基礎之方案（Computer-based programs），則以軟體下載方式載入個人電腦中（Tate，2008）。表6.8列舉以電子化介入措施成功改變健康相關行爲的證明。奠基於網路方案特別有效，因其很容易被全球大量的人取得，但也有幾近50%使用者中途放棄（Bennett& Glasgow，2009）。提供個別聯繫和誘因鼓勵及提醒來使用方案，可以減少放棄率。（參閱「自我評量」)

表6.8電子化健康促進介入方案成功案例

目的	族群及方案叙述說明	相關研究證據
減少飲酒	變，如果他們願意，則與他們協商改變目標與計畫（Squires & Hester，2004）。	&Schippers,2011; Careyetal,2009; Rookeetal.,2010
減少吸菸	包含前置因素的歷程管理、自我效能的增強與 2005)。	Seidmanetal.,2010; 2009
減少慢性疼痛	及某些生理回饋儀器的運用。（Devineni&\|2009 Blanchard,2005）
減少失眠	患有失眠的成人可採用認知行為模式，例如只有在想睡時才到床上就寢。同時，改變具有不良後果的信念（Ritterbandetal.，2009）。

目的	族群及方案叙述說明	相關研究證據
降低飲食失調風險	飲食疾患高風險的女性，採用認知行為方案，改變她們關於身體與社會標準的信念，這些信念讓她們處於風險中（Tayloretal.2006）。
减重	一般民眾中超重或肥胖者，採用飲食計算與運動方案，提供量身訂做的飲食及運動建議，並在進程中予以適當回饋（Patricketal., 2011)。	Gabrieleetal.,2011
降低物質濫用風險	十一至十三歲女孩與她們的母親，提供每一對母女共同使用一項電腦化方案，教導她们管理Normanetal.2008 情緒與壓力的方法，降低女孩們使用菸草、酒精及非法藥物的風險（Schinke，Fang &Cole， 2009）。	Hustad et al.,2010;
運動	中的脂他們攝食脂肪及運動資訊，為使他們有健康的肪、增加行為並改善之，給予量身訂做的回饋與建議（Oenemaetal.,2008）。

自我評量

你的AIDS知識

圈選正確（T）或錯誤（F）回答以下問題

T F	1.大多數罹患AIDS的人因併发症而死亡。
T F	2.血液檢測通常可在受感染一週内告知受測者是否有AIDS病毒。
T F	3.使用有AIDS的人用過的泳池或洗手間並不會得到AIDS。
T F	4.有些人因为被叮咬過AIDS病人的昆蟲（如蚊子)叮咬而感染。
T F	5.AIDS目前已有疫苗接種，且及早治療便可治癒。
T F	6.帶有AIDS病毒的人，外觀及感覺並無異狀。
F T	7.女同志比女異性戀者更容易得到AIDS，但不似男同志容易。
F T	8.醫療人員有從病人處感染AIDS或傳染給病人的高風險。
T F	9.親吻或接觸有AIDS的人就會得病。
T F	10.AIDS比麻疹的傳染性低。

檢查你的答案與下方答案，得分8以上为佳，9分以上為良好，10分以上為優良。

資料來源：Carey,Morrison-Beedy&Johnson,1998;DiClemente，Zorn& Temoshok,97;Vener & Krupka, 1990.

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具體目標的預防：聚焦於愛滋病

有些介入方案著重於降低人們特定健康問題的風險，並集中努力於這些特定人口，其中一例是著重於美國男性心臟疾病預防，使用多重危險因子介入試驗（MultipleRiskFactorIntervention Trial,MRFIT），招募上千萬名有很大心臟疾病風險的男性，並且提供健康促進方案（Caggiulaetal.，1981）。其他實例包含減少人類免疫不全病毒（humanimmunodeficiency virus，HIV）感染的蔓延，這會引發後天免疫不全症候群（acqured immunodeficiencysyndrome,AIDS）。以下我們將聚焦於減低HIV的感染。

IIHIV感染

愛滋病（AIDS）的威脅程度令人咋舌（UNAIDS，2010；WHO，2011b）。世界各地已有數以千萬名受害者死亡，目前約有三千四百萬人感染HIV，每年約新增百萬名感染者，超過一百六十個國家報告出有愛滋病病例，但感染並非平均分散於世界各地，最集中的區域仍是撒哈拉以南的非洲地區，目前每戶有三分之二人口患有HIV/AIDS。雖然感染發病率在亞洲及拉丁美洲地區偏高，但在1990年代中期，全球發病率已下降，新的醫療處置可以延長受害者的生命，並已廣泛使用於工業化國家，開發中國家的使用率也逐渐增加中（UNAIDS，201O）。HIV没有疫苗可對抗，且AIDS 的併發症殺害了大多數罹病者。

HIV是經由感染者的體液傳播，通常是經由性行為或與靜脈注射藥癮者共用針頭而擴散至未感染者。假若有人因其他性傳染疾病（如梅毒或疱疹）而有傷口或發炎卻又濫交時，會增加感染的可能（Klimas，Koneru&Fletcher，2008）。受感染的母親有時會在妊娠期間、分娩或哺乳期間將病毒傳染給嬰兒（Carey & Vanable，2004; Klimas，Koneru & Fletcher，2008）。

哪些人是感染HIV的高危險群？在美國，黑人、白人、以及西班牙裔人是HIV發病率最高的三個族群。黑人每年的新病例，幾近白人的兩倍（CDC，2011）。未防護的男男肛交仍爲主要傳染方式，不過由男男性行為而來的感染率，在1980年代早期最高，随後幾年便急遽下降（Cataniaetal.，1991；Coates，1990）。在世界其他地區，主要傳染方式有注射式吸毒（共用針頭）及無防護的異性性交，通常是與性工作者（UNAIDS，2010）。全球HIV發病率最高的三個地區包括撒哈拉以南非洲地區（每年一百八十萬件新案例）、南亞及東南亞（二十七萬件）及東歐與中亞（十三萬件）。

另一個因素是性別，全球患有HIV的女性比率逐漸增加中，至今已超過50%，男性中，切除包皮者比未切除包皮者，經由陰道性交而感染的風險相對低得多（Klimas，Koneru & Fletcher，2008)。但不安全性行爲仍是主要風險，目前全球預防工作都著重於訴諸引發恐懼的警告、以及提供增強安全性行為的資訊。

另外，也針對HIV的誤解進行改正。例如：AIDS只會發生在同志和吸毒者、所有男同志都會被感染、蚊子會散播病毒，或是病毒會經由日常接觸而傳播，像是經由觸摸或擁抱被感染者，或透過他們使用過的公用辦公設備（DiClemente，Zore & Temoshok，1987）。仍有許多人認爲，醫療照護人員照顧AIDS病人時，受感染的風險高，但研究已推翻這一點，即使醫療照護人員不慎被AIDS病人用過的針頭扎到而被感染的很罕見（Clever&LeGuyader,1995;Klimas,Koneru & Fletcher,2008）。

爲什麼人們仍持續進行不安全性行為？雖然無知與缺乏良好的保護是許多發展中國家的主因，但仍有許多因素在其他文化中占有較多影響力，我們接著看這些因素的其中幾項：

6人們在濫交或因酒精或藥物的影響下，會更可能有不安全性行為(Hendershot,Magnan & Bryan,2010;Norris etal.,2009;Rehmetal,2012）。對於男性，酒醉似乎會增加其對保險套的負面態度，且認爲使用保險套會降低自我效能。而且當他們性勃起時，不安全性行爲的意向也增強（Gordon& Carey，1996；MacDo）。女性則是在飲酒時，較不會要求使用保險套（Norrisetal.,2009）。

青年人若其父母反對他們的性取向、或童年曾被忽略或虐待，就更有可能從事危險性行爲（Ryanetal.，2009；Wilson& Widom，2011）。

女同志、男同志和雙性戀青少年所居住的社區，無法寬容甚至接受他們的性取向，他們會更容易濫用酒精和從事危險性行為（Hatzenbuehler,Pachankis & Wolff,2012）。

未婚伴侶若認為他們的關係是親密或認真的，就可能較少使用保險套（Cooper& Orcutt,2000;Mustanski,Newcomb& Clerkin,2011）。

在性情境下做決策通常是一個非理性過程，例如拒絕或一廂情願(Blanton & Gerrard,1997;Gold, Skinner& Hinchy,199;Thompson etal.，1999）。性興奮和具吸引力的伴侶都會減低理智的性決定

(Shuper&Fisher,2008)。

許多人對於自己使用保險套的低度自我效能、以及如此做會影響性快感與自發性有不良信念（Kellyetal.1991，1995；Wulfert，Wan&Backus,1996）。

許多人，特別是年輕女性羞於購買保險套，而且使用方式錯誤。例如沒有在尖端预留空間並将空氣擠出（Brackett，2004；Grimleyetal.，2005）。

因醫療處遇的進步使病毒量減低並延長了壽命，造成許多人過度樂觀，以致他們認爲不再需要保護措施（Kalichman et al，2007;Lightfootetal.2005）。

當人們認知他們的行為與專家所說的大相逕庭時，他們不良的信念就會較為明確。他們會用一些話語修飾，例如「我瞭解他們的意思，但是……」或「但是以我的情況……」（Maticka-Tyndale，1991）。

預防HIV感染的基本概念

世界各地多數國家致力於HIV感染的預防，他們經由大眾媒體及醫療機構提供數個相關的基本行為資訊（Kalichman，1998；UNAIDS，2010）。首先，人們應該避免或減少長期一夫一妻制度以外的性關係，或者與新伴侶要有「安全的性行為」。安全的性行為包括仔細地選擇伴侶、避免可能傷害身體組織的行為、或在陰道及肛門性交時使用保險套。第二，不是所有人都知道自己帶有病毒，也並非所有知道自己帶有病毒的人都會告知他們的性伴侣（Ciccaroneetal.,2003;Zunigaetal.,2010）。第三，使用物（吸毒）者不應共用針頭或注射器，若要這麼做，應確保已經消毒。第四，可能暴露於病毒環境的女性應在懷孕前做HIV抗體的血液檢測，若爲陽性，則應避免懷孕。許多這類資訊目的在喚起大眾的恐懼，而且對許多人也都有所成效。

這些資訊化的努力是否改變人們對於HIV的認知與行爲？在美國，公共健康方案以一般青少年及青年人、静脈注射藥瘾者及其性伴侶、以及同志和雙性戀者為對象，提供訊息以增進他們的HIV知識（Yankah&Aggleton，2008)，並增進他們的安全性行爲。舉例來說，已有超過61%接受調查的青少年宣稱，他們在性行為過程中會使用保險套（Eaton et al,2011）。其他有些方法是試圖說服青少年禁欲到結婚，通常會請他們發

下「童貞誓言」，或只是減少性冒險，但這些方式都無法有效減少性行爲或風險（Rosenbaum,2009;Underhill，Montgomery & Operario，2008）。儘管致力於使青少年禁欲或減少性活動的方案有幫助到一些人（Jemmott，Jemmott& Fong，2010），但促使有性經驗的青少年使用保險套顯然更有用（Jemmott， Jemmott& Fong，1999)。一項研究發現，在青少年時期從學校中獲得保險套教育的男性，較少感染到性傳染疾病（Dodge，Reece&Herbenick,2009)。

HIV資訊的傳播，有效減少了靜脈注射藥癮者及男同志的危險行爲。藥者知道共用針頭會傳染HIV，也知道保護自己的方法（Des Jarkais&Semaan,2008）。在美國，多數藥癮者開始使用消毒針頭、減少藥物使用、或以其他方式用藥（例如用吸入方式）。藥癮者若能合法購買針頭，或用新的替換使用過的，HIV感染風險在藥癮者間會降低許多（Des Jarkais&Semaan,2008；Ksobiech，2003）。雖然對於藥瘾者的警告不容易延伸到他們的性行爲，但解決兩項議題的介入措施，可減低他們注射行為及性的危險行爲（Meaderetal.，2010）。多數藥癮者為異性戀男性，他們的性伴侶通常是知道風險但無能為力，卻願意與他們有不安全性行為的女性（Logan，Cole&Leukefeld，2002)。也許改變性行爲的最佳成就是針對男同志，特別是大城市的同志社區內，有部分原因是在AIDS開始蔓延前，許多同志的社會、政治、宗教組織就已存在，這些團體積極參與防治疾病散播的健康運動。這些努力的重大影響是：對於同志與雙性戀男性的AIDS教育與預防運動，顯著減少了他們的危險性行爲（Johnson et al.，2008），產生了「有史以來對於個人健康相關行為最為顯著的改變」（Stall，Coates & Hoff，1988,p.878）。

>以社會文化團體和女性為焦點

雖然在世界各城市對於降低男同志與靜脈注射藥癮者的HIV風險作了很多努力，但對於異性戀女性和弱勢社會文化團體仍須加強（Alvarez et al.,2009.,Logan,Cole & Leukefeld,2002; Raj,Amaro & Reed,2001）。在美國境內的少數團體，特別是非裔美國人和西班牙裔人，因為缺乏具有風險行為的知識而有較多問題，而且質疑健康保健系統提供的相關資訊對他們有差别待遇（Boulwareetal.2003;Raj,Amaro & Reed，2001）。当女性在社交或經濟上依賴其男性伴侶，並且在他們的關係中處於弱勢，當其伴侶拒絕使用保險套時，女性往往容易受HIV感染（Zuniga et al.,2010）。當婦女

缺乏自我效能，且男性對於要求使用保險套的解釋相當負面時（例如認為她不在乎他或認為他不忠），在這種情勢下，婦女對於保護自己免於HIV 感染特别困難（Neighbors,O’Leary &Labouvie，1999O’Leary,Jemmott&Jemmott，2008）。介入措施以大量西班牙裔與非裔美國婦女進行試驗，以小團體方式增進她們探取安全性行為的動機與人際互動技巧，並與對照組婦女進行幾個月的比較。結果顯示，接受介入措施的婦女更傾向於履行安全性行爲，並會使用優惠卷兌換免費保險套（Careyetal.2000；Sikkemaet al.,2000）；在接下來的一年内，她们也較不會得到性病（披衣菌或淋病）(Shain et al.,1999)。

讓HIV預防更有效果

許多介入措施提供，像是動機式晤談的個別諮商，以預防HIV感染（Kelly& Kalichman，2002），雖然這些方法在減少危險行爲上相當有效，但主要是對已受感染的男性和女性較爲成功（Weinhardtetal.1999）。那些未受感染、但應減少其危險性行為者往往無法達成，而他們的理由在同志和異性戀者之間又各不相同。我們需謹記，現今全球絕大多數新感染者，並非男同志，也不是注射式藥瘾者（UNAIDS，2010）。

要如何讓減低HIV感染的方案更加有效？介入方案必須提供有關HIV傳播與預防的資訊，使用技術提高人們避免不安全性行為的動機，並教導行使預防行動所需的行爲與認知能力（Albarracin etal.,2005;Carey&Vanable 2004）。提高這些能力的方法包括：

量身打造適切方案，以符合訴求對象性別及社會文化團體的需求（Zuigaetal.,2010;Raj,Amaro& Reed,2011）。

讓家庭成員都包括在介入措施内（Dilorioetal.,2007；Pradoetal.,2007）。

強調抗拒不安全性行為的實際技能訓練、以及如何落實的具體計畫(Fisheretal.1996;Zuigaetal.2010;St.Lawrenceetal.2002;Teng &Mak,2011)。

運用方法減少像是飲酒、吸毒等行爲，以減少不安全的性行爲風險（Morgensternetal.2009;Naar-Kingetal.,2006;Patrick&Maggs,2009）。

確保這些訓練是朝著強化自我效能、並使個人通過改變的各階段。（Galavottietal.,1995）。

善用與方案使用者相似背景（如種族或性別）的專家、以及受大眾愛戴或擁護者來推動、爲方案背書，讓方案更容易被接受（Durantinietal.,2006;Kellyetal.,1997）。

6鼓勵HIV感染者向其可能的性伴侶坦露實情（Kalichman&Nachimson,1999）。

運用技術，減少與性行為相關的決定中之非理性因素。例如，讓他人針對自己的行爲，做出與之相反的忠告或建議，以減少日後的否認（Eitel&Friend,1999）。

摘要

人們的行為與健康息息相關，若人們可以探取健康行爲，如戒菸、不過度飲酒、飲食健康及規律運動，那麼現今的死亡主因將可顯著降低。雖然有些人對自己的健康相關行為有一定的堅持，但這些行為可能會隨著時間而轉變。健康相關行爲建立起來後，會成為習慣化。

健康問題可以經由三級預防避免，也能經由個人的社交網絡、醫師及其他爲衛生專業人員共同努力。初級預防可避免疾病或傷害，包括公共宣導服務、遺傳諮詢及各種健康行爲，如繫安全帶。次級預防爲辨別與停止或逆轉健康問題，包括衛生專業人員引導下的檢測與治療、以及生病看醫師與服下處方藥物。三級預防為控制或延緩嚴重傷病的損害、預防殘疾、和病人復健。

人們經由模仿學習、操作性制約而習得健康相關行為，行為改變的因素是經由增強、削弱及懲罰歷程的後果。與這些行為相關的因素包括遺傳、社會、情緒與認知。未能覺察症狀及對疾病的錯誤觀念，都會導致健康問題。人們對於健康和疾病的想法並非都合乎邏輯，通常包括動機推論、不切實際的樂觀、以及對健康的錯誤希望。不健康的行為並非計畫性的，而是依照個人意願而進入被吸引的情境。

有些理論強調以健康信念的角度考量人們的健康相關行爲。健康信念模式認為人們的預防措施是立基於對健康問題所產生的威脅評估、以及探取措施後的利弊分析。對於威脅的看法主要是依據人們對於嚴重性的覺察、以及對健康問題的易感染性；評估行動的利弊需權衡其預期效益與阻礙；以上這些評估共同決定預防行動的可能性。計畫行為理論認為健康相

關行為是由人們的意圖做決定，也就是他們對行為的態度、主觀規範及自我效能。改變模式的階段強調人們對修正其行爲的準備性，而衝突理論的重點在於壓力在做決定時扮演的角色。

人們的年齡、性別、及社會文化背景也會影響健康相關行為，在執行健康促進方案時，也需要將其納入考慮。促進健康的行為使用資訊、恐懼訴求、動機式晤談及行為與認知方法等應用於自我管理過程中。然而，行爲改變可能是短暫的，部分行為因斷除違反效應也可能引起復發。健康促進方案可有效用於學校和職場，以社區為基礎的健康方案目的在於讓大多數人提升其知識與實踐預防行爲。研究也針對改善人們對於特定疾病的預防行動，檢驗了介入措施的元素，例如遏止AIDS的蔓延。

物質使用與濫用行為

前言

當吉姆願意簽訂一份為期一年，並從1月2日開始戒菸的合約時，其賭金是相當高的。這份合約是僱用吉姆擔任副總裁的大型公司，其職場健康計畫的一部分。合約規定賭金的贈與對象是慈善單位，而捐獻來源是吉姆還是公司，則視他戒菸的狀況而定。他沒有吸菸的每一天，就由公司捐出十美元，而每當吉姆抽一根菸，他就要捐出二十五美元，而一天上限額是一百美元。

吉姆知道戒菸對他而言並不容易，過去二十年來，他一天至少抽一包菸，他也曾試著戒過幾次。合約中其實已有明文約定，公司可以要求他做醫療檢驗以確定是否真的戒菸，但公司願意相信他的自陳、以及他家人、朋友及同事的見證。這些人都願意協助吉姆戒菸，且同意每週一次和計畫人員聯繫並做出誠實的報告。最後他成功了嗎？是的，不過一些「失誤」花了他三百二十五美元。在這為期一年的時間結束之前，吉姆已連續八個月沒有吸菸。

人們經常自願使用許多會傷害健康的物質。本章將討論人們在三種物質上的使用行爲：菸草、酒精及藥物{²。我們將檢視誰會去使用這些物質及使用的原因，它們如何影響健康、以及該做些什麼來幫助人們預防

物質的使用與濫用行為？也會討論關於物質和健康的問題。人們比過去使用更多菸草、酒精和藥物嗎？人們為什麼開始吸菸、喝酒過量或使用藥物？爲什麼戒除這些行為如此困難？如果成功戒了菸，體重會增加嗎？

物質濫用行為

你可能聽過有人這麼說：「如果沒有一杯咖啡和一根菸，我幾乎無法開始過一天，我一定是上癮了。」「上癮」一詞的用法在過去較為侷限，主要是用來指稱過度的酒精與藥物使用，這些化學物質具有驅動心理反應的作用（psychoactive effect）已經是一般常識：改變個人的情緒、認知、或行為表現。我們現在也知道，如尼古丁與咖啡因等其他物質也會產生驅動心理反應的作用，但人們現在經常說對飲食、賭博、購物、與其他事情「上癮」了。我們應該如何定義成癮呢？

成癮與依賴

成癮（addiction）是一種狀態，起因是重複攝取自然或合成的驅動心理反應作用的物質後所導致，使個人在生理與心理上對這些物質產生依賴（Bakeret al.2004）。生理依賴（physicaldependence）是個人身體已對某種物質適應，並把該物質的攝入當作身體組織的「正常」功能。舉例來說，融入大腦細胞和其化學變化的結構與功能（Torres & Horowitz，1999）。這種狀態有兩個特征：

6耐受性（tolerance）是一種生化歷程，過程中身體會逐漸適應某種物質，並且會需要愈來愈大的物質劑量才能達到相同效果。劑量增加到了某個程度後會維持穩定。

戒斷性（withdrawal）是指當個人中斷或大幅度減少使用已依賴的某種物質後，在生理與心理上所體驗到的不舒服症狀。症狀的性質和所使用的物質種類有關，包含了焦慮、易怒、對該物質的強烈渴求、幻覺、噁心、頭痛、和顫抖等。

不同的物質產生生理依賴的可能性也不同：海洛因有很高的可能會產生生理依賴，但其他物質（如麥角二乙胺LSD與大麻）的可能性則較低（Bakeretal.,2004;NCADI,2000;Pagliaro & Pagliaro,2012）。

心理依賴（psychological dependence）是個人處於強烈想要獲得某物

質所給予的效果的狀態，但不必然在生理上也有依賴。儘管使用者知道該物質對心理與生理健康上都有傷害，仍極度需要它（幫助自己面對生活或讓自己感覺舒服），並且在取得和使用該物質上耗費許多時間。重複使用後就會漸漸變成依賴（Cunningham，1998）。若個體沒有形成生理依賴，通常耐受性與戒斷性也就較少（Schuckitetal.，1999）。而沒有該物質時會誘發出「渴癮（craving）」的狀態，指的是有強烈想使用該物質的欲望。會變成成癮者通常是先對該物質形成心理依賴，之後當身體產生耐受性後就形成生理依賴。不同的物質產生心理依賴的可能性也不同：海洛因和古柯鹼的可能性很高，大麻次之，而麥角二乙胺LSD则更少（NCADI，2000；Pagliaro&Pagliaro,2012）。

用以描述成瘾和依賴的名詞與定義會有稍微的不同（Bakeretal，2004）。但物質使用行為問題的診斷依據，則要從明顯而持續使用的程度和影響來界定（Kring er al.，2012）。當精神科醫師與臨床心理師給予物質使用疾患（substance use disorder）的診斷時，其診斷準則爲在一年内，物質使用行為伴隨著十二項特徵中的兩項或以上。這些特徵包含了耐受性、渴瘾、以及：

6無法盡到重要的義務，諸如持續忽略兒童或曠職。

持續讓自己或他人處於人身傷害的危險之中，例如在物質中毒（intoxication）的狀態下開車。

涉入和物質相關的法律問題，例如因失序違常行為而被逮捕。

這類疾患在精神醫學上的分類現在也納入了菸草、酒精、毒品等的病態使用行爲。在本章，我們將會著重於這些物質上。

依賴形成歷程

研究學者已辨識出許多和物質使用或濫用行為有關的因素，在本節中將討論適用於所有成癮物質、和物質依賴有關的主要理論、以及已知在依賴的形成與維持歷程中有著重要性的關鍵因素。

行為增強

在第6章提過，行為的增強歷程是某特定行為會因之後的伴隨物而被強化。增強有兩種形式：正向與負向（Sarafino，2012）。在正增強（positive reinforcement）中，是在特定行爲發生之後，引入或額外增加某事件或物品，而帶來愉悅感或是個人想要的。舉例而言，許多吸菸者說吸菸會帶

來「清醒」或亢奮感，而且喝酒能讓這種感覺更強烈（Baker，Brandon，&Chassin，2004; Piasecki et al.,2008）。會因爲吸菸而感到「清醒」的人，比不會的人吸了更多菸（Pomerleauetal.，2005）。酒精和毒品也經常引發清醒和其他感受。在負增強（negative reinforcement）中，則是與降低或移除厭惡事件有關，例如疼痛或不舒服的感受的移除或降低。例如，菸草、酒精、和毒品會暫時地釋放壓力感與其他負向情緒（Bakeretall.2004）。正增強和負增強都會導致一種需求的狀態；在物質使用的例子中，這些增強都會在行為之後很快速地發生。因此，會形成依賴和濫用的部分原因是使用者會更需要物質來調節自己的認知和情緒狀態（McKenzieetal,2010;Pomerleau & Pomerleau,1989; Robinsonetal.,2011)。

避免戒断

由於戒斷症狀非常痛苦，常常都會令人想要逃避（Baker，Brandon，&Chassin，2004）。長期使用物質以致已產生依賴的人，很可能會為了避免戒斷症狀而繼續使用之，尤其對曾經歷過戒斷症狀的人而言更明顯。舉酒癮病人為例，血中酒精濃度下降時就會出現被稱為震顫性譫妄（delirium tremens，常縮寫爲DTs）的戒斷症狀，其中包含了強烈的焦慮、顫抖、恐怖的幻覺（Kring et al.，2012）。每個物質都有其特定的戒斷症狀組型。

物質關聯線索

在使用物質時，使用者會將規律出現的特定內在刺激與環境刺激與之做連結。這些刺激就稱爲線索（cues），可能包含香菸煙霧的視覺與嗅覺刺激、啤酒酒瓶與味道、吸入古柯鹼的器材與心像等。這種連結發生的方式就是古典制約（classicalconditioning）：制約刺激（如香菸煙霧的味道）透過和非制約刺激（如「清醒感」的物質效果）的連結來誘發反應。反應的種類有很多種，但最主要的兩種是注意力和渴癮：對於已產生物質（如酒精、大麻、菸草）依賴的使用者，和該物質有關的字詞、想法、吸食工具等都能引起其注意力，甚至是想使用該物質的渴瘾（Erblich，Montgomery,&Bovbjerg,2009;Nickersonetall.2011;Tapertetal.,204）。

目前已有證據指出在物質依賴過程中，「線索」能引起如此作用是與生理機制有關。有兩組證據可以檢視。第一，習得線索之後會讓身體能對某項物質的效果產生預期與補償（McDonald& Siegel，2004）。舉例來說，對於酒精的定期使用者而言，喝下第一口酒就會讓身體準備好喝入更

多，這也會導致耐受性的出現。而且成癮者如果沒有喝到預期的量，就會出現戒斷症狀。第二，研究結果已支持用誘因-敏感化理論（incentivesensitization theory）來解釋成癮，該理論認爲多巴胺（dopamine）此一神經傳導物質，會提升物質關聯刺激的顯著性，使之在導引行為上更為有力(Robinson& Berridge，20012003）。這些有影響力的線索會抓住物質使用者的注意力、喚起對物質使用後酬賞的預期，並且強迫個人去取得與使用更多的量。

預期

人們從自身經驗或對他人的觀察中，逐漸發展出對行為結果之概念化，即稱為預期。如果所期待的結果是個人想要的，稱爲正向預期。舉例而言，因為人們喝酒後常常表現出喧鬧、歡笑、與慶祝的行爲，因此這樣的觀察讓我們決定飲酒是「歡樂的」。這些觀察對象可能是家庭成員、朋友、甚至是電影中的明星，而這些對象都是很有影響力的模仿對象。甚至在嚐過酒味之前，兒童也可能透過社會學習歷程（例如電視節目與廣告）而習得對酒精的正向效果預期（Dunn& Goldman，1998；Grube& Wallack，1994;Scheier & Botvin,1997)。青少年也將飲酒理解成與「交際」和「成熟」的行爲，而這兩類通常是他們正想要表現出來的樣子。因此，當家長或朋友給予青少年酒精飲料時，青少年通常會將此視為一個好的機會。預期也有負向的，例如，喝酒可能導致宿醉。其他物質也有類似歷程，例如菸草（Cohenetal.，2002）。預期也會影響個人決定是否要停止使用物質（Bekmanetal.,2011）。

性格

性格因素與使用和濫用物質行為的可能性有關。與不會使用或濫用物質者相比，會使用或濫用的人有較衝動、較願意承擔風險或尋求感官刺激，並且有自我規範（self-regulation）較低的傾向（Kingetal.2011;Quinn & Fromme，2010)。自我規範指的是有目標地控制自我想法、情緒與行動的能力，而且即使在無他人監督的情況下也會如此。

基因

遺傳會影響成癮（Urbanoski & Kelly，2012）。舉例來說，雙胞胎研究的結果顯示，同卵雙胞胎比異卵雙胞胎在吸菸行為與對菸草的依賴上都更相似，學者也已經辨識出與成癮歷程有關的特定基因（Chen et al.，2009;

Lerman& Berrettini，2003)。同樣的，許多雙胞胎和領養研究及動物研究結果，也都清楚顯示，在酒精問題發展過程中基因有著一定的影響力(Saraceno et al.,2009;Urbanoski & Kelly,2012)。例如，大多數雙胞胎研究的結果都發現，同樣都是同性雙胞胎其中之一會酗酒的狀況下，同卵雙胞胎的另一位也會酗酒的機率是異卵雙胞胎情況的兩倍。此外，與酒精使用有關的特定基因也被辨識出來。

另外有四個關於基因研究的結果很重要。第一，影響吸菸的基因與影響飲酒的基因不同（Bierutetal.，2004)。第二，雖然基因和社會因素（例如同儕和家庭關係）都會影響物質的使用行為，但各自的重要性會隨著身心發展進程而改變：在青少年時期社會因素強烈地影響物質使用行爲，而在成人期則是基因因素（Kendleretal.,2008)。第三，家長的親子互動與行為監督程度若是夠高，能夠抵銷有相關基因的兒童在物質使用上的高危險性（Brodyetal.,2009;Chenetal.,2009）。第四，表觀遺傳(epigenetics）的過程很重要：在物質使用行爲上，環境因素可改變基因的表現機制（Urbanoski& Kelly,2012; Wong,Mill,& Fernandes,2011）。

吸菸

哥倫布探索西半球時，在航海日誌記載了一件事：原住民會將葉子捲起或放入管子後放火燃燒，再用嘴巴吸入煙霧（Ashton& Stepney，1982）。這些人使用的葉子自然就是菸草葉。其他早期的探險家試過吸菸後，可能是出於喜歡，所以在1500年代早期就把菸草葉帶回歐洲，而在歐洲菸草最主要是做為「醫療用途」來使用。在該世紀後段，將吸菸做為娛樂的風氣就在美國殖民地與歐洲開始盛行。在1600年代用煙管吸菸成為流行，法國人則開始使用鼻煙，亦即將菸草製成粉狀後將其放入鼻子內再用力吸入以攝取之。在1900年代早期，發明家製作大量生產香菸的機器、種植者發展出更爲香醇的菸草，因此吸菸變得更容易後，吸菸行爲的普及性就在後續的五十年急速成長。

時至今日，全球男性約有十億、女性約有兩億五千萬的吸菸人□(ACS，2012)。在美國，1960年代中期吸菸人數到達巔峰，成年男性約有53%、成年女性約有34%都屬於規律吸菸者（Shopland&Brown，1985）。在那時代之前，大部分的人都不知道吸菸會導致的嚴重健康危害。但1964

年美國政府的醫療政策單位發布了一份記載這些健康危害的報告，於是大眾媒體或香菸包裝盒上開始出現對吸菸的警告。成人吸菸者的比率在後續歲月中逐漸下降至一穩定的數字。目前在美國約有23%的男性和18%的女性會吸菸（NCHS，2012a）。未成年吸菸的狀況也跟著下降，目前約有11%的高中生每日吸菸（Johnstonetal.，2011）。

這些比率趨勢意味著香菸工廠正面臨破產的邊緣嗎？其實根本不是，在這樣的情形下，其利潤仍然很高！在美國，仍有千萬以上的人口會吸菸、香菸的零售價格仍在上漲，且工廠持續驚人地增加國外出口量。吸菸狀況在工業化國家開始減少的同時，在諸如亞洲與非洲的發展中國家的狀況仍持續增加（Shafeyetal.2009）。

誰會吸菸，又吸了多少？

儘管全世界有大量人口會吸菸，但大部分的人都不會。在美國，青少年與成年人中不吸菸者是吸菸者的五倍。是否有某些人就是比較有可能會去吸菸？

吸菸行為的年齡與性別差異

吸菸狀況會隨著年齡而改變。舉例而言，在美國很少有十二歲前的兒童會開始規律吸菸（Johnston et al.，2011），也很少人會在二十多歲之後才開始形成規律吸菸的習慣（Thirlaway& Upton，2009）。一般而言，習慣是會花上數年才漸漸養成的。

世界上某些地區吸菸的性別差異相當大：全球約有80%的吸菸者是男性（Shafeyetal.2009）。美國在1970年代之前，吸菸狀況的盛行率在男性中總是遠比女性多（McGinnis，Shopland，& Brown，1987）。但這項性別間的差距已大幅縮短。香菸廣告鎖定某個性別族群的做法（例如，創造出聰明的品牌名或標語），在性別關聯轉變中扮演了重要角色（Pierce& Gilpin，1995）。用來吸引年輕女性吸菸的標語如下：

「寶貝，妳已為自己努力這麼多了」，像這樣的標語對女性解放運動有著強烈卻仍隱晦的吸引力。「維吉尼亞淡菸（Virginia Slims）」的品牌名稱，就巧妙地利用某個持續累積的研究結果：對許多女性（和男性）吸菸者而言，戒菸和體重增加是有關的(Matarazzo,1982, p6)。

雖然香菸廣告仍對青少年吸菸嘗試有著強烈影響力，但反對吸菸的廣

告似乎對此影響力起了反作用（Gilpinetall.2007；Murphy-Hoefer， Hyland，& Higbee,2008)。在吸菸行為中有個值得牢記，已經發生的重要的、帶來希望的改變，即結果顯示人們是可以被說服避免或戒除香菸的。

吸菸行為的社會文化差異

跨文化間的吸菸狀況有很大差異，其中之一就是，在發展中國家的比率遠比工業化國家高（Shafeyetall.2009）。全世界超過80%的吸菸人口都居住在發展中國家，而這些國家中有一半的男性是吸菸人口也不足爲奇。

在美國，不同種族有不同的吸菸比率。在高中生中，白人有13.5%、黑人有5.3%、西班牙裔有5.7%是每日吸菸者（Johnstonetal.,2011）。即便成年白人與黑人會規律吸菸的比率已在1960年代後明顯下降，但今日吸菸者的比率仍因年龄與性別而不同（NCHS，2012a）。對男性和女性而言，在成年早期白人吸菸人數比黑人還多，但在四十五歲之後黑人吸菸人數就高過白人。吸菸比率在不同的社會階層也有差異：隨著教育、收入、職業層級的提高，吸菸人數的比率會傾向於下降（Adler，2004）。因此，在中學未畢業、低收入、勞力工作（如維修工、卡車司機）的族群中會有高比率的吸菸人口。

儘管在1960年代中期後，美國吸菸人口的比率已下降了約一半，但對吸菸人口總數與香菸消耗量沒什麼影響，原因是人口中成人數目與重度吸菸者（一天多於一包菸）的比率皆上升（McGinnis，Shopland，&Brown，1987）。在1960年代後，持續吸菸者，就是最需要戒菸的人。

吸菸的原因

吸菸在某些方面是很奇怪的現象。若你曾試過吸菸，在第一、二次時很容易嚐到不舒服的味道，或甚至會感到噁心，這通常不是那種會讓人想再試試看的結果。但許多青少年就是會再試，即使大部分青少年也都會說吸菸不健康（Johnston et al.2011）。考慮到有這些情形，會讓人好奇人們爲何會開始及繼續吸菸。

開始吸菸

心理社會因素是導致青少年開始吸菸的首要影響力。例如，認爲吸菸風險低、益處高的青少年較有可能會有此習慣（Song et al.,2009）。而且，青少年所處的社會環境會影響他們吸菸態度、信念與意圖的形成。例

如，家長或朋友有吸菸的青少年較有可能會開始吸菸（Brickeretal.2006；O’Loughlinetal.2009;Scherreretal.2012;Simons-Mortonetal.2004）青少年經常是在同儕的陪伴與鼓勵下開始試吸第一支菸（Leventhal，Prohaska，& Hirschman，1985）。而且自己喜歡的電影明星在螢光幕前與幕後若有吸菸，青少年也更可能開始吸菸（Distefanet al.，1999）。因此，模仿和同儕壓力是吸菸行為的重要決定因子。

個人特質也會影響青少年是否開始吸菸。例如，自尊心低、在意體重、叛逆、喜歡刺激感等特質會增加吸菸的可能性（Bricker etal.,2009;O’Loughlinetal.2009;Weiss,Merrill，& Gritz,2007）。期待感也很重要；許多青少年相信吸菸能提升形象、使他們看起來成熟、有魅力、讓人興奮(Dinh et al.1995; Robinson & Klesges,1997)。青少年非常在意他人如何看自己，絕不會輕易地忽略社會形象、模範與同儕壓力。那這些提到的心理社會因素對所有青少年都有相似的效果嗎？不，所產生的效果似乎依個人的性別與社會文化背景而定。例如，在美國白人與黑人青少年族群中，同儕與家庭成員的吸菸行爲，對女孩是否吸菸的影響力比對男孩來得大。（Flay,Hu,& Richardson1998; Robinson& Klesges,1997）（參閱焦點議題」）。

焦點議題

好奇心和易受感染性會「殺死貓」嗎？

不論你是否試過吸菸，在那之前有沒有對「抽菸的模樣」感到好奇，或曾承諾絕不吸菸？這兩個因素影響了開始吸菸的可能性，當青少年的好奇心愈重以及沒有下承諾就愈有可能會開始吸菸（Pierceetal.，2005）。沒有立下絕不吸菸的承諾，其對抽菸的易感染性（susceptibillity）較高。研究者檢驗過易感染性和（準備開始吸菸的）改變階段共同對青少年在未來會否變成吸菸者的影響力（Huangetal.2005）。研究結果顯示，從「前沉思期（沒考慮吸菸）」到「沉思期（考慮吸菸）」再到「準備期（傾向吸菸）」的過程中，易受感染性高的青少年就愈有可能會成為吸菸者。處於準備期的易受感染青少年，比處於前沉思期的不易受感染青少年，有將近九倍的高可能性會在後續幾年內開始吸菸。

成為規律吸菸者

雖然大部分年輕人都至少試過抽一支香菸，但絕大部分都不會變成固定吸菸者。通常要花上數年才會成爲習慣吸菸者，而如果第一支菸的經驗是愉快的（如味道或其他感覺很喜歡），那麼速度就會快些（Sartoret al.，2010）。習慣養成速度很重要，因爲速度愈快就愈可能成為重度吸菸者、對尼古丁上瘾、並且很難戒菸（Chassinetal.2000;Dierkeretal.,2008，2012）。

是什麼原因使得有些人會在第一次嘗試之後繼續吸菸，而有些人不會？部分原因在於當初讓他們開始嘗試的心理社會影響力。在至少兩個年度、對上千位青少年做的研究調查，試圖檢驗青少年的社會環境與吸菸信念是否與吸菸行爲的改變有關（Brickeretal.2006，2009；Chassin etal.，1991；Choietal.，2002）。結果發現若有下列狀況，青少年會傾向繼續吸菸：

O 至少有一位家長吸菸。

O 認為家長不在乎甚或鼓勵他們吸菸。

有手足或朋友是又會吸菸、又和朋友相處很好的人。

本身叛逆、愛好刺激、以及低學業動機。

受香菸廣告影響，例如能舉出最喜歡的香菸。

6感到有同儕吸菸的壓力，例如會說：「如果你不吸就會被取笑」或「和會吸菸的朋友在一起時就是得吸菸」。

對吸菸有正向態度，如「吸菸很享受」或「吸菸能幫忙解決緊張或尴尬」。

不相信吸菸會傷害健康，例如，會覺得「吸菸只對老人才有危險」或「要吸了好幾年以後吸菸才會對你不好」

相信只要他们想，就能戒菸。

還有其他五個重要的研究發現。第一，親友吸菸會助長青少年吸菸的部分原因是，會讓青少年較不相信吸菸會傷害自己的健康（Rodriguez，Romer,&Audrain-McGovern,2007）。第二，青少年通常會在其他人（尤其是同儕）在場時吸菸，而且當同伴吸菸量大時，會讓他們也吸更多支菸。（Antonuccio & Lichtenstein1980;Biglanet al.1984）。第三，會吸菸的青少年傾向於選擇吸菸者做朋友，而這樣的朋友會讓他們持續吸菸的機率也跟著提高（Mercken et al.,2012）。第四，負向情緒感覺（如憂鬱）會增加

吸菸的行爲（Fucito & Juliano，2009;McCaffery et al.2008）。第五，舆異性戀青年相比，男同志、女同志、或雙性戀都更可能吸菸，若身處在不支持這些性取向的社區中時，吸菸的情況會更明顯（Hatzenbuehler，Wieringa，&Keyes,2012)。

增強物是另一個會讓人持續吸菸的重要因素。對許多吸菸者而言，吸菸的味道或感官感覺是吸菸行爲的正增強物。如同稍早提到的，第一次吸菸有愉悅經驗者會很快就成為規律吸菸者（Sartoretall.2010）。有些人吸菸是為了因應壓力或其他負向情緒狀態，而這就是吸菸行為的負增強方式（Bakeretal.2004)。吸菸也透過其他方式和壓力有關：吸菸者感受到更多壓力時就會吸更多（Wills，1986）。而且吸菸者會說，當處在有壓力的社會互動情境時，有吸菸會比不吸菸更不焦慮、更有表達自己意見的能力（Gilbert& Spielberger，1987）。就算在壓力情境中，吸菸者在能吸菸時的表現與放鬆感，比不能吸菸時都更好；但與非吸菸者相比，並不必然有更好的表現或更放松（Schachter，1980）。有些研究發現，吸菸能暫時減少壓力，但以長期來說卻是增加壓力（Parrott，1999）。有些研究試著檢驗這項推測，但一個研究的結果支持之，另一個卻不支持（Orlando，Ellickson，&Jinnett,2001;Wills,Sandy,&Yeager,2002)。

生理因素也和吸菸行為的持續有關，其機制大概和尼古丁的成癮效果有關。青少年吸菸和家長與手足吸菸具很強關聯性的事實，顯示了吸菸行為會在家庭內傳遞。這個關聯性部分確實與社會學習歷程有關，但也有至少三條生理的途徑。第一，母親在懷孕期間吸菸會提高孩子成爲吸菸者的機率，其機制是讓孩子更容易受到尼古丁成瘾的影響（Weden& Miles，2012）。第二是遺傳，有多可能會成為吸菸者、有多容易與多強烈會對菸草形成生理成瘾、以及有多可能戒菸等，這些都受到基因的影響（Lerman，Caporaso et al.1999; Pomerleau et al.1993）。第三，研究者發現腦中一塊稱為腦島（insula）的區域會控制吸菸的欲望：吸菸者若中風或傷及此塊區域，就會失去吸菸的欲望（Naqvietal.2007）。

尼古丁的角色

人會對菸草產生生理依賴是因為使用時攝入體內的化學物質。吸菸者每根菸大約會吸十二口（Connollyetal.，2007），對每天吸一包菸的人來說可以換算成一天二百四十口、一年超過八萬七千口。這些化學物質包含一氧化碳、焦油、尼古丁（Grunberg，Shafer Berger，&Starosciak，

2012；Pechaceketal.，1984)。香煙霧有著高濃度的一氧化碳（carbon monoxide），是一種很容易就被吸入血液、快速影響生理機能的氣體，例如降低血液的载氧量。焦油（tars）是以微小粒子的形式存在，漂浮在煙霧中。雖然焦油對身體健康有重要影響，但沒有證據顯示會影響對吸菸的欲望。尼古丁（nicotine）是在香菸煙霧中的成癮化學物質，會產生快速而有力的生理效果。尼古丁依賴不需要花上數月或數年才會形成。一項研究顯示，有些剛開始嘗試、吸很少菸的人也會經驗到依賴症狀，例如渴癮(O’Loughlinetal.,2003）。

尼古丁是一種只出現在菸草中的物質。當吸入香菸煙霧時，肺中的肺泡會快速吸收尼古丁並送入血中（Pechaceketal.1984；Grunberg，Shafer Berger，& Starosciak，2012)。只要數秒，血液就會將尼古丁帶到腦中，依序導致多種化學物質的釋放，啟動中樞與交感神經系統使身體的興奮、以及警覺度、心跳速率和血壓的升高。尼古丁產生的這些與其他後果，就是吸菸行爲正增強與負增強效果的來源基礎。接著，吸菸時，尼古丁會快速累積在血液中，但也會透過代謝而快速減少（約兩小時內，從一支香菸內攝入的尼古丁量就會減少一半）。

會讓人繼續吸菸的生理成因解釋主要都鎖定在尼古丁的作用上。尼古丁調節模式（nicotine regulation model）是主要的成因理論，認為已成習慣的吸菸者會為了維持尼古丁的血液濃度和避免戒斷症狀而持續吸菸。Stanley Schachter及其同事（1977）一系列針對吸菸成人的創新研究爲此模式理論提供了證據。在一項研究中，研究人員讓受試者在一週內吸低尼古丁的菸，並在另一週吸高尼古丁的菸。如同理論預測，受試者所吸的低尼古丁香菸數量比高尼古丁香菸來得多。此效果在重度吸菸者身上更為明顯，低尼古丁香菸數量比高尼古丁香菸的數量多25%。與這些結果相同的是，其他研究者發現，習慣吸超低尼古丁類型香菸的人並不會比吸其他種類香菸的人攝入較少量的尼古丁，超低尼古丁香菸客會吸更多支香菸（Maron& Fortmann,1987）。

雖然尼古丁調節模式有研究結果支持，但仍有原因讓我們思考，它對吸菸行為其實只提供了部分解釋。原因之一是，大部分戒菸者仍會在尼古丁已從他們身體中消失的狀況下感覺到渴癮，而許多人會又復發吸菸（Grunberg，Shafer Berger，& Starosciak，2012）。另一個原因是，有些人數年來都不會增加量、每天都只是吸幾支菸，也就是說，他們並沒有耐受性

的狀況。這些人通常沒經驗過戒斷症狀，卻從一支香菸中吸入和重度吸菸者等同的尼古丁量（Shiffmanetal.1990；Shiffmanet al.，1995）。那麼，這些人為何要持續吸菸呢？之前提過的成癮歷程中，每個階段都能為此提供有力的解釋。舉例而言，在第一口菸之後沒多久，尼古丁就會成爲吸菸行爲有力的增强物（Baker，Brandon，& Chassin，2004；Grunberg，Shafer Berger,& Starosciak,2012;Ray,Schnoll,& Lerman,2009)。

現今的研究者普遍認為，對於吸菸行為發展與維持的完整解釋理論牽涉到生理、心理、與社會因素之間的交互影響（Shadelet al.,2000）。像這樣的交互影響可從對憂鬱吸菸者的研究中觀察到：對比沒有某個特定基因的人，有著該基因者會需要吸更多菸才能夠因應（Lermanet al.,1998）。

吸菸與健康

「警告：美國政府醫療政策單位已確定香菸對健康有害」，在美國販售的香菸包裝盒上如此寫道。目前每年因為和香菸有關疾病而過世的人數已到達將近六百萬（WHO，2011a）。吸菸會減少數年的預期餘命、損壞老年期的生活品質，而這些效果對重度吸菸者來說會更嚴重（Strandberget al.，2008）。沒有其他的單一行爲會讓人付出如此代價。如果吸菸，死於肺癌或心臟疾病的機率會上升到什麼地步呢？根據资料（Mattson，Pollack，&Cullen，1987）顯示，這機率上升的幅度相當大，尤其是肺癌。菸吸得愈多，機率就變得愈大；如果戒菸，機率就會逐漸回復，大約十五年後就會相當於那些從不吸菸者的機率（Godtfredsenetal.，2002；LaCroixetal.，1991）。香菸（尤其是尼古丁）也會损壞免疫功能（McAllister-Sistillietal.，1998）。

癌症

1930年代晚期，有兩項重要的研究結果首次清楚指出吸菸和癌症的關聯（Ashton& Stepney，1982）。一項研究用統計數據呈現非吸菸者比吸菸者活得更久。在另一項研究中，研究者給予香菸焦油在實驗動物身上而產生了癌細胞。由實驗方法所產生的癌細胞，讓研究者證實了癌症和香菸煙霧中化學物質之間的因果關係，並且將焦油認定爲致癌物（carcinogen）。現今也清楚地知道在香菸煙霧中的化學物質（尤其是亞硝胺和多環芳香烴）會導致癌症（Grunberg，Shafer Berger，& Starosciak，2012）。只要幾分鐘，多環芳香烴就會被組成，並製造基因突變（Zhonget al.，2011）。

縱貫型前瞻研究藉由標定並長期追蹤吸菸者與非吸菸者是否罹患癌症的方式，也提供了一些因果關係的證據。許多大規模的前瞻性研究已發現吸菸和許多身體部位癌細胞的關聯，包含肺、口腔、食道、前列腺、膀胱與腎臟（Hunchareketal.2010; Pagliaro & Pagliaro，2012）。最後這兩個器官也會被影響的原因，可能是香菸中的致癌物被吸收進血液後再傳遞到尿液中。口腔和食道的癌症也可能因爲非吸菸型的菸草使用方式而導致，例如嚼菸草葉和鼻煙（ACS，2012；Pagliaro & Pagliaro，2012）。因此，致癌物不僅存在於菸草燃燒後的煙霧中，在菸草葉中就有了。

在1930年代，美國的肺癌相當少見，也比其他癌症（如乳癌、胃癌、前列腺癌）更不普遍（ACS，2012）。當時全國人口中死於肺癌的人數，每年在每十萬人中只有約五人，而死於乳癌和胃癌的比率則爲其五倍以上。數年之後，死於大部分癌症種類的比率若非逐漸下降、就是維持在某個水準，但肺癌卻不是如此；在20世紀後半段，美國人的肺癌致死率猛烈地上升：每十萬人中有將近五十三人（NCHS，2012a），在歐盟中，此數字則為三十七人（WHO/Europe,2012）。美國最致命的癌症就是肺癌，每年奪走將近十五萬九千人的性命，並且比第二致命的大腸直腸癌要多出将近三倍的死亡人数。

從1930年代以來，肺癌死亡人數的增加與吸菸的普及，兩者間的相關性相當驚人（ACS,2012;McGinnis,Shopland,&Brown1987）。肺癌的死亡率開始上升，恰好是在吸菸比率開始上升的十五至二十年之後，而且這二者自此之後就一直保持平行關係。在這段時間，男性吸菸和肺癌的比率都比女性來得高，但到了1960年代後就發生了和性別有關的重大變化；男性吸菸狀況下降而女性则上升，缩短了性別間的差距。而在肺癌比率上的相應變化到現在更為明顯：從1980年代中期後，男性的比率穩定下降，而女性的比率則是上升、持平，接著開始下降（ACS，2012）。

吸菸如何傷害肺臟？因爲香菸煙霧反覆通過支氣管，內層受到刺激後會在表皮下的細胞開始增生、數目變多。支氣管上的纖毛動作停止，後來甚至消失，此時致癌物質無法被排出，而是直接與支氣管上之敏感接觸。此時出現身體缺乏纖毛下，不甚有效的清理異物動作稱爲吸菸者的咳嗽（smoker’s cough）。

肺癌通常從支氣管開始；在大部分案例中，可能是因爲致癌物和支氣管内層大量的接觸而長出癌細胞。

吸菸是各式癌症的重要危險因子，但舆其他癌症相比，对肺癌更爲直接與有影響力。人類環境有著許多其他的致癌物，吸菸不是這些疾病的單一病因。（參閱「焦點議題」)

焦點議題

其他人吸的菸會影響你的健康嗎？

「什麼叫做我不准在酒吧內吸菸？我怎麼對待我的身體不關你的事！」顧客憤怒地對酒保這麼說。有些吸菸者對公共場所的禁菸令有強烈的反應。那麼，為何要設立這些規範？

無論是從吸菸者體內或從香菸燃燒端冒出來的高濃度香菸煙霧，都會進入環境成為二手菸（ACS，2012; Eriksen，LeMaistre，& Newell，1988）。吸入二手菸稱為「被動吸菸（passive smoking）」。1980年代中期，美國政府的醫療政策單位發表一篇關於被動吸菸效果的報告，並有三項結論(USDHHS,1986b, p7):

非自願吸菸也會是非吸菸者生病的原因（包含肺癌）。

與非吸菸家長的孩子相比，吸菸家長的孩子有較高比例的呼吸器官感染或症狀，並且當肺臟成熟後的肺功能提升的幅度會較小。

將吸菸者與非吸菸者在空間上簡單分隔能減少（但非根絕）非吸菸者的香菸煙霧環境暴露量。

當不禁菸時，公共場合（如工作場合）有高比率的二手菸（Hammond et al.，1995）。二手菸的比率會高到讓非吸菸者的血液中驗出有高濃度的尼古丁（Okoli，Kelly，&Hahn，2007）。管制吸菸的法律减少了非吸菸者在公共場合的二手菸暴露量，但在家裡或在私人車上則無效用（Callinanetal.，2010)。在家或在車上會接觸到二手菸的兒童，比其他兒童更有可能會變成吸菸者（Gloveretal.，2011）。

關於二手菸對健康的危害已有許多研究證據。針對配偶會吸菸的不吸菸者所進行的研究，大致上發現被動吸菸者得到肺癌的機率會上升，有時是兩倍或三倍（Eriksen,LeMaistre，&Newell，1988；USDHHS，1986b）。研究也發現吸菸者的非吸菸配偶比夫妻都不吸菸的配偶有較高比率的心血管疾病（Humbleetal.，1990），暴露在二手菸環境中會增加動脈硬化機率（Howardetal.,1998；Penn&Snyder，1993）。更甚者，對於已有心血管

問題（如心絞痛）和呼吸道問題（如氣喘和花粉症）者而言，環境中的香菸煙霧可能會引起急性症狀發作或加劇（Eriksen，LeMaistre，& Newell,1988）。人們逐漸察覺到二手菸對健康的影響，並試著努力建立無菸環境。

心血管疾病

心血管疾病（包含冠心病與腦中風）是全球的首要死亡原因（WHO，2011d）。每一年在美國有超過31%的死亡事件與心血管疾病有關，比癌症、意外、糖尿病、阿滋海默症所導致的死亡數總和還多（USBC，2012）。若向吸菸者陳述這些事實，總會有人回應：「我們總會死於某種原因。」當然這是千真萬確，但真正的問題是死於何時與死前已失去多少功能。心血管疾病過早奪走了許多性命：死於心血管疾病的美國人，每六人中就有一人是低於六十五歲。

數以百萬的美國人患有心血管疾病與腦中風。吸菸者發展出心血管疾病的風險是非吸菸者的二至四倍（AHA，2012）。而且吸的香菸數量愈多，危險程度就愈高。一項長達八年半、針對吸菸和心血管疾病的追蹤研究顯示，每天吸超過一包菸的人罹患心臟疾病的風險，遠高過吸菸數量少於此的人（Rosenmanetal.1976）。在吸菸與心血管疾病的關聯中還另有很重要的兩點。第一，吸菸帶來的心血管疾病風險會因為壓力而加劇，變得更嚴重。對吸菸者進行壓力作業測試後發現，相較於數小時內沒有吸菸的人，那些近期有吸菸（指的是「没有被禁止吸菸」）者的壓力激素與心血管反應性都較高（Robinson& Cinciripini，2006）。因為當人處於壓力時，往往會增加吸菸行為，所以導致的心血管反應性之提高會增加心血管疾病的風險。第二，吸菸者的生活方式傾向包含了其他心血管疾病危險因子，例如缺乏體能活動（Castroet al.,1989）。

吸菸如何造成心血管疾病？其中的致病機制顯然涉及香菸煙霧中尼古丁和一氧化碳對心血管功能的許多作用（USDHHS，1986a）。尼古丁促使血管收縮、心跳加速、增加心臟送出的血液量、以及提高收縮壓和舒張壓。一氧化碳減少心臟可獲得的氧氣量，可能造成心臟損害與動脈硬化。研究發現每天所吸的香菸量愈多，血清膽固醇指數會愈高，且動脈壁上的硬化斑塊尺寸會愈大（Muscatet al.,1991;Telletal.,1994）。戒後，心血管的危險因子（例如膽固醇指數）會在兩個月內顯著改善（Eliasson

et al.，2001），並在接下來幾年內心臟病發作或中風的風險都會大幅下降（Kawachi etal.,1993;Negri etal.,1994）。

其他疾病

吸菸會導致其他多種疾病（尤其是肺氣腫和慢性支氣管炎），這些可一起統称爲慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructive pulmonarydisease，COPD），也被称爲慢性下呼吸道疾病（ALA，2012; Haas& Haas，1990）。COPD病人會經驗到永久性的呼吸氣流減少，尤其在試圖用力呼氣時會更明顯。在美國超過80%的COPD病人都與吸菸行為有關（ALA，2012）。如前述，反覆的吸菸會刺激與損害呼吸器官。研究已顯示吸高焦油香菸比吸低焦油香菸造成了更多傷害，而且規律吸非菸草類的香菸（如大麻）也會損傷呼吸系統（Bloometal.1987；Paoletti etal.1985）。COPD會造成其受害者失能，經常迫使尚年輕者自工作中退休；每年全球因此疾病造成大約6%的死亡事件（WHO,2011d）。

吸菸也可能會增加急性呼吸道感染的狀況。在兩方面顯示此關聯性，第一，調查後發現吸菸者的小孩比非吸菸者的小孩更容易感染肺炎(USDHHS，1986b）。第二，暴露在感冒病毒後被傳染的機率，吸菸者比非吸菸者更高，可能的原因是他们的免疫功能已受损（Cohenetal.，1993）。

酒精使用與濫用行為

人類飲用含酒精的飲料已有很長歷史，早在古埃及、希臘、羅馬等時代之前，喝葡萄酒與啤酒都已是常見之事。除了在某些有著強烈禁酒文化（如伊斯蘭宗教文化）中，酒在歷經了許多世紀、橫跨許多地區後依然很受歡迎，並在殖民地時期進入美國。殖民時期的美國迎來了：

原宗主國的飲酒習慣與態度。烈酒被視為萬靈藥，即使身為清教徒神職人員的CottonMather也將酒稱為「上帝的美好創造物」。根據所有的紀錄，這些人都喝酒，而且是大量地喝（Critchlow，1986，p.752）。

但清教徒也察覺到過度飲酒會造成社會問題，所以他們譴責酒醉的罪虐深重，並明定法律禁止。

在接下來的兩個世紀後，許多文化中對酒的態度有了改變。18世紀在美國開始有禁酒運動，主張對酒精完全禁止。19世紀中期，酒精的使用劇烈減少；也有了惡名，因為當時許多美國人相信酒會摧毀道德、導致犯罪與墮落行爲（Critchlow,1986）。這持續下去的態度使得政府在1920年祭出禁酒令，因此當時酒精的製造、運輸與販售都屬違法。而禁酒令廢除後，酒精的使用情形理所當然地提升，對酒的態度也軟化了。今日的美國人相信酒精同時有著好的與壞的效果。（參閱「自我評量」)

自我評量

關於酒，哪些是對的？

下列敘述中你認為正確的，就在前面的底線上打勾。

酒是興奮劑，讓身體充滿活力。

喝些酒能提升在性行為中的表现。

_在喝了許多酒之後，人通常還是可以在需要時清醒許多（例如開車回家）。

_大部分的人在喝些啤酒来放松後，可以把車開得更好。

_喝咖啡、沖冷水澡與呼吸新鮮空氣，都能讓喝醉的人清醒過來。

在一晚中換酒喝（例如從葡萄酒到啤酒）的人，比只單純喝同一種酒的人更有可能喝醉。

五杯十二盎司的啤酒不會像四杯混酒（如掺水威士忌）能讓人醉倒。

先吃飽後就算喝很多，也鮮少讓人喝醉

有許多方法能治療宿醉。

_大部分有飲酒問題的人，若非在貧民窟中的流浪漢，就是年龄超過五十歲。

哪一句敘述你覺得是正確的？全都是錯誤的，這些觀念都不正確。（根據美國青年商會發行的《飲酒迷思》）

誰會飲酒，又喝了多少？

人們對酒精使用的態度和自身特質與所處背景息息相關，例如年齡

性別及社會文化經驗。

年龄、性别與酒精使用

在大部分社會中，年齡與性別都會對含酒精飲料飲用經驗造成影響。飲酒會有性別差異的其中一個理由是，在使用同量的酒精後，女性比男性平均上來說，會經驗到更多中毒狀況（intoxication）。原因是女性代謝酒精的速度較慢，即使體型一樣也是如此（Tortora& Derrickson，2012）。

飲酒行為通常從青春期開始，偶爾是從兒童期開始。在一項對美國上千位學生所作的調查，高中生的回答顯示有71%的人已在某個年紀喝過酒、41%在最近一個月内有喝酒、44%在最近一年内曾喝醉過、23%在近兩個禮拜內曾一口氣連續喝了五杯酒以上（Johnston etal.2011）。男性報告的飲酒量比女性多。大約有29%的八年級生宣稱在過去一年內喝過酒。雖然年輕人有時（例如特殊聚會事件）會在家長的陪同下喝酒，但大部分青少年飲酒行為發生在不同場所。即使高中生和大學生在沒有家長監護的狀況下飲酒或買酒是違法的，許多人依然這麼做。進入成年期後，男性比女性更多會持續飲酒（NCHS，2012a）。儘管大部分美國人在青壯年期和中年期都會喝酒，但在進入更老的階段時其盛行率就低了許多。

酒精使用的社會文化差異

全球不同文化的酒精使用差異相當大。在美國，每一年使用乙醇（在啤酒、葡萄酒、和烈酒中的酒精成分）者平均消耗量是二·三加侖（八七公升）（NIAAA，2011）。慣例上可依酒精使用情形將國家分爲兩類，一類是將酒放入日常生活（例如義大利和法國用餐會配酒），另一類則是會約束其使用狀況（例如美國和北歐國家）（Bloomfieldetal.,2005）。每日飲酒的行為較常發生在前一類國家，而酒精中毒則是在後一類中。但這樣的差異正在消失。

美國許多種族群體間，飲酒的行為也不一樣。與其他種族（包含非洲裔、西班牙裔、亞裔、美國原住民）相比，白人中的成年人喝酒比率最高（NCHS,2012b）。而有時會在單日內喝好幾杯酒的成人比率，白人、西班牙裔與美國原住民的比率比非洲裔和亞洲裔都要高。許多年前，美國原住民有此行為的比率比其他種族族群都高，但他們已經減少飲酒了。

問題飲酒行為

根據調查結果（NCHS，2012b），十八歲以上的美國人中有超過64%

至少偶爾喝酒。這些人中的大部分是輕度到中度飲酒者，大約一個月內喝少於六十杯酒。也有許多人喝得更凶，但還不到之前所提物質濫用的標準。重度飲酒的其中一項定義是狂飲（binge drinking）的行爲，也就是三十天内至少有一次在單一場合内喝五杯酒以上。若套用這項定義，自陳在過去一個月內有重度飲酒的美國人，在青少年族群中的比率是9%、十八至二十五歲者是42%、二十五歲以上者是22%（USBC，2012）。相較之下，十五至十六歲歐洲青少年有39%表示在過去一個月內有狂飲（ESPAD，2012）。狂飲行爲在大學族群中的比率很高，尤其是學生的兄弟會、姊妹會團體中（Courtney & Polich，2009； SAMHSA，2011）。從青少年期就開始規律飲酒的個體，比其他人更有可能在成人期重度飲酒，並發展出飲酒的問題行爲（Pitknen,Lyyra,& Pulkkinen,2005; Sheret al.,2011）。

有多少飲酒者到了物質濫用的診斷標準？估計方式是用某一段時間內在人口中，多少人曾經有過該問題行為。這項統計稱為終生盛行率（lifetime prevalencerate)，目前所推估的是，美國有超過17%的成人是酒精濫用者（Kringetal，2012）。有酒精濫用疾患者會規律性地重度飲酒，並且在社交與職業功能上因此受損害。這種人常常喝醉、獨自喝酒、或在白天喝酒，並且酒駕。雖然酒精濫用男性比女性常見，但對兩性來說都可能是在十八到二十五歲之間形成（McCrady，1988；NIAAA,2010）。酒精濫用者中有超過一半以上已對酒精形成生理依賴或成癮，常被稱為酒鬼或酒癮者（alcoholic）。這些人對酒精已經有了高度耐受性，並常常會有意識喪失的期間或明顯的記憶損傷，也有許多人在停止喝酒時會經驗到震顫性譫妄（delirium tremens）。雖然酒癮者一天喝的量常常等同於約五分之一瓶威士忌（約二十五盎司），但其實八盎司就足以讓人產生成癮（Davidson，1985）。

什麼樣的人會濫用酒精？許多人心中「典型」的酒癮者有邋遢的外表、失業又無依無靠的男性。但只有小部分的酒精濫用者符合這樣的形象（McCrady，1988;NIAAA,2010）。大部分的飲酒者是已婚、與家人同住、並且有工作，而且許多人是女性。雖然低社會階層者（尤其是遊民）比高社會階層者更有酒精濫用的危險，但仍有大量飲酒問題的人來自高社會階層並且身處要職。兒童期的問題飲酒行為非常罕見，在青春期時比率會開始增加，在成人早期急遽上升，而在隨後的年紀逐漸下降（NIAAA，2010）。酒精濫用是個嚴重的社會問題，在全世界影響了社會每個層面中

的大量人群。（參閱「自我評量」)

使用與濫用酒精的原因

在檢驗人們飲酒和濫用的原因時，需要先考慮人們在最初會喝酒的原因。開始飲酒的主要原因涉及社會與文化因素，尤其是對想要的結果之預期（例如提高社交能力、降低緊張、以及興奮效果）（Sheretal,2011；Thirlaway&Upton，2009）。這些預期是在觀察其他人享受飲酒後所形成。例如，青少年若在電影、電視廣告中看到愈多喝酒的場景，未來就愈有可能會喝酒（DalCinetal.2009; Stacyetal.2004）。年紀很小的青少年特別容易因爲朋友喝酒而受到影響，自己也開始喝酒（Kellyetal.2012）。有高憂鬱感受、相信朋友喝很多、學校成績低落、家長會喝酒也不監督或禁止孩子飲酒的青少年，較容易出現未成年飲酒行爲（Fang，Schinke，&Cole，2009）。而憂鬱、被虐待、被忽略的兒童在青少年與成人期有較高的重度飲酒風險（Crumetal.,2008;Shin，Edwards,& Heeren，209）。

青少年會持續喝酒的部分原因與開始的原因相同，但這些因素變得更強，而且還有新的因素加入。例如，年齡與對未來的計畫也是個因素。根據調查（Johnston etal.2011），年級愈高的美國國高中生，所自陳的過去一個月內喝醉比率就愈高；而且不打算讀完四年大學的青少年又比有計畫要完成者來得高。同樣地，社會因素的影響性會隨著時間而增加（Sheret al.， 2011;Thirlaway& Upton，2009)。雖然青少年常常是在家長的監控下才開始在特殊場合飲酒（如慶祝會），但會愈來愈多是與同儕在派對或在車內飲酒。在青少年晚期與成年早期，飲酒者會常常喝酒且幾乎總是社交性地喝（與朋友在派對或在酒吧裡）。社會方面的因素有兩種形式的重要性。第一，在社交性飲酒中，行爲會受到模仿的影響（例如，個人會調整自己的飲酒頻率，好跟上同伴的速度）。第二，社交性飲酒會創造出一種主觀的標準，讓人以為這樣的行為是適當且令人嚮往的。

隨著喝酒的持續，行爲強度會透過正增強與負增強而增加，並且發展出物質關聯的線索（Baker， Brandon，& Chassin，2004；Cunningham，1998;Thirlaway& Upton，2009）。飲酒的正增強可能來自於個人喜好酒的滋味或從中得到的感覺，或甚至來自於認為自己的事業或社交關係在喝酒之後而達至成功。有了飲酒的增強經驗後，在以後決定要喝酒時會更預期出現所想要的结果（Sheretal.,2011； Stacy，1997）。在負增强的状況（降低令

人不悅的情形）中，已知的是人們常常會使用酒精來降低壓力與不舒服的情緒。例如，會在社交情境中喝酒來壓抑負向想法或焦慮感受（Gilles，Turk，&Fresco,2006；Zacketall.2006）。但酒精對負向情緒的效果並非如此單純。雖然飲酒者會說酒降低了緊張並改善其情緒，但這樣的作用似乎只在連續飲酒中的前面幾杯發生。當喝了好幾杯酒之後，例如焦慮與憂鬱的情緒，常常會上升並變得不穩定（Davidson，1985；Pagliaro & Pagliaro,2012）。在重大創傷（如目擊恐怖攻擊）的狀況中，酒精的使用可能會在好幾年内都呈現增加（DiMaggio，Galea，&Li，2009）。

爲何大部分的人能節制地飲酒，而其他人會變成問題飲酒者？以下將考慮四個可能的心理社會因子差異。第一，與非重度飲酒者相比，重度飲酒者對飲酒後果的知覺較容易是負向少、正向多，例如是較多興奮感而非鎮定感（Kingetall.2011；Sheretal.,2011）。第二，重度飲酒者傾向於感受到高壓力並居住在鼓勵飲酒的環境。例如，濫用酒精的青少年更可能有過重大創傷經驗（如暴力攻擊），並且有重度飲酒的家庭成員（Kilpatrick et al.,2000）。第三，重度飲酒者可能會形成特別強烈的物質關聯線索：對酒精相關刺激（如看到或聞到酒）會有較高的生理反應和正向感受，尤其是當能取得酒時會更會明顯（Turkkan，McCaul，& Stitzer，1989）。第四，節制喝酒的人較可能會用控制酒量的策略，如避開可能會重度飲酒的場合(Sugarman & Carey,2007）。

但對於成為問題飲酒者的原因之完整解答，也包含了身心發展和生物的因素。例如：

O 遺傳性的影響力對二十五歲之前出現的濫用行為比對二十五歲之後的還要高（Kranzler& Anton，1994）。

有酒瘾家族史者更容易發展出酒精耐受性，需要喝愈来愈多的量才能感受到一樣的效果（Morzoratietal.,2002）。

帶有某特定基因組態者會在喝了一杯之後，感受到對酒更強的渴癮（Hutchinsonetal.,2002）。

6一些證據顯示有高度酒精依賴遺傳風險者，會在每次喝酒後感受到更強的酬賞效果，而低遺傳風險者則不會（Newlin & Thompon，1991）。

有些基因組態似乎成為對抗酒精濫用的保護因子，例如當喝酒時會臉紅與不舒服的感受（Sheretal.，2011）。

在飲酒問題發展過程中，基因因素似乎會和心理社會歷程合併作用。以下是兩個例子（Young-Wolff，Enoch，& Prescott，2011）。第一，對於有重度飲酒促進基因組態者來說，壓力對飲酒的作用會變得更強烈。第二，對有避免重度飲酒基因組態者，容許縱容的社會因素也還是會促進其飲酒行爲。美國大學校園內盛行的飲酒遊戲，導致了有些學生酒精中毒的可能性（Zamboanga etal.，2006）。而頻繁進行飲酒遊戲的行為就可被歸類爲物質濫用的行為。

你滥用酒精嗎？

問自己下列關於飲酒的問題：

司酒精的調酒、十二盎司的啤酒，或是等量的酒）？

你是否經常想到如何或何時再去喝酒？

你工作或學業表現是否被飲酒影響？

你的健康狀況是否從喝很多酒之後開始退步？

家人或朋友是否與你談過你的飲酒行為？

你有時會忍耐一下，其後又開始飲酒來「測試」自己嗎？

你是否在過去一年內因酒駕而被警察攔下？

如果你在第一題回答「是」，請考慮改變自己的飲酒習慣。如果你在後續的問題中有至少一個「是」，請向學生輔導中心諮詢以得到建議或幫助。（根據TSC,1992;Kringetal.,2012;NIAAA,2010)

飲酒與健康

過度飲酒會讓個人與很多健康危險扯上關係，而且也可能傷及旁人。飲酒者傷及他人的方式有許多種。每天喝超過二杯酒的孕婦，會讓胎兒有相當大的健康風險，例如出生時體重過輕或胎兒酒精症候群（fetalalcohol syndrome，因神經系統損傷而造成發展上認知與生理的缺損）（Gray，Mukherjee，&Rutter，2009；Pagliaro&Pagliaro，2012）。懷孕期間喝的量即使少一些，也和兒童期學習能力受損有關。對孕婦最保險的建議就是一滴

酒都不要喝。

飲酒對飲酒者與旁人造成傷害的方式也包含許多形式的意外，從非故意的槍擊事件到運動意外都有可能（Sheretal.2011;Tayloretal.2008）。酒駕是美國的主要死亡原因之一：每年有超過一萬起死亡交通事故都和酒精使用有關（NHTSA，2012）。攝取酒精會削弱幾小時內的認知、知覺與運動能力表現，尤其是在喝下的頭兩、三個小時。能力被削弱的程度因人而有很大的差異，與個人喝酒的速度和身體重量有關。美國國家公路交通安全管理局指出，雖然酒精的影響因人而異，但兩小時内喝下三瓶十二盎司（約三百四十公克）的啤酒就會導致大部分成年人的駕駛能力開始受損。但對另一些人來說，喝下一、兩杯就可能無法安全駕駛了。

有些原因導致人們難以判斷自己該喝多少以內的量才不會做出危險的舉動。第一，許多人對酒精作用有些錯誤觀念，例如相信先吃飽再喝酒就能避免喝醉，或認為「只要坐上駕駛座我就沒事了」。一項研究顯示，學生低估了酒精在喝下兩、三個小時後的影響力，或以爲較晚喝下的幾杯酒比頭幾杯沒影響力、以及認爲和混酒比起來，啤酒或葡萄酒都比較沒關係(Jaccard& Turrisi1987）。第二，人们傾向於替自己斟大杯一點的酒（尤其是在用較大杯子之時），並且仍認爲這樣只算「一杯」（Whiteetal.，2003）。所以，若要從喝下的杯數來估計自己的酒醉程度，常常會低估其效果。

長期來說，重度飲酒者會得到多種健康問題的危險（Sheretal.，2011;Thirlaway & Upton，2009）。其中主要一項爲肝硬化（cirrhosis）。長期下來，重度飲酒者的肝臟細胞會死亡並永久性地被無作用的疤痕組織取代。當這個疤痕組織變得夠大片時，肝臟就比較無法清潔血液和調節蛋白質的合成。重度飲酒者也會出現其他健康危險：免疫功能受損與一些癌症、高血壓、心臟和腦部傷害的病程發展。我們來看其中的二項，第一，幾年下來喝的酒量愈多，血壓也變得愈高（Taylor，Irvingetal.2009）。第二，重度飲酒者的腦部有許多中樞神經系統結構上的傷害，損害了知覺與記憶能力（Ansteyetal.2006；Sheretal.,2011）。這些能力在戒酒後可能會緩慢復原，但有些損傷可能會持續數年甚至一輩子。如同你可能預測的，長期重度飲酒者比其他人有更高的死亡率（Schutte et al.，2003；Thunetal.,1997）。但如果戒了酒，致死率在数年内就會大幅下降。

有些人相信適當飲酒（例如一天一至二杯）對健康有益，這可能是正

確的。對數以千計的人做長期追蹤研究發現，每月少量或適量飲酒（尤其是葡萄酒）者比重度或完全不飲酒者，有較低的生病與死亡率（Grønbæk et al.,2000;Saccoetal.1999;Thunetall.1997)。是適量飲酒带來健康嗎？有此可能，而原因可能是對心血管危險因子造成重大的改善，例如降低血中膽固醇濃度（Mukamal& Rimm，2001；Sheretal.2011）。雖然所有種類的酒在一天只喝一至二杯的情况下都能改善健康，但红葡萄酒因其所含的物質，具有最佳效果（Chiva-Blanchetal.2012；Klatskyetal.2003）。另一個適量飲酒對健康有益的原因是酒精影響了身體對壓力在心血管與內分泌上的反應，例如降低兒茶酚胺激素（Catecholamine）的生成（Levenson，1986）。但如同前述，更大量的酒精則會損害健康。

藥物使用與濫用行為

「藥物（drug）」一詞能用來指稱許多種可能攝入人體內的物質，包含非法化學藥品、處方用藥和非處方成藥。在此討論的「藥物」係限定於除尼古丁與酒精以外，會引起驅動心理反應的作用（psychoactive；影響思考與感覺功能）且會造成生理或心理依賴的物質。如同吸菸與飲酒，人類使用藥物的行為也有長久歷史。例如，中國人顯然在西元前27世紀就使用了大麻。19世紀時，美國對麻醉劑成癮的狀況在各年齡層都很普遍。許多當時的「專利藥」都包含鴉片成分，販賣並未受到政府管制。所造成的結果是非常多人在很小的時候就成癮了（Kett，1977）。20世紀初期時，美國才有法律來執行對麻醉劑使用的管制（參閱「焦點議題」）。

焦點議題

藥物種類與效果

「哇！我覺得好輕喔，好像羽毛。」陶樂絲在吸了好幾口大麻菸捲後這麼說。輕飄飄的感覺是抽大麻菸後常見的心理反應。每種藥物有其獨特的心理與生理效果組合（Kringetal.2012；NCADI，2000；Pagliaro&Pagliaro，2012）。有些藥物有高度成瘾性，有些藥物则不太可能產生生理依賴。藥物通常分為四類：興奮劑、鎮靜劑、幻覺劑、麻醉劑。

興奮劑（stimulants）是會引起生理與心理激發程度的藥物，讓

使用者保持清醒並且感覺到世界似乎在奔馳。這類藥物包含安非他命（amphetamine）、咖啡因（caffeine）與古柯鹼（cocaine），可以用鼻吸、注射、或煙吸（快克）等方式攝入。長期使用興奮劑會導致心智混亂、精疲力盡與體重下降，並產生心理依賴；安非他命與咖啡因會產生生理依賴，但古柯鹼可能不會。興奮劑的戒斷症狀包括焦慮、憂鬱情緒、疲倦、與頭痛。

鎮靜劑（depressants）會降低激發程度並增加放鬆程度。人們會為了降低焦慮和誘發睡眠而使用這類藥物。鎮靜劑包含多種苯二氮平類藥物（benzodiazepine）〔如煩寧（Valium）〕與巴比妥類藥物（barbiturate），英文中常被稱為downer。長期過度使用鎮靜劑會干擾動作與情緒穩定性，並且產生心理與生理依賴。

幻覺劑（hallucinogens）或迷幻藥，會產生知覺扭曲，例如身體或心智感覺很輕。這類藥物中最常見的是大麻（marijuana），其所導致的放鬆與中毒狀態就是人們會使用它的原因。其他例如仙人掌毒鹼（mescaline）、LSD〔麥角二乙胺（lysergicaciddiethylamide）〕、與苯環利定（PCP；phencyclidine）等幻覺劑，通常會令人產生愉快感（exhilaration）。重度使用幻覺劑會導致心理依賴，而似乎只有大麻會產生生理依賴。

麻醉劑（narcotics）或鴉片劑是能減輕疼痛的鎮定劑（sedative）。對許多人、但不是所有人而言，麻醉劑會產生陶醉感與放鬆的感受。麻醉劑包含嗎啡（morphine）、可待因（codeine）與海洛因（heroin）。持續大量使用後，這些藥物（尤其是海洛因）一般都會造成強烈的心理與生理依賴。

藥物的效果並不是都一樣，同一批中的相同劑量藥物，可能在不同人身上會產生相當不同的反應，就算在同一人身上但在不同場合亦然（Bardo &Risner，1985）。為什麼呢？如新陳代謝作用和組織吸收率等的生理歷程，在每個人身上不同，而且同一人在不同時間也可能不同。新陳代謝率低的人（如老年人）通常會對藥物起較強的反應。壓力也會影響藥物效果，壓力的生理反應可能會提高藥物影響。

誰會使用藥物，與使用原因？

藥物使用雖已成為全世界（尤其是在北美洲與歐洲）許多國家的嚴重

問題，但其全球盛行率其實很低（Thirlaway & Upton，2009）。在藥物帶來問題的各社會中，其中部分的個體或階層是屬於較容易用藥的。

藥物使用的年龄、性別與社會文化差異

前文已談及吸菸與飲酒行為在人生階段中，較有可能是從青少年期開始。這項發展趨勢也適用於大部分藥物。有三種藥物例外：鎮定劑（tranquilizer）、巴比妥類藥物（barbiturate）與止痛劑（painkiller）（如疼始康定，一種鴉片類止痛藥）。這些藥物的使用通常始於成人期，獲取管道為朋友或醫師處方箋（AMA，2003；Backetal.2010；SAMHSA，2011）。

大麻是全世界最為盛行的藥物之一。在一項為期一年的調查顯示，有62%的十二歲以上美國居民聲稱他們曾試過的第一種藥物就是大麻，而有63%的藥物滥用者表示所使用的藥物也是大麻（SAMHSA，2011）。大麻的使用常開始在八年級（國中二年級），而有大約44%的青少年在中學畢業前都曾試用過（Johnstonetal.2011）。青少年通常稍晚一些才會開始使用其他大部分種類的藥物，而且比率也不高。舉例而言，約6%的人在畢業前用過古柯鹼。相較之下，十五至十六歲的歐洲青少年中有17%曾試過大麻、6%嘗試過其他種類的藥物（ESPAD，2012）。美國藥物使用行為會隨著時間而轉變，並且與青少年認爲藥物是否有害的想法較有關，而非藥物可得性（Johnstonetal.2011）。男性青少年在一個月内使用過藥物的比率遠遠高過女性青少年，而且比率會隨著年紀增加。用藥比率會在成人早期達到高峰，並在那之後逐漸下降（NCHS，2012a)。

對美國青少年學生進行調查結果顯示，在年紀、種族、大學計畫等因素和學生的用藥狀況有關係。首先，愈高年級的學生使用藥物的比率就愈高。雖然在高年級生中有念完四年大學計畫的學生，其用藥比率比不打算念完或不就讀的學生低，但已被大學錄取的學生在離開中學後，其用藥情形會很快地趕上那些沒有進入大學生的學生（Johnstonetal.,2011）。種族方面有個有趣的型態：白人、黑人與西班牙裔學生的大麻使用狀況相似，但黑人學生報告出使用較少的其他類型藥物。黑人與西班牙裔的藥物使用似乎受到兩個因素影響（Szapocznik etal.，2007）。第一，少數族群的青少年如果有強烈的種族認同，就較不可能用藥。第二，長期住在美國並已涵化的西班牙裔青少年會更容易使用藥物。在性傾向上屬於弱勢的青少年（男女同志或雙性戀）比異性戀青少年更容易使用藥物（Corlissetal.，

2010）。

許多人發生的狀況是多重物質使用，亦即同時期不只使用單一物質而已，例如會吸菸、飲酒、抽大麻、吸食迷幻劑與使用古柯鹼（Pagliaro&Pagliaro，2012)。使用一項物質會影響另一種的使用行爲嗎？一個人從較不嚴重的藥物（如大麻）跳級到較嚴重的藥物（如古柯鹼）的可能性，與他早期藥物的當時使用量有關（Kandel2002；Newcomb&Bentler，1986）。較不嚴重藥物的重度使用者，比輕度使用者更有可能在開始時使用嚴重藥物。類似的，重度飲酒或吸菸的青少年有高上數倍的可能性，更容易會使用藥物（SAMHSA，2011）。除此之外，就算同樣是一週内至少使用兩次大麻或酒精的人，喝酒的量愈多就愈有可能會對大麻形成依賴（SmuckerBarnwell,Earleywine,& Gordis,2006）。雖然不同嚴重性的藥物種類在使用上會有個順序傾向，但這資料證據只是呈現其中的相關性，而非篤定地顯示使用某種藥物就會造成另一種藥物的使用。

青少年使用藥物的原因

青少年為何會使用大麻與其他類藥物？許多原因和喝酒或吸菸的理由一樣（Pagliaro & Pagliaro，2012； Stein，Newcomb，& Bentler，1987）。與基因、心理社會和環境因素都有關（Gillespieetal.，2009）。在能取得藥物的狀況下，藥物使用和社會因素及某些性格特質有關，例如自我控制能力低及感官刺激尋求的倾向高（Brook，Zhang，&Brook，2011；Newcomb，Maddahian，& Bentler，1986）。許多青少年仿效同儕與重要成人（例如家長和名人）對藥物使用的行為和正向態度，會鼓勵他們嘗試藥物。研究顯示，若家人與朋友會使用改變情緒的物質（如酒精和大麻），青少年就更有可能會用大麻和其他類藥物（Petraitisetal.1998;Gillespieetal.，2009）。青少年使用大麻的行為受到來自朋友使用行為的影響，可能多過來自家長的影響，第一次所抽的大麻有很高機率是朋友給的。

在試過某種藥物之後，如果喜歡那個經驗就傾向於繼續使用，也就是說如果讓人感覺「愉快/爽」或會覺得比使用前感覺好多了（deWit&Phan，2010)。許多人都說用藥能減少焦慮緊張感。換句話說，藥物有增強效果。若再加上持續使用，藥物相關線索就會與藥物本身制約在一起，因此也能引發與藥物相似的效果，强迫使用者再次使用（Childress，1996;Robinson& Berridge，2003）。因為個人經常是在朋友或同儕在場的情況下用藥，社會壓力與讚賞也就容易維持或加強藥物的使用行為。

爲何有些人會從藥物使用變成藥物濫用？性格是其中一項因素。和只偶爾使用藥物者相比，會進展成藥物濫用者有較叛逆、衝動、接受違法行爲、以及有偏於尋求刺激的傾向，而且也較不會有社會服從與較少宗教信仰（Brooketal.1986;Cox,1985;Newcomb,Maddahian,& Bentler,1986;Stein，Newcomb，&Bentler1987）。社會因素也同樣重要；重度藥物使用者都表示有同樣在使用的朋友或親人（Scherrer et al.，2008）。

藥物使用行為與健康

藥物使用與濫用行為對人體健康的影響，並不像酒精和菸草一樣被紀錄得很完整。原因是藥物在1960年代之前都還不算盛行，且現在和飲酒與吸菸相比仍少得多，而且許多藥物使用者都因爲害怕被起訴而不願意向研究者坦承自己有用藥。儘管如此，已知所有藥物都有許多健康上的危害(Pagliaro & Pagliaro，2012)。舉例而言，孕婦使用的藥物會透過胎盤而傷及胎兒，而成癮母親所生下的嬰兒也很有可能是成癮的。而且，會發生服藥劑量過重（overdose）的狀況並且致死；美國一年內鴉片類止痛劑導致的死亡數將近一萬五千人，猶如傳染病一般的規模（CDC，2012b）。大部分的這類藥物都是基於醫療用途而給予，但最終卻被其他人使用。更誇張的是，每年有數以百萬計的青少年與年輕成人會在藥效未退的情況下開車(SAMHSA,2011; Terry & Wright,2005)。

特定藥物有特定的風險。例如，長期抽大麻和肺部受損有關，而且和吸菸造成的傷害相似（Mooreetal.,2005;Pagliaro & Pagliaro,2012）。古柯鹼與安非他命則對心血管系統有傷害（Gonzales，Mooney，& Rawson，2010;Kaye et al.2007；Mittleman et all.1999）。使用這些藥物會導致人體突然的血管收縮、心跳加速、血壓上升，也會誘發心律不整。這些狀況會帶來中風或心肌梗塞，及死亡。古柯鹼也會引發其他健康問題。首先，長期從口或鼻吸入古柯鹼會導致鼻腔結構與肺臟的嚴重傷害（Pagliaro & Pagliaro，2012）。其次，人在二十多歲時使用愈多古柯鹼，十年後會有神經問題症狀和整體健康下降的機率就愈高（Chen，Scheier，& Kandel，1996）。再者，健康不良會造成持續的古柯鹼使用與後續問題。

減少物質使用與濫用行為

我們該如何協助預防物質的使用與濫用行為、以及協助已開始的人停止菸草、酒精和藥物的使用？

預防物質的使用

預防的重點在於幫助人們從一開始就能避免使用某種有害物質。爲了有效達成此點，預防計畫必定要考慮兩個因素：一個人何時與為何會開始使用物質。在這些議題上，前述已提過的訊息都能被應用。第一項因素很直截了當、也容易被解決。因為菸草、酒精與藥物的使用，經常始於國中時期並在高中時期快速增加，所以預防計畫應該及早開始，例如在兒童十二歲之前。而為了解決為何人們會使用物質的問題，計畫內容應當鎖定那些助長使用的心理社會因素。

另一個青少年開始或加劇使用行為的危機時期是大學時期（尤其當他們加入兄弟會或姊妹會）。有一項爲期三年的長期追蹤研究，觀察將近五千九百位從高中進入大學的美國學生物質使用的情形，其中17%有參加兄弟會或姊妹會（McCabeet al.，2005）。進入大學前，那些之後會加入兄弟會或姊妹會的學生，就已經比其他學生有高得多的香菸、酒、大麻使用行爲與狂飲的比率。而在入大學之後，不管有無加入兄弟會或姊妹會，其物質使用的比率都有上升，但有加入的學生其上升幅度又大得多。若詢問近兩週內是否狂飲過，約70%的兄弟會成員與42%的非成員男學生、和約50%的姊妹會成員與29%的非成員女學生報告有做過。這些調查發現所提醒的是，大學需要強化對所有學生的預防工作，尤其是針對那些想參加或已經參加兄弟會與姊妹會的學生。

數年前的物質預防介入工作通常只鎖定某一種物質，但時至今日的預防計畫已知道吸菸、喝酒、使用藥物行為通常開始於青少年時期，並且基於類似的原因而開始。因此，許多計畫已試著同時處理三類的物質。這類計畫中被廣為宣傳的是DARE計畫（但成效似乎不大），是由警察進入校園帶領物質預防課程（Lynam etal.1999；Pagliaro & Pagliaro，2012）。最常見與有效的預防取向有三個焦點：公共政策與法律議題、健康促進與教育、以及家庭參與；而後兩項是由接受過物質預防訓練的專家來執行。

公共政策與法律議題

政府運用公共政策和法律條例以提高對香菸、酒飲、與藥物的購買及使用門檻，試著壓低每人使用量。針對香菸，有效的做法包含了課稅以提高價格、以及限制（如對未成年青少年的）廣告與銷售（Cummings，Fong，&Borland,2009;Dilleyetal.2012;Whiteetal.2011)。拒菸電視廣告降低了吸菸比率與提高戒菸的嘗試（Emeryet al.，2012)。針對酒精，有兩項有效做法：透過課稅提高含酒精飲料的售價、以及禁止未成年人飲用與購買(Ashley& Rankin,1988;Thirlaway& Upton,2009)。這些措施降低了在青少年晚期與成人早期之間的酒精消耗量以及酒駕肇事數量。而在大學校園內可以探取的做法是監督酒精的使用，例如設置酒駕攔查點和中止鬧過頭的派對（Saltzetal.2010）。有一項還不算非常有效的限酒方式，就是限制提供酒飲的大賣場數量、以及控管特價的時段。至於藥物，主要措施是讓持有、販售與使用藥物都變成違法行爲。

健康促進與教育

物質使用防治計畫起初都是著重於警告吸菸、飲酒及嗑藥的害處(Pagliaro&Pagliaro，2012)。雖然青少年從這些計畫內容中，確實學到物質使用對健康的影響，卻仍改變不了他們的行爲，這是因為計畫忽略了過往社會經驗與目前心理社會因子對青少年行為的強烈影響力（Bruvold，1993;Larimer& Cronce，2007）。這樣的缺失恰好指出預防計畫需要處理青少年開始使用物質的根本原因。

如同前述，許多學者發現許多導致青少年開始吸菸、喝酒、嗑藥的心理社會起因。和那些在時間與可能性上似乎較遙遠的長遠健康後果相比，性格和社會影響力對青少年物質使用行為有更強的效果。研究者意識到這點後，將心理社會因素納入青少年物質使用行為的校園管束計畫。以預防吸菸爲例，有兩項有效的介入措施可以參考：

6社會影響力取向，集中於技巧的訓練，以協助個體抗拒對吸菸的社會壓力。內容包含：(1)關於同儕、家人、媒體如何影響吸菸行爲的討論會與影片；(2)明確拒絕技巧的仿效與角色扮演練習，例如說「不，謝了。我不吸菸」；(3)讓每個學生做出自己是否想要吸菸的決定，並且公開對同學們宣告自己的決定（Flayetal.1985)。

生活技巧訓練取向，強調處理一般社交、認知、因應的技巧。因為

大部分會開始吸菸的青少年似乎都缺乏這些技巧，所以這取向的目標在於改善：(1)個人技巧，包含下判斷的批判式思考、因應焦慮的技巧，與改變自身行爲的基本原則；(2)一般社交技巧，包含保持自信和與人溝通的方法（Botvin&Wills，1985）。

已有研究去證實這些預防吸菸的介入措施是否（對約十二歲的六、七年級兒童）有效，而且其效果是否能延續二年以上。用以驗證的資料包含這些學生的自陳報告、唾液和呼氣的生化檢查報告。

這些取向有成功嗎？與控制組相比，接受任一取向介入訓練的兒童，在後續的幾年内都較不可能會開始吸菸（Botvin&Wills，1985；Bruvold，1993;Flayetal.1985;Murrayetal.1988;Sussman& Skara2004）。長期追蹤發現雖然計畫帶來的益處約在四年後大幅下降，但有受過訓練的人仍比沒有的人，在未來十五年內會開始吸菸的比率少了約10-15%（Sussman&Skara,2004）。

有其他方法可以讓這些介入取向更成功，例如定期舉辦「強化」課程、更提早開始並強調對吸菸的態度、以及邀請家長參與。在進入五年級之前，許多兒童都已對吸菸有了正向的態度，而這些態度與九年級之前開始吸菸的行為有關（Dinh et al.1995）。讓家長參與很重要，如果有吸菸的家長能在介入訓練中戒菸（尤其是當這發生在孩子九歲之前），那他們的孩子就更不可能會開始吸菸（Farkasetal.1999）。另一項策略也可能有效，即協助校園內吸菸預防和戒除的網路介入計畫（例如Smoking Zine；Norman et all.2008）。這份網路計畫（http://www.smokingzine.org）包含互動式自我評量和結果回饋，以避免青少年開始吸菸、做好改變的心理準備、以及設計戒菸的計畫。

由於心理社會因素的介入計畫對防止吸菸具有成效，因此同樣的策略已試著延續到酒精和藥物問題上。類似內容的計畫已有效減少青少年和大學生的飲酒行爲（Careyetal.2007；Fromme&Corbin，2004；Sheretal.,2011）和大麻使用行爲（Chouetal.，1998）。一項爲期超過十八個月，針對香菸、酒飲與大麻的心理社會因素介入計畫，已讓七與八年級學生避免使用未曾用過的物質、以及降低已開始使用物質的使用量（Ellicksonetal.，2003）。

家庭参與

家長可以協助預防或減少青少年的物質使用行爲，如參加介入計畫與

更主動地監督自己的孩子（Szapoczniketal.，2007）。家庭合作的必要性很合理，而且有三項研究發現支持這項做法。第一，家長較不監督、規定與管理的孩子，與家長主動性高的孩子相比，長大之後有高達四倍的可能性會嘗試藥物（Chilcoat Dishion，& Anthony，1995）。第二，如果孩子知道自己的爸媽不贊成物質使用並會給予懲罰，就更不可能會去做（Komro etal.，2003；SAMHSA，2011)。第三，大部分有使用物質的青少年其家長都不知情；家長知道孩子使用藥物行爲的比率，在香菸上是39%、酒飲是34%、藥物是11%（Williamset al.,2003）。

一項讓家庭共同參與的菸草、酒精、大麻使用的預防介入計畫，係以六年級生爲對象，並追蹤他們後續四年的物質使用行爲（Spoth，Redmond，& Shin，2001)。邀請加入的家庭是從一般大眾中挑選，也就是說，並非根據兒童有使用或沒有使用物質的狀況來抽樣。介入計畫是以每週一次、許多次的課程方式呈現，而設計內容是訓練家長教養技巧，來協助兒童延遲物質開始使用的時間或減少目前的使用情形。舉例來說，家長會學到如何監控兒童的行為及運用合適的紀律、教授兒童如何抵擋物質使用的同儕壓力、以及減少家庭糾紛等。這些計畫中的兒童在十年級時與控制組相比，發現他們更不可能開始吸菸、飲酒或抽大麻。而對於已有使用行為的兒童，其使用量也有下降。類似的家庭介入計畫也在青少年發展出重度飲酒和嗑藥的行爲上有相似成效（Brodyetal.2012；Koning etal.,2011）。

不透過治療的物質戒除方法

好幾世紀以來，酒精與藥物的濫用已在許多社會中被視為偏差行爲，而今日吸菸也愈來愈被如此看待。許多吸菸者帶著罪惡感吸菸，因爲他們知道這樣的行爲不僅冒犯了不吸菸者，也是不健康與非理性的。使用物質的人經常對於自身行為有著負向想法，且宣稱很希望戒除（Koblitzetal.，2009; SAMHSA，2011； Solberg etal.2007）。幸運的是，許多物質使用者當進入成熟的成人早期時就能靠自己來戒除了（Kwanetal.2012）。而那些已對某種物質產生依賴的人，他們與依賴有關聯的問題狀況也有逐年下降的傾向（Lopez-Quintero et al.,2011）。有兩個因素似乎導致使用量與問題狀況變少：一是和一位非使用者建立親密伴侶關係（但非使用者有時會變成使用者）（Fleming，White，& Catalano,2010）；另一是使用者性格的改變，例如變得更爲嚴謹（Littlefield，Sher，& Wood，2010）。有些物質濫用

者會尋求治療來戒除。例如，認爲自己需要藥物或酒精使用行爲上治療的美國人中，只有33%真的會去尋求治療（SAMHSA，2011）。接下來就要討論不透過治療的物質戒除歷程。

=靠自己戒菸

你可能身邊就有人過去會吸菸（可能也抽得很凶）但現在已經戒了菸。有很高的機會是他們靠著自己戒掉，沒有透過任何形式的專業幫助，而全世界有上百萬人都是如此。是什麼推動他們戒菸？主要動機是為了保護健康（Falba，2005；McCauletal.2006）。然而，大部分會吸菸的青少年與年輕成人都認爲他們再怎麼說都和同齡非吸菸者一樣健康，許多人也不在意潛藏的健康問題；即便已產生吸菸者特有的咳嗽症狀，他們亦如此認爲（Prokhorov，2003）。甚至只有大約一半經歷過氣喘發作的吸菸者會戒菸（Chassinetal.，2000）。若在社交網絡中有人戒了菸，那自己就更有可能會開始嘗試並成功戒菸（Christakis&Fowler，2008）。靠自己戒菸通常是有效的嗎？需要付出極大的努力嗎？

StanleySchachter（1982）訪問過許多曾有固定吸菸習慣的成人，結果發現試過戒菸者中有超過60%最終成功戒除，也就是實際上在最近三個月内都沒吸菸，而平均戒除持續期已超過七年。對重度吸菸者（一天至少吸四分之三包）來說，戒菸會比輕度吸菸者難嗎？確實是難得多。將近一半的重度吸菸者表示在戒菸時會有嚴重的戒斷症狀，如強烈的渴癮、易怒、失眠與冒冷汗，覺得沒有困難者僅有不到30%。相對地，幾乎全部的輕度吸菸者都說戒菸很容易（就算他們沒有成功戒掉）。另一所大學的研究者所做相似的調查也有類似結果（Rzewnicki&Forgays，1987）。

這些研究结果支持大部分的吸菸者（即使是重度）都能靠自己戒菸。也有其他研究試圖弄清楚自行戒菸中的歷程機制（Careyetal.1993；Cohen etal.,1989;DiClementeeta.1991;Gritz,Carr,&Marcus,1991;Pallonene al.,1990;Roseetal.,1996;Vangelietal.2011）。大部分的人並非一次就成功，但終究會在經過幾次嘗試後成功戒菸。有部分因素和能否成功自行戒菸的人有關，與無法戒掉的吸菸者相比，可能會成功戒菸的人：

O 已下定決心想要、而且准備好要戒菸。

O 對能成功戒菸感到有信心。

一天的吸菸量不到一包。

較沒有壓力。

較無尼古丁依賴、對香菸較無渴癮，而且戒斷症狀（如心神不定和緊張不安)較少，也較不嚴重。

有高度動機（尤其是內在動機），例如對自我控制的感受或對健康的擔心。

若沒有成功，願意再試一次。許多人最初幾次都會失敗，但會從錯誤中學習。

當工作場所開始實施吸菸的限制規定時，通常會想讓人決定戒菸，而當公司提供獎勵與協助制度時會更有用。上述提及的因素似乎也會影響成功戒菸（Baueretal.2005Fielding,1991;Klesgesetal.1999）

當自己想試著戒菸時會怎麼做呢？爲了得到答案，研究者找到一場為期一個月、優勝獎品為迪士尼樂園旅遊的社區戒菸比賽，並訪問其中的參賽者（Glasgowet al.1985)。訪談所得的結果顯示：

大部分想戒菸的人在比賽開始前都試著立即完全戒掉菸癮，而非逐漸減量。

許多參賽者會找到一個替代香菸的口含物，例如糖果或薄荷糖。

大部分的人試著獨自進行，不將他人牽扯進來，但也有許多人會借助夥伴系統或和他人打賭。

大部分的人會採取認知策略，例如告訴自己「我不需要香菸」或提醒自己吸菸的健康危害、要戒菸的承諾、或贏得大獎的機會。

小部分的人會對自己堅持戒菸的行為給予實質獎勵，或當破戒時給予懲罚。

有五十五位（約40%）參賽者在這一個月內都保持完全不碰菸（檢驗方式是唾液或呼吸生化測試）。立即完全戒癮和給予自己獎勵這兩個策略比其他的有用，也更容易達到成功戒除。

除了吸菸量的多寡之外，還有許多因素會讓戒菸變得困難。其中一個因素是香菸的種類，和普通香菸相比，薄荷菸（涼菸）會更難戒（Trinidad et al.，2010)。可能原因是薄荷醇（menthol）會讓尼古丁的代謝變慢。另一個會導致戒菸困難的因素是迷信。例如，有些吸菸者的戒菸率低，是因爲他們誤信改吸「淡菸」可以降低對健康的傷害（Tindleetal.2006）。其他不想戒菸的人是因為用不合理的想法（「有些吸菸的人可以活到九十歲，所以我不用戒」）來合理化自己繼續吸菸的行爲（Kleinjanetal.，2006）。情緒問題也可能讓吸菸者感到戒菸更為辛苦，例如憂鬱、重度飲酒、或以

吸菸來管理壓力（Agrawaletal.2008;Dollaretal.2009;Yong& Borland,2008）。

靠自己戒酒與藥物

有多少比率的酒精或藥物濫用者能不經過治療而直接康復？爲了推估比率，研究者從有將酒精或藥物濫用者分發至控制組（沒有接受治療）的研究中取得資料，追蹤評估他們數年後的物質使用情況。若將完全克制視為戒酒標準，則平均比率爲21%（Moyer& Finney，2002）。能自行戒酒的人與不能的人有什麼區別嗎？能戒酒的人有較高的自尊、較少中毒經驗、而且其社交網絡成員喝得較少（Russellet al.，2001）。他們也獲得配偶的社會支持，而且改變對喝酒的優缺點看法（例如，體會到「我對這種事反感和累了，真的厭倦了」）（Sobell etal.1993）。若將症狀緩解（remission）視為藥物依賴戒除的復原指標（亦即不再符合依賴的診斷標準，可能包含完全克制），追蹤長達五年的研究資料顯示，對古柯鹼的平均緩解率為25%、安非他命為39%、大麻爲45%、鴉片爲49%。

早期介入

早期介入的目標是放在辨識出有高物質濫用危險可能的人之後，提供資訊以降低風險（Pagliaro & Pagliaro，2012）。雖然早期介入也能被應用在吸菸和用藥上，但此處將焦點放在飲酒議題上。高風險的飲酒者能透過篩檢程序被辨識出來，其根據為目前飲酒習慣或問題（例如，簡短調查其狂飲情形、渴癮程度、以及諸如因酒駕被起訴等的重度飲酒後果）。如果能早期發現飲酒問題，介入方式可能只需要提供訊息和建議後，個人就能將飲酒的情形降低至適當程度（NIAAA,1993;Sobelletal.2002）。對於重度飲酒者中不會抗拒改變的人，電子媒體形式的介入就可能有效了（Rookeet al, 2010)。ModerateDrinking.com網站上就提供了一套計畫，對於沒有依賴問題的飲酒者（尤其是飲酒量相對較小的）來說似乎是有用的（Hester，Delaney，& Campbell，2011)。許多簡單的介入計畫在結構和方式上都有所不同；例如，戒菸熱線（quitlines）只單純地提供電話諮商來協助戒除物質使用行爲（Pierceatel.,2012）。

早期介入對在校園、醫療機構、工作場所中發現的高風險飲酒者來說是有效的。在醫療機構中，接受訊息和建議介入的高風險飲酒者與其他沒有介入的飲酒者相比，後續幾年內在健康照護、法律事務、交通事件上

的花費都較低（Flemingetal.，2000）。在工作場所内，許多雇主與工會會提供員工協助方案（employee assistance programs，EAPs）來幫助有個人問題的雇員（例如飲酒問題或壓力問題）（USDHHS，199O）。EAPs是有效的，但已有成癮問題的員工比有其他問題的人更少來尋求幫助（Chan，Neighbors，& Marlatt，2004)。這可能是因爲EAPs通常不會在問題已變嚴重前辨識出高風險飲酒者，而且員工也會擔心諮商員將自己的情況洩漏給老闆知道。工作場所應該會是預防酒精濫用的適當場合，原因是大部分酒精濫用者都有工作，而且飲酒問題又經常和工作壓力有關（Mayer，1983）。

停止物質使用與濫用行為的治療方式

當物質使用者想要試著戒掉或減少用量時，會真的尋求專業幫助的人，可能是已經對物質產生心理和生理依賴，所以要花上更大的努力才能成功。治療師會設計多樣化的治療計畫來給予協助。（參閱「焦點議题）

焦點議題

治療該在哪裡進行、以及治療目標與成功標準是什麼？

當酒精與藥物濫用者進入治療時有著生理依賴的狀況，所以治療第一步就是解毒（detoxification），讓成癮者安全完成戒除期的排毒歷程。這是在治療能夠開始前必須的步驟。因為戒斷症狀可能嚴重到會致命，解毒需要在醫院的醫療監護下進行，用藥物來控制症狀（Digiustoetal.，2005；Sheretal.,2011）。今日已有許多改進的评估程序和解毒方法，所以如果有受過訓練人員的謹慎協助與支持，許多成癮者都能在家進行解毒。所以現在面對的問題變成：治療應該在居住環境還是門診中進行？大部分的問題飲酒者和藥物使用者都用門診方式來治療。但強烈成瘾者似乎從住院治療得到的效果比門診治療大（Finney& Moos，1997；NIAAA,1993；Rychtarik etal.，2000）。在美國，接受治療的物質使用者有大約90%是在門診中進行(USBC,2012)。

在理想狀況下，治療應該能一勞永逸地治癒物質使用問題，但到什麼程度，治療師才能期待所做的治療有持續性效果？在這一點，研究者有著相當程度的共識：通常建議追蹤期最短要訂在十二到十八個月來確認治療

的成功性（Emrick&Hansen,1983;Nathan,1986）。許多現今的治療計畫嘗試透過其他管道（例如配偶報告或血液和呼氣檢查）來驗證物質使用的自陳報告、以及測量治療後的其他成果（例如生理健康、工作狀態、以及面臨的法律問題）。

因為法律與醫療考量，對香菸和藥物使用的治療是完全戒除。但對飲酒，應該把治療目標設定在飲酒者永久戒酒，還是逐漸恢復到有節制的飲酒呢？這兩者的區別在1980年代有一場很激烈的爭論（Marlatt，1983；Peele，1984)。雖然爭論還未完全解決，但顯然地，有些問題飲酒者能從適度飲酒治療中獲益（Maisto,2004;Walitzer&Connors,2007）。最有希望能變成節制飲酒的問題飲酒者是：

相對較年輕的。

社會關係穩定，例如已婚或受僱用的。

酒精濫用史相對較短。

當戒酒時沒有嚴重的戒斷症狀。

較喜歡試著適度飲酒。

換言之，飲酒問題愈不嚴重，節制飲酒的成功機會愈高。長期酒精滥用者中選擇永久戒酒當作目標者，在一年追蹤期內，發生飲酒問題比選擇節制飲酒目標者還要少（Hodginsetal.1997）。對於長期酒精濫用者而言，把節制飲酒當成目標有些不切實際，可能對他們也不是最好的(Nathan,1986;Sandberg &Marlatt,191)。

停止物質滥用行為的心理社會方式

物質濫用所牽涉到的是難以停止、被層層保護的行為，特別是當生理依賴已出現時。許多案例中，化學取向能有效降低渴癮與其他戒斷症狀。化學取向的部分將在後文中提到，此段將先聚焦在心理社會方式上。因為物質濫用行為起始與維持的心理社會歷程在香菸、酒飲、與藥物上都很相似，所以健康心理學家用以幫助停止使用、或減少用量的治療策略，在這三類上基本都一樣。認知行為取向有許多證據支持其有效性，所以下文將先以此取向爲主。對於多重物質使用者而言，這些介入可以有效地同時處理多種物質（Ameset al.2010）。其他諸如催眠與針灸等方式，雖在媒體上大肆宣傳其處理物質使用問題行為的效果，但尚未有明確的研究結果支持之（Nash,2001;White,Rampes,& Campbell,2006）。

在治療物質濫用行為時，最初的議題就是當事人對改變的動機和準備性。雖然大部分尋求物質使用行為治療者想要改變，但不是所有都如此；有些人是被家人、雇主、或司法系統強制或請求來接受治療。而且就算是想要改變的個案，其承諾做到的程度也因人而異。在本書第6章中提到專業人員可以運用「改變階段模式（stages of change model）」來描述個人對於健康有關行為的改變準備性。關鍵性的轉變在於個人準備階段從沉思期（contemplation，考慮改變）進到預備與行動期（preparation and action）。根據心理學家WilliamMiller的想法，這個轉變就像是在一定期間內會打開門，而若物質濫用者沒有即時利用的話就會關上閉。

家人、朋友、同事、醫師、或治療者，都能用許多種方法來鼓勵其轉變，例如：

O 明確地建議改變的理由與方法。

8去除影響改變的重要阻礙。

加入外在的影響結果，像是改變後的酬賞或沒有改變的真實威脅（如被開除）。

提供幫助，或展現想要幫助的態度。

提升自我效能感（self-efficacy）對於個人能否開始將自身的努力投入於改變之中來說非常關鍵（Baldwin et al.，2006）。若家庭成員受過動機式方法訓練，便能非常有效地幫助物質使用者做出開始治療的決定（Meyers et al.,2002;Miller，Meyers,& Tonigan,1999)。動機式方法就是以第6章提到的動機式晤談（motivational interviewing）技巧為基礎的方法。

治療者同樣也會運用動機式晤談方式，可能是做為唯一的治療方式或輔助，以提升其他治療方式的成功率。即便只單獨地運用，動機式晤談執行起來簡短（晤談次數可從一次到數次）也相當成功。臨床試驗結果發現將動機式晤談做為單一形式治療，可以幫助吸菸、問題飲酒、藥物使用者戒除或减少使用量（Burke，Arkowitz，&Menchola，2003；Hettema&Hendricks，2010；Jensen etal.，2011）。研究也發現其他四種認知行爲方式可以幫助減少物質使用的行爲，而且可以和其他介入合併執行。其中一項方式所涉及的程序，是試圖改變容易提高物質使用風險的性格和認知因素。當治療程序能降低感官刺激尋求和衝動傾向、提高嚴謹性時，就能降低物質使用行爲（Conrod,Castellanos-Ryan，&Mackie2011；Sheretal.2011）。而且當治療效果能降低社會焦慮與提高戒除的自我效能感時，也能減少物

質使用行爲（Berkingetal.2011;Blacketal.2012;Brickeretal.2010）。些性格和認知因素可透過問卷來評估。

第二項物質使用行為的認知行為取向治療，是關於降低其負增強作用：使用物質的目的通常是情緒狀態的調節（也就是因應）。物質使用者需要學習更為適當的壓力因應方法。因此，治療者通常幫助物質濫用者學習透過行為和認知方式來處理自身的壓力，也就是第5章提到的壓力管理（stress management）。這些方法包含：

6漸進式肌肉放松訓練，讓個案交替地拉緊與放鬆個別的肌肉群。

冥想，一套另類放松方式。

認知重構，讓個案學習如何用更有建設性、現實性的想法來取代會誘發壓力的想法。

相同地，對於有經常性憂鬱狀況的物質濫用者而言，憂鬱症的認知行爲治療能降低憂鬱程度與物質使用行爲（Watkinsetal.，2011）。

第三項有效治療物質使用行為的心理社會方式，是透過治療者、家庭成員、或朋友來正增強物質使用者的戒除或減少用量行爲（Donohue&Azrin，2012；Sheretal.2011）。和不包含行爲增強的治療相比，有運用增強的治療對減少香菸、酒飲、藥物（如大麻、古柯鹼、鴉片）的使用量來得更爲有效（HigginsHeil，& Lussier，2004)）。增強物通常和有價實物（如能換取想要物品的兌換券）有關，因此治療鴉片濫用的計畫耗費金額比戒菸（在2000年時每人約一百五十美元）要多上數倍。有些研究者設計的計畫使用較便宜的增強物並測試之，例如一項研究就隨機地將古柯鹼濫用者分派至標準治療組或有行為增強的治療組（Petry&Martin，2002）；兩組個案都要一週内接受两至三次的尿液檢查，分析鴉片和古柯使用情形。若他們有忍住（檢查結果為陰性）就能參加抽獎，試試看是否能獲得什麼獎品。大部分都是小獎（如選擇面額一美元的速食餐券或一些化妝用品），而少數是價值二十美元的大獎；抽獎次數也可以累積，以換取更大獎項（如小電視、音響）的贏取機會。和標準治療組的個案相比之下，為期十二週的治療期間內與三個月的追蹤期中，行為增強組都有更高的克制比率。這套行爲增強治療計畫在每位個案上的花費為一百三十七美元。

第四項認知行為取向治療稱爲線索暴露療法（cue exposure），用以降低物質關聯線索對吸菸、喝酒、用藥等行為持續的影響力。這些線索是在長期物質使用的情況下透過古典制約發展而來。舉飲酒為例，像是「看見

酒瓶」這種線索已經反覆地和物質使用行為（飲酒）配對，就透過制約能夠讓身體產生類似於喝酒時所出現的內在反應。爲了運用線索暴露療法來降低制約刺激的內在反應，治療師會重複地讓問題飲酒者暴露在物質關聯線索（如握住啤酒罐）之下，而同時不讓他們飲酒。線索暴露療法在治療物質滥用上有些成效，尤其是對飲酒行爲（Brandon，Vidrine，&Litvin，2007：Drummond&Glautier,1994;Rohsenowetal.,2001）。

認知行為取向療法是現行對問題飲酒（Sheretal.，2011）、藥物使用（Kring etal.,2012;Pagliaro & Pagliaro,2012)、吸菸（Grunberg,Shafer Berger，& Starosciak，2012）等行爲的心理社會治療中最爲有效的幾項。通常會徵求物質使用者家人的協助，幫忙說服使用者尋求治療、以及接受推動治療的訓練。（參閱「臨床方法與議題」）

臨床方法與議題

物質濫用的行為治療

心理學家應用行為治療方法來控制那些會維持不良行為（如吸菸或飲酒）的環境條件（Sarafino，2012）。這些治療方法的基礎是，修正行為需要改變的，除了行為本身之外還有其前因和後果。例如，設定不使用物質的獎勵和使用的懲罰就可以改變行為，而這正是本章開頭敘述中吉姆所發生的事。這些技術通常會在教給個案的自我管理程序（如同在第6章中所討論到的）中。下列為一些可以幫助個案停止或減少物質使用的行為方法.自我監控（self-monitoring）是人們記錄與其問題行為有關訊息的程序，例如他們吸菸或喝酒的頻率、以及每次的場合地點與時間。雖然這種技術主要用於收集資料，但它是讓自我管理程序發揮效用的重要方法(Michieetall.,2009)。

刺激控制（stimuluscontrol）的目的是處理行為的前因，方法為改變導致問題行為的環境元素。例如，許多吸菸者說他們經常會在像是飯後、喝酒時、講電話時抽一根香菸（而且是必須要抽）。另外許多問題飲酒者在朋友喝酒時無法忍住不喝酒。這些環境元素能以許多方式改變；例如，讓物質難以取得、去除線索（像是菸灰缸）、或減少耗在問題行為會發生情境（像是看電視或飯後坐在餐桌上）的時間。刺激控制程序可以幫很多忙，一項關於戒菸的研究發現，將香菸丟掉是第一天保持禁制

的關鍵因素（O’Connelletal.，2002）。

競爭反應（competing response）涉及表現出與問題行為不相容、或不可能同時執行的行為後並予以強化。例如，「早餐後必須用香菸配咖啡」的吸菸者，在早餐後立刻沖澡並略過咖啡的話就會得到獎勵。因為淋浴時不可能同時吸菸（不過有些吸菸者會這麼做！）。

定期減少（scheduledreduction）的方法是讓人僅能在指定的規律間隔時使用該物質，而且這些間隔會愈來愈長。到目前為止，定期減少主要用於吸菸上而且是有效的（Catley&Grobe,2008；Cinciripinietal.1995）。

行為契約（behavioralcontracting）是一種將問題行為的條件和後果用書面撰寫呈現的技術。行為契約通常載明行為可以或不可以發生的情境，並且說明增強或處罰的方式。戒除物質使用的契約通常要參與者先存入一定數量的金錢，而當個案滿足某些目標後就可以領回。。

儘管這些方法對於改變像是吸菸或飲酒的行為有用，但是當合併使用時效用最高。

自助團體

戒酒匿名協會（Alcoholics Anonymous，AA）是由有飲酒問題者於1930年代成立，現已廣爲人知的自助計畫（Dolan，2004；Kring etal.，2012；Pagliaro& Pagliaro，2012）。目前在全美國與全球已有上千個分部，並且成立幫助酒癮者家庭的組織（例如負責青少年孩童的Alateen、成人家庭成員的Al-Anon）。AA的原則包含兩個基本觀點。第一，會濫用酒精者終生都算是酒瘾病人，即便已不再喝酒也是如此。第二，酒癮病人必須承諾要終生且完全禁酒，而AA的目標在於幫助成員一杯都不喝。對藥物使用者而言，類似的組織包括戒古柯鹼匿名協會（Cocaine Anonymous）與戒大麻匿名協會（Marijuana Anonymous）。AA計畫的兩個關鍵特徵是，成員發展出一種不贊成飲酒的社會網絡，而且會有贊助者來帶領新成員走過這段過程(Kellyetal.,2011;Littetal.,2009;Tonigan & Rice,2010）。

在AA中，強調個人對於靈性覺醒、公開認罪、完全悔改的需求（Pagliaro & Pagliaro,2012; Peele，1984)。這項原則可以從AA幫助戒酒的十二步驟中看到端倪。例如，第一步驟是「向上帝、自己、及其他人承認我們錯誤的本質」。成員會被要求出席AA的經常聚會，以促進坦承地討論自己喝酒的經驗與抗拒喝酒的困難。參加AA的成員會與其他已戒酒者建立

研究室筆記

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心理學

Health Psychology: Biopsychosocial Interactions

簡介：基本議題與歷程

心理學與健康概述

前言

健康是什麼？

從疾病到安適的連續向度

現在與過去的疾病

從歷史來看：生理學、疾病歷程與心智

早期文化

古希腊與羅馬時期

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文藝復興與之後

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=身心醫學

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旦臨床方法與議題

行為學派的傳承：往健康心理學的目標前進

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D 健康信念與行為的社會文化差異

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雙生子與收養研究

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摘要

身體的系統

模組一：神經系統

神經系統如何運作

中樞神經系統

前腦

圖2-3

小腦

腦干

脊髓

只臨床方法與議題

癱瘓〔或麻痺（paralysis）〕的生理回饋治療

周邊神經系統

摘要

模組二：內分泌系統

内分泌與神經系統共同工作

肾上腺

一生中的壓力來源