下

友誼，並從彼此身上或已戒酒者的成功故事中得到鼓勵。

究竟AA有沒有效果，或甚至比其他戒酒的治療更有效？因為匿名性及無系統性的出席資料，所以在1990年代晚期之前都無法確定其有效性。時至今日則已累積了兩項成效的證據。第一，將AA與專業治療者帶領的不同取向治療做一比較研究，發現AA帶來的改變和其他治療差不多（Kring et al., 2012; Ouimette, Finney, & Moos, 1997）。第二，研究結果證實，若酒癮者參加AA的期間愈長、頻率愈高，則在後續幾年內喝的酒量就愈小、社會功能也愈高（McKellar, Stewart, & Humphreys, 2003; Moos & Moos, 2004）。但AA可能不適用於拒絕接受AA內涵原則（例如對上帝的信仰）的問題飲酒者，而且他們的其他社會網絡可能就會被取代掉（Litt et al., 2009; Tonigan, Miller, & Schermer, 2002）。通常會在其他形式治療結束之後，可將AA當作預防復發的方法（Pagliaro & Pagliaro, 2012）。

▶Ⅱ 治療物質濫用行為的化學方式

對物質濫用的治療通常會讓個案規律服用處方藥物，以對抗濫用行為的維持。這類藥物中有些是和濫用物質起交互作用後引發不舒服的感覺（例如把酒變得讓人覺得噁心與想吐）。治療不同的濫用物質會使用不同的化學藥物。

爲了停止吸菸而主要使用的化學藥物就是尼古丁，以口香糖、口含錠、皮膚貼片、吸入器（inhaler）、或鼻噴劑（nasal spray）等方式來使用。使用尼古丁可以降低渴癮與戒斷症狀（如失眠），有助於短期與長期戒除的成功（Cummings & Hyland, 2005; Ferguson, Shiffman, & Gwaltney, 2006; Stead et al., 2008）。而且如果已戒菸者使用像是口含錠的速效型尼古丁，就算是暴露在與吸菸有關的線索中也能降低所導致的渴癮（Shiffman et al., 2003）。另外兩種對減少吸菸有效的化學藥物是bupropion hydrochloride（一種抗鬱劑）和varenicline（Hughes, 2009）。這些化學藥物都能降低吸菸相關線索誘發渴癮的效果（Culbertson et al., 2011; Franklin et al., 2011）。化學物質的合併使用能提高戒除的成功率（Bolt et al., 2012; Smith, McCarthy et al., 2009）。因為基因會影響每種戒菸化學藥物的效果（Quaak et al., 2011; Uhl et al., 2008），因此對每個人進行測試才能幫助選擇最合適的化學藥物。

有三種化學藥物能用於治療酒精濫用。一種是disulfiram（或稱Antabuse），需要個案每天口服（Maisto, 2004; Pagliaro & Pagliaro,

2012）。這種化學藥物會喝酒者產生反胃感，但會有讓人不想服用的副作用，因其會造成昏沉、血壓上升、以及讓心臟與肝臟疾病病人有不當的生理影響。對於能夠服用disulfiram者是有效的，但常常很難要他們堅持規律服用。第二種化學藥物是naltrexone，可以阻斷酒精和麻醉劑帶來的「亢奮/爽」感（AMA，2003）。服用naltrexone可以減少重度飲酒行為及復發的可能性（Garbutt et al., 2005; Sher et al., 2011）。第三種化學藥物是acamprosate，多年來在歐洲被用來治療酒精濫用行為（Kring et al., 2012; Pagliaro & Pagliaro, 2012）。雖然其作用機制仍未清楚，但對於減少喝酒行為與復發的可能性來說是有效的。

有許多種化學藥物可用來治療麻醉劑上癮。其中最廣泛使用的是美沙酮（methadone），有著與鴉片相似的生理效果。然而美沙酮並不會產生愉悅感，而且當規律服用後會讓個體變得無法因隨後使用的鴉片而感到愉悅（Kring et al., 2012; Mattick et al., 2003; Pagliaro & Pagliaro, 2012）。美沙酮要每天口服，可能會有嚴重的副作用，甚至有致死可能。美沙酮替代療法就是讓麻醉劑成癮者定期服用美沙酮（或有類似成分的levoalpha acetylmethadyl, LAAM）以減少鴉片使用行為。另一種先吃以阻斷鴉片愉悅感的化學藥物稱為buprenorphine，比美沙酮好一些（如持續效果更長），但似乎較無法減少鴉片的使用行為（Mattick et al., 2003）。前述提到治療酒精濫用的naltrexone也能阻斷鴉片的愉悅感；使用方式包含體內植入與注射，對於維持戒除鴉片來說都有用（Kring et al., 2012; Pagliaro & Pagliaro, 2012）。

▶‖ 多向度介入計畫

你可能聽過某人只靠著尼古丁貼片來試著戒菸，卻失敗了。研究已證實上述提及的心理社會或化學方式都能有效停止或減少物質使用行為，但沒有一項是單獨使用就非常有效。因此，這些方法通常是在多向度介入計畫中合併使用來提升成功率。以下是一些例子：

運用動機式晤談法來治療大麻依賴，並當個案的尿液樣本驗不出大麻時給予獎勵，這兩項方式合併使用比任一種單獨使用都有效果（Carroll et al., 2006）。

認知行爲取向治療與尼古丁貼片對戒菸治療的成效，合併使用時遠比任一種單獨運用都來得高（Alterman, Gariti, & Mulvaney, 2001; Cincinnati et al., 1996）。

美沙酮合併正增强（金錢）行爲治療，對藥物濫用的治療效果遠比單使用美沙酮好得多（Pierce et al., 2006）。

在設計多向度介入計畫以約束物質使用行為時，需要考量另外五個特徵。第一，在開始治療時進行生化分析檢測，同時可驗證個案自陳使用量以及向個案示範驗證的程序，這樣做可以提高計畫的成功率（Glynn, Gruder, & Jegerski, 1986）。第二，每天簡短地與個案電話通話可以改善他們在某些步驟上的表現（如吸菸行為的記錄）（McConnell, Biglan, & Severson, 1984）。第三，將個案的家人或重要他人納入計畫中能提升治療結果（Carlson et al., 2002; Fals-Stewart & O’Farrell, 2003）。第四，醫師加入會有幫助。舉例而言，如果個案的醫師建議戒菸、開立尼古丁的處方箋、用生理儀器顯示其呼吸系統的損壞程度、以及給出與吸菸有關的嚴重疾病診斷，都更能讓個案嘗試與堅持戒菸（Fiore, Jorenby, & Baker, 1997; Ockene et al., 1991, 1994; Risser & Belcher, 1990; USDHHS, 1986a）。第五，將在電腦上介入方案搭配標準治療方式，能改善與維持戒除狀況（Carroll, Ball et al., 2009）。

☑ 復發問題的處理

戒除物質是一回事，而保持下去又是另一回事。如同美國知名作家 Mark Twain所說，「戒菸是我做過最簡單的事；我已經戒過上千次了」（Grunberg & Bowen, 1985）。前面所討論的治療方法對於戒除或減少物質使用來說是有效的，但有個大問題是：如何防止退回到原來的情況。

▶‖ 復發問題

無論吸菸者是如何戒掉的，在戒除後的前幾週或幾個月內出現過失（退步的情況，lapse）或復發（完全回復過去行為的狀態，relapse）的機率非常高。大部分戒掉菸的人會在一年內又回復，而大部分的復發則是在頭三個月內出現（Ockene et al., 2000）。一年內復發的比率估計為50-80%，而這受到許多因素（包括戒菸方式、過去吸菸量、個人與環境特質等等）的影響（Curry & McBride, 1994; Ossip-Klein et al., 1986）。這樣的復發在酒精與海洛因上也很類似，即便是在接受治療而完全戒除後也會如此（Pagliaro & Pagliaro, 2012）。許多對於酒精濫用行為有效的治療方式在一開頭有非常高的成功率，但在一年後與二至三年後就下降得非常明顯（Nathan, 1986）。而在藥物使用的復發上，研究者推估有60%以上的個案

會在戒掉後又重新使用藥物（Donovan, 2003）。但要提醒的是，上述這些數據資料主要來自於那些較少接受預防復發介入的案例。

▶‖ 復發的原因

戒斷症狀對早期復發的影響力很強。對於已達成一至二天戒除的吸菸者而言，渴癮能導致過失行爲，而後者又會導致更強的渴癮出現，再進而變成復發（Shadel et al., 2011; Van Zundert et al., 2012）。然而保持禁菸的個案會發覺到這些症狀漸漸消退；尼古丁的戒斷症狀會在停止吸菸後的第一週內達到巔峰，而在後續兩週左右明顯下降（Gritz, Carr, & Marcus, 1991; Grunberg, Shafer Berger, & Starosciak, 2012）。已戒菸一年者通常對吸菸只有很小的渴癮（Schlam et al., 2012）。所以想要戒菸者應該都要知道這些渴癮與負向感受會很快地隨著時間消失。利用尼古丁貼片來戒菸可以減少渴癮與過失行爲（Ferguson & Shiffman, 2010）。會影響復發的另外一項因素是滿足感；對於戒菸後結果感到愈不滿意的人，愈有可能會復發（Baldwin et al., 2006）。

還有什麼其他因素導致已戒除的人又回頭使用？根據Witkiewitz與Marlatt（2004）的報告，容易導致復發的因素包含：低自我效能感、負向情緒與不良因應、強渴癮、強化預期、低動機、缺乏有益人際關係。後續有許多研究繼續闡明「自我效能感」與「情緒和因應」這兩個因素。首先，在戒除期間的自我效能感會有波動。舉戒菸為例，在過失行為前的自我效能感都能保持在相當高的程度，但過失出現後就掉下來了；下降幅度愈大，就愈有可能會出現復發（Shiffman et al., 2000; Van Zundert et al., 2010）。其次，情緒扮演了重要角色。在酒精依賴的情況中，壓力會導致對酒精的渴癮，進而導致復發出現（Sinha et al., 2011）。對於已戒菸者而言，壓力大時會更有可能再開始吸菸（Cohen & Lichtenstein, 1990; Shiffman et al., 1996）。又重新吸菸的已戒菸者經常表示，負向情緒（如焦慮或挫折）的急性出現、與吸菸朋友互動的狀況，都會導致他們的過失或復發行為（Myers et al., 2011; Shiffman, 1986）。

吸菸有兩項額外的復發因素。第一，當復發時吸菸者會浮現出一個有趣的信念：傾向於低估吸菸對健康的危害。一項針對已結束戒菸治療但又復發者的研究顯示，開始治療計畫時堅信吸菸會讓他們不健康，但復發後這樣的想法就變少了（Gibbons, McGovern, & Lando, 1991）。原因為何？大概是認知歷程（例如動機推理或否認）來幫助他們因應「嘗試戒菸但失

敗」的事實。這項結果的重要性在於讓我們知道，復發者在信念還未變回來之前，可能都還未準備好要再嘗試戒菸。而許多吸菸者否認或輕忽吸菸的健康危害性，因此使他們不太可能嘗試戒菸（Lee, 1989; Strecher, Kreuter, & Kobrin, 1995）。

第二點，許多吸菸者回復抽菸的原因是他們變胖了（Jeffery et al., 2000）。吸菸者比不吸菸者體重較輕，在中年人中比年輕族群的差異大（Klesges et al., 1998）。當人們戒菸時，大部分（並非全部人）真的隨時間而增胖數磅（Gibbons, McGovern, & Lando, 1991）。有二項原因：首先，曾吸菸者常增加熱量攝取量，如食用較多脂肪類或甜食。其次，他們新陳代謝的能量消耗在戒菸後降低，至少短期內。為了預防體重增加，曾吸菸者需要控制飲食、增加運動、或許還要補充尼古丁。

▶‖ 復發能否預防？

有一套稱為預防復發治療法（relapse prevention method）的程序，是根據G. Alan Marlatt的觀點而設計用以減少復發的可能性；其觀點認為在過失行為後，對戒除違反效果（abstinence violation effect）的認知結果，會讓個體逐漸發展出復發行為（Marlatt & Gordon, 1980; Witkiewitz & Marlatt, 2004）。認知結果主要涉及內疚與下降的自我效能感。預防復發治療法基本上是由治療師監督個案自我管理的治療計畫，讓個案採取下列步驟：

1. 學習辨識高風險情境，列出與描述最有可能發生過失行為的前置事件。

2. 習得有用且特定的因應技巧，藉由特定行為與想法的訓練，使個案能處理高危險情境與避免過失行為。例如，接受戒菸治療的個案需要訓練如何不靠吸菸也能因應壓力（Shadel & Mermelstein, 1993）。

3. 在高風險情境中練習有效因應技巧，並由治療師予以督導。例如，

問題飲酒者會在治療師的陪同下進入酒吧，並練習如何避免飲酒。

這套方式提供了復發預防的重要元素，但若單獨運用時，其幫助戒除個案保持戒除狀態的成功率只有中等程度（Brandon, Vidrine, & Litvin, 2007; Hajek et al., 2009）。

有另外四種策略可以增加復發預防效果。第一，可以在治療後的第一年（或更長）內提供定期、預約好的電話諮商。進行電話諮商（例如因應過失行為與保持自我效能感等內容）可降低已完成吸菸與飲酒治療者的復發機率（Joseph et al., 2011; McKay et al., 2010）。第二，在治療結束之

後，個案可以繼續使用化學藥物；例如，如果戒了菸就繼續使用尼古丁、如果戒了麻醉劑就用美沙酮（Klesges, Benowitz, & Meyers, 1991; Mattick et al., 2003）。第三，在嘗試物質戒除之前，個案可以練習強化自我控制的作業，例如在幾週內不吃甜食（Mulraven, 2010）。第四，幫助個案發展有助於保持戒除的建設性社會支持網絡與減少其負向支持（例如，離開會懷疑個案能否持續做到的朋友）（Lawhon et al., 2009; Litt et al., 2009）。出席AA聚會就是一種幫助戒酒者保持戒除狀態的社會網絡（Pagliaro & Pagliaro, 2012）。

摘要

使用香菸、酒飲、或藥物等行為會影響人們的健康。成癮指的是對某種物質產生生理和心理依賴的有關狀態。對某物質有生理依賴者會產生對該物質的耐受性，並且當突然停止繼續使用時會遭遇戒斷症狀。當出現病態的物質使用行為導致社會與職業功能損壞時，就可被稱為罹患物質使用疾患。導致依賴的因素包含了正增強與負增強、物質關聯線索的古典制約作用、預期效果、性格、與遺傳性。

吸菸是全球性問題。美國1960年代中期達到最多使用人口數，而當大眾知道其對健康的傷害後，使用人口數就逐漸減少。大部分成爲吸菸者的人是從青少年時期開始有這個習慣。雖然男性吸菸比率較女性高，但此差距在近年來逐漸變小。來自於社會底層的美國人比高層的更有可能吸菸。心理社會因素影響了是否會開始吸菸這件事：而生理、心理、社會因素共同決定了是否會規律吸菸。如果周遭有會吸菸的同儕與成人作為仿效對象、感受到吸菸的同儕壓力、以及感覺到吸菸能讓自己放鬆與降低緊張，都更有可能讓個體成爲規律吸菸者。

香菸燃燒後的煙霧內含有焦油、一氧化碳與尼古丁（導致生理依賴的化學物）。尼古丁調節模式是解釋吸菸者會持續吸菸原因的理論，其內容主張吸菸是為了穩定維持體內的尼古丁量、以及避免戒斷症狀。吸菸會減少預期餘命、以及增加肺癌、其他癌症、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等疾病的風險。二手菸又稱為被動吸菸，也對個人健康有害。

飲酒行為在不同的文化與時期有很大不同。大部分美國成年人會偶爾喝酒，而許多青少年與成人會狂飲。有許多會喝酒的人變成酒精濫用者。

酒精成癮者在戒酒時會遭遇到戒斷症狀。心理社會因素（如行為模仿、社會壓力、與行為增強）對飲酒行為有很強烈的影響。在酒精濫用行為形成過程中，遺傳性占有很重要的作用。重度飲酒和一系列的健康問題有關，包括母親喝酒導致小孩的胎兒酒精症候群、意外導致的傷害、以及諸如肝硬化和腦傷等疾病。

藥物的分類包括興奮劑、鎮靜劑、幻覺劑與麻醉劑；這些藥物在引發生理與心理依賴上的容易程度各有差異。藥物濫用與許多心理社會因素有關，例如行為模仿、社會壓力、行為增強與性格特質。藥物使用與濫用行為對健康的影響也逐漸清楚。例如，吸食古柯鹼產生的心血管反應，可能會導致潛在致命性的心肌梗塞。

預防香菸、酒精與藥物濫用的介入計畫，其目標是藉由提供資訊與教導重要社交技巧來試著處理有關的心理社會因素。這些介入計畫教育兒童與青少年瞭解使用物質的短期與長期影響結果、行為模仿和同儕壓力如何影響使用物質的傾向、以及可以抗拒這些影響力的方法。有些介入計畫同時也教導整體性的社交、認知、因應技巧。就算曾經是香菸、酒飲、或藥物的規律使用者，許多人仍能靠著自己戒除，但也還有許多人無法做到（尤其是重度使用者）。戒酒匿名協會和戒大麻匿名協會是幫助使用者戒除的自助團體。

若無法靠自己或自助團體來停止或減少物質使用行為，可以接受專業治療。酒精或藥物濫用者通常需要經過一段解毒的時間。認知行為取向治療是對物質使用行為最為有效的心理社會治療之一；包含了動機式晤談、減少物質使用的負增強、提供停止或減少物質使用的正增強、以及物質關聯線索暴露療法。化學藥物治療也一樣有效，包含給予吸菸者施用尼古丁、麻醉劑使用者施用美沙酮。在多向度介入計畫中會結合不同治療方式以提升成功率。許多戒除者最終又會回來吸菸。雖然預防復發治療法能減少復發率，但同時協助個案建立建設性的社會網絡、提供治療後電話追蹤諮商與持續的化學藥物都能更加降低個案的復發率。

營養、體重控制與節食、運動 與安全

健康專家對工作坊成員說：「一起來互相分享一件事吧！當沒有吃得更健康、沒有規律運動、沒有做到像是使用安全帶這種促進安全健康的事情時，我們會找什麼藉口？」她繼續說道：「我先說，我承認我有時會因為沒有時間而略過運動。你們找些什麼藉口呢？」答案一個接一個出現：

「我似乎從來沒有運動的力氣。」

「我太太慢跑時扭傷了腳踝，而且我知道很多人運動時傷到自己。」

「我沒有時間準備健康的一餐。」

「我的祖父母吃高脂肪飲食也活過八十五歲。」

「我的孩子討厭蔬菜，而我先生堅持晚餐要吃肉。」

「安全帶用起來不舒服，而且會弄皺我的衣服。」

「我的習慣已經這麼久了，實在很難改變。」

人們會提出許多無法過更健康生活方式的理由。他們提出的有些障礙很容易克服，有些則有困難。然而，在大多數情況下，如果人們認為這是重要的、且有動機這麼做，就能夠找到辦法克服健康行為的障礙。

在本章中，我們將討論營養、體重控制、運動和安全習慣對健康的

重要性何在。並要檢驗人們在這些領域上做了什麼和不做什麼、以及為什

麼這麼做的原因，還有他們如何改變不健康的行為。當我們研究這些主題

時，將考慮人們在朝向健康生活方式的過程中，會遇到的重要問題和困

難。哪些食物是健康的，哪些不是？什麼決定了人們對不同食物（如甜

食）的喜好？為什麼過重的人這麼難以減肥和避免復胖？什麼樣的運動有

益於健康？我們的環境中存在著什麼樣的危機、以及如何保護自己免受傷

害？

營養

英文有句諺語是“You are what you eat”，照字面翻譯就是「你就像是你所吃下的」。這句話至少有兩個涵義，其中最常見的涵義是：你飲食的品質能決定你的外觀、行為和感受。另一個涵義則是，構成食物的五類化學物質（水、碳水化合物、脂肪、蛋白質、維生素和礦物質）同樣也是構成人體的要素、影響細胞的新陳代謝歷程（Holum, 1994; Peckenpaugh, 2007）。在本節中我們將檢驗這兩個涵義，先從食物成分和其在代謝過程中的重要性開始。

☑ 食物的成分

健康的飲食為身體新陳代謝提供了所有重要營養素的理想數量。下列為供給身體功能特定營養的五類食物成分（除了水以外）。

1. 碳水化合物（Carbohydrates）包括單醣和複合醣，是身體的主要能量來源。單一糖包括葡萄糖（glucose，存在於動物製成的食物中）和果糖（fructose，在水果和蜂蜜中）。飲食還可能有更複雜組成的糖，例如蔗糖（sucrose，砂糖）、乳製品中的乳糖（lactose），和在許多植物中的澱粉（starch）。 ${}^{13}$

2. 脂質（lipid）或「脂肪（fats）」也為身體提供能量。脂質包括飽和與多元不飽和脂肪、以及膽固醇。營養學家建議飲食中從脂肪來的

卡路里應不超過30%（也不能低於10%）。要計算食物的脂肪卡路里百分比，需要先知道總卡路里數和脂肪克數。將脂肪克數乘以9（因為一克脂肪有九卡路里），並將該值除以食物的卡路里數。

3. 蛋白質（protein）對身體主要的重要性是合成新細胞的材料。它們由稱為氨基酸（amino acid）的有機分子組成；在二十個已知的氨基酸中約有一半對身體發展與功能是必須的胺基酸，且必須從飲食中獲得。

4. 維生素（vitamin）是維持身體代謝與功能規律的有機化學物。它們的用途是將營養轉化為能量、製造激素，並分解廢物和毒素。有些維生素（A、D、E、K）是脂溶性的（fat-soluble，溶於脂肪並儲存於身體的脂肪組織）。其餘的維生素（B與C）是水溶性的（water-soluble，身體只儲存少量的這些維生素，並將多餘的量當作廢物排出）。

5. 礦物質（mineral）屬於無機物質，像是鈣、磷、鉀、鈉、鐵、碘和鋅，每一種都對身體的發展和功能維持很重要。例如，鈣和磷是骨骼與牙齒的成分、鉀與鈉和神經傳遞有關、還有鐵幫助血液中氧的運輸。

食物中還含有纖維（fiber），因為不用於新陳代謝，所以不被視為營養素，但在消化過程中仍然需要。包含所有營養素和纖維的一餐，應由來自多種基本食物群組合而成，一份健康的餐點應該包含了固定相對量的多種食物群。食物的準備方式也很重要，以馬鈴薯為例，烤過或煮過的馬鈴薯本身的熱量很少而且幾乎沒有脂肪，但油炸製成薯條或薯片時，其卡路里和脂肪含量就暴增。加工食品和速食的使用量增加，使得飲食變得較不健康。

大多數吃得健康的人不需要額外為飲食補充維生素和其他營養素（例如，一根胡蘿蔔就足夠提供四天份的維生素A）。一類稱為抗氧化劑（antioxidant）的維生素〔包括維生素A（胡蘿蔔素）、C和E〕能減少代謝過程中氧化作用對細胞的傷害。早期證據認為抗氧化劑可以降低多種疾病風險，例如癌症、心血管疾病和眼疾（Johnson, Meacham, & Kruskall, 2003）。但最近的研究發現服用維生素C和E並無法預防心血管疾病（Sesso et al., 2008; Vivekananthan et al., 2003）。

有些人服用營養補充品的態度是「多多益善」，但有些營養會過度攝

取，若積累在身體中就會導致「中毒」。例如，雖然維生素D似乎能防癌（Garland et al., 2006），但是過多的維生素A和D分別會對肝臟和腎臟造成嚴重的健康危害。孕婦對所有營養素的需求量更大；雖然大多數額外的營養素可以透過飲食調整來獲得，通常還是建議要服用像是鐵劑的營養補充品（Insel & Roth, 1998; Peckenpaugh, 2007）。帶有某種特殊、可檢測基因的孕婦可能需要服用葉酸（一種維生素B），以防止一種稱為脊柱裂（spina bifida）的嚴重出生缺陷，也就是嬰兒的脊椎沒有閉合、可能穿過背部而出的狀況（AMA, 2003）。

未加工食品通常比加工食品更健康，因為加工食品所含的添加劑通常是有利於食品工業而非消費者。例如有些添加劑會延長食品的保存期限，改善或維持食品的質地，或增強食品的味道（Insel & Roth, 1998）。雖然大多數添加劑不是有害的，但有些可能會引起過敏反應或致癌。例如，有些人對麩胺酸鈉（味精或MSG，一種增味劑）敏感，吃下後會出現血壓升高和出汗。兒童非常容易受到添加劑影響，因為他們的身體系統仍在急速地成形與成熟，並且若按照體重換算，他們的食量比成人大。許多人會購買標上「有機（organic）」的食物、認爲其有害化學物質較少；這或許是真的，但有機食物似乎不比普通食物更有營養（Dangour et al., 2009）。

☑ 人們吃的東西 ${}^{14}$

飲食會因性別和文化而異。對二十三個國家近二萬名大學生的調查顯示，幾乎所有國家中的女性所吃的飲食都比男性更健康（少脂肪、多水果和多纖維），但不同國家之間在飲食習慣上有明顯差異（Wardle et al., 2004）。在20世紀的大多時期，美國飲食有相當一致的趨勢：人們吃下愈來愈多的糖、動物脂肪和動物蛋白質，而纖維則是愈來愈少（Winikoff, 1983）。80年代中期後，美國的飲食趨勢顯示一些好消息和一些壞消息（USBC, 2012）：

健康的變化。紅肉和全脂奶的攝取量減少、以及家禽、米、脫脂牛奶和蔬菜的攝取量增加。

☑ 不健康的變化。糖、非酒精類飲料、起司、奶油和脂肪與油的攝取量變多。

根據美國和多個歐洲國家比較的結果（USBC，2010，Table 211；WHO/Europe，2010），顯示美國人吃下的熱量和脂肪比歐洲人多得多。為什麼人們會去吃所吃的食物？這答案涉及到生物心理社會因素（Peckenpaugh，2007）。一項因素是先天歷程，例如，新生兒喜歡甜味、不愛苦味；腦中化學物質可以使人們偏向去吃含脂肪食物，並且在這麼做的時候激發大腦的愉悅中心（Azar，1994）。另一項因素是個人的技能，例如調節或管理食物購買或進食的能力（Anderson, Winett, & Wojcik, 2007）。設定目標、形成計畫和監控進食的能力愈強，所吃的東西就可能愈健康。另一個因素是個人對食物的環境或經驗；有五種環境的影響。首先，新生兒可以學習喜歡他們本來會逃避的食物。一項研究先測試新生兒對豌豆泥（一種嬰兒食物）的喜好程度，然後讓這些餵母乳的媽媽連續八天吃碗豆，最後再測試新生兒對豌豆泥的喜好程度（Forestell & Mennella, 2007）。再度測試時，新生兒吃下比原先多的量；但在對照組中，餵配方奶的嬰兒就沒有改變。第二，依文化和經濟條件而變。某些食物在家庭、職場或學校中，比其他食物更容易取得，而單純能接觸某項食物就可能會增加對該食物的喜好（Hearn et al., 1998; Larson & Story, 2009）。第三，社區中有愈多速食餐廳就會吃下愈多速食（Moore et al., 2009）。第四，人們會親身或在電視廣告上觀察他人對某種食物的反應，並且如果他們看到別人吃它和喜歡它，就更容易被吸引。甜食、高脂點心和便利食品占據了美國兒童流行電視節目的廣告，而且在人們會去的地方幾乎都可取得（Farley et al., 2010; Powell et al., 2011）。第五，餐點的份量經常是「超量」；量愈大，吃下的就愈多（Rolls, Morris, & Roe, 2002）。

在世界上有極多兒童根本無法取得適當的營養飲食，而正常的成長和發育。在衣索比亞、瓜地馬拉和安哥拉等幾個國家中，約有半數兒童因營養不良而發育停滯（WHO, 2011c）。即使在同一個國家，住在極貧困地區的兒童比住在富裕地區的兒童矮得多（Meredith, 1978）。包括遺傳、營養和疾病等諸多因素，會造成區域和社會階層之間的生長差異。

☑ 營養與健康

大眾媒體幾乎每天都在報導，許多人沒有吃下他們應有的健康程度的飲食。有些人因此會去健康食品店，買食品或物質來因應。雖然這些產品中有部分（如全穀物）是明顯有益，但許多營養補充品和其他產品還是值

得質疑（Peckenpaugh，2007）。有些人試圖成爲素食者，來改善他們的飲食；素食主義有程度上的區別，從簡單的只不吃紅肉，到嚴格的不論如何只吃植物食品不吃肉製品。當不吃所有的肉製品時，就必須非常仔細地衡量（尤其是對小孩子）以確保飲食含有均衡的蛋白質和足夠量的必要維生素和礦物質（Peckenpaugh，2007；USDA，2010）。在世界上許多國家中飲食過量是主要的營養問題，特別是會造成動脈粥樣硬化、高血壓和癌症。

▶Ⅱ 饮食與動脈粥樣硬化

膽固醇是食物中造成動脈粥樣硬化的主要凶手，圖8-1畫出脂肪斑塊如何沉積在我們的血管中。正如在第2章中所看到的，膽固醇是一種脂肪物質。大部分的膽固醇是身體在血液中產生，而其餘的膽固醇則是由飲食所提供。膽固醇是否會在血管中變成斑塊取決於不同類的脂蛋白（lipoproteins，由脂肪和蛋白質組成）是否存在。脂蛋白有許多類型，但其中兩類是最重要的：低密度脂蛋白（low-density lipoprotein, LDL）與斑塊沉積的增加有關；高密度脂蛋白（high-density lipoprotein, HDL）與斑塊積累的降低可能有關（AHA, 2012; AMA, 2003）。

圖8-1

動脈的放大縱切面圖：逐漸發展出動脈粥樣硬化而阻塞的動脈，隨著脂肪斑塊的累積，管腔就變得更小而限制了血流量。

( 圖 片 來 源 : Npatchett/Wikimedia

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Late_complications_of_atherosclerosis.PNG)

LDL中所帶有的膽固醇通常被稱為「壞膽固醇」，因為它會和其他物質混合後成為斑塊，而HDL中的膽固醇被稱為「好膽固醇」，因為它似乎會將LDL帶至肝臟處理或排除。還有許多其他類型的食物脂肪，其中三種明顯與健康有關。三酸甘油酯（triglyceride）是人們吃下的脂肪中最多的一類，會增加心臟病的風險；魚類中有豐富的omega-3脂肪酸（omega-3 fatty acid），能降低血中三酸甘油脂、提高HDL的比例；反式脂肪酸（transfatty acid）存在於某些油中（如人造黃油），會增加LDL、降低HDL比例（Mozaffarian et al., 2006; Peckenpaugh, 2007）。由於食物脂肪在心血管疾病扮演了一定角色，已有法律禁止某些脂肪使用於商業販售的食物中。

血液中的膽固醇含量多少算是過高？成人的正常膽固醇量會隨著年齡而增加；測量基準是以每一百毫升血液中有多少毫克數。專家曾經以為血中總膽固醇量長期高於二百四十毫克會造成罹患心臟病或中風的高風險，但現在已經改進了這種觀點（EPDET，2001）。「壞」膽固醇（LDL）才是真正的罪魁禍首，其危險性取決於五個其他危險因子：

年龄（男性超過四十五歲，女性為五十五歲）；

♡ 吸菸；

☐ 血壓高；

☀ 低量「好」膽固醇（HDL小於40mg）；

☐ 早发性心血管疾病的家族史。

計算個人所符合的危險因子數目，若其HDL量高的話（60 mg或更高），則再減去1，可做為個人心臟病發作或中風的風險指數。評分為0或1的人處於低風險，應該保持LDL量低於160 mg。大於1分的人應該維持更低很多的LDL量，而那些已患有心臟病的人應努力使LDL量低於100毫克（AHA，2012）。

個人膽固醇含量一方面是受遺傳因素決定，一方面也受生活型態決定（AHA，2012；McCaffery et al.，2001）。舉例而言，吸菸似乎會增加LDL量、降低HDL量（Muscat et al.，1991）。飲食是項重要因素：某些食物（如雞蛋、許多奶製品、肥肉等）含有非常高濃度的膽固醇。每日吃下的膽固醇不應超過300毫克（Peckenpaugh，2007）；有中度或高度心血管疾病風險者應該更低。超過五歲的兒童應該遵從如同成人般的飲食建議，原因有兩個：動脈粥樣硬化可能從兒童期就開始（Strong et al.，1999），而且兒童期和青春期不健康的飲食會增加他們在成年期有膽固醇高危險量的可能性（Magnussen et al.，2011）。如果改變飲食也無法有效降低成人的膽固醇量，可能需要醫師開立處方藥物。Statin類藥物（其品牌名稱包括：Crestor，Lipitor，Zocor）能大幅度降低LDL量與升高HDL量（AMA，2003；Nissen et al.，2006）。

降低LDL量是否會減少心血管疾病？答案為是。研究顯示，結合飲食控制和藥物治療能讓LDL大幅下降，使得動脈粥樣硬化被延緩與逐漸復原，降低了心臟病發作的危險（Karnik, 2001; Nissen et al., 2006）。較為健康的飲食模式〔（如地中海飲食（Mediterranean diet）〕似乎降低了心臟病和代謝症候群的風險（Buckland et al., 2009; Salas-Salvado et al., 2008）。大

多數人如果改變飲食習慣就能明顯降低膽固醇攝取量，這些改變有時非常簡單，例如每週用像是穀片類的低膽固醇食物取代四顆雞蛋（一顆雞蛋含有超過二百毫克膽固醇）。大多數穀片、麵包、水果、堅果和蔬菜含有少量膽固醇或根本沒有。其他方法包括改用魚或家禽肉代替紅肉、用燒烤或烘焙代替油炸、使用低脂日常食品、並使用低膽固醇植物油來烹飪。但人們應該小心沒有標示植物油類型的加工食品；這些產品通常含有飽和脂肪（椰子或棕櫚油），而非較高價的多元不飽和脂肪（如玉米或大豆油）。取自某些植物（如橄欖）的油是由單元不飽和脂肪組成，沒有膽固醇而且能降低血清中LDL，而HDL則不會（Insel & Roth，1998；Peckenpaugh，2007）。

降低人體膽固醇對健康的影響有一項令人好奇的警訊：儘管證據有些矛盾與不確定，但一些研究發現大幅降低血中膽固醇量與非病性死亡有關，例如意外、自殺和暴力（Muldoon & Manuck, 1992; Muldoon, Manuck, & Matthews, 1990），但原因不明。前瞻性研究已經測試了降低膽固醇是否會增加數月或數年後的負向情緒，結果發現並不會（Bovbjerg et al., 1999; Coutu, Dupuis, & D’Antono, 2001）。

▶‖ 飲食與高血壓

收縮壓超過140／舒張壓超過90的人被歸類為高血壓。全世界大約有十億人、美國約有32%的成年人有高血壓（Hajjar, Kotchen, & Kotchen, 2006; NCHS, 2012a）。雖然藥物可以降低血壓，但醫師建議的第一種方法通常是與生活型態的改變有關，尤其是減肥和限制某些飲食。高血壓高危險族群可以藉由調整生活型態來有效降低風險（Savica, Bellinghieri, & Kopple, 2010; USDA, 2010）。

會影響血壓的所有食物中，鹽（氯化鈉）中的鈉可能扮演著最重要的角色。吃下大量的鈉會使血壓升高、以及當面對壓力時反應性會更大（Savica, Bellinghieri, & Kopple, 2010; Falkner & Light, 1986）。身體每天需要約500 mg的鈉，健康專家建議食用量要少於2,300 mg，等同於一茶匙的鹽（Peckenpaugh, 2007）。經常吃加工肉類、零食和其他便利食品的人，可能會吃進超過建議的量。由於鈉會讓血壓升高，醫師通常會要求高血壓病人吃低鈉飲食。雖然有些人比其他人對鈉更敏感，但目前證據清楚顯示，降低食物中的鈉可以降低高血壓病人的血壓。對鹽敏感的人可以藉著減少鈉的攝取與增加鈉的攝取（可以抵消鈉的效果）來降低血壓（Savica,

Bellinghieri, & Kopple,2010; West et al., 1999)。减少鹽量也能降低形成心臟病的風險（Morrison & Ness, 2011）。

咖啡因是另一種會影響血壓的食用物質。人所吃進的咖啡因大多來自含咖啡因的咖啡、茶、可樂和能量飲料。咖啡因會增加人對壓力的反應性，並在有吃下的日子裡讓血壓變高（James, 2004; Pagliaro & Pagliaro, 2012）。攝取咖啡因是否會導致高血壓和冠心病？研究回顧結果顯示，咖啡因的攝取與高血壓和心臟病之間沒有關聯（Riksen, Rongen, & Smits, 2009; Wu et al., 2009）。

▶Ⅱ 飲食與癌症

飲食在癌症中的角色愈來愈清楚：飽和脂肪高、纖維和魚類少的飲食和癌症形成有關，特別是結腸和前列腺的癌症（ACS, 2012; Norat et al., 2005）。癌症專家建議人們應該保持健康體重、少吃肥肉、多吃魚、蔬菜、水果和高纖維麵包與穀片，以減少罹患癌症的風險。

維生素能抗癌嗎？許多水果和蔬菜富含β-胡蘿蔔素，能在體內轉化為維生素A；這些食物也是維生素C的良好來源。早期研究的結果推測這些維生素可以保護人們不得癌症，但目前的證據則未有定論（Johnson, Meacham, & Kruskall, 2003）。在早期研究結果的背書下，有些人開始服用高劑量維生素A和C的營養補充品。但營養學家反對這一點，特別是維生素A，因為它會在身體內堆積，而且很容易過量。

▶‖ 饮食改善的介入

飲食介入有多種形式。他們可以專注於單一營養成分（如膽固醇），或是整體低脂、高蔬果量的健康促進飲食。介入可能是對有已知飲食或健康問題的個人進行諮商，或是對團體社區成員（如員工或學生）運用文書與電腦資料或是團體會議的大規模計畫。今日最有效的飲食介入措施納入、且處理了在第6章中所提及健康相關行為理論的要素。例如，個人感知到的障礙與改變的好處（健康信念模型）、以及自我效能、準備性和意圖性改變（改變階段模式與計畫行為理論）（Glanz & Kegler, 2012）。為了讓成功率達到最高，介入計畫可以是對個人的行為取向和教育方式、對家庭的訓練和合作、支持團體、以及長期的追蹤計畫。計畫也應該處理對高脂肪、低纖維食物的強烈偏好、以及外食時尋找健康食物的困難（Terry, Oakland, & Ankeny, 1991）。

可以參考幾個飲食介入的例子，其中一個是為了減少膽固醇，另一個是增加水果和蔬菜的食用量。減少膽固醇的計畫是多重危險因子介入試驗（Multiple Risk Factor Intervention Trial; MRFIT）的一部分，目標是在六年內改變數千位男性的飲食（Caggiula et al., 1981; Dolecek et al., 1986）。因為血中膽固醇過高、高血壓和吸菸等因素，所以男性有罹患冠心病的風險。透過諮商或訊息宣導，該介入計畫每年為參加會議的男性和「幫助煮食的家庭主婦」，提供關於改善飲食的益處和方法。與接受醫師「常規照護」的對照組相比，MRFIT計畫顯著改變了男性參與者的飲食並降低了他們的血中膽固醇量。最需要改變飲食的男性會傾向於照做，並且最有收穫。對許多類似介入計畫的整合分析發現，降低血中膽固醇的計畫有助於改善飲食及降低心血管風險（Brunner et al., 1997）。

增加蔬果攝取量的介入試著將二百六十六名婦女隨機分配成兩組後進行比較（Stadler, Oettingen, & Gollwitzer, 2010）。第一組是透過書面資料和口頭討論，向女性提供了關於吃更多水果和蔬菜好處的訊息；第二組除了相同的內容外再加上第6章中提到的兩個認知歷程：

1. 这些婦女訂出她們做得到最重要的飲食改變、這種改變的正向結果、以及達成改變中最關鍵的障礙。這個方法來自於動機式晤談法。

2. 這些婦女對障礙進行仔細規劃，指明何時何地可能會出現困難、以及她們會如何克服這些障礙。這種方法旨在使個人更能做出想做的行為。

在介入開始前（基線）和在開始後的第零、一、二、四和二十四個月時，女性參與者用日記記下每週食物攝取狀況。圖8-2呈現了這些數據，並且顯示這兩組最初都增加了蔬果攝取量，但之後就漸漸有了分別：二年後，只有訊息組降回至約高於基線7%的位置，而訊息加認知歷程組維持其進步在高於基線28%的位置。

飲食內容與數種主要慢性病形成的風險有很清楚的關聯。接受介入、改善其吃進脂肪與蔬果量的人，討厭新的飲食習慣嗎？答案是「不」，並且和沒有接受類似介入的人相比，他們在數年來都有更高的生活滿意度且更有信心能促進健康（Corle et al., 2001）。影響健康的其他飲食問題源於吃下過多熱量。動物研究顯示，減少標準營養飲食30%的熱量能減少新陳代謝、延緩老化歷程，並且增加壽命（Lane et al., 1996）。吃太多食物可能

是不健康的，如同接下來的說明。

圖8-2

「只有資訊」或「訊息加認知技巧」介入前和介入後的平均每週蔬果食用量（資料來源：Stadler, Oettingen, & Gollwitzer, 2010）

體重控制與節食 ${}^{15}$

世界上許多文化中的人都會在意體重。在美國，人們通常從兒童期和青少年時期開始關注自己的體重，尤其是當因為過重而被揶揄、或被社會團體排除在外時（Rosen, 2002; Zeller & Modi, 2008）。許多青少年對自己的身體外型非常關注，並且希望改變自己的外觀。他們經常表示對皮膚問題的在意，且希望有更好的身材或更健美的身體、更高或更矮，並有「正確的」體重。過重的人通常被視爲懶惰和自我放縱的人（Latner, Puhl, & Stunkard, 2012）。許多青少年希望或努力達到自己在生理上不可能做到的身體狀態。極度過重會讓青少年（特別是女生）有發展得憂鬱症和焦慮症的危險（Anderson et al., 2007; Petry et al., 2008）。

理想與非理想體重

我們用兩個標準來判斷體重的理想性，第一個是吸引力。擁有「錯誤的」體重通常會影響自尊，美國女性就是清楚的實例。一項對十至十六歲的過重高加索人研究發現，女生的自尊在這些年間急劇並持續地下降，而男生的自尊只有早先幾年中下降（Mendelson & White, 1985）。也許隨著過

重的男生長大，有些份量的軀幹會被看作有「男子氣概」。一項關於青少年的調查發現，大多數女生和少數男生都在試著減重，而許多男生卻在努力增重（Rosen & Gross, 1987）。女性比男性更關心自己的體重（尤其是過重），且成年後依然如此（Latner, Puhl, & Stunkard, 2012）。然而，這存在著文化差異。在美國的過重女性中，非裔美國人比白人對自己的身體較感到滿意（Flynn & Fitzgibbon, 1998）。

另一個判斷體重的標準是健康程度，這是根據男性和女性發病率和死亡率研究的數據而來。個人對照自己的身高而保持體重在一定範圍內時，其慢性病發病機率就會低得多、並且有更長的壽命。個人「是否」對自己的體重做些事以及做了什麼事，對其健康有著重要的意涵。

▶ II 過重與肥胖

不論是哪種身材都會有一些脂肪，而且也應該如此；只有當脂肪太多時才會是個麻煩。問題是，多少算是太多？判斷一個人的身體有多少脂肪並非用眼睛看的那麼容易。魁梧或健壯的身材可能會造成誤導，因為有些較壯的人只是骨架比較大，或者身體有更多的肌肉。在90年代中期之前，都是依據超過表格記載之理想體重多少來判斷是否過重。今日這些判斷依據改為身體質量指數（body mass index; BMI），BMI在25以上被歸類為過重（overweight），而BMI如果在30以上則被分類為肥胖（obese）（NCHS，2012a; USDA, 2010）。BMI可以自己計算。美國的測量方式是將體重磅數乘以704.5，並除以身高英寸數兩次（若用公制單位，只需將體重公斤數除以身高公尺數兩次） ${}^{16}$。雖然BMI不能測出個人的身體脂肪量，但專業人員可以用更複雜的方法測出來（Perri, Nezu, & Viegener, 1992）。

▶‖ 體重控制的社會文化、性別與年齡差異

過度肥胖者的流行率隨國籍、社會文化因素、性別和年齡而異。根據WHO（2011c）的調查結果，不同國家之間的肥胖狀況有所不同，平均而言，美國的肥胖率高，而亞洲國家則低。

研究顯示了一個令人不安的趨勢：在美國和其他已發展國家的兒童或整體人口中，過度肥胖的百分比過去幾十年大幅增加（NCHS, 2012a; Van

Walleghen, Steeves, & Raynor, 2011）。自70年代初期之後，美國人超重的盛行率在男性和女性上都明顯增加，而且兒童增加的幅度超過四倍。理由很簡單：人們比以前吃下更多熱量，卻從事更少體能活動。例如在1970-2000年間，美國男性的每日攝取量增加了一百六十八卡路里（7%）、女性增加了三百三十五卡路里（22%）（CDC, 2004）。美國人在整個成人早期和中期變得更重，過重的盛行率在五十至七十五歲間達到高峰並維持下去（NCHS, 2012a）。

☑ 變得過胖

人們吃下比新陳代謝所能燃燒還多的卡路里，而讓身體增加脂肪。那些體重很重的孩子也比其他孩子吃了更多含脂肪食物（Robertson et al., 1999）。身體將過多的熱量化為脂肪儲存在脂肪組織（adipose tissue）中，其由數量和大小不同的細胞組成（Kosteli & Ferrante, 2012）。根據Margaret Straw所述：

脂肪組織在整個兒童期和青春期的成長，涉及細胞尺寸和細胞數量的增加。之後，脂肪組織的成長似乎在一開始是與細胞尺寸的增加相關；如果細胞尺寸變得過大，就會透過細胞數量的增加而產生新的脂肪組織（1983, p. 223）。

成年人在年紀增加的同時，體重也會傾向增加的主要原因有兩個。首先，人們常在某些時機（例如懷孕或假日期間）時讓體重增加，而之後沒有完全減掉（Amorim Adegboye, Linne, & Lourenco, 2008; Phelan et al., 2008）。其次，體能活動量和代謝速率會隨著年齡而下降（Smith, 1984）。當年紀變大後，為了讓增加的體重恢復過去的水準，會需要攝取更少的熱量並做更多運動。生物與心理社會因素兩者都會影響體重控制。

☑ 體重控制的生理因素

因為每個人的代謝速率差異很大，有些瘦的人就算比一些重的人吃下更多熱量，仍然能保持苗條。當人們變重時，身體重量有愈來愈多的部分是脂肪組織貢獻的（Kosteli & Ferrante, 2012）。過重的人即使不增加熱量攝取量仍可能繼續變重、脂肪組織變更多，部分原因是脂肪組織的代謝活性比肌肉組織更低。重的人比正常體重的人吃更多嗎？平均來說是的，而且他們的飲食包含更多的脂肪（Wing & Polley, 2001）。值得提醒的是，飲食攝取的資料通常來自於自陳報告，若沒有其他佐證，就可能會有誤導。

低報飲食攝取的狀況相當常見；會這麼做的過重者比正常體重者多、女性比男性多、以及教育程度低者較多。（Klesges, Eck, & Ray, 1995; Lichtman et al., 1992）。

遺傳因素對肥胖的形成是否重要？答案是肯定的。父母和其後代的肥胖有所關聯（Whitaker et al., 1997）。如果父母的體重正常而非肥胖，則正常體重的兒童在三十歲以前變胖的機會很低。對肥胖兒童來說，即使父母體重正常，但自己在成年期時也肥胖的風險很高；如果父母肥胖，那風險就更加倍。父母與孩子之間的相似性當然可能不僅僅受到遺傳因素影響，孩子會從父母身上學到許多飲食習慣和體能活動的模式。有明確證據支持遺傳因素的作用：

雙生和收養研究都持續發現肥胖的遺傳連結（Shriner et al., 2012; Wing & Polley, 2001）。

持續有累積的證據支持表觀遺傳歷程在肥胖中的作用（Shriner et al., 2012; Waterland & Michels, 2007）。第1章中提到，環境因素會在發展關鍵期產生DNA內或周圍的化學結構，以抑制基因的正常活動並傳遞給後代。

研究人員已經標定出人類和動物中與肥胖有關的特定基因（de Krom et al., 2009; Frayling et al., 2007）。兩個這樣的基因是FTO（會影響飽足感並與脂肪組織的成長有關）及MC4R（與偏好和攝取大量的食物脂肪有關）。

但關於遺傳因素和肥胖，有三點要記住。首先，遺傳不是命運。研究發現，常常活動身體的FTO基因攜帶者，不比沒有該基因的人更重（Rampersaud et al., 2008; Ruiz et al., 2010）。這表示體能活動可以克服遺傳的過重傾向。其次，不知道有多少人帶有體重增加基因，或有多少過多的體重是因為這些基因所造成。再者，最近世界上肥胖增加的浪潮，不會光是因為基因變化造成的，環境因素也很重要。

遺傳對體重的部分影響方式就像設定點理論（set-point theory）所描述，每個人的身體都有一個固定或「設定好」要努力維持的體重（Keesey，1986；Vasselli，2012）。身體試圖藉由像是恆溫裝置般的機制，讓體重保持在接近設定點的位置，該機制與下視丘有關。當體重偏離設定點時，身體會採取矯正措施，讓進食與新陳代謝增加或減少。根據該理論，當卡路里攝取量大大減少或增加了幾個月時，體重在一開始會有快速的相應變

化，但漸漸地體重變化會趨於緩慢並達到極限。研究支持了理論的預測，而且當人們恢復可以吃想吃的東西後，很快就會變回原來的體重（Leibel, Rosenbaum, & Hirsch, 1995; Vasselli, 2012）。但是設定點理論是不完全的，例如，它沒有解釋為什麼有些減掉很多體重的人能持續維持。

下視丘對體重調節的涉入方式為何？方法之一是藉由監測血液中特定激素濃度，其中三種為饑餓素、瘦蛋白和胰島素（Tortora & Derrickson，2012；Vasselli, 2012）。當能量攝入低或空腹時會分泌饑餓素或食欲增強素（ghrelin），並經由血液送至下視丘。另外兩種激素會按照身體脂肪含量比例而增加或減少。瘦蛋白（leptin）會調節下視丘中刺激或抑制進食與新陳代謝的循環。胰島素（insulin）由胰腺產生，對下視丘有類似而較弱的作用，但它還會調節血液中糖（葡萄糖）的量、將葡萄糖轉為脂肪、以及將脂肪儲存於脂肪組織中（Rodin, 1985）。肥胖者的血中胰島素濃度傾向於較高〔稱為「高胰島素血症（hyperinsulinemia）」〕，會增加對飢餓的感受、對甜味感到的愉悅程度、以及食物的攝取量。人們減重時，這三種激素會發出需要食物的訊號並至少維持一年（Sumithran et al., 2011）。雖然這些激素似乎純粹作用於生理層面，但兩項研究發現心理歷程也很重要。第一，饑餓素濃度會隨著壓力而增加，當壓力下降時減少（Adams, Greenway, & Brantley, 2010）。第二，吃相同食物時，被告知正在吃高熱量食物者與被告知低熱量食物者相比，其饑餓素濃度低得多。（Crum et al., 2011）。

調節重量設定點的設定和作用似乎取決於身體中脂肪細胞的數量和大小。因為脂肪細胞數量的增加主要發生在兒童期和青春期，所以個體在該時期的飲食可能對一生都非常重要。肥胖兒童的脂肪細胞與成人的一樣大（Knittle et al., 1981）。這些孩子體重的增加主要是透過脂肪細胞的增多，而這是正常體重兒童不會發生的。此外，脂肪細胞的數量似乎會增加但不會減少（Brownell, 1982）。生出過多脂肪細胞〔稱為「脂肪細胞增生（fat-cell hyperplasia）」〕者，可能注定一輩子都要與高設定點對抗。當脂肪細胞增生的成年人嘗試減重時，他們的脂肪細胞會萎縮，並且

發出類似食物匱乏期間的代謝信號，因此身體會做出像是要餓死的反應機制，其中一種結果是導致飢餓感的增加和基礎代謝率的減少，從而更有效地維持能量儲存（也就是脂肪）（Buck，1988，p.467）。

這表明兒童的飲食和運動模式可能是決定會否變成過度肥胖的關鍵。一旦個人的設定點建立後，改變似乎相當困難。（參閱「焦點議題」）

焦點議題

有所謂會導致過重的「胖蟲（Fat-Bugs）」嗎？

肥胖者的腸子裡充斥著壁厚菌門（firmicutes）的細菌，而瘦的人體內這種細菌的數量則少得多（Bajzer & Seeley, 2006; Kallus & Brandt, 2012）。實驗室小鼠也有相同的模式，肥胖小鼠比瘦小鼠有更多這樣的細菌。這些細菌有很強的效率可從食物中抽取出卡路里，使其被吸收到血液裡。肥胖者減重時會影響壁厚菌門的細菌量嗎？研究人員做了測試後發現，其數量會跟著下降。如果研究人員從肥胖小鼠的腸道轉移大量的細菌到沒有這些細菌的正常體重小鼠，會發生什麼事呢？研究人員也進行了測試，並發現接受肥胖小鼠細菌的實驗組比接受瘦小鼠之細菌的對照組胖了更多。

這些發現值得讓人再探究下去，但我們還不是很知道這些「胖蟲」對過重的作用。個體增加的體重中，有多少是因為大量壁厚菌門細菌所引起？設定點機制（特別是激素）會影響這些細菌的數量或功能嗎？去除壁厚菌門細菌或使之無效化能幫助肥胖者減重嗎？

▶‖ 體重控制的心理社會因素

體重控制也涉及心理社會因素。例如：許多成年人誤解了他們的體重變化，錯誤地以為他們在過去一年內已經減重了（Wetmore & Mokdad，2012）。此外，負向情緒會影響進食和體重增加。許多人表示當感到壓力或無聊時會吃得更多，證據亦指出負向情緒會誘發進食行為（Koball et al., 2012; Wing & Phelan, 2012）。如前述，饑餓素濃度會隨著壓力而增加（Adams, Greenway, & Brantley, 2010），而人與動物在壓力下所選擇的，往往是甜的和高脂肪的食物，即慰藉食品（comfort foods）（Dallman et al., 2003; Oliver, Wardle, & Gibson, 2000）。前瞻性的研究發現，處於慢性壓力或其他負向情緒（如憂鬱）會讓人面臨狂食和變胖的風險（Block et al., 2009; Luppino et al., 2010; Stice, Presnell, & Spangler, 2002; Vogelzangs et al., 2008）。狂食（binge eating）是指在相當短的時間內（如幾個小時）吃下比大多數人會吃的、多得更多的食物，並在那段時間內感覺自己無法控制

這樣的行為（Kring et al., 2012）。頻繁的狂食是尋求肥胖治療的個體常見的特徵（Stice et al., 1999）。

另一個因素是個人社交網絡。一項研究發現與和肥胖者但沒有緊密社會關係的人相比，有肥胖的配偶、同性手足或朋友的個體，在接下來的幾年內更可能自己也變胖（Christakis & Fowler, 2007）。而且當社交網絡中某位親近者減重時，自己往往也會減重。這些連結性似乎並非單純僅是因為有共通飲食與運動習慣者會彼此吸引。其他研究發現，如果同桌的人是自己的朋友而且吃了很多東西，則年輕人也會吃得更多，但是當同桌者是不熟悉的同儕就不會這樣；如果同桌者也過重，過重者就會吃得更多（Salvy et al., 2009）。也許在社會網絡中的「模範」，影響了我們對理想身材的概念，而且會傾向於採用他們的飲食模式。如果真是如此，這些影響通常個人自己也察覺不到（Wansink, 2012）。

其他生活型態因素也很重要，以下討論三項。第一，研究發現經常喝含糖飲料對體重的增加有著重要角色（Ebbeling et al., 2012）。第二，喝大量酒精飲料會吃進更多卡路里，並減少身體所排出的脂肪（Suter, Schutz, & Jequier, 1992; Tremblay et al., 1995）。但飲用少量至中量則可抑制成年期體重的增加（Wang et al., 2010）。第三，不運動會降低身體燃燒卡路里的速率。在成年期，需要久坐的工作，會與過重有關（Mummery et al., 2005）。在所有年齡層，看電視會變胖的原因包含體能活動變少、以及節目和廣告中大多出現營養價值低的甜食（Andersen, Crespo et al., 1998; Harris, Bargh, & Brownell, 2009; Story et al., 2008）。事實上，觀看某些電視節目可以讓人的代謝率降到比静止狀態的速率還低。一項研究比較了肥胖和正常體重的孩子，在單純休息的狀態，和看一場電視節目的狀態；其結果是在看電視時，正常體重兒童的代謝率降到比静止狀態低12%、肥胖兒童為16%（Klesges et al., 1992）。

體重控制的另一個心理社會因素是對環境中與食物相關線索的敏感性，即肥胖者比非肥胖者對某些線索更敏感（Schachter，1971）。例如，與正常體重者的食量相比，肥胖者在食物好吃時會吃得更多，但是當味道不好時吃得就少。對食物線索有著更強的反應，可以解釋為什麼在餐館裡，肥胖的用餐者比非肥胖的用餐者，更容易被服務生對甜點的描述或展示所影響（Herman, Olmstead, & Polivy, 1983）。由於這種對食物相關線索的敏感性，肥胖兒童在家可能也難以控制飲食；檢視進餐時間家庭行為的研

究顯示，與較瘦的孩子相比，父母給較重的孩子更多對吃的鼓勵、更經常提供食物（Baranowski & Nader, 1985）。另一個影響飲食的食物相關線索是盤子和分食餐具的尺寸，如果盤子或餐具比較大，人就會吃得更多一些（Wansink, 2012）。

到新天地的移民會遇到許多生活型態和可選擇食物的變化，這對體重會造成什麼影響？研究人員對美國約四千五百名移民長期追蹤這個議題；這些人起初到達美國時肥胖率非常低，但是他們的體重隨著時間而增加，約十五年後，他們的肥胖率幾乎和美國土生土長的人一樣高（Goel et al., 2004）。當然，他們肥胖率增加的主因之一，就是採取新文化當中不健康的飲食和活動模式。

▶‖ 過重與健康

在一項關於過重和正常體重男性與女性的研究中，要求受試者對自己的健康進行滿分十分的評分，一等於「最不健康」，十等於想像得到的「最健康」（Laffrey，1986）；過重和正常體重個體的平均自我評分大致相同都在七分左右。但過重和正常體重的人都一樣健康嗎？

爲了回答這個問題，有三個因素需要考慮，其中一個是過重程度。研究清楚地顯示，肥胖與高膽固醇量有關，並與高血壓、心臟病、中風、糖尿病和癌症的形成有關（AHA, 2012; Albu, 2012; Bjørge et al., 2008）。這樣的風險趨勢甚至適用於在中年前就死亡的肥胖青少年。一般來說，肥胖愈嚴重，罹患和死於這些疾病的風險就愈大。舉例而言，BMI為26的人，其心臟病的發病率和死亡率不會升得很高，但BMI超過32的人，其風險就比前者高了許多。而且超重者的BMI愈大，壽命就愈短；和女性相比，BMI所造成的影響對男性大了許多（Fontaine et al., 2003）。成人的醫療費用也和BMI有關，與健康體重者的費用相比，嚴重肥胖者每年的費用多出69%、體重過輕者也多出43%（Wang et al., 2003）。此外，吸菸對肥胖還有額外的影響，肥胖吸菸者在六十五歲前死於心血管疾病的風險，比正常體重的非吸菸者多出了數倍（Freedman., 2006）。

另外兩個關於過重的健康危險因子是身材體型和脂肪分布。在較重者當中，有體能活動且健壯的人，比久坐不動的人有低得多的死亡率、以及心臟病和糖尿病的比率（Blair & Brodney, 1999; Sui et al., 2007）。關於全身脂肪分布，男性脂肪傾向於累積在腹部區域，但較重的女性脂肪多在大腿、髋部和臀部上。研究發現，高中央型肥胖〔通常用腰臀比測量（waist

to hip girth），亦即腰圍比髋圍）比低中央型肥胖者有更高的高血壓、糖尿病與冠心病發病率和死亡率（Albu, 2012; Czernichow et al., 2011）。「身體中段變圓」會導致健康風險增加可能是因為不利的脂質濃度、以及這些人的心血管對壓力的反應性（Daniels et al., 1999; Goldbacher, Matthews, & Salomon, 2005）。

▶‖ 预防過重

艾美和她的兒子會在週間早上騎自行車、而不是搭公車到他的學校，

做為增進兒童健身和體重控制計畫的一部分。變胖會在兒童期和成年期為

健康與社會關係帶來不利（Latner, Puhl, & Stunkard, 2012）。許多人相信孩

子往往能擺脫體重問題，但這是真的嗎？可能對大多數孩子來說並非如此

(Moore, Frame, & Baehr, 2012)。在任何年齡變胖後再減肥都不容易，這

就是預防過重的重要原因之一。

預防過重應儘早開始。嬰兒肥胖和體重異常快速增加，和兒童後期、青春期和成年期的肥胖有關（Baird et al., 2005; Pryor et al., 2011）。兒童期肥胖可能會一直延續到成人期（Moore, Frame, & Baehr, 2012），十至十三歲正常體重兒童發展成肥胖成人的比率不到一成，而此時期的肥胖兒童有約七成的機率會發展成爲肥胖成人（Brownell, 1986）。早期預防的另一個原因是防止脂肪細胞在兒童期和青春期的過度生長。在兒童期肥胖的肥胖成年人，處理大又多的脂肪細胞時有雙倍的負擔。在餵養過程中施行控制的父母，實際上能防止嬰兒的體重增加（Farrow & Blissett, 2006）。然而，預防兒童肥胖方面存在著一個問題：超過三分之一的過重兒童家長聲稱他們的孩子「接近標準體重」（Jeffery et al., 2005; Maynard et al., 2003）。

大多數學校的營養計畫在降低日後肥胖上並不是非常成功，而這些計畫傾向於鎖定女性和自願參與的學生（Stice, Shaw, & Marti, 2006）。只單純提供健康替代食品菜單的學校，並未降低過重學生的百分比（Veugelers & Fitzgerald, 2005）。有肥胖的家族史、或是早已變得過重的兒童，可能需要特別的預防措施來控制體重。幫助兒童控制體重的努力需要侧重於改善飲食和體能活動、需要學校餐廳和教育單位與工作者加入、以及爭取父母的合作（Baranowski & Hearn, 1997; Moore, Frame, & Baehr, 2012）。一些研究人員主張，應透過社會法律和政策來預防肥胖（Fabricatore & Wadden, 2006）。例如，某些社區的法規要求餐館應在菜單上標明食物的卡路里；當卡路里標上後，顧客點餐的熱量也變少了（Roberto et al., 2010）。

父母負責提供幾乎所有進入家中的和孩子所吃的大多數食物。他們也成了飲食和體能活動模式的仿效對象與鼓勵來源。營養學家和其他研究人員認定數種父母可以避免讓孩子變得過胖的方法（Peckenpaugh, 2007; Moore, Frame, & Baehr, 2012）。這些建議包括：

☐ 鼓勵規律的體育活動，並限制觀看電視。

☑ 不要用不健康的食物做為獎勵，來改變孩子的偏食（例如，「如果你吃豌豆就可以吃甜點」）；改用讚美做為鼓勵。

在家中或其他地方减少購買各種高膽固醇和高含糖食物（包括軟性飲料）；減少去速食餐廳用餐。

使用水果、堅果和其他健康食物做為經常性的點心，並將配料豐富的蛋糕和其他較不健康的甜點，保留在特殊場合或每週一次的大餐中。

確保孩子每天吃一頓健康的早餐（少量雞蛋），晚上不吃高熱量的點心。新陳代謝通常在一天稍晚的時間下降，因此在晚上吃下的卡路里常變成脂肪。

定期監測兒童的BMI，並與醫師討論。

兒童期可能是建立預防變得過肥之運動和飲食習慣的理想時機。目前已發展出一個可評估家庭修正營養和體能活動的實用性調查，有預測兒童肥胖風險的潛力（Ihmels et al., 2009）。學校或兒科診所的護理師或許可執行該調查，並對父母提供如何降低危險性的諮詢。（參閱「焦點議題」）

焦點議題

要避開的碳水化合物

上世纪與這世紀交替之際出現了一股飲食熱潮：避吃碳水化合物。在消化過程中，碳水化合物會轉為血糖的增加。將避吃碳水化合物做為節食策略通則，忽略了不同碳水化合物成為糖的過程中，有著不同的轉化速度和不同的強度。升糖負荷（glycemic load）這個概念結合了對食物中碳水化合物的生理效果及轉化速度和強度的考量，並用數值測量的方式呈現（Brand-Miller et al., 2003）。每一份含有大量碳水化合物、快速且大幅地升高血糖的食物，就有著高升糖負荷；這類食物需要強勁的胰島素反應，並使之快速地被消化掉。相對地，低升糖負荷的食物需要少量的胰島素、

較慢散布出去，消化速度慢，因此延後了飢餓的感受。一項隨機分配兒童接受低或高升糖負荷早餐的研究，結果發現，當天讓兒童自由選擇要吃的午餐，選擇低升糖負荷食物組會吃得較少（Warren, Henry, & Simonite, 2003）。

因此，並非所有碳水化合物都有同等效果，應該盡量避免的是高升糖負荷的食物。低升糖負荷的食物包括大多數的水果、蔬菜、堅果和全穀物；高升糖負荷的食物包括糖果、粗皮馬鈴薯（也就是不新鮮的馬鈴薯）、以及含有精製穀物的食品（例如速食米飯、玉米片及大多數的蛋糕和義式麵食）。肉類和大多數乳製品的升糖負荷低，但通常含有大量的膽固醇和飽和脂肪。吃高升糖負荷的飲食與冠心病、糖尿病及癌症的形成有關（Mente et al., 2009; Miller & Gutschall, 2009; Peckenpaugh, 2007）。

☑ 減重的節食與治療方式

世界上每一天都有數百萬人正在節食（dieting），尤其在春天當他們想在夏天展現自己的好身材時。光在美國，一年內約有48%的女性和34%的男性試圖減重（Weiss et al., 2006）。有些人嘗試減重的原因是擔心過度肥胖帶來的健康風險，畢竟減重確實能改善血壓、脂質、與脂蛋白的量（Reinehr et al., 2006; Wing & Phelan, 2012）；但擁有吸引力是許多人的減重動機。

在美國人眼中，習慣將肥胖視為沒有吸引力，對女性而言尤其如此；這給體重過重者帶來重要的社交弱點，像是約會。對肥胖而言還有一個社會污名，因為很多人將體重過重歸咎於自己的責任，認為過重者缺乏意志力。有研究者針對高中和大學女生進行實驗，讓她們評價某個不認識的女生，其令人喜歡的程度和特質（DeJong, 1980; Latner, Puhl, & Stunkard, 2012）。這項調查顯示，她們對胖女生的評價都比正常體重的女生不好，甚至如果受試者認為胖女生的體重是自己的責任、卻又不試著改變，則評價會特別地低。過重在社會層面上的影響可能讓那些自認太重的人感到困擾，經常因此促使他們嘗試減重。然而，很多過重的人卻接受了這些對體重的偏見；若真是如此，他們就更不可能在能減重的治療計畫中進行自我管理（Carels et al., 2009）。

多數人會自行節食以試著減輕體重。在美國只有約三分之一減重者會

遵循最低限度指南來減少熱量、以及一週運動兩個半小時。也有許多人使用不良的節食策略，例如少吃一餐和服用非處方營養補充品（Weiss et al., 2006）。無效方法的使用可能解釋了一個矛盾的發現：青少女和青少年愈試圖控制體重，但長遠來說他們的體重增加愈多（Field et al., 2003; Stice et al., 1999）。減重和保持下去是困難的；減重最好的方法是逐步進行，並且改變生活型態，讓節食者和其家人可以長期接受與維持下去。若是具有高自我效能或信心，或從家庭或社交網絡（如透過網際網路減重支持團體）獲得建設性的支持，則減重更可能成功（Edell et al., 1987; Hwang et al., 2010）。

雖然許多過重的人成功地憑藉創造和堅持減重所需的生活型態改變，但大多數人都沒辦法做到（Rzewnicki & Forgays, 1987; Wing & Hill, 2012）。許多無法自行成功的人會覺得需要幫助，而且可能所有尋求減重協助的人，在減少或維持新的體重上都失敗了許多次。要找尋什麼樣的幫助？哪種幫助有用呢？

▶Ⅱ 速成「流行减肥餐」計畫

數百萬人都試過的一種減重方式是最新的「速成」流行減肥餐，通常都「保證」在短時間可以達到成效。有些減肥餐規定了嚴格的飲食方案、幾乎不容許任何偏差，而有些像是讓人只吃某些類型的食物，像是「比佛利山莊減肥餐」只能吃水果，或是「阿特金斯減肥餐」要求減重者多吃蛋白質和脂肪並少吃碳水化合物和糖。有些計畫販賣低熱量的液體或固體替代品，來取代部分或全部的飲食，但對維持減重幾乎沒什麼幫助。由於對這些減肥餐的堅持，吃了較少的熱量就會在數個月後減去一些體重，而每種減肥餐所減去的體重量都差不多（Nonas & Reznik Dolins, 2012; Sacks et al., 2009）。沒有任何一種速成減肥餐在效果上可以取代有運動與均衡適量食物的健康生活型態。

▶‖ 運動

體能活動是體重控制的重要因素，其好處之一是增加新陳代謝，從而幫助身體燃燒熱量。在整個成人早期身體活動量較高的人，到中年時體重增加的較少（Hankinson et al., 2010）。可惜的是節食者往往無法將運動納入減重的一部分，因為他們注意到要大量運動才能消耗幾百卡路里。例如，慢跑約半小時才能燒掉一杯奶昔的約四百卡路里。但是對肥胖者節食

的研究已經揭示許多運動鍛鍊對體重控制的好處。運動的好處之一出現在節食開始的頭幾個月：減重會主要發生在身體脂肪上、同時保留了肌肉組織（Andersen et al., 1999）。與只做節食一項相比，當過重或肥胖者同時合併進行運動鍛煉與減少熱量攝取時，會減去更多重量且身材變得更好；運動強度愈強，則體重降得愈多（Goldberg & King, 2007; Villareal et al., 2011）。減重後持續的體能活動有助於維持體重不回升，特別是激烈的體能活動。

▶‖ 運用行為與認知取向的生活型態介入

嘗試減重的人通常會發現改變飲食模式很難。為什麼？一個主要的原因是他們不知道如何控制在環境中維持飲食模式的前因和後果。行為取向已試著發展出節食者所需的控制方法。Richard Stuart（1967）進行了一個開創性研究，運用像是自我監測和刺激控制的行為技術，幫助許多肥胖婦女在十二個月內減重。成果令人印象深刻：留在介入計畫中的八名女性，其整年的減重狀況都很良好，減去了二十六至四十七磅。

Stuart的介入計畫獲得引人注目的成功，一項名為「生活型態介入」的課程加入了行為取向的方法，旨在改變過重者的飲食和運動（Fabricatore & Wadden，2006）。整合分析結果顯示，生活型態介入在幫助過重和肥胖青少年減肥上非常有效（Epstein et al，2007；Kitzmann et al，2010）。研究結果對生活型態介入有三項結論（Fabricatore & Wadden，2006）。首先，這些介入計畫在四到六個月內讓初始體重減少了7%至10%。其次，生活型態介入降低與維持體重之最有效方式是，提供了飲食替代品或結構化飲食方案（例如，菜單和購物清單）。第三，雖然平均來說，接受過完整行為取向體重控制介入的肥胖者在第一年後又胖了許多回來，但也有許多人的體重維持在較低的狀態。

在減重的生活型態介入中，運用了哪些技巧？這些技巧通常會在每週以團體形式進行的會面中實施，參與者需要繳交飲食記錄與體重，並且接收訊息與回饋（Fabricatore & Wadden, 2006; Wing & Phelan, 2012）。這些技巧包含：

營養和運動的諮詢。

自我監測，自己要仔細記錄體重和吃下的食物、時間與地點、和誰一起、以及在什麼場合。

☑ 刺激控制技術，例如帶著清單去採買食物、將食物儲存在看不見的

地方、以及只在家中的某一個房間裡吃飯。

改變進食行為。例如在吞噬之前非常徹底地咀嚼食物，並在每一口之間將餐具放在桌上。

☐ 行為契約，設立一個有助於堅持節食的獎勵系統。

另外有二個在減重生活型態介入中的重要特徵。第一，把家人或朋友也拉進計畫團隊中能提升成功率（Kitzmann et al., 2010; Wing & Jeffery, 1999）。最成功的是，讓這些人成為減重支持夥伴而且也實行減重（Gorinet al., 2005）。第二，對過重者不從事久坐活動（如看電視或玩電腦遊戲）給予獎勵，並且拔掉電視或電腦的插頭，這對促進減重非常有幫助（Epstein et al., 2004）。

認知取向方式也被運用在減重計畫上。在前面的章節中提過動機式晤談法，能增加個體對行為改變的承諾決心和自我效能，也有助於促進減重（Armstrong et al., 2011）。另一種稱為問題解決訓練的方法，旨在教導有助於處理日常困難的策略，解決堅持節食過程中會遇到的困難（Perri, Nezu, & Viegener, 1992）。個體經常在家庭慶祝活動、餐廳吃飯、以及遇到壓力等狀況下難以堅持節食。在問題解決訓練中學到的技巧，可以讓人找到解決這些困難的辦法。能想到解決方法的過重者往往比其他人更能減掉體重，並且犯更少過失（lapse）（Drapkin, Wing, & Shiffman, 1995）。

（參閱「臨床方法與議題」）

臨床方法與議題

問題解決訓練以控制重量

「問題解決訓練」為一種認知取向技術，教導個案如何對生活中的特定問題產生解答，以幫助人們處理各種行為和情緒困難（Sarafino，2011）。例如，當人們嘗試遵循低熱量飲食原則時，經常在外食情況（例如在餐館、工作場所或觀賞體育賽事）時，遇到難以實行健康飲食的麻煩。這裡有些節食者會面臨的常見問題、以及他們可能想到的解決範例。

問題：我吃太多自動販賣機和餐館的食物了，我該如何節制？

解決方案：帶準備好的午餐便當去上班，和同樣有帶午餐的人一起吃飯。帶低熱量零食去職場、電影院、體育場地、購物中心等。

問題：當我知道要在外用餐時，該如何選擇可以讓我堅持節食的餐廳？

解決方案：提前確認好有健康餐點選項的餐聽。避免去高熱量、誘人食物的吃到飽自助餐廳。

問題：當從包含高熱量食物的菜單中點餐時，如何限制我將吃下的熱量？

解决方案：學習有關於高熱量和低熱量的食物成分和烹飪方法（如煎炸之於燒烤）的知識，並向服務生提問。將菜單做個篩選，以拒絕高熱量的選擇，也可以只看低熱量的餐點。如果要點一份沙拉，可要求將調味料放在旁邊，只能使用一點點。如果別人有點甜品，可與那人共食一份，或者點水果或雪酪。詢問餐點份量，如果太多就要求少一些。

▶Ⅱ 自助和職場中的減重介入計畫

有數十個商業化付費組織提供自助形式的體重控制，而其中大多數的大型組織也提供團體或個人支持課程；其中有部分（像是Jenny Craig和SlimFast）會要求會員購買他們的代餐產品。不同的自助組織有自己一套方法來幫助人們減重。Weight Watchers讓會員進行行為取向技巧、煮自己的食物、並參加提供訊息和社會支持的團體聚會。雖然很少有對自助形式團體成功率的研究，但目前為止有最多證據的Weight Watchers也只顯示完成該介入計畫的會員減去了中等程度的體重（Heshka et al., 2003; Tsai & Wadden, 2005）。但自助形式團體的中輟率有點高：參加網際網路減重計畫的用戶，有超過70%在頭十二週內就停止使用該計畫（Neve, Collins, & Morgan, 2010）。

職場減重計畫被引入在各種企業和行業中，並且予以評估。這些介入計畫通常運用行為取向技術，但不是很成功（Foreyt & Leavesley，1991）。高中輟率和減不了多少體重是常發生的事，這表明缺乏動機是主要問題。改進介入計畫的設計或許能減少這些狀況。職場減重計畫設計應基於有效理論（如改變階段和健康信念模式）的要素，並納入提高動機的方法（Karmally & Tubman，2012）。例如，介入計畫可以籌組健康專案小組，並提供營養諮詢、支持團體、免費健身課程和參加的獎勵。它還可以提供運用行為取向技術的訓練，如自我監測、刺激控制和獎勵增強。在職場中舉辦減重的團隊競賽，可以做為減重動機並提高減掉的體重量（Wing & Polley，2001）。例如，公司可以為達成減重目標最高比率的團隊提供獎

金。

☑ 醫療監控取向

一些減重方法涉及醫療程序或需要醫師的監督。由於風險和副作用，這些方法僅推薦給那些肥胖且無法用飲食和運動來控制體重的人。有一種醫療方法會以處方藥物羅氏鮮（orlistat），降低吃入體內脂肪的腸胃道吸收，並造成體重適度的減輕；結合藥物和行為治療比單獨使用任一種都更有效（Bray, 2012; Phelan & Wadden, 2002; Snow et al., 2005）。另一種用於減輕體重的醫療方式，是將病人的每日菜單換成蛋白質（protein-sparing modified fast），保留極低熱量，其每天攝取的熱量低於八百卡路里（Nonas & Reznik Dolins, 2012）。雖然這個方式安全，但它是一個需要謹慎醫療監控的短期程序。

最極端的減重醫療方式為減肥手術，進行手術來改變胃或腸的結構（AMA, 2003; Bessler et al., 2012）。兩種最常見的減肥手術都是對胃進行改變。其中一種手術簡單地限縮胃的容量，例如在胃的上部外圍裝上綁帶以形成一個空腔，並只留下一個小開口通到剩餘的胃。因為該空腔只能裝一盎司左右的食物，所以動完手術的人在吃少量食物後就會覺得飽。第二種手術在胃的頂部做出一個小空腔，並且調整腸子以減少營養的吸收。雖然減肥手術明顯能減輕體重，但它帶來一些手術風險和可能的副作用（Bessler et al., 2012; Snow et al., 2005）。因此，這些方法只限對BMI為40以上的嚴重肥胖病人（或35至39.9，有著明顯的醫學狀況，例如糖尿病或高血壓）施做。這些病人還必須能證明他們嘗試節食但沒有成功，並且要接受心理評估；他們可能因某些特徵而被排除，例如目前有精神疾病或重度飲酒（Bessler et al., 2012）。減肥手術多年來降低心血管狀況和死亡數，並且如果病人擁有良好的社會支持，就更能有效地減輕體重（Livhits et al., 2011; Sjöström et al., 2012）。

另一種稱為抽脂（liposuction）的外科手術，是用管子從體內吸取脂肪組織，但這不是減重方法，其功能嚴格來說是美容或「塑身」。它用於從身體的特定區域（如大腿或腹部）去除脂肪。雖然該手術通常安全，但併發症可能包括血栓甚至死亡（AMA，2003）。目前為止所提的減重方法有許多種，從調整飲食和運動到進行外科手術，當過重的人在決定該採用何種方法時，都應該先試著負起責任，靠自己改變飲食和從事運動，並且結合運用行為取向技巧和找到支持夥伴。如果不管用，那接下來的步驟可能

是加入一個有口碑的自助團體，然後再尋求心理或醫療的幫助。

☑ 减重後的復發

完成減重治療後的復發問題就類似於許多人戒菸、戒酒或戒毒後所經歷到的狀況。在成功減掉5%體重的成年人中，只有34%可以在後續幾年內維持甩掉大部分的重量；其他人則是復胖（Phelan et al., 2010）。為什麼如此難以維持減重？一個生物學上的原因是，前文提過激素會持續至少一年發出需要食物的訊號（Sumithran et al, 2011）。另一個原因是缺乏行為增強，例如在剛減重後朋友給的正向評價，但之後就不出現了（Wing & Hill, 2012）。其他三種減重後又吃過多的原因是：食物線索（如待在餐廳裡或吃特別的餐點）的存在、負向情緒（如壓力或抑鬱）、和無聊（Wing & Hill, 2012）。幾年後仍能維持減重的人，很有可能在往後日子繼續保持體重（McGuire et al., 1999）。在思考減重後幾年又復胖的狀況時，請記住年紀增長時人通常會變更重，平均來說美國中年人每年會多一或二磅。對減重是否成功的公平評估，也應考慮到節食者沒有胖到別人發胖到的體重（Perri, Nezu, & Viegener, 1992）。

我們可以預防體重減輕後的復發嗎？Michael Perri和其同事（1988）所做的追蹤治療計畫顯示消除減重後復發的可能性，減重後的體重得以維持。該治療有兩個關鍵要素：頻繁地與治療師會面，以協助處理維持體重所遇到的困難、以及其他團體成員的社會影響。持續與他人接觸是減重後維持的重要方法（Fabricatore & Wadden, 2006）。Perri及其同事（2001）後來發現，減重後的行為取向問題解決訓練也能有效幫助個案維持體重。

大多数减重的人不會使用有效的方式來維持。如果想持續甩掉體重可以使用哪些方法？下列是一些可行方式：

減重時，使用行為取向技術（如自我監測和刺激控制）來幫助節食和增加運動。選擇合理的最終目標體重，並訂定逐漸減重的計畫（如每週一磅或更少）。

達到目標體重後，永遠要吃低熱量和低脂的食物。要留意卡路里並採用結構化的飲食計畫（Fabricatore & Wadden, 2006; Phelan et al., 2009）。飲食中要有相當多的蛋白質量和升糖負荷低的碳水化合物（Larsen et al., 2010）。整個星期都要堅持這樣吃，包含週末（Gorin et al., 2004）。

繼續運動。這是對體重能否長期維持的強力預測因子（Phelan et al.,

2009; Wing & Hill, 2012); 每次運動時都要量體重。

避免容易造成過失的情況，並獎勵好的行為。只要能盡快回到正軌，偶爾的過失不算是問題。

獲得家人和朋友的社會支持，以保持降下的體重。如果發現自己有太多過失，請加入自助或支持小組。

☑ 厭食症與暴食症

雖然因為過量的吃而增重是常見的、帶有心理社會影響的問題，但這並不就是一種精神疾病。相對地，心因性厭食症和心因性暴食症這兩種較罕見的飲食問題，則被納入美國精神病學協會的《精神障礙診斷和統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DSM-5）（2013）中，被視爲精神疾病。患有這些疾病的人使用極端的方式來保持體重的下降。以下厭食症的案例爲一名十九歲、一百六十公分的Frances，她在六年前超重二十磅。

她入院（治療）時體重是37.6公斤。她自陳每天吃很少食物（估計小於500千卡）。每天至少運動三小時，包含上有氧運動課程和跑步。若她吃了正常的一餐，就會自我誘發嘔吐來清除食物……她從來沒有狂食過。她的腦海充斥了對體重增加的恐懼。（Williamson, Cubic, & Fuller, 1992, p.367） ${}^{17}$

她在比較年輕時被同儕嘲笑，且不斷地被母親批評她超重。如Frances的案例所示，心因性厭食症（anorexia nervosa）是一種飲食疾患，涉及食物攝取的急劇減少和不健康的減重。有這種疾患的人，其特徵是非常明顯的低體重（BMI在18.5以下），對體重增加的強烈恐懼、以及對自己身形的扭曲想法（Keel, 2010; Kring et al., 2012）。厭食症的飢餓可能激烈到引起或促成病人的死亡；例如，引起腎衰竭、心搏停止、極低的血壓或心律不整（因為電解質過低，例如鉀）（Kring et al., 2012）。飲食疾患病人中，厭食症病人的死亡率比暴食症病人高約三倍（Arcelus et al., 2011）。

心因性暴食症（bulimia nervosa）的特徵在於反覆出現的狂食期，通常會有之後的清除行為（purging），如自我誘發嘔吐、服用瀉藥或其他方法

（如過度運動）來預防體重增加（Becker, 2010; Kring et al., 2012）。這些發作期經常發生在正向情緒的感受低、壓力和負向情緒高之時（Smyth et al., 2007）。患有心因性暴食症者似乎經驗到長期的高壓力（Ludescher et al., 2009）。這種疾患會引發相當多種的醫療問題，包括消化道發炎和心臟問題，例如心律不整。暴食症病人會意識到他們的飲食習慣是異常的，害怕失去對飲食行為的控制，並且在暴食期出現後傾向感到憂鬱和自我批評。許多人表現出某種程度的暴食行為（如清除行為）但不歸類為暴食症，是因為從事這些行為的頻率很少。

很難得知飲食疾患的盛行率為多少。一項研究比較了女性的醫療紀錄和繳回給研究員的飲食疾患問卷調查，結果發現許多沒有回覆結果的人，實際上就有飲食疾患（Beglin & Fairburn, 1992）。因此，現有數據可能是低估的。西方文化的一般人口中，對於厭食症的終生盛行率估計為0.5-1.0%，暴食症為1-2%，其中超過90%的診斷案例是女性，同時這些疾患在其他文化中變得愈來愈普遍（Becker, 2010; Keel, 2010; Kring et al., 2012）。厭食症在舞蹈學生、模特兒和運動員中特別常見，他們對於控制體重感到更有壓力（French & Jeffery, 1994）。

▶Ⅱ 厭食症與暴食症的病因

是什麼原因造成厭食症和暴食症的不正常飲食習慣呢？學者提出了可能涉及的生物、心理和文化因素。有證據顯示這些疾患和遺傳與生理因素有關（Becker, 2010; Keel, 2010; Kring et al., 2012）。例如，研究已經檢驗了雙胞胎中厭食症和暴食症的發生率，發現雙胞胎兩人都有飲食疾患的機率在同卵雙胞胎，比在同性異卵雙胞胎要多得多。其他研究結果顯示飲食疾患病人的神經內分泌作用和神經傳導物歷程可能是異常的。

文化因素可以提供關於飲食疾患兩個明顯問題的答案：為什麼白人女性中厭食症和暴食症的盛行率特別高？以及為什麼近年來盛行率在增加？在美國，黑人女性的飲食疾患比率低於白人女性，部分原因是她們較不傾向在意自己的體重，即使當體重很重時也是如此（Abrams, Allen, & Gray, 1993）。「美麗」在許多文化中，是女性的性別角色刻板印象中的核心，而在西方文化中，這項女性的美麗理想典型，近年發生了改變（Striegel-Moore, 1997）。多年前，「理想美女」的身材較為豐滿，有著更大的胸圍和臀圍。在1960年左右以後，女性的理想身材變得纖細許多，而且社會要求女性要苗條的壓力變得更多。高加索裔女性比男性更希望自己變瘦並且

開始節食，這些性別差異在十一歲左右開始出現（Cohen, Brownell, & Felix, 1990）。在與其他兒童、父母和老師的社交互動中，女孩比男孩得到更多「瘦比較好」的訊息（Attie & Brooks-Gunn, 1987）。此訊息在青春期時最為清楚，而該身心發展階段正好是男生長肌肉、女生平均增加超過二十磅身體脂肪的時期。這對少女來說，是個不會獲勝的局面，她們可以如何來處理呢？

當青少年（特別是女性）開始試圖控制體重時，通常先以正常的方式調整飲食；但許多青少年使用的方法較為極端，涉及偶爾的禁食或清除行為。一項研究發現，約有13%的十五歲青少年會從事某一種形式的清除行為，頻率是每月一次或更少，而女性的比率是男性的二倍（Killen et al., 1986）。前瞻性證據顯示，會成為厭食症和暴食症的人通常也是先開始正常節食，但相對地更強烈在意體重，然後開始使用極端的方法（French & Jeffery, 1994; Killen et al., 1994）。具有強烈體重擔憂的節食者，可能會因為禁食和清除行為而保持體重下降，因此愈來愈依賴這些方法，而且這種模式在暴食症者中變得更加根深蒂固，尤其當他們在兒童期時是過重的（Fairburn et al., 2003）。飲食疾患的形成已經被認為和過去長期壓力經驗與其他精神疾病症狀有關，並且通常在疾患開始前幾週發生重大生活事件（Rojo et al., 2006）。

爲什麼問題飲食行爲變得如此有強迫性？即使他人不這麼認為，極度在意體重者還是傾向將自己的臉看成圓的、身材矮胖。使用巧妙設計儀器（如特殊投影機）的研究顯示，絕大多數女性都會誇大自己的體型，普遍所認知到的自己比真正的樣子大了四分之一（Thompson, 1986）。雖然男人也會犯類似錯誤，但他們犯錯的程度較低，而且不像女性，這些男人當中有許多人可能是想要再大一點。身形的高估在厭食症病人中非常明顯，並且認爲自己過重的想法，即使變得苗條後仍會持續很久。當他們減到只剩皮包骨時，厭食症病人仍會聲稱自己「太胖」，並大大高估自己的身材（Askevold, 1975; Crisp & Kalucy, 1974）。另一個與此相關的因素是，厭食症和暴食症病人傾向有較高的完美主義性格特徵（Becker, 2010; Keel, 2010）。亦即，無論這些人多努力實現他們的「完美」身材，他們永遠不會滿足。用電腦或專業人員進行的介入，可以降低對身材非常不滿意者發生飲食疾患的風險（Franko et al., 2005; Stice, Shaw, & Marti, 2007）。

▶Ⅱ 對厭食症和暴食症的治療

因為心因性厭食症牽扯到嚴重、威脅健康的體重不足情況，所以治療這種疾患的最優先步驟是將體重和營養恢復到盡可能接近正常的程度；這通常會在醫院環境中進行。行為技巧的治療也對體重的增加有效（Kring et al., 2012）。但保持體重是困難的；約半數曾接受過治療的厭食症病人持續有飲食問題，並經常呈現其他社會和情緒上的困難，如憂鬱。厭食症的主要心理治療形式需要病人家人的加入，並且經常聚焦在用餐時間的互動；也會使用到治療憂鬱或其他疾病的藥物（Keel, 2010; Kring et al., 2012）。

心理治療對於暴食症比厭食症更有效，特別是認知行為取向（Becker, 2010; Hay et al., 2009; Kring et al., 2012）。這些方法（如自我監測，行為增強和認知重構）專注於減少狂食和清除行為；有時會結合藥物治療以減少憂鬱。對於狂食和清除行為的初始比率較高、以及有物質濫用史的暴食症病人，心理治療效果比較沒那麼有效（Wilson, Loeb et al., 1999）。

上述已經討論人們透過調整飲食來控制體重時會面臨到的問題。其中也討論到運動對於減少體脂肪上能發揮重要作用，並因而增強個體的健康。接下來將討論運動如何做為健身和保持健康的方式。

運動

有時許多國家似乎出現了健身熱潮，我們可以在工業化國家的鄉村與城市街頭上，看到許多慢跑者和騎自行車的人，而且健身俱樂部如同雨後春筍般地成立。但是在成年人的生活型態中，仍然只有或很少不規律的體能活動（Sallis & Owen, 1999）。在美國，每週從事至少是中度活動的休閒活動時間少於十分鐘的，約有三分之一；另外的20%的成年人有超過十分鐘，但仍少於建議的一百五十分鐘（NCHS, 2012b）。大家都知道運動有益健康，本節將探討其理由。（參閱「焦點議題」）

焦點議題

健康運動的類型和數量

所有的體能活動（甚至只是隨興動來動去的亂動）都會用到力氣和燃燒卡路里。運動屬於特殊的體能活動，是為了健康或身體的發育，而以有

結構、重複的方式來運用自己的身體。運動可分為幾種類型，每種都有各自的活動形式、體能目標和效果。

▶Ⅱ 等張、等長和等速運動

等張運動（isotonic exercise）藉由移動重物、單向施加大部分肌肉力量的過程，而產生肌力和肌耐力。這類運動包括舉重和許多健美操（如伏地挺身）。等長運動（isometric exercise）主要加強肌力而非肌耐力；對著不可移動的物體施加肌肉力量。例如「抬椅」是在椅子上維持坐姿，用雙手抓住椅子的側邊並往上拉，以拉緊手臂肌肉。等速運動（isokinetic exercise）能增強肌力和肌耐力，用肌肉力量多方向地（如往前往後）移動一個物體，如同使用某些重訓器材。

☑ 有氧運動

氧氣與運動有什麼關係？運用自己的身體時，所需的能量來自於有氧氣時燃燒脂肪酸和葡萄糖的新陳代謝過程。超過數分鐘持續高強度的運用身體會需要相當大量的氧氣。「體適能良好（being fit）」意味著在運用身體時，每一下心跳能消費大量的氧氣（volume of oxygen; VO2）。

有氧運動（aerobic exercise）一詞是指有活力的體能活動，並使大量氧氣的消耗持續超過一段時間（例如二十分鐘）。有氧活動通常是讓身體沿著一段距離或抵抗重力方向而移動的節奏動作，例如熱舞、慢跑、騎自行車、游泳，或是某些健身操。定期進行強度和持續時間都足夠的有氧活動，能增加身體從血液中提取氧氣的能力和燃燒脂肪酸與葡萄糖的能力。

▶Ⅱ 為了健康擬定理想運動計畫

多少運動量和什麼樣的類型最適合健身？答案取決於個人的年齡、當前的健康和身體的能力、目標、興趣和機會（例如身邊有的器材或夥伴）（Insel & Roth, 1998）。幾乎所有人都需要從適度的新手計畫開始，並朝著健身目標而漸漸進階；老人或身體較弱的人應該更放慢一些。慢慢開始能避免肌肉痠痛和受傷，而且讓身體適應愈來愈高的體能需求。

雖然平均來說，美國人每天在體能活動上花費數小時，但大部分都是像散步那樣的輕度（Powell. Paluch, & Blair, 2011）。為了從體能活動中獲得實質性的益處，成年人應該每週花二·五至五個小時進行中等強度的活動（如園藝或大掃除），如果活動夠費力的話（如鏟雪或熱舞），時間就可以少一些。理想的運動計畫應能補足個人的整體活動量，使得總和到達

或超過範圍上限。對大多數人來說，這等同於將整體活動量增加至每週運動三小時，可以分為好幾次、而每次都有三個階段（Insel & Roth, 1998）：

(1)熱身。每次運動應包括兩種類型的熱身活動：①伸展和柔軟度運動，使用各種主要肌肉群（例如頸部、背部、肩部、腹部和腿部）；②肌力和肌耐力運動，例如伏地挺身、拉單槓、和舉重等。

(2)有氧運動。接下來的二十分鐘以上，進行大肌肉群的節奏運動，要激烈地進行讓心跳速度加快到適當的目標範圍。成人目標範圍的估計方法是用年齡來計算：最低心跳速度等於每分鐘一百六十下脈搏減去年齡；最高值為二百減去年齡（La Place, 1984）。因此，三十歲的人在有氧運動期間應讓心跳速度保持在每分鐘一百三十到一百七十下之間。

(3)緩和運動。最後幾分鐘的運動應該逐漸減弱，使身體恢復到正常狀態。緩和運動包含健身操或步行。

雖然這個理想計畫似乎有些嚴格，但還是有變化的餘地。例如，達到每週目標範圍上限的人，可以進行數目較少或時間較短的運動週期。可以在每個階段之內和之間進行多樣化的運動（如不同的有氧運動），依照自己的目標和興趣來量身訂做自己的運動計畫：一天慢跑、另一天跳繩，再另一天游泳等等。如果想要有堅實的腹肌，也可以在熱身和緩和階段鎖定進行合適的活動。

▶II 理想的運動計畫對健康而言是否必要？

不是所有人都能做到理想的運動量和運動類型，若是少一些運動也對他們有幫助嗎？當然，甚至不必非是「運動」不可（例如可以是騎自行車或園藝），也可以只做大約十分鐘，而不用一口氣完成（Powell, Paluch, & Blair, 2011）。雖然激烈活動能獲得最大的健康益處，但避免幾乎完全坐著的生活型態更為關鍵。

☑ 體能活動的健康效果

如果你問有健身意識的人為什麼運動，他們可能會提出各式各樣的原因：「運動幫助我保持體重。」「我喜歡自己身材好的樣子，我男朋友也是。」「運動讓我放鬆和釋放壓力。」「有好身材能讓我專注在工作上。」「身體好的時候，我就不會那麼常生病。」以及「運動讓心臟更強壯，所以可以更長壽。」這些答案描述了運動在心理社會和身體健康上的

好處，而且大部分來說都是正確的。

▶‖ 運動的心理社會益處

許多研究都顯示了運動會有的三種心理社會益處。首先，正如在第5章中的討論，從事規律的激烈運動會降低壓力和焦慮感受。其次，參加有氧運動健身計畫的人表現出較好的認知能力，例如減少犯錯和更好的記憶力（Quick et al., 1997; Smith et al., 2010）。再者，定期運動與提升的自我概念（self-concepts）有關，特別是對兒童來說（Brassington et al., 2012; Sallis & Owen, 1999）。自我概念提升會發生的原因是這些人能保持有吸引力的外觀，並成功地參與體育活動。因此，他們在保持身形的狀況下，累積獲得許多社會優勢。

但要記住關於從運動中得到心理社會益處的兩個議題。第一，大多數關於壓力和自我概念的研究使用相關資料或回溯性研究，難以確定因果關係。一些證據顯示自我報告所得到的好處，可能來自於受試者預期會發生心理社會益處的安慰劑效應（Desharnais et al., 1993）。第二，個體得到這些好處的程度似乎取決於他們的基因組成（Mata, Thompson, & Gotlib, 2010）。

▶‖ 運動的生理益處

運動可以終生增強人們許多方面的身體健康。在兒童期，有氧運動能改善敏捷性（agility）和心血管功能（Alpert et al., 1990; Ekelund et al., 2012）。為何在生命的後期，人們的靈活性、力量和耐力會逐漸下降？有部分原因是許多人在年齡增長時減少了運動量。與中年期久坐的人相比，具有體能活躍生活型態的個體，在數年後的體能都較好（Hillsdon et al., 2005）。一項長達十八年的追蹤研究鎖定研究開始時超過五十歲、經常進行有氧運動的男性，研究結果發現他們的工作能力在十八年間僅只有些微的下降，而一般群體的男性每年傾向減少1-2%（Kasch, Wallace, & Van Camp, 1985）。此外，這些人休息時，血壓和體脂肪比率沒有出現通常這期間會發生的增加狀態。證據清楚指出有氧運動抑制了年齡增長時通常會出現的體能下降狀況（Powell, Paluch, & Blair, 2011）。

定期運動的生理益處也反映在健康和壽命上，即便過重的人也一樣（Carlsson et al., 2007; Koster et al., 2009; Leitzmann et al., 2007）。費力運動（Vigorous exercise，或劇烈運動、高強度運動）獲得最多好處，但即使

是健走或在平日活動中多花一點力氣（如爬樓梯）也能增加壽命（Kujala et al., 1998; Manini et al., 2006）。運動的主要健康益處涉及對心血管疾病、糖尿病和某些癌症的預防（Brassington et al., 2012; Powell, Paluch, & Blair, 2011）。許多研究發現和過著坐著不動生活的人相比，經常做激烈體能活動的人較不可能罹患和死於冠心病（Powell et al., 1987; Weinstein et al., 2008）。雖然沒有對人類進行過隨機分派到運動組或非運動組的研究實驗，對動物的研究實驗和對人的前瞻性研究結果指出，體能活動和降低冠心病風險之間有因果關係。表8.1列出健身和體能活動對抵抗心血管疾病的保護方式。

表8.1 體能活動 / 健身如何保護心血管健康

益處	描述
血壓	體能活躍和健壯者有比較低的收縮壓和舒張壓，並且不太可能形成高血壓（Blair et al., 1992; Ekelund et al., 2012）。運動能夠降低血壓，對有或沒有高血壓的人都有用（Braith et al., 1994; Kokkinos et al., 1995; Martinez-Gomez et al., 2009）。
脂肪與發炎	體能活動可以改善血中脂質含量：提高HDL並降低LDL與三酸甘油脂（Ekelund et al., 2012; Szapary, Bloedon, & Foster, 2003）；運動也能減少發炎（Hamer, 2012）。
壓力反應性	健身的人有較低的心跳速度，血壓對壓力的反應性也較低（Forcier et al., 2006; Hamer, 2012）。

某些癌症的形成風險與體能活動過少有關。在結腸癌和乳癌中此關聯性相當高（Brassington et al., 2012）。雖然此關聯性的原因還不清楚，但部分可能涉及到運動對免疫系統的立即和長期有益效果。一項研究測試健康、體能活躍的成年人，發現激烈運動時會增加自然殺手細胞的數量和能力（Fiatarone et al., 1989）。

▶‖ 運動對健康有風險嗎？

並非所有的運動效果都是有益，也可能有著危險。例如，在車潮中慢跑或騎自行車當然會有被撞的危險，但最常見的問題包括來自其他類型意外或過度運動導致的骨骼或肌肉傷害（Powell, Paluch, & Blair, 2011; Sallis & Owen, 1999）。舉例來說，高衝擊練習（如慢跑和打網球）可能傷害關節並導致關節炎。許多傷害發生在不經常運動或初學者身上，主要是因為身體負擔過大和不安全的運動條件（如穿不適合的鞋子）。在非常炎熱的

天氣中運動過久可能導致熱衰竭（heat exhaustion）（症狀為眩暈、快且弱的脈搏、以及頭痛）；或者更嚴重可能致命，稱為中暑（heat stroke）的情況。

運動時可能發生心臟性猝死。死於與運動有關的人，其驗屍報告通常揭示原因是心搏停止，而且大多數死者在發作前都有心血管問題（Northcote, Flannigan, & Ballantyne, 1986）。這些問題大多數都可以在健康檢查中被檢測；健康檢查實際上也降低了猝死的風險（Corrado et al., 2006）。因運動而心搏停止的機率很小（每一百五十萬次體能活動才會有一個案例）；每週有超過一小時費力運動的人，和每週運動不到二十分鐘的人相比，前者的機率遠遠小得多（Albert et al., 2004; Powell, Paluch, & Blair, 2011）。醫師和物理治療師可以為具有特定健康問題的人（如糖尿病和冠狀動脈疾病病人）開出運動計畫。

與運動有關的另一種健康危害是使用同化類固醇（anabolic steroids），這是一種促進組織增長的雄性激素，用以增加肌肉大小和強度。許多男性比女性更常使用類固醇，大多數使用者是運動員（AMA，2003; Strauss & Yesalis, 1991）。長期使用類固醇會有許多健康上的不良影響。它會升高LDL並降低HDL血清膽固醇，也和肝與腎的腫瘤、心臟病發作、中風都有關。它還會對女性產生永久的男性化效果，例如增加臉部毛髮和使聲音低沉。對男性至少暫時性地會增加痤疮和掉髮，並讓睾丸變小和變軟。一些使用類固醇的人則會和其他人共用針頭，置彼此處於愛滋病感染的風險中（DuRant et al., 1993）。

運動對健康影響的結論是相當清楚的。經常的體能活動（特別是激烈運動）在心理和生理上都有益健康，尤其是對心臟病的預防。開始運動計畫的人應注意，避免造成身體過度的負擔、在安全的條件和有正確技巧下進行，並定期體檢以確定沒有任何潛在風險。雖然和數十年前相比，現在人們有了更多的運動，但工業化國家的大多數成年人並沒有夠規律和夠充沛的體能活動。

☑ 誰有充足的運動，而誰沒有 — 以及為什麼？

美國和其他已開發國家的大多數人運動量都不夠，但許多能夠在他們正常生活型態中保持體能活躍的人選擇不這麼做。大多數人可能會休息喘口氣而不是繼續活動，或是選擇使用機器而不是以手工完成工作。體能

活動在兒童期最多，十到十三歲達到最高峰（Wilson, Zarrett, & Kitzman-Ulrich, 2011）。在青春期時活動量下降：只有半數的美國青少年會規律進行費力運動（Duncan et al., 2007; Marcus et al., 2000）。有大量體能活動的青少年，在進入成年期時也傾向於有高活動量（Telama et al., 2005）。因為對人們的日常體能活動所知甚少，下述重點將放在與運不運動有關的因素上。

▶Ⅱ 運動的性別、年齡和社會文化差異

體能活動在不同文化中都不一樣。大多數生活方式可能都很自然地包含了定期、費力、以及持續的活動量，而不需要實際去做運動。例如，騎自行車去上班，或者像農民、工人和家庭主婦一樣，從事需要花力氣的工作。工作時間長和活動量低的工作者，往往都過著不太活動的生活方式（Kirk & Rhodes, 2011）。

人口分布型態提供了在美國會運動者的情況。會運動的成年人傾向於有更高的收入和教育程度，並且男性比女性多，白人比黑人或西班牙裔多（NCHS, 2012a）。此外，會運動的成年人往往以前就規律運動（Dishman, 1991）。類似的模式存在於其他工業化國家，如澳大利亞（Sallis & Owen, 1999）。另一個因素是年齡，個人活動量從青春期到成年早期急劇下降，特別是進入大學的人（Kwan et al., 2012）。隨著成年人年紀增長，大多數人傾向於從事愈來愈少的體能活動，部分原因是成年早期者的信念、態度、工作和家庭環境有所改變，在中年之後則是因為身體功能下降（Sarkisian et al., 2005; Wilson, Zarrett, & Kitzman-Ulrich, 2011）。他們常常放大對身體失能、受傷危險和他人不贊成老人運動的預期感受，而這些想法在現今許多老年女性中特別強烈。

女人似乎學習了過去的性別角色經驗，覺得男性比女性在社會上和生理上更適合費力的活動。雖然男性和女性老年人都傾向於低估自己的身體能力，並誇大中年後進行耗力運動的健康風險，但女性特別容易受到這些信念的影響（Wilson, Zarrett, & Kitzman-Ulrich, 2011; Woods & Birren, 1984）。醫療照護工作者和為老年人設立的組織，都有許多機會可以去除這些對健康風險的錯誤觀念、改變對運動的性別角色刻板印象、並鼓勵活躍的生活型態。

☑ 不運動的理由

當被問到為什麼不運動時，人們最常見的原因是找不到時間（Dishman, 1991; Godin et al., 1992）。當然實際上大多數人是有時間的，只是選擇做其他事。人們也報告不運動是因為沒有方便的場地、或因天氣或環境條件，而無法做運動或做起來不舒服。

是否會運動也與生活中的壓力、社會影響及信念有關。規律運動的人在遇到大壓力時，往往會略過幾次運動（Stetson et al., 1997）。對運動的社會影響包括同伴和家庭的模仿、鼓勵和行為增強。會運動的成人往往有一個會鼓勵運動的配偶，而會運動或參加競賽的兒童和青少年往往也有會這麼做的朋友或家人（Brassington et al., 2012; de la Haye et al., 2011; Macdonald-Wallis et al., 2011）。人們的信念會透過許多種方式來影響運動：

人們低估了運動帶來的快樂，因為會專注於運動開始階段的不舒服層面（Ruby et al., 2011）。

對於進行和維持運動的能力抱持高自我效能者，比自我效能低者更可能去做並堅持下去（Anderson et al., 2006; Armitage, 2005; Sniehotta, Scholz, & Schwarzer, 2005）。

當自認為有罹患疾病的可能性時，會刺激人們運動。接收到自己的體能資料，或被指出有可能得到的健康問題是可以透過運動來預防時，這些人比沒有收到這種訊息的人更可能開始運動（Godin, Desharnais et al., 1987; Wurtele & Maddux, 1987）。

自我覺察到的阻礙會讓運動量變少。對運動感到享受的則會增加其運動量（Rhodes, Fiala, & Conner, 2009; Sallis et al., 2007; Salmon et al., 2003）。障礙可能是個人性的（如感到疲勞或有工作責任）或環境性的（如成本、天氣或安全）。但是要注意，過重和久坐者在沒有體能活動阻礙時也傾向於覺得有障礙（Gebel, Bauman, & Owen, 2009）。

和自認為無法堅持運動計畫者相比，相信自己會成功的人在未來更有可能恢復運動，即便實際上從運動計畫中輟了（Shields, Brawley, & Lindover, 2005）。

一項研究發現了會影響人們在開始後是否能持續運動的生物心理社會

序列：遺傳因素影響了個人在運動時感覺到的活動量；這會影響他們在運動後感受到的情緒；更接著會影響未來的運動意圖（Bryan et al., 2007）。運動後有正向情緒經驗者傾向於堅持。

不運動的人往往也有形成嚴重疾病的其他危險因子，例如過重或吸菸。從執行健康保護行為的角度看，能夠從體能活動中獲得最多健康益處者，似乎就是最不願意開始或持續運動計畫的人。戒菸可能有幫助，針對吸菸者的研究發現，戒菸的人比沒有戒的人更可能會開始運動（Perkins et al., 1993）。

☑ 促進運動行為

花時間看幼兒玩耍的人很可能會有個印象是：孩子天生非常活躍（跑步、跳躍、攀爬），而且不需要像大人一樣要被鼓勵才會運動。有些孩子似乎很自然地覺得體能活動就是增強了（Epstein et al., 1999）。雖然大多數兒童和青少年比成人好動，但許多兒童運動不足（Marcus et al., 2000）。以學校為基礎進行的計畫，有效地增加了兒童進行體育活動和健身的時間，但在提高休閒時喜歡運動的孩子之比例方面，則較不成功（Dobbins et al., 2009）。介入計畫也能增加健康成人的體能活動，尤其是當使用像是提醒運動與獎勵運動的行為取向技巧（Baruth et al., 2010; Conn, Hafdahl, & Mehr, 2011）。所有年齡的人都可以從學校、公園和職場休閒計畫和設施（如公園和步道）中得到好處，以促進運動（Giles-Corti et al., 2005; Sallis et al., 2006）。

爲了獲得體能活動帶來的完整健康益處，需要永遠將運動或保持活躍視爲正常生活型態的一部分。工業化社會中很少有人能達成這個理想；任何一個時刻，有規律運動的個體當中，大約半數會在下一年停止運動（Dishman, Sallis, & Orenstein, 1985）。表8.2列出幫助人們開始和繼續運動的幾種策略；可以應用在自行決定運動者、或是接受計畫性介入者身上，可促進目標族群（例如學童、工人或老年人）開始運動。

有額外六點需要注意。第一，可以藉由獎勵增加運動量和減少久坐行為，來促進體能活動（Epstein, Saelens, & O’Brien, 1995）。第二，醫師可以給予特定行為與目標之口頭建議和書面計畫，來增加久坐病人的體能活動（Grandes et al., 2009）。第三，願意增加活動量的久坐者，比起高強度的運動來說，較有可能堅持做到高頻率（每週五天或更多天）的運

動（Perri et al., 2002）。第四，參加運動計畫而且較能達成並維持中度高運動量者，有著較高的收入和對運動的自我效能感、身體比較健康，並且較可能去看體能活躍的鄰居（King et al., 2006）。第五，情緒低落者比其他人更不可能體能活躍；經常從事體能活動可以降低情緒低落的可能性（Brassington et al., 2012; Lindwall, Larsman, & Hagger, 2011）。第六，如果能夠有用地因應自己的過失或挫折（例如，能預料狀況的發生並將之歸因於暫時性因素），就更有可能堅持運動計畫（Schwarzer et al., 2008）。

表8.2 促進運動的策略

● 預先評估。在人們開始運動計畫之前，他們需要確定鍛煉目的和可以期待的好處。還應該評估自己的健康狀況，最好是進行體檢。

運動選擇。該計畫中包含的運動應先設計好以滿足個人健康需要及其興趣和目的，例如讓某些身體部分結實。如果計畫中包含了喜歡做的運動會讓人更能夠堅持。

運動條件。在開始運動計畫之前，應該先確定自己將在何時何地鍛練，並安排所需要的設備。選擇固定的運動時間對有些人來說似乎更容易堅持下去，可以不將其他事排在那個時段；對其他人來說更靈活的安排較好，也要確保每隔一天就會運動。運動條件應要夠安全與方便。

目標。大多數人如果訂下行為契約、寫下特定的目標次序和運動行為的獎懲，會堅守運動計畫。目標應該是逐步達成的，從適當的等級開始；也應該是可測量的（如體重或幾下伏地挺身）而不是模糊的（如「覺得不錯」）。

獎懲。運動本身應該就成為增強物。有些人可能需要在運動計畫初期靠實質的增強物維持運動行為。而身材練好之後，其中許多人就會發現運動的快樂和對身體的好處就足以當作獎勵了。

社會影響。如果自己的努力能受到家人和朋友的支持與鼓勵，就更有可能開始並堅持運動計畫。與一位夥伴或團體一起運動有時會提高繼續執行計畫的動機。

持續記錄。人們可以藉由記錄自己的體重和表現來提高運動的動機。

看到記著自己進度的紀錄紙會是很有效的增強物。

自從1980年代後期，包含像是表8.2策略的介入程序，與過去的方案比較，有較高的運動遵從比率和較少的中輟率（Marcus et al., 2000）。另外也有兩項策略似乎能增加成功率。首先，藉由電話聯繫以評估進展，並在出現問題時提供建議，也提高介入的成功率（Marcus et al., 2000）。第二，開始和堅持運動的一項重要因素是對於要這麼做的準備性，也就是改變階段模式中（見第6章），處於沉思階段者（亦即已經在考慮這種改變）比處在前沉思前階段者更有可能會開始運動，並且一旦做了就更容易選擇費力的運動（Armstrong et al., 1992）。依照個人動機準備性而設計並提供電話和書面資料的介入程序，比非個人化的方式更有效（Marcus et al., 1998）。

安全

日常生活中，有很多不安全的情境威脅著人們的健康，例如在馬路上、在家裡、在工作場合和在沙灘上等等。這些場合每年會產生大量的疾病、受傷及死亡。在大多數狀況下，若受害者或其他人採取了合理的安全措施，就能避免這些健康問題。有時候人們不知道如何防止受傷，如幼童的父母或老年人為居家意外事故所應做的防護措施；不過，安全訓練可以減少這些傷害（Phelan et al., 2011; Tinetti et al., 1994）。後文將討論人們所面對的危險、以及要如何幫助他們過更安全的生活。

☑ 意外事故

每年在美國大約有三千七百萬起需要醫療的意外傷害或中毒（USBC，2012）。這些意外事件有些嚴重到會導致長期失能或死亡；每年有超過十二萬一千五百位美國人死於意外導致的過失傷害（USBC，2012）。到目前為止，最常見的致命意外和交通事故有關。每年有超過五千二百人死於工作意外、以及數千名工人受到重傷（NCHS，2012a）。死亡率和受傷率最高的行業包括農漁業、礦業、運輸業、倉儲業及建築業。美國政府的數據資料顯示意外傷害：

☐ 爲美國全體人口中第五大死因。

☑ 爲四十五歲以下族群的首要死因。

與一至十四歲兒童死亡事件中的20%以上有關（USBC, 2012）。

意外事故（accidents）是全球性的健康問題：每年全世界有近三百九十萬人死於意外傷害（de Ramirez et al., 2012） ${}^{18}$。

另一種評估傷害相對於疾病造成多大影響的方法，是依據不同死因估計失去的壽命長度。將六十五歲定為標準基數，減去每位死者死亡時的年齡後，再將傷害組和疾病組分別將年數加總計算。一個相對影響力的範例以1990年代初的數據資料計算，結果顯示在美國過失傷害和故意傷害（即他殺或自殺）所造成的壽命短少年數，大約和美國三大死亡原因（心臟病、癌症和中風）所造成的壽命短少年數相同（USDHHS，1995）。現今傷害死亡中超過70%是非故意的（USBC，2012）。

要如何防止意外傷害？討論重點將放在交通事故傷害上，因其大約占了所有意外死亡的一半，而且研究人員對交通傷害的預防方法進行了許多研究。減少交通事故的策略之一是借用知覺研究的結果來減少駕駛員的錯誤和反應時間：在車輛行李箱上方加裝一個煞車燈可以減少50%的後方追撞（Robertson, 1986）。另一個策略則是解決手機在事故中的角色：駕駛員使用手機（即使是用免持聽筒）期間或結束的當下，發生交通事故的風險是平常的四倍（McEvoy et al., 2005）。而開車時發短訊導致分心駕駛的死亡率急劇增加，在美國七年內造成約一萬六千人死亡（Wilson & Stimpson, 2010）。因此，美國已頒布開車使用手機的限制法令。其他減少交通事故的方式則著重於駕駛員的年齡，美國交通事故死亡率在青春期時有顯著的增加。青少年學習開車的安全駕駛計畫已經施行，但似乎對減少事故沒有影響（Robertson, 1986）。而另外二種促進安全駕駛和減少交通死亡的有效方法並不受到青少年歡迎，一是提高法定可駕駛年齡，另一則是限制青少年載人和夜間駕車（Masten, Foss, & Marshall, 2011; Robertson, 1986; Simons-Morton et al., 2005）。

如果駕駛員和乘客使用安全保護設備（例如在車上繫安全帶、騎機車或騎腳踏車時戴安全帽），也可以避免交通傷害和死亡（Lee et al., 2010;

Macpherson & Spinks, 2009; NHTSA, 2008）。在安全帶成為汽車內的標準配備的當時，美國很少有人選擇使用；而今日則有82%的人都會繫上（NHTSA, 2008）。安全計畫鎖定了父母和兒童，並且頒布要求使用安全帶的法律。有一項成效良好的教育計畫是針對到醫院生產的新生兒母親，在出院前讓她們看關於使用嬰兒安全座椅的影片（Hletko et al., 1987）。在四個月後，母親帶嬰兒回醫院進行健康檢查，在停車場旁進行觀察的結果顯示，受過訓練的母親比起未受訓練的母親，更能正確地繫好嬰兒用安全帶。通常可以想像得的是，父母親自己經常不遵守他們向孩子傳達的安全規則（Morrongiello, Corbett, & Bellisimo, 2008）；這些孩子往往還是會遵循被父母告知的規則，卻打算成年後就不這麼做了。載著孩子卻酒駕的父母經常不會正確地使用安全設備，因此也增加了兒童受傷或死亡的機率（Schlotthauer et al., 2011）。

有一項針對學齡前孩童提高安全帶使用率的方案，運用一隻叫「扣好熊寶寶」的主題玩偶進行（Chang et al., 1985）。將幼兒園的孩童當作控制組，並以先前之安全帶使用情形，與實驗組配對。此方案結束後三週，研究人員在幼兒園停車場的觀察發現，超過44%的「扣好熊寶寶」孩童有使用安全帶，而控制組孩童只有約22%會使用安全帶。另外也有針對腳踏車安全帽或汽車安全約束的計畫；有些包含對父母的獎勵，例如買安全帽有折扣（Tremblay & Peterson, 1999）。在其中一項計畫執行後的數年內，該社區孩童戴安全帽的比率顯著增加，而且很少頭部受傷的狀況。

☑ 環境危害

幾年前，美國新澤西州有份報紙的意見調查問：「夏天時你會用防曬用品嗎？」一位年輕男士回答：「沒有，我不用任何東西，從來沒有，以後也不會有。」一位年輕女士說：「沒有，因為新澤西州的陽光不會太強。」另一位年輕女士說，她只用最少量的防曬乳是因為「我想要有漂亮的小麥色皮膚。」自從法國時尚設計師Coco Chanel讓皮膚曬黑變成流行後，世界上許多地方的人慢慢相信，小麥膚色很有魅力而且很健康。這些信念在青少年早期之前就會形成（Broadstock, Borland, & Gason, 1992）。

今日已知過度暴露在陽光紫外線下會使皮膚老化，並且可能導致皮膚癌，特別是對皮膚白皙和容易曬傷者來說更是如此（AMA，2003；Harrison et al.，1994）。值得記住的是，日光燈和日光浴床也有相同效果，曝曬愈

多、得到癌症的機會就愈大（Westerdahl et al., 1994）。雖然大多數皮膚癌病例容易治療和痊癒，但有些則不行，尤其發現得愈晚時（ACS, 2012）。皮膚科醫師和其他健康照護人員建議，如果要暴露在太陽下超過一定時間（假設一小時左右），大多數人都應該使用SPF值15以上的防曬用品。但只有約三分之一的美國兒童和青少年會擦防曬用品，卻有超過80%的人表示過去一年內曾被曬傷（Geller et al., 2002）。女生使用防曬用品比男生多，但她們也經常使用日光浴床。因為曬黑皮膚是主要動機，所以研究人員測試提供皮膚外表資訊，以提高防曬用品的使用之介入計畫。運用訊息框架的策略發現，當訊息是放在得利框架（gain-framed messages）（如擦防曬油讓你維持健康又年輕的肌膚）中時，比放在損失框架（loss-framed messages）（如不擦防曬油容易致癌並讓皮膚過早老化）中，更會影響個體是否使用防曬用品（Detweiler et al., 1999）。另一種策略是給大學生看他們皮膚的紫外線照片（揭示太陽輻射造成的不可見傷害），之後發現這些學生比沒看過照片的其他人更少使用日光浴床（Gibbons et al., 2005）。日曬防護也適用於戶外工作者，可以從雇主告知員工的訊息著手改進（Anderson et al., 2012）。

紫外線輻射只是許多需要防範的環境危害之一。仍有許多有害化學物質和氣體存在於居家環境、工作場所和一般社區。其中一些危害及其影響如下（AMA, 2003）：

鉛中毒（Lead）：孩童吃下鉛會對神經系統造成傷害並損傷智力。可能的危害方式包括將塗有含鉛顏料的物體放入口中、飲用來自不良焊鉛接頭與鉛管系統的水，或是以鉛釉陶瓷杯飲用酸性飲料。

氡（Radon）：一種有放射性的無味氣體，長期暴露其中會導致肺癌，它會從地表進入住宅；保持地下室通風可以減少氦汙染。

石棉（Asbestos）：一種會用在建築物和裝備中的阻燃劑。定期接觸石棉者有罹患肺癌的風險。

輻射中毒（Radiation）：單次極高量或長期低量暴露就可能導致癌症。許多來源都可能將輻射釋放到環境中，例如核試驗場與核能電廠、醫院與軍事設施。1986年蘇聯的車諾比核電廠曾發生過一次大規模的輻射釋放。

在具有危害物質環境工作的人，需要瞭解這些物質是什麼、可能造成的危險、以及如何安全地使用它們。美國有些州頒布了「知情權」法令，

要求(1)雇主需知會並訓練員工如何安全使用危害物質、以及(2)社區機構需提供居民暴露在危險物質中的相關資訊。如果人們知道有危險存在，就可以試著採取防護行動（如喝瓶裝水）、推動社區改變，並且告知他們的醫師以便進行合適的檢查（Winett, King, & Altman, 1989）。

人們變得愈來愈關注那些瀰漫於生活中的化學物質及氣體。確實應該小心，但也必須意識到三件事。第一，並非所有的化學物質或氣體都有害。第二，如果毒物或致癌物的接觸頻率很低，而且劑量很小時，只會導致微小的風險（Ames & Gold, 1990; Cohen & Ellwein, 1990）。第三，有些有害物質的益處其實可能大過於危險。例如，飲用水的氯化可以不影響其他的狀況下，消除許多飲用水傳染的感染病菌（曾經威脅過無以計數的生命）。但氯水中通常、也含有非常微量的致癌氣仿。綜合考量這些狀況，氯化的好處似乎超過其風險性。

摘要

除了水以外，食物包含五類化學成分：碳水化合物、脂質或「脂肪」、蛋白質、維生素和礦物質。人可以從包括穀物、水果、蔬菜、奶製品、以及肉和魚類的均衡飲食中，獲得所需的所有營養和纖維。對食物的偏好由生物因素和心理社會因素決定。

飲食與動脈粥樣硬化、高血壓及癌症的形成有關。膽固醇導致動脈粥樣硬化，在血管中是否會形成斑塊取決於兩類帶有蛋白質的膽固醇：低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。低密度脂蛋白通常被稱為「壞膽固醇」，因為它是造成斑塊積累的元凶。遺傳因素和吃下的食物決定血中膽固醇濃度。進行介入可以有效地大幅降低食物膽固醇量。攝取過多的鈉會引起高血壓。

很多人非常清楚且在意自己的體重。美國人（特別是女性）最擔心的

是太胖而不是太瘦。如果身體質量指數（BMI）為25以上就算過重；如果

BMI是30以上就被視爲肥胖。會變胖是因為攝取的熱量多過新陳代謝所燃

燒掉的量。遺傳因子在體重控制中有重要作用，可能是影響了體重的設定

點。設定點機制涉及下視丘和血中饑餓素、瘦蛋白和胰島素濃度。心理社

會因素也會影響到體重控制，特別是狂食行爲中情緒的作用。

肥胖與許多疾病的形成有關，例如高血壓、心臟病和糖尿病。這些健

康風險會隨著健身而下降，而隨著肥胖程度上升及脂肪集中在腹部區域時而增加。預防過重應從兒童期開始，以避免脂肪細胞增生。人們可以藉由運動和吃低熱量、低脂和低升糖負荷碳水化合物的食物來控制體重。

大多數體重過重的人試著靠自己節食來減重。那些無法自行減重的人常常尋求幫助，例如參加自助團體和減重計畫。行為和認知取向方法比其他方法更有效。相對極端的案例可能需要採取醫療監督的激烈療程，包括讓病人吃極低熱量的飲食、服用抑制食慾的藥物、或是進行手術。雖然許多減重者能維持甩掉的體重，但有些人卻做不到；這可以靠著計畫追蹤來減少復發。

心因性厭食是一種飲食疾患，導致不健康又極端的體重喪失。心因性暴食症是另一種飲食疾患，涉及狂食行為和清除行為循環的反覆發作。這兩種疾患主要出現在青春期和成年早期，並且在女性中比在男性中更普遍。治療厭食症比治療暴食症更困難也更不成功。

等張、等長和等速運動有著不同的程序和效果。有氧運動是指大肌肉群進行節奏移動的高能量身體活動，在約半小時內需要大量氧氣。定期參與費力運動可延長壽命，並藉由透過改善脂質與降低血壓和壓力反應性，來防護心臟病。

每年有成千上萬的美國人死於意外，特別是交通事故。交通事故死亡率在青春期顯著增加。人們還需要防範許多環境危害，包括過度陽光曝曬和有害的化學物質與氣體。

健康服務運用

前言

喬的人生才剛經歷重大變動——她被主管拔擢，帶著兩個孩子外派到新的城鎮。一年前，她被診斷有高血壓，開始服用處方藥物；同時，在天然食品商店店員的建議下，也同時服用檫木及藥草茶等補充品。現在她在新城鎮安頓好了，得開始找個新醫師。在她的徵詢之下，同事建議她試試阿姆斯壯醫師。同事說他並不像喬先前的醫師，會匆匆進入檢查室、草率問幾個非常特定的簡答題、主導對話，並且急著想要進行下一位病人的問診。

她的同事是對的，阿姆斯壯醫師既有能力又照顧人。在與喬聊過、對她有更多瞭解並建立友善關係之後，他詢問她的健康狀況、做了一些理學檢查，並與她討論治療高血壓的不同選擇。與他相處的自在舒服，使她願意透露自己正使用哪些補充品；而他的回應是，她可以依自己的意願繼續服用，但並沒有非常堅實的證據支持這些補充品有益。他提供了高血壓的小冊子、以及美國心臟協會的網址，好讓她取得所需資訊。找到自己及孩子們都能自在對談及信任的醫師讓喬感到安心，離開辦公室時她也鬆了口氣。

我們在本章要開始把焦點從初級預防轉向次級預防。多數健康照護系統著重次級及三級預防為主，亦即提供治療以阻止或者扭轉健康問

題，或者延緩其可能造成的損傷、幫助個人復健。在本章，我們會看到病人與健康照護實務工作者或專業人員之間所建立的關係，將影響病人採取何種行動預防或管理疾病。隨著接下來對可用的健康服務，及有效運用這些服務的影響因素之討論，這些關係的重要性會變得清楚。在檢視這些主題的同時，你可以找到人們如何使用健康服務可能之疑問的答案。人們如何判斷自己生病了需要就醫？病人如何左右自己的健康照護？是否會遵循醫療建議？若沒有，原因何在？

健康服務的類型

醫療照護系統是複雜的，尤其在工業化國家，醫療系統包含極多樣化的健康服務。爲瞭解健康照護系統的複雜本質，我們將思考健康照護工作者的專業功能、比較診所與住院治療、以及對比美國與其他國家的醫療系統。

☑ 實務工作者的專業功能

醫療照護系統的健康照護工作人員有許多不同的角色與專業性。以美國系統為例，其僱用了數百萬的專業人員，包含普通科醫師、小兒科醫師、心臟科醫師、神經外科醫師、皮膚科醫師、婦科醫師、精神科醫師等。此外，還有護理師、牙醫師、驗光師、呼吸治療師、物理治療師、醫務社工及營養師，在此僅列舉一小部分。各種實務工作者運用專業知識及技術，提供不同類型的健康服務。

因為每一種服務都包含大量日新月異的知識和技術，單一的實務工作者是無法同時精熟各種專業技術執行的。以專業分工的方式組織健康照護系統的好處是，病人能就自身健康問題獲得各種療法中最專門的技術。但這個優勢也有缺點，例如，在各種為同一病人提供照顧的專業人員之間，通常缺乏有效的溝通。所以負責治療的醫師，可能對於病人的狀況或者病況變化沒有全盤的瞭解（Weiner et al., 2005）。同時，許多實務工作者與照顧病人的時間非常短暫（如僅是執行幾個檢查），因此經常只有事務性的接觸。

☑ 診所治療與住院治療

每當生病了希望就醫，通常我們會先前往家庭醫師的辦公室。家庭醫師可做治療、轉介專科醫師或者安排住院。

罹患重病需要持續的醫療照護及複雜治療設備或程序的病人，通常會住院或者入住護理之家接受治療。醫院是醫療照護系統中最複雜的醫療機構，它配備了高度複雜的設備、以及來自各種專科領域的專業技術實務工作者。因此，能提供類型廣泛的服務，從急診照顧到診斷檢驗，再到治癒性的治療及復健與社會服務。許多醫院設有健康促進部門，例如，健康中心及減重方案；有些醫院則肩負特殊使命，需照顧兒童或特殊醫療問題，例如，癌症、眼部疾病或者整形等。

護理之家（nursing homes）照顧那些需要較長期的醫療及個別看護者，尤其當病人或家屬無法擔負這些照顧時（AMA, 2003; USBC, 2012）。

護理之家的病人主為殘疾者或者虛弱、需日常活動（如自行穿衣梳洗）輔助的年長者。美國的護理之家一般屬中等規模機構，約可容納一百個床位。不同護理之家的護理師專業度、以及所能提供復健服務的程度不一。雖然多數美國護理之家都能提供高品質的照顧，但也有許多是不及此程度的；護理之家的品質評比可在www.medicare.gov或者國家健康部門的網頁找到資訊。

過去幾年，在許多國家，民眾罹患重大健康問題時，已愈來愈少尋求住院服務，轉而利用較多門診（outpatient）或者居家照護服務（AMA，2003; NCHS, 2012a）。對住院照護的利用之所以變少，是因為住院及護理之家的費用快速翻漲，且技術的提升已使門診治療變得可行。兩個例子是心律調節器（安裝在體內傳送電子脈衝以調節心跳）以及胰島素泵浦（以特定的時程注射胰島素到體內）。接受專業居家照護的個案，通常以住院病人的身分開始治療，後續再由居家健康照護服務接手出院後的返家照護。

門診照護提供一些住院沒有的好處，其一是居家照護（home care）花費較少。此外，人們通常也較喜歡待在自己家中，他們能夠在接受門診治療的同時返回工作或學業。但對某些病人而言，尤其年長者，如果他們缺乏來自家人或朋友的協助，或缺乏定期回診看醫師的交通工具，居家照護就會有困難。

☑ 美國健康照護系統

多數美國民眾生病需接受治療時，會透過健康保險給付醫療花費。僱主會為多數勞工提供保險，其他人則是自行購買私人保險或接受政府保險計畫的照顧：「聯邦醫療保險（Medicare）」提供所有年長者保險，「醫療補助計畫（Medicaid）」則提供低收入戶保險。但是有16.7%的美國民眾（超過五千萬人）沒有任何的健康保險，此未納保的比例在西班牙裔及黑人高於白人（USBC，2012）。這些民眾負擔不起生病的花費，且比起納保的民眾，他們有較高的死亡率（Wilper et al., 2009）。當某些州政府放寬醫療補助計畫的納保資格，這些州的死亡率會降低，這在臨近的其他未放寬資格的州是不會有的現象（Sommers, Baicker, & Epstein, 2012）。在2010年，美國政府施行一項法律以逐步提升健康保險的涵蓋率，使得幾年之內95%的美國民眾都能享有健康保險，同時又能使健康照護系統的結構維持不變。

幾十年前，私人開業醫師是美國提供診所醫療處置的主力，他們在每次診療都會收取一筆費用。美國健康保險現在將醫療照護劃分為兩大選項：診療費方案（也就是所謂的「傳統」）及管理照護方案。選擇前者的人可以自行選定醫師，並由保險給付多數的治療費用（通常是80%）。以診療費方案治療病人的醫師通常必須接受保險計畫所訂定的給付金額。這個金額通常比醫師實際要求的低，因為醫療補助計畫通常只付給很少的金額，常常使得被保險人難以找到願意提供治療的醫師。管理照護方案則就被保險人的就醫選擇及服務設定限制。多數管理照護方案與診療費方案，會向被保險人或為他們投保的僱主收取年費；這個費用在管理照護方案是較低的。超過85%的美國雇員參與的是管理照護方案；醫療補助計畫目前提供的便是管理照護方案（MedlinePlus，2012）。某些管理照護方案提供財務誘因，以鼓勵醫師的節省開支行為。例如，較少轉介病人到醫院，如此可能導致不盡理想的醫療照護（CU，2001）。

其中一種管理照護計畫是健康維持組織（health maintenance organization, HMO），其成員僅需負擔少量費用或完全不需付費，便可使用任何附屬醫師或醫院的服務（CU, 2001; MedlinePlus, 2012）。尋求專科醫師診療或非急診的住院治療需要事先經過審核，並由一般醫療醫師轉介。HMO針對其所安排或建議的治療給予給付，並與特約醫院及醫師協

商優惠的費率。另一種管理照護計畫類似某些HMO，稱為優先供應組織（preferred provider organization, PPO）。每個PPO都有一個附屬醫師及醫院網絡，可提供優惠費率；病人通常可以未經審核直接尋求任何一位附屬專科醫師的診療。雖然HMO、PPO以及診療費計畫照顧病人的情況大致相似，但是HMO的病人因為可預防的醫療狀況而住院的風險較低，這可能顯示此法有較好的初級預防成效（MedlinePlus, 2012）。管理照護計畫也有評比資料，證據顯示這類計畫對於消費者而言是有幫助的（MedlinePlus, 2012）。

美國及世界各國健康照護品質如何呢？我們可透過世界衛生組織的評比來判斷。該組織提供的評比資料，包含各國全面健康照護表現排名（WHO，2000）、醫師人口及消費者健康照護平均開銷（WHO，2011c）。美國擁有的醫療照護是世界上數一數二，但其健康照護系統也有一些重大缺點：許多民眾目前並未納保，保險的費用暴漲，且管理照護的選擇太多太複雜，使得對某些人來說，光是決定要選擇哪些服務，就構成壓力。那麼，其他國家的健康照護系統是否解決這些問題了呢？

☑ 其他國家的健康照護系統

許多國家都有全體健康照護系統——提供幾乎涵蓋所有公民的醫療照護——通常透過稅收及工資扣除額支應（PNHP，2006；WHO，2005）。這些國家包含澳洲、加拿大、德國、義大利、荷蘭、瑞典以及英國。他們提供優質的健康照護，而且在使用上通常不像美國的制度那麼複雜。在較貧窮國家的人民則普遍缺乏保險照護，也無力像富裕國家的人民一般，支付健康服務或私人定額醫療保險的費用。

全體健康照護系統如何架構？其涵蓋的範圍為何？每個系統的狀況都不相同，例如：

許多系統僅針對特定年齡或收入族群給付處方藥物。

多數系統，但非全部，鼓勵輔以私人保險，尤其那些系統本身並未全額給付的醫療照護類別，如牙醫。

有些系統的財源部分來自醫療儲金帳戶，如新加坡的保健儲蓄（Medisave）要求所有受僱者及自僱者提撥部分收入至帳戶，未來可用於支付自身及親屬的治療費用（Drechsler & Jitting, 2005）。

在某些系统裡，如義大利及英國，醫師多半受僱於政府；但在其他

國家，醫師多數受僱於私人單位。

有些系統，如澳洲以及荷蘭，由一般照護醫師擔任「守門人」，為轉介專科醫師或醫院照護先行把關。

加拿大的系統是由各省自行給付其公民的醫療費用，各省也自行決定政策，如給付的範圍。多數加拿大醫師都是私人受僱，病人可以自行選擇想要的醫師。醫師的收費標準由各省與醫療組織協商決定。

以針對每位公民的花費和健康照護費用所占國家本土總產值的比例來說，世界各國健康照護系統的花費相較於美國是較不昂貴的（WHO，2011c）。由於在多數國家，此項花費逐漸增加，因此世界各國都致力於減緩此增長。在某些國家，如加拿大及英國，有時財源問題導致民眾需等待許久才能進行某些診斷性檢查以及選擇性的治療（CU，2007）。

在任何健康照護系統中，當我們生病了想要就醫，一個關鍵步驟是找到固定的醫師看診。他／她可以為我們治癒疾病，或者幫忙尋得其他系統內的協助。現在，請試想某個有固定看診醫師的人出現某些症狀，如嘔吐及稍微發燒。這個人會不會去看醫師？使用健康服務的重要步驟，首先就是我們必須決定自己的病是否嚴重到該去看醫師，這便是下個段落要談論的主題。

覺知及解釋症狀

小時候，如果你得了咽喉炎，可能經驗一些對你及你父母而言很明顯的症狀，例如，喉嚨非常的痠、發燒、頭痛，而後醫師提供一整個療程的處置來治癒你的問題。從這類經驗，你瞭解到症狀會伴隨著疾病而來，某些症狀明確警示了某些疾病的發生；有些症狀比其他症狀嚴重，待症狀消退，你就會恢復安適。長大成人以後，你決定是否該看醫師的依據，便是你所感覺到的症狀以及這些症狀對你而言的意義。

☑ 覺知症狀

疾病症狀的覺知比表面上看來複雜。確實，我們是基於身體感覺來形成對內在狀態的覺知，也傾向於注意較強烈的感官訊息，但是我們對內在狀態的評估並不是非常精確。例如，人們對自己心跳、呼吸功能、鼻塞程度的估計判斷，與生理檢查結果的相關性並不高（Pennebaker，1983;

Rietveld & Brosschot, 1999）。人們也難以覺察外部的症狀，例如，像痣的斑點是否為黑色素瘤（皮膚癌的一種）（Miles & Meehan, 1995）；部分原因是人們對於生病徵兆的評估準確性低，評估為症狀之標準因人而異，而且同一人不同時間也可能不同。再者，人們未必總是能注意到症狀的發生——即便非常明顯——有時人們卻可能感覺到某個實際上缺乏生理基礎的症狀。一起來看看有哪些因素會影響我們對症狀的感知。

▶Ⅱ 個別差異

你可能聽過類似的話：「他真是個大孩子，會注意每個非常細微的疼痛。」為什麼有些人會比其他人抱怨更多症狀？一個可能當然是這些人真的比其他人經驗到更多症狀。雖然人們對於同一症狀的感官經驗（如特定的疼痛刺激）可能不同，但一般大眾於研究中對不同溫度刺激的反應之檢驗結果，使人對此可能性產生質疑。研究發現人們似乎有相同的熱感、痛感轉換闚限，「當組織溫度上升到攝氏四十四度至四十六度之間，幾乎所有人都會開始感覺疼痛」（Guyton, 1985, p.302），但在採取行動處理疼痛（如服用藥物）之前，每個人對痛的容忍度不同（Karoly, 1985; Tortora & Derrickson, 2012）。

有些人似乎比其他人更注意自己的内在狀態（Benyamini, 2011; Pennebaker, 1983），他們對於身體的感知有較高的覺察或敏感度，使得這些人比起關注外在事物的人，能較快注意到各種變化。但這並不是說關注內在的人對內在狀態的覺知比較正確。研究確實發現這些人比關注外在的人更容易高估自己的身體變化，例如，心跳（Pennebaker, 1983）。在尋求治療的病人中，關注內在者相較於關注外在者，他們疾病的嚴重度較低，卻會自覺恢復得較慢（Miller, Brody, & Summerton, 1987）。許多關注內在者可能放了過多注意力在其內在狀態，這可能使他們更偏離正常的身體感覺。

▶‖ 競爭性的環境刺激

你可能聽過關於運動員的趣事。運動員在比賽過程中對於身上的傷渾然不覺，直到比賽結束——這時就感覺到真的很痛！人們在某個當下會注意內在刺激的程度，有一部分受到當時環境刺激的性質或程度所決定。

當環境中帶有大量的感官訊息，或是氣氛較令人興奮，人們就比較不會注意內在感覺。比起容易吸引個人注意力的環境，當外在環境刺

激較無趣或缺乏資訊，人們報告內在感覺或身體症狀的可能性大為提升（Pennebaker, 1983）。例如，看電影的時候，人們比較可能在上演無聊片段時注意到喉嚨發癢；同樣的，從事無趣工作或獨居者，比從事有趣工作或與他人同住者，更容易有較多的身體症狀抱怨、服用較多的阿斯匹靈及助眠藥物。

▶‖ 心理社會的影響

由於人們無法非常精確地評估自身的內在生理狀態，因此對於身體感官的知覺會很大程度地受到認知、社會及情感因素影響（Petrie & Pennebaker, 2004）。一種研究者用以展示認知因素在症狀知覺所扮演角色的方式是使用安慰劑，這常是惰性物質或假的治療（Rehm & Nyak, 2004; Roberts, 1995）。例如，服用安慰劑「藥物」以減緩疼痛者，並不知道這個藥是沒有療效的，但通常會表示藥物緩和了他們的症狀或感受。

預期感也能增加人們對於症狀的覺知，例如，服藥病人有時會出現反安慰劑（nocebo）現象：感受到頭暈或疲累等藥物本身不會直接導致的副作用（Barsky et al., 2002）；他們會依自己的預期產生「加工的」感官知覺。在另一個例子中，研究者招募某個地區的居民參與研究，這個地區被安排進行飛機殺蟲劑噴灑（Petrie et al., 2005）。該研究用一份量表將居民分為三組：高度、中度及低度的對現代生活（例如，基因改造食品、氟化水）的健康擔憂。在噴灑之後，再請居民報告他們認為噴灑導致哪些症狀。高度健康擔憂的居民報告的症狀（如頭痛及頭暈）是低健康擔憂居民的三倍。這些發現指出，人們對症狀的感知不只來自真實發生於體內的生理改變，也來自其信念。儘管如此，別忘了擔憂也能使人們保持警覺，例如，對於自身氣喘有許多擔憂的人，會比較正確地注意到症狀，並將症狀與氣喘狀況連結（Mora et al., 2007）。

認知、社會及情緒因素在症狀知覺所扮演的聯合角色，可從二個有趣的現象觀察到（Petrie & Pennebaker, 2004）。第一個現象是醫學生的疾病（medical student’s disease）。醫學生在學習各種疾病症狀時，超過三分之二的人會誤以為自己曾經罹患其中一種疾病。第二個現象是群體心因性疾病（mass psychogenic illness），這是散播於不同人之間的症狀知覺，即便檢查結果指出他們的症狀並沒有身體上或環境上的醫學基礎，例如，有毒物質所致。通常這些症狀始於某個事件，例如，某個不常見的氣味或某個人昏倒，而發生連鎖反應，人們一個接著一個出現症狀，有些人甚至需要

送醫。

爲什麼會有這種現象？研究者提到下面幾種會提高人們症狀知覺的情況（Colligan et al., 1979; Mechanic, 1972; Petrie & Pennebaker, 2004）。第一，人們原先已處在某種負向情緒中，例如高壓力，也就是說，醫學生的疾病及群體心因性疾病好發於高度焦慮、人際衝突或是重度工作負荷的人身上。第二，這些症狀涉及常見的身體感覺，例如頭痛或頭暈，這些都是模糊又非常主觀的。第三，預期以及其他認知因素會誇大這些感覺，賦予這些感覺超過其本身應有的重要性。第四，出現症狀模仿的情形。症狀模仿的有關現象，可參考Lorber、Mazzoni及Kirsch（2007）、以及Mazzoni等人（2010）的研究結果。

Ⅱ 性別與社會文化差異

在疼痛研究中，女性相較於男性，對於較低強度的刺激會產生不舒服感受，也會較快要求中止疼痛刺激（Fillingim, 2000）。為什麼？研究證據顯示，疼痛知覺的性別差異有多個形成因素，例如，性激素的不同及性別角色信念的不同（Benyamini, 2011）。

不同文化背景的人們對疾病症狀的知覺與反應似乎也不相同，例如，某些文化對疼痛表現出較大的痛苦與失能（Young & Zane, 1995）。這些差異可能是由於不同文化常模鼓勵面對疼痛的反應，是鼓勵堅忍（stoical）或是鼓勵表現出痛苦與失能行為。試想三個文化差異的例子。首先，相較於其他文化，亞洲文化下人們報告較多有心理成因的生理症狀。其次，一個研究比較六個國家，具有相似嚴重度及持續時間之下背痛的失能情形（Sanders et al., 1992）。美國病人報告的整體失能情形最嚴重，包含在工作及社交活動方面，義大利和紐西蘭的病人報告的失能情形次之，接續分別是日本、哥倫比亞及墨西哥病人。第三，美國的心臟病病人之中，黑人病人所經歷的症狀與白人病人相比都是較不典型的，也拖延較久才接受治療（Lee et al., 1999）。

總結來說，人們對於症狀的知覺取決於身體感受的強度、他們對內在狀態關注的程度、外在刺激競逐其注意力的程度、以及各種認知、社會和情緒歷程。在覺知到症狀後，人們將做些什麼反應，則是下一個段落的主題。

☑ 對症狀之解釋與反應

精神病學者George Engel（1980）曾描述一個五十五歲的男性個案葛洛夫先生，他在初次心臟病發後的六個月再次心臟病發作，當時他正獨自在座位上工作，感覺全身不舒服、胸口有股壓力，疼痛自他的左臂往下蔓延。雖然他注意到這些症狀與前一次的心臟病發非常相似，但還是決意認定這些症狀可能只是空氣不好、疲累或情緒緊繃造成的。

然而「這不是另一次心臟病發」的想法本身，無疑使他儘管否認，心裡仍明確地冒出「心臟病發」的念頭。行為上，他交替透過靜坐「任由症狀過去」、以及在辦公室裡來回踱步「以去除症狀」，並且服用Alka-Seltzer止痛藥（p.539）。

葛洛夫先生的上司發現他奇怪的舉止與病容，上司說服葛洛夫讓她帶他去就醫。2012年8月，演員及電視名人Rosie O’Donnell對她的心臟病發作也做了類似反應。儘管她知道她的胸痛和噁心症狀顯示這是心臟病發，她還是決意否認，直到隔天才去檢查。

相對於人們如何決定症狀代表的意義、以及是否認為需要注意這些症狀，過去經驗扮演的角色可能是複雜的。最常見的是，過去經驗可能幫助個人做出正確判斷，例如，母親在為孩子做正確的醫療決策時，最強烈影響的因素便是過去的經驗，也就是孩子或其他親戚是否曾遭遇相似的問題（Turk et al., 1985）。然而，有時人們過去的經驗及預期也可能引導他們對症狀做出不正確的解釋（Benyamini, 2011），例如，許多老人家覺得虛弱是年紀大了都會有的症狀，並不代表生病（Leventhal & Prohaska, 1986）。再者，當人們處於長期且緊繃的壓力狀態，可能會將所注意到的症狀視為壓力反應（Cameron, Leventhal, & Leventhal, 1995）。雖然這些解釋有時可能是正確的，但也可能使人忽略實際上需要治療的症狀。

從親身的經驗及所見所聞，我們對疾病形成了一些想法和預期——有些是正確的，有些不是——並以這些資訊建構了這些疾病的認知表徵或常識模式（commonsense models）（Benyamini, 2011; Leventhal et al., 2012; Petrie & Pennebaker, 2004）。這些模式會影響我們的健康相關行為，這可能包含人們思考疾病的四個基本成分：

疾病特性（illness identity），包含疾病的名称及症状。

☑ 病因與病理，關於人們認為自己如何罹病（「一個女生打噴嚏把病

菌噴在我臉上使得我感冒了」）以及哪些生理事件伴隨著疾病的發生。

時間軸，或指疾病多久會顯現出來、以及會持續多久等預後有關的想法。例如，沙門氏菌的症狀是在進食受汙染的食物幾個小時後會顯現出來；有些人具備這樣的知識，也有些人認為症狀會立即顯現。

结果，包含對於疾病嚴重度、效果與結果的想法。

人們以各種資訊建立起對於疾病的想法，例如，疾病的發生率可能被用於判斷疾病的嚴重度（Jemmott, Croyle, & Ditto, 1988）。罕見疾病會被視為比較嚴重。疾病的常識模式看來至少透過二種方式影響健康與失能。首先，帶有錯誤疾病見解者較少有預防行為，在生病時較少尋求治療及遵循醫療建議，也較快返回工作崗位（Benyamini, 2011; Frostholm et al., 2005; Petrie & Pennebaker, 2004）。其次，當某個疾病（如關節炎）持續乃至慢性化，人們對於自身狀況的預期通常會變差，導致負向情緒及個人控制感減低（Kaptein et al., 2010）。

葛洛夫先生對於所經歷過的典型心臟病發症狀的反應，可能受到前次病發記憶引起的情緒左右。雖然害怕可能驅動人的健康行為，但也可能驅動不具適應性的逃避行為。在上司勸說這些症狀需要治療之後，他最終決定就醫。在人們決定為症狀尋求醫療處置之前，通常會聽取親友或同事的建議（Rothrock, 2004; Suls, Martin, & Leventhal, 1997）。這些意見提供者構成非醫師的非專業諮詢網絡（lay referral network），提供他們關於症狀的資訊與解釋。這些人可能是回應他人的求助，也可能是對病人的病容做出反應，他們可能：

恊助解釋某個症狀。例如，「吉姆與他姊姊琳恩都有相同的疹子，他們只是對媽媽買回來的新肥皂過敏」。

給予就醫建議。例如，「瑪麗有過跟你剛才一樣的頭暈情形，那時是一個小中風，所以你最好打電話給你的醫師」。

建議治療方法。例如，「一小杯雞湯、一些阿斯匹靈以及臥床休息，然後你很快就會好了。」

建議諮詢其他業餘轉介人員。例如，「派特也有過一樣的問題，你應該打電話問問他。」

雖然非專業諮詢系統常可提供一些好建議，但業餘人員比起醫師還是

更有可能給出會惡化病況或拖延個人尋求必要治療的處置建議。

健康服務的使用與誤用

當人們遭遇健康問題，藥師通常是他們首先諮詢的專業人員。顧客可能會問：「我的手出現這些紅色的斑點脫皮，擦護手霜沒有什麼幫助。有沒有什麼可以幫忙改善？」當藥師提供非處方藥物處理，他們通常也會建議民眾如果沒有效果就去看醫師。

多數潛在病人極力避免看醫師，但是，他們當然不總能如願。美國民眾每年到門診就醫的次數超過九億五千萬人次——每人三·二次（USBE，2012）；歐盟的民眾更頻繁：每人每年六·二七次（WHO/Europe，2012）。民眾通常與醫師討論哪些問題呢？包含耳朵及呼吸道感染、懷孕相關問題和各種慢性疾病，如高血壓、糖尿病及癌症（USBC，2012）。當然，這些情況在全體人口的不同部分並非平均分布。

☑ 誰在使用健康服務？

帶有諸如肥胖及高壓力等健康風險的人，實質上會比其他人使用較多的健康服務（Tucker & Clegg，2002）。在美國與多數工業化國家，人口統計學及社會文化因素也與健康服務的使用有關。

▶Ⅱ 年龄與性別

健康服務使用的一個因素是年齡，兒童每年的就醫次數比青少年及青年人多；此後，就醫次數持續增長直到老年（USBC，2012）。兒童就醫目的是身體檢查及疫苗注射，同時也可能是因為罹患各種感染性疾病。在中年及老年，就醫次數則是隨著慢性病的發生率增加而增長。

性別是另一個影響就醫次數的重要因素。在生命期的多數時候，女性的就醫比例都比男性高（NCHS，2012a），儘管成年早期許多女性較高的就醫比率，是因為她們接受性別特定的醫療照護，如懷孕及生產，但去除這些部分後，性別差異仍在（Helgeson，2012；Reedy，Fleming，& Adesso，1992）。醫療照護使用上的性別差異原因未明，但有幾種可能的解釋。一個顯而易見的解釋為女性純粹就是比較常生病、需要醫療照護，她們有較高的用藥比例，較常罹患急症（如呼吸道感染）及非致命的慢性病

（如關節炎及偏頭痛）。另一個理由是男性較不願承認有某些症狀以及為症狀就醫。一個研究詢問男性及女性近期經驗各種症狀的情形，女性幾乎在所有症狀的報告都比男性多，包含那些未經醫學確認的（Kroenke & Spitzer,1998）。症狀報告、甚至症狀覺知的性別差異，可能反映了性別角色的刻板印象，也就是說，社會通常較鼓勵男性忽略疼痛，並且表現堅強及獨立。

▶Ⅱ 健康服務利用的社會文化因素

美國不同人口族群的健康服務使用資料，顯示了使用率的社會文化差異（NCHS，2012a）。這些差異導致兩個重要結果。首先，隨著收入水準提高，未能依處方領藥或就醫的比例會減少。其次，非裔美國人及其他低家庭收入者，其使用門診及醫院急診醫療照護的情形，比白人或其他高收入者來得頻繁。這可能是因為弱勢者較無法有其固定的醫師（Flack et al., 1995）。雖然健康服務的使用情形在美國不同社會階層之間仍存在明顯落差，但這個差距從1960年代中期政府分別針對年長者及貧窮者，引進聯邦醫療保險與醫療補助計畫以後已經有所縮減。這些計畫的實施解釋了在1968年到1972年間，所增加的25%就醫情形（USDHHS，1985）。

儘管有這些計畫的幫助，在美國，病人必須擔負的治療費用仍是相當可觀，因為公共及私人保險通常無法涵蓋所有花費。有些治療被排除在保險給付之外；那些保險所涵蓋的治療，病人也必須自行負擔部分費用，這對低收入者尤其困難。一個心臟病發的人，如果他沒有保險或者擔心治療開銷，便有比較大的可能會拖延尋求能阻止心臟受損的治療（Foraker et al., 2008; Smolderen et al., 2010）。缺乏預防的知識與較不易接觸健康諮詢與預防性健康服務，導致世界各地的低收入者有較高的生病比例。

即便醫療保險可以幫助許多低收入者得到所需的治療，仍有許多醫療照護費用以外的原因，促使不同社會階層與文化群體之間出現健康服務使用的差距（Flack et al., 1995; Penn et al., 1995; Rundall & Wheeler, 1979; Young & Zane, 1995）。其中一個是，較低社會階層者傾向認為自己比社會階層較高者不易生病，這使得低收入者較不傾向尋求預防性的照顧。其次，低收入者及少數族群也較少有固定的健康照護資源，這通常是因為低收入的地區較難吸引醫師前往提供健康照護。此外，低社會階層者與少數族群，也可能感覺自己較不受健康照護系統的歡迎，也較難給予信任。第三，在許多國家，當移民者不會說該國的強勢語言，也無法得到翻譯協助

時，語言便是這些人尋求健康照護的阻礙。這些因素及其他許多因素，可能減低低收入者想要預防疾病或實際已經罹病時，使用健康服務的可能性。公共健康資訊計畫需要對抗阻礙健康照護及預防服務使用的文化障礙。

這個段落的標題是「誰在使用健康服務？」我們已經瞭解多數的健康服務頻繁使用者是孩童、女性及年長者，而在美國，這些人多半來自較高的社會階層。非使用者較可能是男性，尤其在青少年及青年階段，且來自弱勢族群。然而幾乎所有人都曾在某個時候使用健康服務，也有許多上層階級的民眾在應該尋求治療時並未這樣做。這些描繪僅給予我們關於是誰在使用健康服務的印象，但並未解釋為什麼。

☑ 人們為何使用、不使用及拖延使用健康服務

健康心理學家及其他研究健康照護的學者，發現到許多影響人們是否以及何時可能尋求醫療照護的因素。其中有些因素涉及人們對於治療疾病的想法和信念。

▶Ⅱ 想法、信念與健康服務使用

一個身體不適的人正考慮是否尋求治療，他想著：「還記得巴弟的醫師給他的藥讓他是多麼地不舒服？我不相信醫師。」醫療處置有時會導致病人的健康問題，稱為醫源性狀況（iatrogenic condition）。這些狀況可能是由於醫師的失誤，例如給錯藥的種類或劑量，或者在接受手術或開始新的藥物治療時，藥物正常副作用或治療風險所導致。有些失誤可以技術性預防，例如藥袋上的條碼掃描以及其他介入措施（Poon et al., 2006; Woodward et al., 2010）。僅僅在美國，醫療失誤每年導致近十萬人死亡，這些失誤是因為醫院的過失，或是處方或給藥錯誤造成藥物的有害影響（Pham et al., 2011）。我們聽過的病人接受治療的故事，可能影響我們對於使用醫療服務的決定。

對醫師的不信任會使人不去尋求所需的醫療照護。在此考量二個信任議題：首先，個人因為擔心醫師不會為他們的醫療資訊保密而迴避醫療照護。例如，一個研究發現多數的美國青少年希望不讓父母知道自己擔憂的某些健康情況，甚至有四分之一的人表示，他們會為了可能被父母發現而放棄治療（Cheng et al., 1993）。許多男同志及女同志會因為擔心保密問題、以及醫師對他們性取向的反應，而避免尋求醫療照護（Mann,

1996）。其次，少數族群間流傳著一些關於醫療人員對他們的歧視及暴行的故事，其中有些是真實的（Landrine & Klonoff, 2001）。其中一個真實故事是，數十年前美國醫師以錯誤資訊告知黑人男性梅毒病人，他們的疾病是一種「壞血」，且目前正接受治療。這個違反倫理的行為是為了一個名為塔斯基吉梅毒試驗的研究計畫，用以記錄未經治療的梅毒可能導致的結果，包含失明、腦損傷及死亡。

▶Ⅱ 健康信念模式與尋求醫療照護

我們在第6章檢驗了健康信念之於預防行為的角色，也瞭解健康信念模式可做為解釋人們何以做或不做某些健康行為的有用架構。健康信念模式可如何用於瞭解人們發現症狀後的求醫行為呢？

依據健康信念模式（參見圖6-2），症狀會啟動就醫與否的問題解決歷程，包含個人從症狀評估所覺知到的威脅（Becker & Rosenstock, 1984; Rosenstock & Kirscht, 1979）。個人會覺知到多少威脅主要取決於三個因素。一是行動線索，這可包含症狀本身、罹病者得到來自非專業人員的建議、以及來自大眾傳播媒體的資訊，例如，對癌症症狀的描述。另外兩個因素，知覺易致病性以及知覺疾病嚴重性，將影響線索所能引發的關注程度。隨著知覺到的某個疾病的易致病性、以及罹病後生理及社會結果的嚴重性提高，個人所感受的威脅也會增強。

健康信念模式也認為人們會評估對接受治療的知覺益處是否超過知覺阻礙。相信治療能夠治癒症狀、遏止疾病進展的人，會比不這麼相信的人更可能尋求醫療照護。在評估醫療照護的阻礙時，人們會考量治療是否會導致不舒服的副作用、昂貴、痛苦或難以取得。當人們感覺受到症狀威脅且相信接受治療的益處超過阻礙，就比較可能會去看醫師；但是當人們並不覺得受到威脅或認為阻礙太強，就可能決定延後或者不接受治療。

研究的結果認為健康信念模式所描述的因素，確實影響了人們決定是否利用健康服務以及多快採取行動（Becker & Rosenstock, 1984; Rosenstock & Kirscht, 1979）。例如，許多人會表示，醫療帳單、交通困難及其他阻礙，限制了他們尋求醫療照護的能力（Fitzpatrick et al., 2004; NCHS, 2012a）。此外，在那些瞭解或者本身有癌症症狀的人之中，相信癌症無法有效被治療或治癒的人，會比相信治療可望成功的人，拖延更久的時間不去就醫（Antonovsky & Hartman, 1974）。許多美國民眾誤信癌症無法被治癒以及治療可能導致癌症的擴散（Gansler et al., 2005）。然而，有些研究

發現健康信念模式中的因素與人們使用健康服務的可能性之間僅有微弱關聯，這意味著人們的就醫決策仍有其他重要的影響因素（Harris & Guten, 1979; Langlie, 1977）

▶‖ 社會及情緒因素與尋求醫療照護

我們思考過葛洛夫先生的案例，他面對明確的心臟病發症狀拖延就醫時機，同時我們也看到社會及情緒因素在人們決定是否要為了症狀，而尋求醫療照護時所扮演的重要角色。

當出現症狀時，強烈情緒扮演的角色可能是多元的。處在極度憂鬱狀態者，傾向拖延症狀（例如心臟病發）的治療，也許是因為他們無法打起精神去就醫（Bunde & Martin, 2006）。恐懼則可能有不同的效果。當癌症症狀使人們感到害怕，相較於那些不覺得害怕的病人，前者通常比較可能盡快在幾天之內尋求治療（Petrie & Pennebaker, 2004）。但如果是已有預期且害怕疾病或治療會帶來疼痛，則人們可能延宕治療（Levin, Cleeland, & Dar, 1985）。對疼痛的預期也影響牙科治療；大約有5%的美國民眾因為過於害怕而逃避各種牙科治療（Gatchel, 1980）。擔心可能的困窘也會使人避免就醫，例如，出現心臟症狀的人可能擔心萬一「檢查結果什麼問題也沒有」，他們會對於自己製造了緊急狀況、匆忙趕往醫院而感到困窘（Dracup, 2004）。有時症狀本身就令人困窘，例如，當一個成年人出現膀胱控制的問題。

社會因素亦影響人們為症狀尋求治療的傾向，例如，許多人相信就醫是脆弱表現，破壞他們堅強的社會角色。但社會因素也可能鼓勵個人尋求治療，例如，透過非專業諮詢的過程可構成「社會啟動器」使人尋求治療（Zola，1973）。一種社會啟動器是「鼓勵（sanctioning）」，指的是某個人要求或堅持生病者尋求症狀治療。例如，某個人的視力出問題已有一段時間，最後終於在妻子的敦促下去看醫師。某些生病者之所以尋求治療，僅是因為某個他們相信的重要他人希望他們這麼做（Timko，1987）。

▶Ⅱ 拖延就醫的階段

當某個可能之嚴重疾病的症狀逐步顯現，及時尋求治療是必要的。治療拖延（treatment delay）是指個人從最初注意到症狀到他開始接受醫療照護之間所流逝的時間。在緊急的醫療狀況，例如，嚴重的外傷或心臟病發，人們差不多在幾分鐘或幾小時之內就會尋求協助，就如葛洛夫先生。

PART 4

那麼，是什麼決定人們將等待多久呢？

研究者根據與診所病人的訪談資料，發現治療拖延的發生來自三階段的結果（Safer et al., 1979）：

1. 評估拖延（appraisal delay）。人們將症狀解讀為疾病跡象所花費的時間。

2. 疾病拖延（illness delay）。從認定自己生病到決定就醫所花費的時間。

3. 使用拖延（utilization delay）。從決定就醫到真的前往利用醫療服務之間的時間。

拖延治療的理由可發現，在不同拖延階段有不同的重要因素。在評估拖延階段，症狀的感官經驗對於是否採取行動的影響力最大，例如，若病人經歷的是嚴重的疼痛或出血，他們較會將症狀視為疾病的徵象。

在生病拖延階段，影響力最大的是對症狀的想法。如果出現的是陌生、過去不熟悉的症状，且個人未對症狀及其可能的影響多做思考，則會較快決定就醫。在使用拖延階段，對於益處及阻礙的知覺則是重要的。當人們較不擔心治療的花費、疼痛的情況較為嚴重、以及認爲他們的症狀能夠被治癒，則拖延的時間會最短。此外，研究者也發現當人們遭遇某個疾病以外的問題或生活事件，如結婚或離婚，也是延長整體治療拖延的重要因素。

某些人之所以拖延就醫許久，有時幾週甚至幾個月，是因為他們沒有疼痛症狀。這個因素可能非常重要，因為疼痛並非許多嚴重疾病的主要症狀，如高血壓；疼痛也不是癌症的主要警訊。多數人注意到癌症警訊時，如皮膚的斑塊或腫塊，常會等上幾週才去看醫師，也許有三分之一的人會拖延超過三個月（Antonovsky & Hartman, 1974; Bish et al., 2005）。心臟病發通常會出現疼痛症狀，且需要立即治療；若在心臟病發後的三小時內提供血栓溶解劑，可以預防心肌損傷（MedlinePlus, 2012）。那麼心臟病發者是否會立即就醫？超過三分之一的人會拖延治療超過三小時，而較早就醫的病人是男性多於女性，且有較高的問題解決因應傾向（Martin et al., 2004; Ting et al., 2010; Walsh et al., 2004）。缺乏健康保險或對於生病有經濟問題考量者，較可能拖延就醫（Smolderen et al., 2010）。

☑ 使用補充與另類療法

當伊蓮娜覺得要感冒了，她會服用紫錐花（echinacea）萃取物，這是一種從植物萃取而來的草藥。在世界各地包含工業化國家中的許多人，會嘗試以一些療法或產品來預防或治療疾病，例如，按摩或藥草療法，這些方法目前並不屬於正規醫療的一部分。這些方法被稱為補充與另類療法（complementary and alternative medicine, CAM）——當療法是與正規醫療一起進行，是為補充療法；取代正規療法而進行的則是另類療法。雖然補充與另類療法相當多元，但可分為幾種類型（NCCAM, 2012）：

身體操作法，操作或移動身體的各部分，例如，整脊或按摩。

自然療法，使用自然物質，例如，藥草或膳食補給品。

心身介入，運用技巧促進個人以心智管理身體功能或症狀的能力，例如，漸進式肌肉放鬆或冥想。

其他補充與另類療法，如能量場（energy fields）（已知的身體能量，例如已被認為存在於人體周圍的磁場及生物場）、順勢療法（homeopathy）（以稀釋後的物質在健康者身上製造類似罹病者有的症狀）、以及中醫療法。

雖然這些治療並非已開發國家之醫學社群所認可的正規醫療，但其中許多療法在其他國家（例如，中國、波多黎各及海地）是傳統且廣為使用的療法，這些國家的移民也將這些方法帶往所移居的國家（Ahn et al., 2006; Belluck, 1996; Bezkor & Lee, 1999）。有些補充與另類療法需由醫師進行，有些則不需要。病人則很少讓醫師知道自己正使用這些補充與另類療法。

誰會使用補充與另類療法呢？大概世界各地的人們都是透過他們的宗教或文化背景學會使用這些療法。美國使用補充與另類療法的民眾通常受過良好的教育，認同並且肯定所使用方法的原理；他們的疼痛或壓力等困擾症狀，無法透過標準的醫療照護改善（Astin, 1998; CU, 2000; NCCAM, 2012）。超過三分之一的美國成年人使用補充與另類療法，天然產品是他們最常使用的類型，其次是心身療法或身體操作法（USBC, 2012）。前幾年，一個針對北美千位民眾進行的有關於疾病治療的調查，發現這些民眾之中，若有接受補充與另類療法，對自己所接受的醫療照護大多感到滿意，而且他們幾乎在各種疾病都有比較好的治療成效（CU, 2000）。多數補充與另類療法並不是非常成功，僅10-30%接受這類療法的人們「覺得

比較好」，這個比例因疾病類別或採用的方法而異（雖然在此並沒有控制組，安慰劑的效果也可能獲致類似的評分結果）。整脊（chiropractic）及深度組織按摩這兩種另類療法對於下背痛的處理則是特別有效。

補充與另類療法的一個主要議題是：這些療法少有、甚至缺乏其安全性與特定疾病之療效的科學證據。一旦找到足夠證據，這些療法便能被接受納入正規的健康照護；膳食補充品硫酸鹽葡萄糖胺用於預防關節炎、以及葉酸用於預防先天缺損都是例子（AMA, 2003; NCCAM, 2012）。部分補充與另類療法已經通過仔細的實驗檢驗，本書的許多地方都可以找到放鬆技巧、深度組織按摩、以及生理回饋用於疼痛及其他慢性問題（如氣喘及糖尿病）治療效用的證據。雖然脊椎的整治似乎對下背痛的治療有些效果，但用在緊縮型頭痛則沒有作用（Bove & Nilsson, 1998）。許多膳食補充品與草藥的效果不彰，且部分還有嚴重副作用（CU, 2004; Hurley, 2007），但仍有少數獲得不錯的成效佐證，例如，腸道激躁症的治療（Bensoussan et al., 1998）。薰衣草的熏香無法減緩壓力或疼痛（Kiecolt-Glaser et al., 2008）。某些補充與另類療法有其價值，其他則不然。若想使用補充與另類療法，應該尋求關於療法療效及副作用的客觀資訊，並與醫師討論。

☑ 有待商榷的健康服务使用

有些時候，人們對健康照護的使用方式有待商榷。例如，病人實際上沒有醫療需求，但因其情緒困擾而濫用資源。這類濫用衍生了龐大的醫療照護開銷和工作產能減損（Cuijpers et al., 2010）。一般人都稱這類病人為「慮病者」，認為這些人要不是裝病，就是想像了自己的症狀，因此疾病「發生在他們腦子裡」。

但這個一般觀點不盡正確。雖然有些人確實會想像症狀，也有些人會裝病以獲得各種疾病角色帶來的好處，但慮病者是將身體真實感覺到的無害狀態，解釋成疾病的症状（Williams, 2004）。例如，他們可能認為胃痛是嚴重疾病的徵兆，而不只是因為吃了太辣的食物；或者他們誇大肌肉痠痛或刺痛等細微的身體感受，覺得這些是極大的痛苦。慮病（hypochondriasis）是個人過度擔憂健康的傾向，他們密切監控自己的身體知覺，頻繁地出現各種主訴，即便醫師再三保證他們沒事，他們仍舊認爲自己生了病（AMA, 2003; Costa & McCrae, 1985; Kring et al., 2012）。這情

形若持續超過六個月，而且導致個人明顯的情緒困擾或功能損傷，則被認為是一種精神疾病。認知及行為心理治療能有效緩和慮病的問題（Kring et al., 2012; Thomson & Page, 2009）。

Paul Costa及Robert McCrae（1980, 1985）呈現了慮病與情緒失調或神經質之間的重要連結，包含較高程度的自我意識、以及「對壓力的脆弱性與經驗焦慮、敵意及憂鬱的傾向」（1985, p.21）。他們對問卷調查反應的分析結果，顯示身體抱怨會隨著神經質傾向增加；同時在年老時有慮病問題的比率，並未比較年輕的成年階段來得高。雖然這些研究顯示，神經質將導致較多缺乏事實根據的健康抱怨（Costa & McCrae, 1985; Feldman et al., 1999），但神經質也與各種診斷疾病的發展有關，例如，心血管疾病、關節炎及腸道激躁症（Lahey, 2009; Turk-Charles et al., 2008）。

另有一個需討論的議題：有時人們可能真的遭遇某種現行醫療技術無法檢驗出來的健康問題。慢性疲勞症候群（chronic fatigue syndrome, CFS）便是一個清楚的例子。CFS的主要症狀無從解釋，其持續而嚴重的疲勞至少持續六個月；其他可能的症狀還有喉嚨痛及頭痛（Hurwits, 2004）。醫師曾經誤認此病症是一種廣泛形式的單核白血球增多症，由EB病毒（Epstein-Barr virus）所引起，但實際上不然。CFS的成因仍然是個謎；雖然CFS與較高的適應負荷及較低的血壓有關（Maloney et al., 2009; Newton et al., 2009），但尚未有醫學檢驗可用於偵測CFS的發生，目前是透過排除其他疾病的可能性來進行診斷。雖然嘗試連結CFS與心理疾病的研究並未獲得明確結果，但認知行為心理治療已可用於減少CFS的症狀（Castell, Kazantzis, & Moss-Morris, 2011）。

總結以上，有許多原因使人們會去使用、不使用、濫用或拖延使用健康服務。這些原因包含人們感受到的症狀性質、所抱持的健康信念、以及社會與情緒因素。接下來要探討另一個影響人們決定是否使用健康服務的因素：他們與醫師之間的關係品質。

醫病關係

某位罹患癌症、持續在診所接受規律治療的女性，開始拖延定期複檢及就醫的時間。當家人問她何以未依排程回診，她回答：「他們為我安排一位新的醫師，他不是太和善，只是把我當做一個病例號碼，我覺得跟他

談話不太舒服，我問他問題時，他說話的姿態很高。」許多病人都有過不好的醫病互動經驗，這可能使人拖延或甚至不去就醫。在這些互動中，醫師常呈現匆忙的姿態、不敏感、缺乏反應，對於醫療問題或治療的解釋不清，或者在規劃治療時不考量病人的意見。如果又遇到病人與醫師各有差異極大的文化背景，這類問題會更加嚴重。（Young & Zane, 1995）

☑ 病人對參與醫療照護的偏好

當人們因為健康問題就醫，是否只在意「被治癒」？或者也希望瞭解他們的疾病與治療方法？他們希望對醫療決策及治療參與到何種程度？醫師通常誤判病人希望參與的程度（Kindelan & Kent, 1987）。正確判斷病人希望的參與程度與形式很重要；醫病關係某種程度仰賴的，便是病人所期待的和醫師所提供的，二者間的適配程度。

人們對於參與的需求不同，雖然幾乎所有人都希望知道自己生了什麼病與該如何治療，但還是有些人會比其他人希望瞭解更多疾病的細節、自己可以做的處置及參與決策。但大多數重病病人會希望獲得充分的資訊並能參與其中（Steglitz, Buscemi, Spring, 2012; Stewart et al., 2004）。過去研究已經指出幾項病人參與偏好的重要關聯。首先是性別、年齡與社會文化差異。以美國民眾期待獲取的資訊量以及參與醫療決策的程度來說，女性要求的程度比男性高，年輕成年人比年長者高，白人也比黑人或西班牙裔民眾高（Hall & Roter, 2011; Levinson et al., 2005; Stewart et al., 2004）。其次，當人們所期待參與醫療的程度與形式能獲得滿足者，比起那些期待未能被滿足者，前者對於治療會有較佳的適應與較高的滿意度（Hall & Roter, 2011; Stewart et al., 2004）。第三，自述希望在自身的治療中扮演主動角色的病人，相較於扮演被動角色者，前者對於復原階段有較好的調適，也恢復得比較快（Auerbach, 2000; Mahler & Kulik, 1991）。

正如人們對自身健康資訊的掌握與參與存在個別差異，醫師傾向讓病人參與多少也因人而異。有些醫師較不願分享他們的權威與決策，他們常誤以為病人無法理解醫療資訊及做出正確的決定（Auerbach，2000）。當人們對醫療參與程度的期待與醫師實際開放的程度不一時，醫病關係會發生什麼事？這個落差至少可造成三個重要結果。首先，病人在不愉快的就醫過程中會承受更多壓力（Miller & Mangan，1983）；其次，在醫療情境之外，病人較不會遵循醫師建議（如飲食的改變），其醫療問題也比較難有

改善（Cvengros et al., 2009）。第三，不满意與人際間的不愉快會導致更頻繁換醫師（Haug & Lavin, 1981; Keating et al., 2002）。在決定要提供多少醫療資訊及開放多少參與程度給每位病人時，醫師顯然需要評估、考量這些病人期待得到多少。

☑ 醫師的行為與風格

請想像以下題目：你最近完成了醫學訓練，正開始在門診擔任普通科醫師。這天早上，你正準備進入檢查室，病人在裡面等著你。這時你的任務是在一千三百種已知疾病中，判斷這名病人罹患的是哪一種（Mentzer & Snyder, 1982），或者，他的問題實際上並非身體上的病症？你只有二十分鐘作答。

健康問題的診斷及治療是困難的工作，每位醫師有他們與病人互動的方式與風格。Patrick Byrne以及Barrie Long（1976）分析了大約二千五百件各國醫療諮詢的錄音資料，包含英國、愛爾蘭、奧地利及荷蘭，整理出多種互動風格。發現醫師們與不同病人互動時，都展現自身的一致風格；而這些風格多數都是醫師中心式（doctor-centered），醫師詢問的是僅需病人簡答的問題——通常是「是」或「否」——而且只關心病人最先提出的問題。這些醫師很容易忽略病人討論問題的企圖。醫師中心式風格的這些醫師們，像是希望能毫無拖延地找到病人提出的問題與某個生理病症間的連結。反之，病人中心式（patient-centered）風格的醫師較少扮演操控的角色，他們傾向問些開放性問題。例如「可否描述一下你疼痛的情形？」這使得病人能夠連結更多訊息，提出可能有關的新事實。他們也比較避免使用醫學術語，並讓病人參與決策。平均而言，醫師看診每次大約是二十分鐘，若這時間拉長一些，則看診的品質會有提升（Chen, Farwell, & Jha, 2009）。女性醫師較傾向以病人為中心，大約會花費比男性醫師多10%的時間診視病人（Hall & Roter, 2011; Krupat, 2004）。

醫病關係仰賴互動雙方的溝通能力，但有時醫師使用專業術語或技術詞彙會阻礙溝通的進行。例如，跟高血壓病人說要「減少鈉的攝取」，這是精準的建議，但病人是否知道其意義？有些人知道鈉是什麼，但有些人對此沒有概念，也有些人以為那只是指餐桌上的食鹽，並不曉得飲食中還有其他的鈉來源。研究發現多數病人，尤其是低社經地位背景者，並不瞭解醫師所使用的許多詞彙（例如「黏液」、「縫合」及「葡萄糖」）

(DiMatteo & DiNicola, 1982; IOM, 2004; McKinlay, 1975)。雖然術語有利醫療專業人員之間的精確溝通，但醫師以技術詞彙向病人說明，又未針對特定的詞彙多做解釋及確認病人的理解，則可能造成病人的混淆、不正確觀念與對互動感到不滿意。

John Mckinlay（1975）在產科病房評估低社經地位的女性病人，對於她們醫師採用的十三個詞彙的理解。雖然超過三分之二的女性病人都瞭解「臀部」及「肚臍」是什麼，但幾乎沒有人知道「蛋白質」及「臍」；且平均而言，這十三個詞彙大概分別都只有39%的病人知曉其意。Mckinlay也請醫師判斷，他們認為這些詞彙是否為「一般較低工作階層的女性」所能理解。這些醫師所預期的理解程度甚至比病人實際理解的程度還要低，但他們還是經常採用這些詞彙來跟這些女性病人做說明。

爲什麼這些醫師會在不預期病人能夠理解的情形下，仍以這些詞彙溝通呢？有時候，可能是「出於習慣」，也就是說，這些詞彙對醫師而言太過熟悉，以致於他們忘了病人是相當缺乏醫療經驗的。或者他們可能認為——或許以一種倨傲的姿態——病人「並不需要」瞭解這些。其他使用術語的理由可能還有，他們認為這樣對病人或醫療人員比較好，例如，提供過於詳細精確的疾病或治療資訊，可能造成壓力或干擾治療進行（DiMatteo & DiNicola, 1982; McKinlay, 1975）。但溝通中可能造成問題的不只是術語的使用；一份調查發現，雖然許多醫師宣稱他們的住院病人都瞭解自身診斷，也都被告知新藥可能有的副作用，但是這些病人之中僅有57%表示瞭解診斷，也很少有人表示曾被告知藥物可能的副作用（Olson & Windish, 2010）。

儘管醫師具備專業能力是人們的首要希望，但醫病關係裡仍有其他重要因素，尤其是人們從醫師行為中感受到的敏銳、溫暖及關懷。人們通常較偏好那些友善、抱持對人的興趣、能同理病人感受、能傳達安心感、呈現沉著與勝任之形象的牙醫及醫師，對他們也有較佳的評價及滿意度（CU, 2007; Hall & Roter, 2011; Weiner et al., 2005）。反之，看起來情緒較中性的醫師，通常獲得較不正向的評價，也許是因為他們顯得漠不關心。人們並非僅透過醫師說的內容來評估他們是否有這些特性，醫師的臉部表情、眼神接觸與身體姿態也是考量的面向（DiMatteo, 1985; Krupat, 2004）。醫師採取病人中心式風格有些許重要意涵：這將轉換為病人對於治療較高的滿意度、以及較可能遵循醫囑與醫療安排（Hall & Roter, 2011; Krupat,

2004)。

其他醫病互動風格的重要意涵是關乎醫師能從病人身上獲得多少診斷資訊。不同醫師收集重要診斷資訊的能力有很大差異（Hall & Roter, 2011; Marvel et al., 1999）。能收集到較多診斷資訊的醫師，是那些詢問較多開放性問題、給予病人較大空間完整回答、提供較多疾病病因及預後資訊、以及針對預防與治療細節有較多討論的醫師。這些醫師得到的額外資訊並非毫無用處，而是其他醫師認為在做疾病診斷時的重要資訊。病人首先提出的主訴或問題的細節陳述通常並非最重要，詢問在病人關切背後更完整的陳述也只需要多幾秒鐘；診療一開始，醫師可以條列病人關切的事項，而後一併考慮討論的順序（Mauksch et al., 2008）。這類研究的發現引導了醫學院的課程設計，教導未來的醫師會談技巧及病人治療時的心理社會因素考量（Krupat, 2004; Weiner et al., 2005）

☑ 病人的行为与与与

俗話說「一個巴掌拍不響」。醫師的行為在醫病關係中雖扮演重要角色，但病人的行為及風格也同等重要。舉例來說，研究報告顯示，某些病人的行為有時也令醫師不安（CU, 2007; Smith & Zimny, 1988），這些行為包含：

♂ 不遵循醫囑。

☐ 症狀拖延許久才就醫。

☐ 堅持進行某些醫師認為不必要的檢查、治療或醫療程序。

☐ 要求醫師做違反事實的鑑定，如失能。

☐ 對醫師傳達某些具性暗示的言語或行為。

若諸如此類的行為破壞了醫病關係，醫療照護的品質就會受損。

病人是否會有破壞醫病溝通的行為表現？答案是「會」。一種情況是，神經質傾向較高的人會過度關切自己的身體狀況，同時顯得較不信賴、也較不需要醫療照護（Ellington & Wiebe, 1999）。另外，某些病人會以模糊甚至誤導的方式描述症狀。試想以下兩個例子，首先，一名病人僅僅提到「我的視力沒辦法穿針線，也沒辦法看報紙」，即便被詢問以後，他也沒能幫忙澄清這是遠視問題（Zola, 1972）。第二個例子，一名女性病人在胸痛及頭暈症狀持續一個月之後終於去看醫師，但她無法區分哪個症狀是否有惡化。即便醫師試著向她澄清，最終還是被她反覆的含混態度給

PART 4

惹惱（Seaburn et al., 2005, p.525）:

醫師：這個月以來有哪些情況更惡化了？

病人：愈來愈明顯了，而且變得有點遲鈍。

醫師：在這一個月當中，你難道不覺得應該要在出現變化前早點來看醫師嗎？

病人：會這麼嚴重喔？

醫師：嚴重的話，你可能已經沒命了！

她的症狀是許多有心臟問題者會有的，醫師對於她的含混態度及拖延就醫感到氣惱，醫病關係在此明顯緊張起來。

爲何病人會這樣模糊地描述症狀呢？以下是幾個理由。首先可能是他們接收或解釋不同症狀方式的差異。如同先前提過，人們注意自己內在狀態及連結各種感官與健康問題的程度因人而異。其次，人們對於疾病所形成的常識模式也各不相同。病人通常基於自己的看法向醫師報告症狀，著重於描述自己認為重要的問題（Benyamini, 2011; Bishop & Conrverse, 1986）。第三，當病人認為症狀代表的是某種嚴重疾病，他們可能會特別強調這些症狀，或者也可能反而輕描淡寫。例如，高慮病傾向者可能會盡可能地吸引醫師關注自己擔憂的感官知覺，而其他病人則可能因為希望得到醫師「沒什麼問題」的回應，而隨意地陳述一些令人擔憂的症狀。最後，有些人可能因為本身過於年輕或身為移民，而難以正確理解醫師採用的語言，使得他們的症狀描述流於模糊與不完整（Giachello & Arrom, 1997）。在這種情況下，他們也可能無法完整理解自己的疾病為何或需要什麼治療。

哪些做法可以改善醫病溝通呢？在參與訓練課程，學習摘要訊息、提問及確認理解的方式與時機之後，醫師的會談技巧可有一定的改善（Hall & Roter, 2011; Weiner et al., 2005）。此外，某些介入也可從病人端改善溝通；例如，一個簡單有效的做法是讓病人候診時填寫表格，條列出症狀及問題，並鼓勵他們在診療時提出問題（Thompson, Nanni, & Schwankovsky, 1990）。

關於醫病溝通，有一件事需要留心，即醫師常難以得到關於自身工作的回饋。舉例來說，病人的症狀若是持續出現，或他們的疾病是嚴重的、慢性化的，他們通常會繼續回診，但這並不表示若病人沒有回來，醫師的診斷就是正確，或治療就是有效的。如同我們接下來所要討論，醫師通常

無法確認病人是否確實遵循了醫師的建議療法——治療方案或生活方式的調整。

服從性：遵從醫囑

「不要跟醫師說！雖然醫師這樣建議，但我不一定都有吃藥。」艾美在候診區小聲地跟朋友這樣說。人們不一定都會遵從或服從醫師的建議。遵從性（adherence）或服從性（compliance）等詞彙談的是病人依照醫師建議行事或接受治療。多數研究者交替使用這些詞彙，本書也是。但遵從性是比較恰當的用詞，因其反映了治療的合作本質；而字典中對於服從性的定義是「屈從要求或命令」或「勉強同意」，則隱含個人不情願地遵循（DiMatteo & DiNicola, 1982; Wiebe, 2004）。本章後半部分將探討病人難以遵循醫療建議的情形，什麼時候他們會服從、什麼時候不會，又有些什麼方法能提高他們的遵從性。

☑ 不同程度的未遵從醫囑問題

未遵從醫囑的問題牽涉範圍有多廣？這個問題實際上比表面看來更難回答（Dunbar-Jacob, Schlenk, & McCall, 2012; Marteau & Weinman, 2004）。首先，未能遵從醫囑可能發生在許多不同類型的醫療建議，例如，病人可能沒有依照建議服藥、沒有依約前來就診、缺席或中斷復健運動，或者在追蹤醫師建議的節食或生活型態改變之成效時「撒點小謊」。其次，人們也可能以不同方式違背醫師的建議，例如，可能忽略適當的劑量建議、在不適當的情況使用某些藥物、服用錯誤的藥量、在錯誤的時間服藥，或在藥物療程結束前就自行停藥。最後，要判斷一個人是否遵從醫囑也不是那麼容易。什麼才是最正確務實的評估方式呢？

研究者以幾種不同的方式評估病人的遵從性，這些方式各有優缺點（Dunbar-Jacob, Schlenk, & McCall, 2012; Rand & Weeks, 1998; Weibe, 2004）。最簡單的方法是詢問醫師，請病人的醫師來評估。但採用此法的結果，卻發現醫師並不真的瞭解。他們通常高估病人的服從性，對於病人之中哪些人的遵從性會比較高的估計也失準。另一個簡單的做法是詢問病人，但人們通常虛報其遵從性，也許是因為他們心裡明白自己應該「遵循醫師指示」。這兩種評估方式都是主觀且易有偏誤，包含評估者不誠實的

報告或一廂情願的看法。因此，當前研究者在採用這幾種評估方式時，也會輔以家屬或醫療人員的報告，並同時採用其他較為客觀的方式評估。例如，計算病人的剩餘藥量、以藥品發放紀錄機計算藥物使用情形，或透過生化檢測瞭解病人實際服藥的情形，但這些方法也都各有其缺點及成本。

儘管遵從性的評估有其複雜性，對於本節一開始的提問：未遵從醫囑問題牽涉的範圍有多廣？我們還是可以提供一個概略的答案：平均的未遵從率大約是40%（全距=20到80%），這意味著每五名病人中就有二名未能遵從醫囑（Dunbar-Jacob, Schlenk, & McCall, 2012; Rand & Weeks, 1998）。相反地，整體遵從率大約是60%。遵從醫囑的情形其實有很大變異，涉及醫囑種類、建議療程的時間長短、以及醫囑的目的是預防疾病或治療或治癒疾病。綜觀治療服從性的研究發現，可有以下結論（Dunbar-Jacob, Schlenk, & McCall, 2012; Stilley et al., 2010）：

急性病症接受短期治療者，平均遵從率大約是67%；而慢性病症接受長期治療者，平均遵從率則下降至50-55%。

病人對於服藥的遵從性，在回診看醫師的前後會比平時高。

對於生活型態調整建議的遵從性，例如，戒菸或飲食改變，整體而言個別差異極大，比例多半很低。

關於這些結論有三件事需要謹記在心。首先，這些百分比可能高估了遵從性，因為多數研究都只納入自願參與的研究樣本（Cluss & Epstein，1985），而未參與者與自願參與者的特性可能是不同的，例如，他們的健康動機可能較低。其次，研究引用的遵從率，並無法呈現未遵從醫囑的程度：有些病人會遵從所有的醫療建議，有些病人則完全不遵從，但很可能多數病人都是部分遵從。第三，未遵從醫囑可能導致嚴重的健康問題；慢性心臟病病人之中，那些對於藥物及生活型態調整建議之遵從性較低者，在幾個月或幾年內出現中風或心臟病發作，甚至死於這些問題的可能性比高遵從性的病人高。（Chow et al., 2010; Gehi et al., 2007）

☑ 病人為何遵從及不遵從醫囑？

既然醫師通常並不清楚病人是否確實遵從了醫囑，那麼當他們知道病人並未依從其建議時，會怎麼想？他們關心的當然是未遵從醫囑可能對病人健康造成的影響，同時，也傾向把這個問題歸咎於病人「不合作的」人格特質、對醫囑缺乏理解，或者生活情境上的限制（Davis，1966）。但正

如我們於前文所見，醫病雙方對於病人的遵從性都有影響力。一個人是否遵從醫囑，受幾方面特性影響：(1)疾病或療法；(2)人；(3)醫病互動。

▶‖ 療法與疾病特性

醫師建議的治療方法可以有很大的差異，諸如治療複雜度、療程長短、費用、副作用、以及病人需配合調整生活習慣的程度等。以下探討這些因素與治療服從性之關聯。

有些療法需要病人改變長久以來的生活習慣，例如，持續規律運動、飲食中減少卡路里或某些特定成分的攝取，或是減少酒精飲料用量。從之前幾個章節可知，要做到這些調整對某些人而言非常困難。由醫師提出建議，可望促使許多病人確實改變這些習慣，尤其是有著較高風險罹患嚴重疾病的人（Dolecek et al., 1986; Pederson, 1982）。但研究一致的發現是，人們對改變個人生活習慣之建議的遵從性，遠低於對藥物使用建議的遵從性（Dunbar-Jacob, Schlenk, & McCall, 2012; Haynes, 1976）。

有些治療方式相較於其他療法複雜許多。病人可能需要服用二種或更多藥物，而且每種藥物都有不同的服藥指示：「請在飯後服用這些藥物各一顆，這些藥物請睡前服用各二顆，而這些則是每八小時服用一顆。」可以預料的是，藥物數量愈多、服藥劑量及規律愈複雜，人們的出錯機率就愈高，因此也就難以確實遵從醫囑（Ingersoll & Cohen, 2008; Wiebe, 2004）。治療如果包含各種複雜的任務，則執行上也會很困難，就像慢性腎病病人面臨的情況（NKF, 2012; Swigonski, 1987）。因為許多這類病人需要：

☑ 進行血液透析。也就是將血液從動脈引流經過過濾裝置，而後再引回靜脈。這個程序通常需要四小時，每週需要進行三次；過程中有血壓急遽下降等併發症的風險。

☑ 服用大量藥物及維他命，有時一天需要吃幾十顆藥丸，同時還需限制水分的攝取。

嚴格的飲食限制，包含鹽分，主要是食鹽；鉀和磷，多半來自蔬果類；蛋白質，尤其肉類及乳製品。

一般來說，病人被規定要做的事情愈多，治療的服從性就愈難以落實。

療程長短、費用及副作用也是影響醫囑遵從性的因素。研究已經確認了療程長短的角色——治療服從性會隨著療程拉長而降低（Dunbar-Jacob,

Schlenk, & McCall, 2012; Wiebe, 2004）。短期療法通常是針對急性病症，很快就能有清楚的效果，而長期療法通常針對慢性健康問題，其效果較慢也較不明顯。治療的副作用及費用也有其影響，例如，當藥物有某些顯而易見或令人憂心的副作用時，許多人會自行停藥。當人們無法負擔藥物的花費，又會如何？這些病人可能會停止服藥或延後藥物使用（NCHS, 2012a）。一項調查發現美國民眾會為了節省開支而自行省略某些回診或檢查（CU, 2011）。舉例來說，28%的病人表示他們曾經未依據處方買藥或服用處方劑量、自行減量或與他人共用處方。這些行為都非常危險。如果心臟病藥物可免費提供給心臟病發的病人，那麼他們後續服藥的可能性較高，連帶遭遇心臟問題及住院的情形便會比需自費服藥的人少（Choudhry et al., 2011）。

我們也許會預期有可能導致失能或威脅生命之健康問題的人，遵從醫囑的可能性會比較高。這個想法是否成立，取決於我們所談論的嚴重健康問題是由醫病雙方何者來認定。如果是由醫師認定何謂嚴重疾病，那麼重病病人的遵從性可能並不比輕症者高（Becker & Rosenstock, 1984; Haynes, 1976）。這或許是因為許多嚴重的健康問題，例如高血壓或動脈硬化，未必有讓人擔心或干擾生活功能的症状表現；而許多不那麼嚴重的疾病卻可能有這類症狀。相反的，如果是由病人來認定何謂嚴重疾病，認爲自己罹患重病的病人，通常會比自認罹患輕症的病人有表現較佳的遵從性（Becker & Rosenstock, 1984; Stafford, Jackson, & Berk, 2008）。

▶Ⅱ 年齡、性別與社會文化因素

研究已知，遵從性與人口統計學特性（例如，年齡、性別、社會地位、種族及宗教）之間，沒有或僅有小量的關聯（Dunbar-Jacob, Schlenk, & McCall, 2012; Wiebe, 2004）。這是否意味著這些因素對遵從醫囑全無影響？或許不然。雖然這些因素本身並未與遵從性有強烈的關聯，但當這些因素結合在一起（例如性別加上年齡再加上社會地位）此組合則與治療服從性有強烈的關聯（Korsch, Fine, & Negrete, 1978）。再者，這些因素與遵從性的關聯可能僅展現於特定的情況中。

以年齡來說，此因素對遵從性的影響可能取決於病況而有幾種不同。例如，研究發現：

兒童癌症病人對特定醫療照護的遵從性，例如正確服用抗生素，年紀較小的病人比較年長的病人表現更好（Manne et al., 1993）。雖然

主責的通常是父母，但病童的年齡還是會造成差異。

兒童及青少年糖尿病病人中，青少年病人對於飲食控制的遵從性較兒童病人差（Johnson et al., 1992）。

成年關節炎病人，五十五歲至八十四歲的病人在為期數週的用藥觀察中，有47%沒有任何的用藥錯誤；而三十四歲到五十四歲的病人僅有28%沒有出錯；中年病人若生活型態較為忙碌，則出錯機率較高（Park et al., 1999）。

隨著年齡的增長，兒童對於自己的醫療照護擔負的責任也逐漸增加（La Greca & Stone, 1985）。相較於其他年齡組，青少年對於使他們特立於同儕團體、需長時間進行的治療之服從性會較低。而較年長者，則因為比起其他年齡族群，較容易遭受視力、聽力及認知功能損傷的問題，而可能使他們難以實際完成某些治療（Siegler et al., 2010）。

性別及社會文化對於遵從醫囑的影響端看情境而定。例如，女性對於體重控制的關注可能干擾她們的血糖控制藥物使用（Polonsky et al., 1994）。有二個社會文化因素是重要的。其一，某些文化族群抱持的信念或習俗，可能削弱了對遵從性的看重；一個例子是，美國印地安人認為「需長久持續服用某個東西，如抗高血壓藥物，對於相信疾病經過治療必然『痊癒』的文化而言是很奇怪的，這使得那些需永久服用的藥物顯得毫無效果。」（Baines, 1992, p.231）其次，少數族群通常識字率較低且健康風險較高；是以低教育程度病人的遵從率需要特別投注心力予以提升（Marteau & Weinman, 2004; Pignone et al., 2005）。

▶‖ 病人的心理社會因素

我們已經知道疾病的嚴重程度及治療費用會影響治療服從性，這影響取決於病人觀點的差異。知覺疾病嚴重性與成本效益是兩個耳熟能詳的心理社會因素，我們探討健康信念模式的要素時談論不只一次。健康信念模式的要素用於解釋人們是否遵從醫囑時，其重要性並不亞於這些要素用於解釋其他的健康行為，例如人們是否可能採納某些健康行為或利用某些健康服務（Becker, 1979; Becker & Rosenstock, 1984）。因此，當病人感覺到疾病的威脅，並相信治療的益處超過採用該療法的阻礙，則可能會遵循醫師的建議接受治療。若個人並未感受到健康威脅，或認為接受治療的阻礙超過益處，則可能不會依從治療建議。

有些時候不遵從醫囑可能是基於某些有所根據的理由故意爲之，不

論這理由在醫療上是否合理（Kaplan & Simon, 1990; Turk & Meichenbaum, 1991）。這稱為合理之未遵從醫囑（rational nonadherence）。未能遵從醫囑怎麼會是合理的？病人未遵從醫療建議服用藥物之所以合理的可能理由是：

有理由相信這些藥物對自己沒有幫助。

☐ 藥物副作用太過難受，造成擔憂或嚴重損及生活品質。

☐ 對於何時需要服用藥物或需要服用多少劑量感到困惑不解。

☐ 没有錢買後續需要的劑量。

☀ 希望透過停藥來「測試看看病好了沒」。

這些並非不可理解的考量，是病人諮詢醫師的可能原因。藥物的副作用、花費、以及希望盡量少吃藥，都是常見的刻意不服藥的理由（Lorish, Richards, & Brown, 1989; Pound et al., 2005）。但是未能遵從指示服藥，多數時候是因為忘記，而非故意（Dunbar-Jacob, Schlenk, & McCall, 2012）。

遵從性通常受到認知及情緒因素影響。當人們想要遵從治療指示，他們需要在認知及情緒上都能理解並記得該做什麼。病人接收到的治療指示經常是複雜的，且可能是在他們不能專心聆聽時提供給他們的。即便健康資訊是透過書面提供，若說明使用的文字超過小學五年級的閱讀程度，病人還是可能無法理解（Estey, Musseau, & Keehn, 1994）。認知功能及情緒在臨床情境外也可能對遵從性產生重要影響。注意力、記憶及規劃能力不佳的人，對依照處方服藥或遵循飲食及運動建議等治療的遵從性會比較差（Alosco et al., 2012; Stilley et al., 2010）。負向情緒，尤其是憂鬱，已知與較差的遵從性有關（Dunbar-Jacob, Schlenk, & McCall, 2012; Trivedi et al., 2008）。

其他二個與遵從性有關的心理社會因素是自我效能及社會支持。一般來說，認為自己能確實執行醫囑，且能得到所需要來自家人及朋友的關心、照顧和協助的人，相較於較缺乏社會支持的人，有比較高的可能會遵從醫療指示（DiMatteo, 2004; Dunbar-Jacob, Schlenk, & McCall, 2012）。自我效能可包含個人對於表現某個行為或從失敗挫折中恢復的信心（Schwarzer et al., 2008）。一個凝聚力高的家庭針對治療照護提供實質及工具性的支持，最能展現社會支持的效果。但對某些人而言，例如需要限制水分攝取的腎臟病病人，社會關係有時候反而會導致未遵從醫囑（Swigonski, 1987）。這是因為社交聚會場合通常都有食物及飲料。有些

研究證據指出，嚴謹性傾向較低的人，較可能在這類社會支持的引導下偏離適當的行為準則（Moran, Christensen, Lawtom, 1997）。

☑ 醫病互動

醫師（doctor）這個詞來自拉丁文的docere，是「教導」的意思。好的教導有兩個特徵：以清楚且有組織的方式解釋訊息、以及評估學習者是否理解、學會了。有些醫療人員是好的教導者，有些不是：

例如，曾有記載有些男士為了妻子，而他們自己服下了避孕藥。這個想法或許很好笑，但若生下個不預期的孩子就不好笑了。（Hunt & MacLeod, 1979, p.315）

這個例子顯示，醫師並不總會去確認病人理解了他們說過的話。若希望病人能遵從醫囑，成功的醫病互動溝通便屬必要。

▶Ⅱ 與病人溝通

若醫師要你「每六小時吃一顆藥」，這是要求你每天半夜都起來吃一次藥嗎？或者你只要做到在白天清醒時，以同樣的間隔吃四顆藥便可？你會主動問醫師嗎？有時候人們得到的資訊並不是非常清楚明確。你可能想，這些醫囑其實已清楚說明：每六個小時準時吃藥。但是醫師需要預期病人有些疑問並未說出口，例如，需要跟病人指明「你必須在半夜起來吃一次藥，因為藥效一旦中斷，感染就可能復發。」若醫師沒有這樣說明，病人通常會自行回答心中疑惑，而這些答案常常是不正確的。

許多病人離開診間時，並不知道該如何遵從醫囑。Bonnie Svarstad（1976）的一個研究訪問了社區健康中心的病人，記錄他們與醫師之間真實的對話互動，並在一週後確認他們的藥盒。該研究有四個發現。首先，病人的治療知識不足。例如，有一半的病人不知道需持續服用藥物多久，大約五分之一的病人不知道服藥目的或多久需要服用一次。第二，病人的知識不足通常是因為醫師並未提供所需的醫療資訊。第三，病人在診療過程中很少問題。第四，醫師的指示愈明確，病人的遵從性愈高。這裡的遵從性是以病人返家一週後的剩餘藥量來測得。而今，已有許多藥局會提供用藥說明。

醫師平均與每位病人診療的時間大約是二十分鐘（Chen, Farwell, & Jha, 2009; Krupat, 2004）。一篇針對數十個評估診療溝通歷程的回顧性研究，發現醫師在診療中有兩類表達：38%提供訊息及23%詢問病人的疑

問；其他的說明則包含給予回饋、鼓勵病人發言、與病人互動等（Hall & Roter, 2011）。在病人的表達方面，最常見的、也大約占了一半的就是提供訊息，通常是用以回答醫師的提問。病人是否遵從醫囑，取決於醫師傳達的溝通訊息。好的溝通需要時間，且當醫師的風格偏向病人中心式時，會比較容易達到。

▶Ⅱ 醫病關係與遵從醫囑

正如所見，人們通常偏好以病人中心風格的醫療照護。研究顯示，病人與醫師關係良好時，比較可能遵從醫囑（Hall & Roter, 2011; Krupat, 2004）。例如，研究者發現當病童的母親對醫師於互動中傳達的溫暖、關懷及溝通訊息感到滿意，她們準確遵從醫囑的可能性是不滿意者的三倍（Francis, Korsch, & Morris, 1969）。這可能是因為那些能促成服從醫囑的醫師，同時也多是採取病人中心式風格的。醫病關係的另一個面向是文化敏感度，當醫師與病人有不同的種族及族群認同，病人若感受到醫病互動缺乏文化敏感度，則他們對治療的滿意度會較差，對於治療的遵從性也會較低（Schoenthaler et al., 2012; Tucker et al., 2011）。

綜合上述，病人遵從或不遵從醫囑的原因涉及療法與疾病的特性、病人及醫師的特性、以及醫病之間溝通互動的方式。讀到這裡，你可能會想：「我們可否調整使病人未能遵從醫囑的情境因素，從而提高遵從性？」這是下一個段落要討論的問題。

提升病人的醫囑遵從性

我們對於促進遵從性的關心隱含著一個假設，即提升遵從性對人們的健康有益。但實際上，遵從性對病人健康的重要性如何？若這件事真的非常重要，健康照護工作者是否應致力於讓每位病人都能完全遵從醫囑？在思考提升治療服從性的方法前，我們將簡短地討論這些問題。

▶‖ 未遵從醫囑與健康結果的關聯

未遵從醫囑會提高人們遭遇健康問題的風險，可能是出現過去沒有的健康問題，或延長、惡化已有的問題。嚴重病症病人，例如高血壓，若未能遵循醫囑，住院的情形也會增加（Dunbar-Jacob, Schlenk, & McCall, 2012）。其他研究則發現，當病人能夠遵從治療建議，如心臟病或糖尿病病人遵循飲食方面的建議，術後復原病人接受運動方面的建議，則健康與

功能表現會有所提升。針對重病病人的前瞻性研究也發現，遵從性不佳者在一或二年追蹤期死亡的比率較遵從性佳者為高。例如，研究發現心臟病病人當中，未能遵從醫囑服藥預防心臟病發者死亡率較高（Ho et al., 2006; Irvine et al., 1999）；另一個研究則發現，透析治療遵從性較差的腎臟病病人，死亡率也較高（Kimmel, et al., 1998）。對於愛滋病毒的藥物治療來說，嚴格遵守治療安排是預防病毒量升高與產生抗藥性所必須（Catz et al., 2000; Ingersoll & Cohen, 2008）。

但無法準確遵循醫師的醫囑也不總是對健康有害。一個理由是，未遵從醫囑對嚴重疾病或慢性病的影響比對輕症的影響大（Dimatteo et al. 2002）。另一個理由可能是，有時醫師是基於非醫療的考量開立藥物或安排治療，例如，為了避開醫療訴訟的風險。但即便醫師的醫囑確有醫療上的意義——多數情況正是如此——仍有某些確實遵從醫囑者並未從治療中獲益，而未確實遵從醫囑者的健康狀況卻改善了（Dunbar-Jacob, Schlenk, & McCall, 2012; Hayes et al., 1994）。準確遵從醫療建議的重要性，似乎也取決於醫療問題及治療的類型。在某些疾病，要達到臨床期待的效果，病人對於治療的遵循至少要能達到80%；其他健康問題則可能只要達到較低的遵從率即可產生效果。在運動建議方面，50%的遵從率是可以接受的。可惜的是，不同疾病及治療所需要的醫囑遵從率切截點尚待建立。

雖然醫囑遵從率切截點仍有待研究建立，但有兩件事是確定的。第一，完全遵從醫囑在許多情況可能不是必要的。第二，現今病人遵從醫囑的情形距離完全遵從仍有很大的距離。

▶Ⅱ 改善醫師溝通技巧

過去的醫師大概多數都是在病人已經沒有遵從醫囑，才著手處理這個問題。相較於試圖預防未遵從醫囑行為的發生，他們反而是在發現病人這樣的行為出現以後才予以導正。怎麼導正呢？一個研究發現，醫師首先用以應對病人未遵從醫囑的策略是「給予完整的治療說明，並重複至病人理解」（Davis, 1966）。誠如所見，對治療多做解釋及確認病人的理解，可在第一時間預防病人未遵從醫囑的問題。

要讓醫師改善與病人的溝通方式並非難以達成。一個研究便以簡短的課程教導醫院門診醫師有關高血壓病人未能遵從醫囑的理由、以及發現與改善未遵從醫囑問題的方法（Inui, Yourtee, & Williamson, 1976）。與控制組的醫師相比，參與課程的醫師後續於診療中會花費較多的時間做說明，

更重要的是，這些病人對於治療與疾病有更多的認識、有較好的藥物服從性，血壓控制的情形也比較好。通常醫師在這些行為上的改變都非常持久（Hall, Roter, 2011）。醫師也可透過幾個簡單方法預防病人未能遵從醫囑的情形（Dunbar-Jacobs. Schlenk & McCall, 2012; Sarafino, 2011; Schra & Dirks, 1982），例如，以病人能理解的簡明語言輔以書面資料提供訊息；請病人複述所聽到的以確認其理解；提升病人因應疾病處置的內外在資源；教導病人自我監控並提供酬賞。

▶Ⅱ 針對病人的介入方式

其他改善醫囑遵從性的方式，有些是針對病人進行的。一個看來頗有成效的方法，至少對於短期的治療來說，是要求病人明確地承諾會遵從醫囑。一個實驗操作中，急性感染病童之父母被要求（也都獲得同意）承諾將遵從醫囑確實用藥，這些父母的醫囑遵從率比未被要求做出承諾的父母來得高（Kulik & Carlino, 1987），他們孩子的後續復原情況也較好。對於長期的治療，一個簡單有用的方式是由醫師辦公室寄發追蹤信函，於其中解釋治療的重要性及未能遵從醫囑的風險（Smith, Kramer et al., 2008）。雖然這些追蹤或其他簡單的方法都能有些許幫助，但對於提升遵從率的改善效果仍是有限（Haynes et al., 2008）。

病人生活中的社交及動機因素也可能對遵從性有重要影響，尤其是針對需長時間進行或涉及生活型態改變的治療。在第6章我們討論過一個有用的做法，即醫師以動機式晤談協助病人辨識遵從醫囑的益處及問題，以減少病人對治療的阻抗（Resnicow et al., 2002; Shearer & Evans, 2001）。另一個做法是醫師或病人尋求社會支持（Dunbar-Jacob, Schlenk, & McCall, 2012; Shearer & Evans, 2001）。病人的親屬若認可治療，可透過對治療展現正向態度及設法確保療法的執行來促進病人的遵從性。有效的社會支持也可來自針對特定健康問題提供資訊及協助的自助團體或支持團體。醫師可協助病人聯繫適當的團體資源。

多種行為方法也有益於提升病人遵從治療醫囑的動機（Dunbar-Jacob, Schlenk, & McCall, 2012; Roter et al., 1998; Sarafino, 2011; Wiebe, 2004）。這些方法包含：

將治療量身訂做，即依循病人日常生活習慣設計治療活動。例如，將每天吃藥的時間安排在吃早餐或準備就寢時，會比安排在整天的中間時段要容易被記得。

提供提醒物做為執行建議之治療活動的提醒。提醒的形式可包含就診預約的電話提醒，或者在家中提醒病人做運動的紙條。一些創新形式的藥物包裝也有幫助；例如，以時間日期作區隔或內建提醒鬧鐘的藥盒。

自我監控，即病人自行記錄治療活動的執行情形，例如，每天進食的情形。

訂定行為契約。透過行為契約，醫師、病人及家屬可以書面協商要進行的治療活動及目標，並明訂病人成功落實可得的酬賞。

這些方法的主要好處是，讓病人在治療活動的設計與執行上扮演主動角色（Sarafino, 2011; Turk & Meichenbaum, 1991）。此外，這些方法是病人可獨立執行，也可在醫師、家屬及朋友的協助下完成。

前面我們所討論的提升病人治療服從性的程序，通常是併入複雜的治療計畫中進行，此種情形在提升諸如高血壓或心臟病一類慢性病病人的藥物服從性方面尤其如此。但是這些方案目前僅有中等程度效果，新的方法有待開發（Haynes et al., 2008）。這些現有的方法中，有些能讓醫師易於套用在臨床工作上，但也有些過分耗時，或在執行上所需的技巧能力是多數醫師尚不具備的。

著重預防

健康照護系統主要著重於次級與三級預防，亦即，透過治療扭轉病況或遏止或減緩疾病的進展，並且已經發展方法以管理慢性疾病。此種取向稱為慢性照護模式（chronic care model）。該模式是否可用於促進初級預防及幫助民眾避免健康問題？研究者認為只要健康照護組織納入以下六種慢性照護模式的特性，答案便是肯定的（Glasgow et al., 2001）：

1. 照護組織。健康照護系統的主管機關能夠賦予初級照護明確而顯著的優先性。例如，找出吸菸者並協助他們戒菸，或者提供投入這類預防工作之人員若干誘因。

2. 臨床資訊系統。組織需要擁有定期更新且容易取得的資料，提供關於病人對預防性醫療服務的需求及使用情形的資訊，使病人及醫療人員能從中獲得執行狀態的回饋及提醒。

3. 執行系統設計。由醫師啟動預防性介入，例如，郵寄戒菸資訊或提

供戒菸諮詢，而後再由非醫師的其他人員接手施行。

4. 決策支持。組織應提供醫療人員有關的指引、訓練及提醒，幫助他們辨識需要介入的病人，並且落實介入。

5. 自我管理支持。健康照護系統提供資訊及參考資源，幫助病人及其家屬瞭解自身對預防性健康服務的需求，並幫助他們改變不利的健康行為。

6. 社區資源。健康照護系統可透過利用戒菸或減重等自助組織，或者支持公共健康計畫及法案，將其對健康問題預防的努力拓展至社區。

慢性照護模式為健康照護組織提供了健康問題預防方案的設計藍圖，其中也確有部分組織已經開始運用這個模式，著手改善對健康問題的預防。

執行及管理醫療照護的健康照護系統頗為複雜，包含功能各異的各種專業。重症病人於醫院接受住院治療；護理之家主要提供年長者長期醫療及個人照護。許多國家的健康照護系統提供所有公民健康保險。美國過去並未有全面性的健康給付，而2010年法令通過之後，在未來幾年幾乎所有公民都將納入保險。

人們如何認定自己生病、需要醫療照護，主要是依據他們所知覺的症狀。就醫之前，他們通常會先諮詢非專業的諮詢網絡。有些人對於身體的感官知覺比其他人敏感，易將某些感覺視爲症狀。環境中的刺激會干擾或遮蔽人對於內在感官的注意力。由於人們通常無法非常精準地評估內在狀態，因此心理因素會影響人對症狀的知覺，這可說明醫學生的疾病與群體心因性疾病等現象的發生。常識模式及其他人們從個人經驗中獲取的知識，通常能幫助他們做出適當的就醫決定。但有時人們對於醫源性狀況的認識及他們的情緒（如強烈的害怕或焦慮），可能使他們對症狀做出不正確的解釋而導致拖延就醫。

較年幼的孩童或年長者比青少年或青年常使用醫療服務，女性比男性常使用醫療服務以及用藥。許多人使用補充與另類療法輔助或取代正規醫療照護。健康信念模式在解釋人們為何使用、不使用及拖延使用健康服

務提供了有用的幫助。許多人面對嚴重疾病的症狀，會拖延數個月才去就醫。反之，有些人會濫用健康服務。「慮病」是指某人傾向將良性的身體感官知覺解釋為疾病症狀，即便在醫師反覆保證這些感受並無傷害性的情形下，依然如此。此種傾向與情緒適應不良有關。

採取病人中心式溝通方式的醫師，相對於採取醫師中心式溝通方式的醫師，人們通常會對前者提供的醫療照護有較高滿意度。病人中心式的醫師傾向詢問開放式的問題，避免使用醫療術語或技術性詞彙，且允許病人參與他們疾病治療的部分決策。這些醫師也比較容易傳達出關懷及使病人安心的感受，並較常提供清楚的疾病及治療解釋。當然，病人的行為及風格也是因人而異，有時他們描述症狀的方式可能損及與醫師之間的溝通。

病人的治療服從性或遵從性有很大的個別差異，遵從性不佳是很常見的問題。人們在接受慢性病的長期治療時，相較於接受急性病症的短期治療，前者對於醫囑的遵從是較差的，尤其是醫囑涉及長期生活習慣的改變時，遵從率尤其不佳。另外，治療愈是複雜，遵從性的維持就愈是不易。遵從性被各種心理社會因素影響，包含合理之未遵從醫囑決定及病人的健康信念、社會支持、以及認知與情緒因素。當醫師探病人中心式的溝通取向，為病症及治療提供清楚解釋，病人比較可能確實地遵從醫囑。行為方法及溝通促進策略能改善病人對於醫囑的遵從情形。

醫院設置、程序以及對病人的影響

有位病人曾經寫下這樣的文字，「一個突然的念頭讓我認爲，醫院裡並沒有給重病病人的空間。」他是〈週六回顧〉的前任編輯諾曼卡森。我們在第1章提及他罹患一種難以治癒、造成疼痛與殘疾的疾病，但已復原。他的症狀始於發燒和疼痛，這通常讓人聯想到一些輕微的病症。不過，在一週內他的病況惡化，脖子、腿、手臂和手開始難以動作。他很快就入院接受診斷評估，並確認罹患了僵直性脊椎炎。

在卡森的經驗中，什麼讓他對醫院產生負面看法？他提到一個經歷：

我很驚訝在同一天內，有四位來自不同科部的技術人員，分別從我身上抽走一大管的血。我驚訝的是，醫院竟不花心力以單一血液樣本整合這些檢測，這實在是難以理解又不負責任的表現（1985, pp. 55-56）。

他當時以聲明自己每三天內最多只願意被抽一次血來因應，並希望不同科部直接從中取用。他也批評醫院的其他做法，例如為執行常規的照護把病人叫醒。他認為住院期間睡眠是「無上的恩典」，不應輕易地被打擾。

即便是在最好的環境裡，也很少有人把住院當作享受。雖然許多人

的住院經驗可能比卡森正向，但也有人對住院有極差印象。我們都聽過一些出錯的例子或其他造成比病人本來入院問題還要嚴重的健康問題情況。本章關注病人的住院經驗。首先，我們探討醫院的歷史、設置及程序、以及醫院人員的角色與觀點。其後思考從病人的觀點住院的經驗會是如何、以及可以如何評估病人的心理需求與提供協助。探討這些主題的同時，我們將思考幾個對病人、家屬及醫師而言重要的問題。例如，醫院員工的工作艱難，這對他們的衝擊是什麼？人們如何適應住院生活？病童有什麼特殊需求，院方與病童父母能夠如何協助？醫師如何減少病人面對疼痛不適的醫療程序及外科手術或末期疾病時的痛苦？

醫院歷史、設置以及程序

在全球工業化國家，醫院通常是針對不同健康問題及治療程序設置的不同病房及建物所構成的大型機構。這些機構在漫長的歷史中已有演變，而人們對醫院的態度也隨之變化。今日美國民眾比起過去，已較能將醫院視為治癒疾病的地方，而非死亡發生之所在，儘管多數美國民眾都是在醫院逝去（Esterbrook，1987）。接下來，讓我們一起瞭解醫院的發源及演進。

☑ 醫院的演進

專門提供疾病照護的地方並非一直都存在，最早的來源可追溯至希臘時代神廟的建造，生病者可在此祈禱並接受醫神Aesculapius的建議或治療（Anderson & Gevitz, 1983）。然而，以特定機構收容及治療生病者的想法大約始自羅馬軍隊，當時的軍隊為生病和失能的士兵設立不同營房。

第一個被建置以照顧生病者的機構與基督教修道院有關，這類機構的設置是基於幫助社會中較貧困者的廣博而慈善之目標。因此，這些機構不僅收容病人，也接納孤兒、貧民，甚至需要住所的旅人。最早設立的這類醫院中，有一間是在現今法國里昂，設立於西元前542年的the Hotel-Dieu（Anderson & Gevitz, 1983）。在18及19世紀，這些機構在二方面逐漸專業化：其一是開始限定入住者必須同時是罹病者及「值得救助的貧民」，亦即能夠對社會有所貢獻者。年長者、殘障人士以及心智缺損者並不符合上述標準，因此不論他們是否需要醫療照護，皆被安置在救濟院。其二，

醫院漸趨醫療專業化，針對不同疾病的病房被設立……藉由使具有相似病症的病人聚集在一起治療，醫師能夠方便地比較病症的更多細節，因而有助促進學習（Anderson & Gevitz, 1983, p.307）。

美國的移民也沿用類似於歐洲地區所採行的疾病照顧做法。1751年，賓州醫院於費城啟用，此為第一個專門提供移民疾病治療的組織。該院的創建，是Benjamin Franklin所領導的公民運動之結果。

一直到20世紀以前，醫院始終都有一個名符其實的壞名聲：僅對窮人提供粗劣照護之所在，病人通常死於他們入院前未有的感染問題。中高社會階層的人們生病時，則是在家接受治療。所幸這樣的情況很快在18世紀晚期，便隨著醫療知識及技術的進展而改善（Anderson & Gevitz, 1983）。20世紀早期，醫院逐漸累積正向名聲，也吸引來自不同社會階層的病人尋求協助。現今，每年都有數量龐大的病人因急症醫療而住院；例如，在美國這個數字超過三千七百萬，在歐盟則是七千五百萬（NCHS, 2012a; WHO/Europe, 2012）。

今日的醫院比起過往擁有更多樣化的功能。它們提供住院及門診服務，以治癒疾病、修復外傷、預防疾病、進行診斷檢查，並且為人們的復健與出院後的生活處境提供協助。醫院也投注心力於執行研究、以及現有與未來醫療人力的教學訓練。為了落實這些複雜而多樣化的功能，醫院需要階層的人力組織，以劃分不同的角色與職權鏈。

☑ 醫院的組織與功能

雖然醫院的組織結構在不同國家之間存在差異，但多數仍與美國醫院的組織有許多共通點。在整個結構最頂端的是董事會，其成員通常是企業高層及社群內的專業人員。下一個層級是管理當局，依所需擔負的責任劃分為兩條平行的指揮鏈。醫院的行政管理者主要負責日常的組織營運，例如採購設備與補給、帳務記錄、以及提供飲食與維修服務等。這些功能經常影響病人接收到的醫療照護。醫療人員則負責病人的醫療照護。這兩條指揮鏈皆有其權力階層結構，本文的介紹將著重在醫療人員的部分。

醫療人員的主管是醫師，通常職稱為醫療主任或醫務長。往下一個權力層級是主治醫師。在大部分美國的醫院裡，多數主治醫師並未真正受僱於、或接受機構本身的薪酬。他們是由私人醫療院所聘用、或附屬於私人診所、或群體健康計畫；他們在醫院裡為這些聘用機構或計畫的病人提供

醫療服務（Anderson & Gevitz, 1983; APA, 1998）。想要成爲主治醫師，需要獲得由醫院醫師組成的委員會特聘，並且需要同意執行某些特定的工作任務，例如，教學或提供急診及門診服務。這個階層體系中，主治醫師以外的人員角色主要存在於醫學院附設的教學醫院。雖然教學醫院亦有特聘的主治醫師員額，但他們同時聘用大量其他身分的醫師，包含(1)住院醫師，此為剛從醫學院畢業的醫師、以及(2)完訓醫師，此類醫師的任務包含督導住院醫師。

醫院醫療人員階層結構的下一個層級是護理師。他們是受薪於醫院的僱員，主要功能有二：照顧病人及管理病房。對於病人的疾病復原來說，護理師與醫師有同樣的重要性，且他們花費於照顧病人的時間較多，通常負責在醫師未解釋治療及醫療程序時，為病人做說明。醫療人員也包含各種協同的健康工作者，例如，物理治療師、呼吸治療師、實驗室技師、藥劑師助理、以及營養師（Ginzberg，1983）。這些人員所有的職權通常少於護理師。醫療人員階層結構再往下走則是勤務人員以及其他工作人員，他們的角色相較於協同健康人員，所需的高階技術較少。

☑ 角色、目標與溝通

想像這個情景：當救護人員把車禍傷患推進急診室，醫療人員立刻動起來。他們表現的行動及扮演的角色係根據病人呈現的健康問題而定。舉例來說，在火災中遭遇嚴重燒傷與突發心臟病，就是不一樣的情形。護理師與勤務人員會知道問題的慣常處理程序，無須指令即可著手扮演各自的角色。例如，護理師準備抽血，勤務人員將需要的設備推至定位。醫師是理所當然的負責人，有可能直接執行或指揮他人進行必要的動作。

▶Ⅱ 協調病人照護

多年前，醫院病人在住院期間是由平日並肩工作、溝通密切的醫師與護理師組成小團隊提供醫療照護（Benoliel, 1977），這在今日很少見。取而代之的是，住院病人的評估與治療程序由一大批不同的專業人員分工執行，彼此間、以及與病人間都少有接觸。此種做法的危險是，病人的照護變得破碎或缺乏協調。醫院試圖透過設立專責協調管理的特定職位，以使這樣的危險性減到最低，這個角色通常是護理師，負責協調每位病房病人的照護事宜（Aiken, 1983）。但所有關於病人的主要決策，仍需在主責醫師參與和協調下進行，以減低過失發生的機會（Weiner et al., 2005）。

▶Ⅱ 醫院裡的健康危害

醫院裡存在許多健康危害。其一，醫院在治療及醫療程序上使用許多化學製品，可能對醫院人員及病人造成危害。好的溝通管道能保護工作人員與病人，避免過度暴露於有害的化學製品和物質之中。其他危害來自過失行為，例如，開刀時搞錯病人或搞錯身體部位（Pham et al., 2012）。這些過失可以透過使用安全檢核表來大幅減少，也就是由醫療人員在進行麻醉前詢問病人的姓名、標示接受手術的身體部位、以及在手術後清點手術中用到的所有器材及紗布（Haynes et al., 2009）。

另一個醫院裡的危害是，醫院人員及病人可能暴露於致病維生物環境中（AMA，2003）。如同先前所提及，20世紀以前醫院是感染問題快速廣泛散播的所在，病人通常死於他們入院時並未罹患的疾病。雖然醫院裡感染散播的問題已有減少，但仍是經常發生。在美國的醫院中，每年大約有5%的病人，也就是一千七百萬人，得到院內感染（nosocomial infection），即在醫院內遭受到感染問題，並有數萬人死於這類的感染（CU，2010）。院內感染比率在加護病房尤其高，且各院皆然。一種特別難纏的感染問題是對抗生素具有抗藥性的MRSA（發音同MERsa，抗藥性金黃色葡萄球菌）。為了對抗醫院感染，已經發展出感染控制指導守則，並且被廣泛使用。舉例來說，美國的指導守則指定各醫院都應設有感染控制委員會，由流行病學家擔任主事者，以建立控制疾病散播的相關政策；醫療人員也應該包含感染控制護理師（Infection Control Nurse, ICN）。ICN是控制疾病散播最直接的角色，負責偵測與記錄院內感染的案例，並採取各種方式避免之。

爲了減少院內感染，醫院需要建立與此議題有關的規範，諸如要求醫院工作人員洗手或配戴口罩。但醫院人員通常未能遵循這些規範（CU，2010）。雖然各種層級都有醫療人員違反規則，但ICN較常糾正護理人員或實驗室技術人員，而較少針對醫師（Raven & Haley，1982）。安全檢核表及行為方法的介入能提升感染控制的行動（CU，2010；DeVries, Burnette, & Redmon, 1991），但這些方案的效果會隨著時間消散，所以需要定期重複地執行（Vincent, 2003）。醫院也需要尋求建設性的做法，使位於醫療階層結構較下層的醫療人員，能提供高層人員他們未能遵循感控規範原因的意見回饋。

☑「底線」的衝擊

住院治療的花費非常驚人，世界各國的健康照護系統都嘗試遏制此一費用。在美國，是由聯邦醫療保險協助控制，但這個保險制度最初並未順利達成目標，因為該制度的設計鼓勵浮報、讓病人留在醫院、以及進行許多檢驗及程序。在那個年代，對醫院管理者而言，維持醫院的經濟償付能力是相對容易的事情。

這個情況在美國很快地因為聯邦醫療保險採用前瞻性支付制度（prospective-payment system, PPS）而改變（APA，1998；Lave，1989）。在PPS制度下，健康問題被分類至不同的「診斷關聯群（diagnostic-related groups）」，罹患某種健康問題的病人，其住院所需費用已先行決定。這個費用的設定是依據過去類似病人的復原比例，所計算的治療罹患同樣診斷群疾病的病人平均需要的花費。若病人的病況對於治療的反應不如預期，而需要更多的醫療照護，超過PPS所支付的金額通常由醫院自行吸收；但若病人的病況對治療的反應超過預期，醫院則能保留節省下來的費用。持續攀升的醫療花費、以及醫院管理者對於「底線」的關切，都讓醫院的做法發生變化。其中之一是可能聘用過少或訓練不足的護理師，與這連帶有關的是病人死亡率的升高（Aiken，2011）。

但是控制花費也可能導致一些對醫院有利的改變。雖然部分醫院較著重於提供長期照護，但多數醫院還是設計用以快速治療病人，使他們以良好健康狀態出院回家（USBC, 2012; USDHHS, 1985）。絕大多數醫院會避免讓病人住院超過三十天，是屬於短期停留（或稱急性照護）醫院。依據WHO及歐、美官方組織的統計，美國短期住院醫院的出院（以及入院）比率在1970到1980年間增長，平均住院時間大約一週（USDHHS, 1985）。1980年之後，出院比率以及住院天數驟降（NCHS, 2012a）。在歐洲，既有資料也顯示住院時間長短在當時同樣減少（WHO/Europe, 2012）。這些數據的減少顯示三個重要的改變。首先，有更多醫療程序可以在門診完成。其次，醫療程序的效率提升，例如，以新的手術方法進行矯正性骨科手術，僅需切開很少或甚至無須切開健康的組織，使復原時間以及疼痛問題都大大減低。急診診斷在嶄新而正確的檢測方式協助下，可以更快地進行，例如，針對心臟病發的診斷（Puleo et al., 1994）。第三，病人在復原初期便已獲准回家，因而大部分的復原階段是在家休養，定期回到門診接

受診治。既有證據指出，較早出院返家，甚至在治療全程都在家中接受居家照護，並不會對病人造成危害（Ashton et al., 2003; Kahn et al., 1990; Leff et al., 2005）。

人們通常比較傾向可以盡早出院。住院在許多方面來說都是負面經驗——經濟上、身體上、社會上及情緒上。部分美國與其他國家的醫院，在一個名為地球樹計畫（Program Planetree）的組織建議下，著手改造醫院病房的外觀和氛圍（CU, 1995）。病房中放入居家風格的家具、圖書館提供醫療與健康相關資訊、以及醫療人員用團隊的方式提供照顧，每位病人都有一位專屬護理協調師。下一個段落將討論住院對於病人的衝擊。

住院經驗

生病已令人不舒服，罹患重病更糟糕，而住院治療則為生病角色添加許多其他的負面經驗：限縮隱私、限制個人的活動性、需要高度依賴他人，且需要面臨讓人非常苦惱的事情，其中某些可能與病人與醫院醫療人員間的互動有關。

☑ 與醫療人員的關係

想像一下你正住院接受治療，當你未能得到所希望的醫療照護或資訊，你該如何向醫療人員表達？醫院的病人有其清楚的社會角色：在醫院社群中，他們通常是外來者，對於醫院的結構與程序都不熟悉，且他們唯一的生命就掌握在醫病關係中擁有較多知識、權威及權力的醫療人員手中（CU, 1995; Rodin & Janis, 1979）。這些狀況通常使得病人在這個本就令人擔憂的情境中更爲不安。

▶‖ 病人的心理社會議題

焦慮可能是人們住院時最常見而普遍的情緒（Newman, 1984a）。若健康問題未能被確定，他們會擔心問題到底出在哪裡、可能會產生什麼結果、以及疾病會如何影響他們的生活。若能確診，他們則會開始擔心其他事情，例如，治療會是什麼樣子、怎麼樣的程度才算成功。病人許多擔憂來自於缺乏資訊帶來的不確定感，因為有時相關檢驗尚未完成，或者根本沒有人花時間跟他們做說明（CU, 1995）。例如，一位住院病人便描述以

下這段與醫師互動的經驗：

講話快速，且比你響亮有力，且急著想要離開診間；他離開後你就想起，唉呀，我應該要問他打算幫我做些什麼處置……於是你跑向大廳，但他已經迅速消失了（Tagliacozzo & Mauksch, 1972, p177）。

醫院是繁忙的地方，醫療人員的時間有限，這部分說明了何以他們無法為病人完整提供所需的資訊。但如此可能導致病人的誤解，而破壞他們對於醫療人員之建議的遵從性，或導致不必要的情緒困擾。

另一個醫療人員與病人互動常見的特徵稱為去人格化（depersonalization），或可說是以此人彷彿不在現場、或不是一個人的方式來對待他。社會學家Erving Goffman稱這種特徵為「非人對待」，即病人被當作是「一個被某人遺留落下來的所有物」（1961, pp. 341-342）。一位心理學家描述自己因為眼傷成為病人的去人格化親身經驗。

那位醫師就在我一躺上手術台時突然停止與我的交談。儘管我並沒有服用鎮靜劑或接受麻醉，但他表現得好像我已經失去意識，他對著我的朋友提出所有問題，像是：他叫什麼名字？他的職業是什麼？……當我躺在那裡，這兩個人彷彿我不在場似地談論我。當我離開手術台的那一刻，我不再只是一個有待縫合的傷口，外科醫師恢復了與我的對話，我的存在又再度被認可（Zimbardo，1970, p.298） ${}^{19}$。

醫師視病人為非人，可能是想與事實保持距離，亦即，他們所治療的身體是屬於某個會思考與擔憂的人；此人也會觀察正發生的事情，會提出問題，也可能表現出某些行為干擾治療工作（Goffman，1961）。醫療人員可能為了替自己與病人省去麻煩、尷尬及焦慮，試圖表現得彷彿病人已從醫院中這個有缺陷而送修的身軀離開，當它修好時他們會再回來領取。

另外有些情緒因素也可能導致醫療人員以去人格的方式對待病人。醫院的工作都擔負沉重的責任，而且可能非常忙亂，尤其會有許多緊急事件突然插入日常工作。這些特性可能營造出一種高壓環境，而使工作人員較難提供個別化的照顧。醫師需要一些方法，在遇到病人恰巧狀況較差或死

亡這類可能壓垮醫師的經驗中，保護自己的情緒（Benoliel，1977）。去人格化或許幫助了醫師在這類事件中，減低他們的情感投注與情緒受影響的程度。

▶‖ 健康照護專業之間的耗竭

醫療人員日復一日地與受病痛所苦的人們工作，經常需要因應這些互動帶來的壓力。所有工作都會承受某種形式的壓力，例如大量的工作負荷、期限逼近以及人際衝突。但某些專業類別的工作者（如警察、社工及健康照護）在持續高張、充滿焦慮、害怕、困窘及敵意的情境中工作，會有額外的情緒負荷。這些負荷使得這類專業人員比起其他工作者，面臨更高的耗竭風險。耗竭（burnout）是一種心理社會及生理上都精疲力盡的狀態，起因於長期暴露於慢性高壓力與缺乏個人控制感的情境（Maslach & Jackson, 1982; Maslach, Schaufeli, & Leiter, 2001）。面臨耗竭的工作者容易有較低的工作滿意度及較高的曠職率、工作流動率和酒精與藥物濫用。而耗竭感較高的人，在幾年內會有較高的機率發展出心臟疾病（Toker et al., 2012）。

工作者的耗竭有什麼樣的心理特徵？主要有三個成分：

情緒上的精疲力盡（Emotional exhaustion）。感覺情緒資源被耗盡，在心理上無法再提供他人協助。

去人格化（Depersonalization）。缺乏對他人的關心，表現的形式是將他人視為物品、對他人的需求少有關心及敏感度、對他人顯現冷酷無情的態度。

缺乏專業成就感（Perceived inadequacy of professional accomplishment）。低自我效能感以及對工作表現缺乏個人預期。

Maslach及Jackson（1982）以一大群助人專業工作者樣本、以及護理師與醫師樣本為對象研究耗竭。此研究有三個結果值得思考，第一，護理師、醫師以及各種助人專業者，都報告有類似的、高度的情緒消耗；第二，在耗竭的兩個特性上，不同職業表現不同；護理師呈現最低程度的去人格化，而醫師對工作之專業成就感的不滿意情形則較少。護理師展現較低程度的去人格化，可能反映了同理心的性別差異，因為幾乎所有護理師都是女性，而醫師中的女性則是少數。醫師展現較高的專業成就感，可能是因為他們在醫療人員階層結構中，擁有較高的收入與工作地位。第三，健康照護工作者之中，花費大部分時間於直接照顧病人，相較於部分時間

也用於教學及管理工作者，前者有較大程度的情緒消耗。

其他研究則發現醫院護理師的高度耗竭與院內感染有高相關（Cimiotti et al., 2012）。醫院如何幫助健康照護工作者避免或者因應耗竭的狀況呢？有兩種方法。其一，在可能的範圍內，醫院可以為工作人員安排包含病人照護與其他日常任務的混合工作型態。第二，醫院可幫助健康照護工作者成立支持團體。這些團體的聚會可提供壓力管理及因應方法的訓練，如第5章介紹的內容。接受這些訓練並參與定期舉辦之團體的健康照護工作者，其耗竭的情形比未接受訓練者要來得少（Rowe, 1999）。

☑ 醫院中病人角色的行為

在醫院中，醫病關係不只受到醫療人員行為的影響，也受病人行為影響。醫院對病人來說是陌生的環境，需要他們在心理及社會上有所調適。這類調適對多數病人來說並不容易，且更加複雜化他們生病角色的轉換（Kasl & Cobb, 1966b）。住院病人應該有什麼樣的行為表現呢？

一般病人在住院時會有自認爲該表現的行爲。Judith Lorber（1975）研究住院的新病人，有些人認爲自己應該表現得主動，有些自認應該被動（順從）；研究發現抱持被動信念者比抱持主動信念者，較少與醫院人員因著不太嚴重的不適而爭執與抱怨。此研究的另一目的是探究醫療人員對於病人生病角色行為的反應。在病人出院前，醫療人員將每位病人評等為「好病人」、「一般病人」以及「問題病人」。他們也被要求口述病人的行為、以及他們對這些行為的反應。整體來說，好病人多半行為表現較為被動、合作、不抱怨並較為堅忍；而問題病人則多半被認為是不合作、不斷抱怨、過於情緒化及依賴。某位膀胱手術後出現心理及醫療上副作用的病人，便被醫療人員描述為「有問題的」，這些描述包含他會說謊、辱罵他人且不合作，以致於醫療人員難以執行常規的醫療程序。

嚴重的醫療狀況或許可讓病人的難纏行為變得可理解，而Lorber區分兩種問題病人的研究也有助於我們的理解。其中一個類型是極重病的病人，有嚴重的副作用及不良的預後。這些病人即便表現出問題行為、索求他人大量的注意力，醫療人員通常會因為他們的病況而體諒其行為。第二個類型則是病況不那麼嚴重的病人，他們占據超過病況實際所需要的醫療人員的時間，同時也多有抱怨或經常未能好好合作。這可能與醫院病人失去自身的控制或自由有關：這些病況不那麼嚴重的問題病人可能出現反

抗性（reactance），亦即，人在感覺被控制或自由受到威脅時出現的生氣反應（Brehm，1966）。雖然醫院人員會盡量和善地處理這些問題病人，但有時也會使用鎮靜劑，甚至針對某些極度困難的個案提早讓他們出院（Lorber，1975）。

所幸，大部分病人都不是問題病人（Lorber，1975）。多數住院病人試著體諒、瞭解醫療人員工作上的難處。其他也有些人會擔心被醫療人員討厭的可能後果，而表現出「好病人」的樣子。這些人不希望自己因為要求過多或過度依賴，而看起來像是「麻煩製造者」。舉例來說，他們想像被激怒的醫療人員可能會「拒絕回應你的服務鈴」或「拒絕幫你鋪床」。結果當這些病人的藥物沒有準時送過來，他們可能也只能焦慮地看著時鐘，而不是主動去提醒護理人員（Tagliacozzo & Mauksch，1972）。我們已經討論多項影響人們住院行為的因素，接下來要探討的是，病人對自身病況及醫院治療程序的情緒調適。

住院期間的情緒調適

想像你正當三十多歲，在醫院病房內等候手術移除你那從X光上所看到肺部的巨大腫瘤；接著想像手術進行得很不順利，腫瘤沒有被移除乾淨，接下來幾週的放射線治療以及化學治療讓你非常虛弱，每回都一吐就是好幾天。這是Fitzhugh Mullan在他1983年的Vital Signs這本書中描述的真實經歷。因重病或受傷而住院會衍生巨大的壓力及焦慮。

人在住院時會需要因應所衍生的情緒，他們通常傾向逐步調整。例如，大部分手術病人的焦慮程度在剛住院時會特別高，一直維持到手術前，而在手術後的一到二週逐漸減低（Newman, 1984a）。然而有時候，病人的焦慮程度隨著時間升高。例如一位二十五歲的男性病人，身體有30%嚴重燒傷，住院三週之後，他變得愈來愈難搞、要求愈來愈多。詢問之下，發現背後的理由是：

他對自己受傷抱持非常誇大的想法，認為這會使他後半輩子殘廢、無法照顧自己和家人。他害怕出院與接踵而來的家庭壓力（Steiner & Clark, 1977, p.138） ${}^{20}$。

在醫院裡，病人如何適應自己的健康問題及治療，受到許多因素影響，例如此人的年齡、性別和疾病或受傷的性質（Moos, 1982）。例如，年輕人通常比年長者難以因應嚴重疾病。另外，面對導致體能及身體功能下降的疾病，男性也比女性更容易感到痛苦，但女性對於外觀損傷則通常較難以調適，如臉部外傷或失去一邊的乳房。

☑ 住院病人的因應歷程

第5章討論過兩種廣泛因應壓力（如住院）的方式：問題焦點因應用以改變壓力來源、以及情緒焦點因應用以調節對情境的情緒反應。某些醫院中的壓力情境可經由病人採取某些問題焦點的因應行動來改變。這些行動可減少壓力源對個人的消耗，或是拓展個人處理壓力的資源。

醫院病人經歷的許多壓力源是他們認爲自己無法改變的。在某些情形中，這種想法是正確的，例如因為意外而脊椎斷裂者需要因應的是再也無法走路。但在其他情形，這種想法不盡正確，例如一位病人並不瞭解當他因服用藥物感到不適或出現其他副作用，是可以改換其他藥物。相信自己無法改變壓力源的人，通常會嘗試情緒焦點因應策略，他們可能會試著調節自己的情緒，例如，否認令人不快的事實、從事分心活動，或尋求社會支持。研究結果證明，社會支持有助於人們從疾病中復原與調適（Krohne & Slangen, 2005; Kulik & Mahler, 1989; Wills & Ainette, 2012）。

▶Ⅱ 因應之認知歷程

許多病人在罹病或受傷後會進行的認知歷程是以歸咎尋求原因，亦即，試著回答：「誰該為我的狀況負責？」他們通常在住院期間緊抓這個問題，主要責怪的可能是自己，也可能是其他人、責怪運氣不好或認為是上帝的旨意。人們以這種歸咎的方式來尋求原因，會不會影響他們對於病況的成功因應？

我們可能會以為若人們將生病歸咎於自己，會使他們感到強烈的罪惡感及自責感，因而比那些將生病歸咎於他人的人更難以調適自身病況；但另一方面，將生病歸咎於他人也可能導致強烈的生氣憤怒，進而損害對病況的調適。實際上，兩種形式的歸咎都與適應不良有關（Downey, Silver, & Wortman, 1990）。但適應不良與歸咎於他人的關聯會比與自我責備的關聯更強一些（Bulman & Wortman, 1977; Kiecolt-Glaser & Williams, 1987）。雖然還不清楚何以人們將疾病歸咎於他人，會使得他們的疾病調適變得那麼

困難，或許是因為若他們所責怪的人並未跟他們一樣遭遇嚴重的後果，就會產生額外的不公平感。這些感受映照出的是「我癱瘓了，而那個司機只是斷了腿」或「我現在不能走路了，但那個對我開槍的人現在還能行動自如」的心境（Bulman & Wortman, 1977, p.360）。關於人們歸咎事件原因時所進行的認知歷程，需留心這些想法可能相當扭曲或造成困擾。如有位年輕男人在惱怒之後，將自己的行為怪罪到岳父對自己的負面批評（Kiecolt-Glaser & Williams, 1987）。

另一位病人會進行的認知歷程是關乎他們對個人控制感的評估。病人帶著失去某種程度控制感的預期入院，可能是因為疾病本身，也可能是醫療人員的行為所致。醫院的環境使病人相信他們的參與和治療過程毫不相干，這使他們感到無助。有些病人從入院之初就感到相當無助，其他人則會試著有所掌控，但最終還是失敗。在嘗試控制卻反覆地失敗之後，許多人在住院期間習得了無助感，最終在有機會能有所掌控的情況中，也不會去做任何努力來促使改變。例如，一個針對病人的研究發現，即便病人的健康狀態有所改善，無助感及憂鬱還是會隨著住院的時間增加而升高（Raps et al., 1982）。

在一位五十歲離婚、全身遭遇40%燒傷的男性病人身上，可以看到「好病人」行為、無助感及憂鬱之間的關聯。在六個月後回到醫院接受追蹤診療，他的手仍然僵硬難以彎曲，而且也出現許多心理問題。他已經搬去與給他許多支持的女兒及女婿同住。

期盼他能料理房舍周圍的修繕工作。當他意識到自己無法把這些事情處理到自己滿意的程度，他變得愈來愈憂鬱……回顧他的情況，才發現他過去真的是個非常「好」的病人，安靜又合作。他從未詢問任何關於他疾病的細節或後面可能的問題（Steiner & Clark, 1977, p.139）。

做為一個「好病人」，同時覺得無助，這使他很容易變得憂鬱。病人的情緒調適與健康有很大關係，不論疾病的嚴重程度為何，若病人有憂鬱問題，他們在醫院的死亡率都比沒有憂鬱問題者高（Cavanaugh et al., 2001）。

▶Ⅱ 协助病人因應

如果你正全身麻醉接受手術，手術過程中有人對你說：「能不能迅速地從手術中復原取決於你自己。」並給你一些可加速復原的行為建議，這

會不會讓你的復原有所不同？也許會的。一個實驗發現，接收這類資訊的麻醉病人，比沒有在手術中接收到這類建議的控制組病人，其復原速度較快，而且較少有併發症（Evans & Richardson, 1988）。這些結果及其他的研究發現，人們在麻醉的情形下，至少可聽見並理解語言概略的意義，尤其是負向情緒的資訊，即便他們無法交代他們聽到了什麼（Bennett, 1989; Gidron et al., 2002）。此發現之所以重要，原因有：(1)醫療人員經常在手術中發表負面評論，而(2)在病人被麻醉的過程中，提供建設性的建議可能有助於手術病人的因應。

一個幫助住院病人因應的有效方法是在其住院期間提供心理諮詢。

Walter Gruen（1975）在心臟病發病人大約三週的住院期間，幾乎每天提供

他們簡短的諮詢會面。與控制組相比，這些有接受諮詢會面的病人，待在

加護病房的天數以及住院天數都比較少，住院期間較少有心臟的併發症及

較少的心理憂鬱，出院後四個月內也出現較少的焦慮問題徵兆。

醫院裡一個情境可能有助病人調適其疾病與即將接受的治療，那便是與接受類似醫療程序、正處於復原階段的病人同住一間病房。James Kulik 和Heike Mahler（1987a）以安排接受冠狀動脈繞道手術的男性病人為對象進行了一個實驗。入院時，每位病人會在手術前二天，依據房間的狀況分配到一位室友。其中大約有一半的病人，與其同房的其他病人也正等待接受手術，其他的病人則與已經完成手術、正在康復中的病人同住一房。評估結果顯示，比起室友是同樣等待接受手術的病人，那些室友已完成手術的病人，術前焦慮的情形少了許多，術後對身體活動的投入也較多，並且離開醫院的時間平均提早了一·四天。

爲何病房室友的類型會影響病人的調適？兩個研究的發現可提供解答：第一個發現是，當病人有多位室友，他們會花比較多時間和那些與他們進行類似手術、有類似健康問題的室友交談（Moore, Kulik, & Mahler, 1998）。第二，與等待手術的病人同住一室，可能因為某種形式的「情緒感染」而增加雙方的焦慮（Kulik, Moore, & Mahler, 1993）。也許病人在術前都想透過與類似狀況的室友交談來緩和焦慮，但他們所交流的資訊卻使雙方的狀況都變得更糟。

☑ 協助病人為有壓力的醫療程序做準備

協助病人為手術做好心理準備對於復原有重要的意義。遭遇類似醫

療問題的病人若在術前的焦慮感受愈強烈，在術後的調適與復原也就愈困難。術前高度焦慮者會有更多的疼痛抱怨、住院時間較長，在復原階段也會報告更多的焦慮及憂鬱（Anderson & Masur, 1983; Marteau & Weinman, 2004）。心理學家能夠做些什麼，為人們減低伴隨醫療程序而來的壓力感受呢？

▶Ⅱ 手術的心理準備

雖然似乎有許多方法都能協助人們因應即將接受的手術治療，但不同做法中最有效的，還是能促進人們對情境或復原歷程控制感的方法（Anderson & Masur, 1983; Marteau & Weinman, 2004; Thompson, 1981）。這些做法的設計大致上是提供人們以下一種或多種類型的控制感：

行為控制。在醫療處置進行過程中或完成後，可透過執行特定的動作，如特殊的呼吸或咳嗽方式，來減緩不適或促進復原。

認知控制。瞭解如何專注於醫療處置的益處，而非令人不愉快的部分。

訊息控制。瞭解在醫療處置進行過程中或完成後，即將經歷的事件或感受。

病人能夠從許多方法獲取知識來促這些類型的控制感，例如，與醫療人員討論、閱讀、聆聽錄音紀錄，或者觀看影片或錄影紀錄。

一個實驗展示了認知控制的效用；該實驗將住院接受非緊急大手術的病人隨機分派至不同組別（Langer, Janis, & Wolfer, 1975）。其中一個組別接受認知控制訓練，指出對於經驗的負向部分之關注將增加壓力的感受，並且教導病人，當想起手術讓他們感覺苦惱，應如何專注於即將進行之手術的正向部分。對照組的病人花費同樣的時間與心理學者交談，但僅談論一般的住院經驗。外科手術病房的記錄與護理師的評分顯示了認知控制訓練的重要成果：接受此訓練的病人相較於對照組，前者的術前壓力行為減緩較多，在術後也較少使用藥物。

其他研究已呈現了提升手術病人的訊息及行為控制的正向效果（Johnston & Vögele, 1993; Marteau & Weinman, 2004）。Erling Anderson（1987）於一個實驗中隨機分派三組六十位成年男性心臟病病人，他們都被安排接受冠狀動脈繞道手術。其中一組與研究人員進行一般性對話，並被提供醫院的標準術前準備，此準備是由護理師與病人討論兩本簡介手術程序的小冊子。第二個組別接受的是標準術前準備外加訊息控制訓練，該

訓練透過兩種方式提供程序與感官訊息。這些男士(1)觀賞一部影片，其內容是一位過去接受繞道手術病人的訪談，談論他術前檢查及運動、手術準備、復原以及出院的經歷；同時他們也(2)獲得一卷錄音帶供他們在病房內自行播放，內容陳述他們可能會經歷的感受。第三組接受的是訊息及行為控制兩種訓練。他們接受與訊息控制組相同的術前訓練，另外也被教導如何執行某些行為，如咳嗽運動及床上翻身的方式，這些都是他們術後需要用到的動作。

Anderson令各組病人填寫量表，評估他們在三個時間點的困擾程度：入院時、手術前一天晚上、以及術後一週。結果三個組別的焦慮程度在入院時幾乎相等，但在接受不同的術前準備後開始出現分歧。兩種心理準備都能相當程度地減緩病人術前及術後的焦慮。雖然醫療紀錄並未顯現不同組別有用藥及住院天數的差異，但在一個潛在高血壓併發症方面的表現確有不同：危急的急性高血壓在心臟繞道術後十二小時非常常見。針對這個急症議題，術前心理準備非常有幫助。接受標準術前準備的病人中，有75%出現急性高血壓，需以藥物擴張他們的血管。相反的，訊息控制組僅有45%參與者、訊息及行為控制組僅有40%參與者出現急性高血壓發作。

以錄影帶呈現接受類似手術之病人的住院經驗也有類似效果。例如，等待髖關節置換手術的病人，在觀看過去接受髖關節手術病人的影片後，相較於未觀看影片的病人，其焦慮程度較低、血液中的可體松濃度較低、較少出現術中急性高血壓，所需的疼痛用藥也較少（Doering et al., 2000）。雖然術前心理準備，可提升病人在等待手術時的控制感而有其明顯的價值，但前提是這些素材及指引必須清楚且直接。不明確的資訊可能導致誤解及焦慮，使其損害超過效益（Wallace, 1986）。病人可能需要與醫療或心理專業人員討論這些資訊。當然，手術僅是醫院裡眾多造成壓力的醫療程序之一，而進行各種程序都會引發病人的擔憂。

▶Ⅱ 非手術醫療程序的心理準備

當醫師將一個細而中空的導管放入你的血管、緩慢地通往你的心臟，而後透過這根導管注射染劑進去，這過程中你會希望自己是清醒的嗎？這個程序稱為心導管檢查（cardiac catheterization），施用於出現心血管疾病徵兆的病人，例如，心臟瓣膜損壞或血管阻塞。染劑可使醫療人員透過X光或其他放射裝置檢視心臟問題。透過這個程序，醫師可決定是否建議其他的醫療處置，如心臟手術。進行心導管檢查的病人會接受鎮靜藥物、

以及置入導管之身體部位的局部麻醉。這個程序並不會痛，但並不舒服，且會造成怪異的、令人害怕的感受。例如，染劑注入心臟時可能引發熱潮紅。

針對令人不快的醫療程序為病人預作準備，有助於減低他們的焦慮及醫療程序中的混亂行為。Philip Kendall及其同僚（1979）檢驗心導管檢查之心理準備對於男性病人之焦慮經驗的效果，其中大約三分之二的病人至少在一年前接受過相同檢查。這些男性病人被隨機分派至四個組別。一組接受治療師提供的認知控制訓練，學習如何辨識自身焦慮的徵兆和在這些徵兆出現時的因應方式。另一組所接收的準備是提升他們的訊息控制，他們透過紙本的素材及與治療師的討論瞭解可能經歷的過程與感受。另外兩組是為比較組（控制組）。病人的自我報告及醫療人員的評估結果分析，顯示接受認知及訊息控制準備的病人相較於兩個比較組的病人，在心導管檢查前後的焦慮較少。

如同你可能會有的猜想，心導管檢查過程要求病人保持不動。病人無法做什麼能讓整個檢查程序更順暢或愉快；也就是說，病人僅有很少或沒有任何的行為控制。這在許多讓人反感的醫療程序是事實，但也不是全部。內視鏡（endoscopy）就是一位病人在過程中能夠有所作為的醫療程序，它是用於診斷潰瘍及其他消化道疾病的檢查。這個檢查最讓人不舒服的地方在於它將一條長長的、口徑約一吋半的彈性光纖管從病人的嘴巴伸進胃部與腸道。這個管子在消化道中停留約十五到三十分鐘，以傳輸內部的影像。檢查過程中病人是清醒的，但有服用鎮靜藥物，並被施予喉部的局部麻醉。訊息控制（描述進行內視鏡檢查可能經歷的感受）以及行為控制（教導檢查過程中的呼吸及吞嚥方法）減緩了病人在內視鏡檢查過程中的情緒性行為及嘔吐反射（Johnson & Leventhal, 1974）。

總結來說，心理準備對於接受手術及非手術醫療程序的病人有所幫助。一般而言，當人們在醫療程序中少有機會採取行動幫助程序之進行，那些能夠促進訊息及認知控制的心理準備便特別有效果。但若所要進行的醫療程序，是病人能夠在其中直接採取行動來協助程序進行、以及減緩自身的不適，那麼心理準備總是需要包含可促進行為控制的方法。（參閱「焦點議題」）

焦點議題

拉梅茲訓練做為醫療程序的心理準備方法

某些人相信母親在分娩過程中若未採用止痛藥物，必會經歷強烈而漫長的疼痛；用藥對於母親及寶寶是最好的選擇。但這些信念因為兩個理由受到質疑。首先，分娩過程中提供給母體的藥物，因其會經過胎盤，所以可能產生不良影響。例如，減少胎兒的氧氣供給及危害出生後幾日內的哺乳（Feldman，2000；LI，2012）。第二，人類學家的研究報告顯示，相較於生活於視分娩為可怕及私密過程之文化的女性，在視分娩為從容開放之過程的文化中，女性生產過程經歷的陣痛較短也較不複雜（Mead & Newton，1967）。這是否意味著母親在分娩過程中遭遇的困難，部分來自於她們接收的心理準備不足夠呢？

因為這些考量，許多即將當父母的人選擇自然分娩的產前準備方式，如拉梅茲訓練。此訓練中，媽媽們學習如何在最少藥物的使用下參與分娩（LI, 2012）。生產基本上就是子宮肌肉透過節律收縮而將寶寶推擠出來的過程。自然分娩法協助產婦做的準備是，讓她們能更加放鬆、調整自己的身體姿勢、肌肉活動及呼吸，以使每個分娩階段更順暢。分娩過程中，拉梅茲法可提升產婦的社會支持與三種類型的個人控制（LI, 2012; Wideman & Singer, 1984）。

☑ 訊息控制。例如，描述生產時身體的變化、以及陣痛與分娩時可能經歷的過程與感受。

行為控制。例如，透過說明及練習各種呼吸型態、身體姿勢及動作來達成控制。

◎ 認知控制。例如，教導產婦在生產過程中凝視產房中的某個物品，或專心想像某個影像或句子。

醫院在生產程序中會併用上述這些方法。

拉梅茲方法有幫助嗎？研究發現顯示，接受過拉梅茲訓練法的產婦在分娩過程中使用較少的止痛藥，對於生產程序的焦慮也比沒有接受訓練的產婦少（LI, 2012）。但這些研究採用類實驗設計及自我報告法（Feldman, 2000; Wideman & Singer, 1984）。解釋這些研究發現的困難是，選擇自然分娩的產婦與未選擇自然分娩的產婦有其差異，例如，她們通常有較高的社經地位，即便是接受訓練之前，焦慮程度也較低。

▶Ⅱ 因應風格及心理準備

正如同在第5章的討論，人們採取多種不同的形式因應壓力。例如，面臨造成壓力的醫療程序時，有些人傾向以逃避的策略因應以最小化情境的衝擊。他們可能否認威脅的存在，壓抑不愉快的想法，拒絕尋求或注意帶有威脅性的訊息，他們可能會說：「我不想知道。」反之，其他人可能傾向使用注意或「警覺」策略，尋求詳細的情境資訊（Newman, 1984a）。研究發現某些使用逃避策略的病人與使用注意策略的病人相比，在面對諸如捐血或牙科手術等醫療程序時，有比較好的情緒調適（Kaloupek, White, & Wong, 1984; Kiyak, Vitaliano, & Crinean, 1988）。若是如此，使用逃避策略的人們如何應對心理準備措施，來增進他們的控制感呢？

研究檢視這個問題的方式，是針對被分類為逃避或注意風格的病人，以某些方法促進他們的訊息控制。Suzanne Miller及Charles Mangan（1983）主導其中一個研究，以將要接受某個無痛、但令人不舒服的婦科癌症診斷檢查的女性病人為研究對象。透過隨機分派，半數逃避型的參與者〔稱為「遲鈍者（blunters）」〕及注意型的參與者〔稱為「監控者（monitors）」〕接收關於即將進行之檢查的過程與可能感受的大量資訊；剩餘的女性病人則獲得非常有限的檢查資訊。測量病人在三個時間點的困擾程度：接收資訊前、接受資訊後檢查進行前、以及檢查進行後。研究發現，接收有限資訊的監控者及接收大量資訊的遲鈍者，在檢查完成後都持續有較高的脈搏速率，這顯示了他們對於各自接收的資訊量有負向反應。

其他研究也確認了這些發現，顯示醫療程序準備措施的效用，是在措施的內容符合因應者需要之時最顯著（Litt, Nye, & Shafer, 1995; Ludwig-Rosenthal & Neufeld, 1993; Williams-Piehota et al., 2005）。此外，病人檢視資訊的次數似乎也影響他們在醫療程序中感受到的壓力。一個研究中，人們填寫問卷以評估自己的因應風格，而後觀賞影片以理解在接下來的內視鏡檢查中，他們將會經歷什麼樣的過程與感受（Shipley et al., 1978）。部分參與者僅觀看資訊影帶一次，其他則觀看三次。另有一組比較組參與者觀看的是無關的影片內容。病人在內視鏡檢查過程中的焦慮程度測量，包含心跳速率及由病人和醫療人員，在檢查過後填寫的量表評估。此研究發現逃避型因應者僅觀看一次資訊影帶時，他們所經驗到的焦慮比觀看三次影帶以及觀看無關影帶的參與者高。注意型因應者中，觀看無關影帶的參與者焦慮程度最高，觀看三次資訊影帶者的焦慮程度最低。

心理準備措施對於接受醫療程序的助益，似乎取決於病人的因應風格，且不同準備措施可能對於使用逃避策略及使用注意策略者，有不同的幫助。雖然接觸即將進行之醫療程序的資訊大於一次，這對於所有的病人都有幫助，但可能對使用逃避因應策略者最有效。

☑ 住院的兒童病人

在美國，每年住院的病人中大約有二百萬人是小於十五歲的兒童，其中多數病童小於五歲（USBC，2012）。我們已瞭解成人在遭遇疼痛及疾病時會感到苦惱，認為醫院是個既大又嚇人的地方，在經歷不愉快、可能帶來疼痛的醫療程序時會變得焦慮。兒童也是一樣，但其心理社會發展程度會使他們的某些住院經驗更顯艱難。其一，兒童比成人難以影響及理解即將發生在他們身上的事。年紀較小的孩童也可能因為未能與家人待在一起，而感覺被拋棄或不被愛，有些孩子甚至會以為他們是做錯事被懲罰才被留在醫院裡。住院的病童需要哪些特殊的調適、以及他們因應得如何？這些問題的答案有部分取決於病童的年紀。

▶‖ 童年早期的住院經驗

住院經驗對於各種年齡的孩童都是痛苦的，但使他們感到痛苦的理由隨著年紀增長而改變（La Greca & Stone, 1985; Sarafino, 1986）。學步兒和學齡前的孩童在健康的情形下很少會安靜不活動，對他們而言，住院無法自由行動是很大的壓力。這些孩童可能會大聲反抗或掙扎，抗拒那些醫療上必要的裝置對他們行動的限制（Smith & Autman, 1985）。但是對年幼孩童而言，住院最顯著的壓力來源是與父母親的分離。

分離苦惱（separation distress）是年幼孩童與父母分離時出現的沮喪及哭泣之正常反應，尤其是處於不熟悉的環境時（Ainsworth, 1973, 1979）。在將滿一歲之際，即便每天只是與父母短暫分離幾分鐘或幾小時，多數嬰兒都開始出現這類反應。短暫分離情境能引起孩童的痛苦反應，此傾向在十五個月大時達到高峰；世界各地多種文化中的孩童都是如此。過了這個年紀以後，孩童顯現出短期分離苦惱反應的比例普遍下降（Super, 1981）。住院經驗可能牽涉長時間的分離，在數天、數週或更久的時間內，父母與孩子僅能有少量的接觸。學步兒及學齡前孩童如何因應長期的分離呢？長時間的分離會導致孩童戲劇性的、且可能長時間持續的反應：一開始可能是強烈的哭泣、呼喊、尋求父母，通常是母親；最終孩童會

顯現出絕望的反應——活動度減低、退縮及明顯的無望感（Bowlby，1969，1973）。

經歷長時間或艱苦的住院經驗後，年幼孩童通常會在家中顯現出焦慮行為。他們可能會做惡夢、黏人或不願讓母親離開視線。例如，莎拉進入幼兒園後表現出她這個年紀相當的獨立性，直到一次艱難的住院經驗，讓她在二天內接受了二十二次注射。回家後她非常地焦慮。她的母親說：

她到哪裡都跟著我，我甚至無法自己去洗手間。夜裡睡覺時，她尖叫著醒來五、六次，發抖、哭泣。「護理師要幫我打針！我沒辦法逃跑！他們把我綁起來」……當我試著靠近她，她會退後、像隻小狗般地渾身發抖！（Ramsey, 1982, p.332）

莎拉的住院經驗是場災難。後來，每當需要與母親分離，她就會顯得害怕，怕她會再次被拋下、沒人保護她。

學齡前孩童還無法以非常合乎邏輯的方式思考，這導致他們可能對於自己的健康問題和在醫院裡所遭遇的事情有許多誤解（Eiser，1985；Ramsey，1982；Smith & Autman，1985）。例如，他們可能認為生病或所接受的治療，是因為他們不乖所需接受的懲罰。這想法可能來自大人說的話，例如「你不穿外套的話就會感冒」或「你吃太多糖果會肚子痛」。有些大人甚至會威脅孩子，如果他們不聽話就要帶他們去看醫師或動手術（Eiser，1985）。在醫院裡，若看到外觀受損的病人，如截肢或帶有嚴重傷疤，年幼孩童可能會擔心，以為他們住院時可能會遭遇這類情況。

▶Ⅱ 学龄期的住院病童

學齡期孩童的心理社會發展之進展，可能使他們比年幼的病童更能因應住院經驗的某些面向。例如，雖然長時間與家長分離，也可能使年長的孩子困擾，但他們的容忍度通常比學齡前的孩子高。學齡孩童認知能力的進展快速，但有時他們仍有某些關於生病的錯誤觀念，或者也會發展出新的誤解。從一位護理學生針對十歲血友病病人撰寫的報告，可看到年長孩童抱持的錯誤觀念：

我問他，當他流血時是發生了什麼事，他說：「噢……有一隻血友蟲在我的血管進進出出地吃出一條路，所以我才流血。」我又問他，是什麼使得他生這個病，他回答：「這個嘛，是因為在我媽要我別吃糖果以後，我又吃了過多糖果。」（Ramsey, 1982, pp.335-336）。

很明顯地，認為生病是種懲罰的想法可能持續至童年早期之後許久。

住院經驗有四個面向，是隨著孩童的年紀增長會愈顯難的（Ramsey，1982；Smith & Autman，1985）。第一是個人控制感。當孩子逐漸長大，漸增的認知及社交能力會強化他們的控制感，在醫院裡他們感受到受限的獨立性及影響力，可能使他們非常煩躁及困擾。其次，學齡期孩童增長的認知能力，使他們能夠思考及擔憂疾病及治療的結果，例如，他們的身體是否會受傷，甚至會死亡。第三，與朋友及同學們分開，可能使他們感覺孤單、無聊，也會擔心失去友誼或自己在社交團體中的地位。第四，當孩子年紀漸長，尤其步入青春期時，在陌生人面前暴露身體，或在如廁這類「私密」活動上需要他人協助，都容易使他們感覺困窘。

1950年代於工業化國家進行的研究，顯示多數住院病童對於住院的準備不足（Eiser，1985）。多數孩童要不是完全沒有被告知為何需要住院，就是只接收到非常模糊的理由，或僅是偶然聽到他人談話而知道原因。這種狀況後來有所改變，今日的孩童對於住院有較好的準備。例如，一個美國的調查就發現，在1990年代末期，多數醫院為即將進行手術或其他重大醫療程序的孩童，提供多種我們介紹過的準備措施（O’Byrne, Peterson, & Saldana, 1997）。（參閱「臨床方法與議題」）

昌臨床方法與議題

幫助孩童為即將到來的住院經驗做好準備

理想上，心理準備措施應該盡可能在孩童進入醫院前啟動。若父母親能給孩童有關於生病及治療的資訊，並試著緩和他們的害怕情緒，那麼孩童對於醫療程序會有較佳的因應（Melamed & Bush, 1985）。院方可以透過與父母討論並提供素材與服務，來啟動準備程序。醫療及心理專業人員可告知父母有哪些方式可幫助孩子因應即將到來的住院經驗（Sarafino, 1986）。父母親可以：

☑ 解釋住院的理由和住院可能的經驗。

☑ 給孩子機會問題，並且小心仔細地以他們能理解的方式回答。

☻與孩子一起閱讀一些描述兒童住院經驗的童書。

帶孩子到醫院去，並且為他們解釋醫院常規。例如，該怎麼去洗手間、早上他們會如何被叫醒、以及在床上用早餐。

說明哪些時候父母會來陪在孩童身邊。

● 保持冷静及自信，藉此傳達「無須過分害怕」的訊息給孩子。

父母應該試著避免對孩子的治療顯現激動及焦慮，因為孩子可能會感染他們的害怕。外顯焦慮的父母，他們的孩子對於醫療程序的因應會不如那些父母較為冷靜的孩子（Bush et al., 1986; Melamed & Bush, 1985）。

▶Ⅱ 協助孩童因應住院經驗

許多孩童在住院之後經歷長時間的恐懼，尤其如果他們的年紀較小、病況較嚴重、以及經受大量侵入性的醫療程序（Rennick et al., 2002）。對此，院方能提供什麼協助？孩子入院以後，家長雙方或其中一人（或是另一位孩子非常熟悉的大人）應該陪同並持續與孩子待在一起，直到孩子在病房裡安頓下來。藉由現今兒童醫院為家長所提供的與孩子「同房（room-in）」的機會，家長能夠陪同的時間更長了，尤其是針對那些年紀非常小或病況非常嚴重的病童。

醫院能提供給孩童哪些心理準備措施？美國的醫院採取多種做法（O’Byrne, Peterson, & Saldana, 1997）。印製單張、故事解說以及醫院常規與醫療程序導覽，都是最常見的幾種做法。另一個方法是在遊戲活動中以玩偶說明醫療程序，例如，誘導麻醉或拍攝X光。這個做法對於學齡前和較小的學齡孩童尤其適合。另外兩個常用的方法是，運用我們在第5章所介紹的方法，訓練孩童的因應技巧及放鬆。

另一個做法在醫院裡也經常使用，就是讓孩子看一段影片或電影。Barbara Melamed及Lawrence Siegel（1975）以實驗評估這個方法對四到十二歲，住院接受非急性手術（如疝氣手術或扁桃腺切除術）孩童的效用。孩童被隨機分派至兩組，年齡、性別、種族及手術種類都進行配對。一組觀看與所將進行之手術有關的影片，另一組觀看的影片是一個男孩在城市中進行自然旅行。與手術有關的影片之標題是「伊森動手術」，描寫一個七歲男孩的住院經驗。

呈現多數因非急性手術住院的孩童，從入院到出院期間會遭遇的各種事件，包含介紹病房及醫療人員（如手術醫師及麻醉科醫師）；接受抽血檢查及醫院標準化設備裝置；與母親分離、以及見識手術室及恢復室內的景象。除了由醫療人員解釋醫院程序，也會讓孩子描述各種場景，以陳述他們的感覺及擔憂。（Melamed &

Siegel, 1975, p.514)

雖然伊森一開始表現出顯而易見的憂慮，但後來他克服了恐懼，接受手術而未有明顯的苦惱。

研究者在手術前及術後三週的追蹤探訪，以三種測量評估兩組孩童的情緒調適：孩童的手汗情形、害怕的自陳式量表、以及由受過訓練的觀察者進行情緒行為評分。三種測量結果都顯示，觀看伊森手術影片的孩童比觀看無關影片的孩童，在術前及術後都有較少的焦慮情緒。許多研究都發現以影片減緩孩童就醫之害怕情緒的類似效益（Eiser, 1985; Miller & Green, 1984）。更有甚者，使用手術影片是經濟的：一個以接受非緊急手術之住院病童為對象的研究，發現接受這些影片準備措施的孩童，術後的恢復比未觀看影片的孩童更快。這些孩童提早出院所省下的費用，是提供這些影片準備措施之花費的數倍之多（Pinto & Hollandsworth, 1989）。

提供任何一個我們曾經考量的準備措施，同時輔以即將進行之醫療程序的資訊，對於大多數孩童都有幫助；但也不是全部，某些孩童反而會被這些資訊弄得更緊張。準備措施的效果取決於提供的時機與孩童的年齡、過去就醫經驗及因應風格（Dahlquist et al., 1986; Melamed & Bush, 1985; Melamed, Dearborn, & Hermecz, 1983; Miller & Green, 1984）。更具體來說，

年龄。小於七歲左右的孩童，似乎能夠受惠於那些在醫療程序進行前不久提供給他們的資訊；較年長孩子則比較能從提前幾天得到的資訊獲益。

經驗。對於那些過去曾經歷難熬醫療程序的孩童而言，提供有關資訊將造成焦慮程度上升，這在年幼孩童的影響比在年長孩童身上更為顯著。

因應。傾向以逃避因應應對壓力事件的孩童，從醫療程序資訊獲得

的益處會比使用注意策略的孩童少。

院方及醫療人員通常會盡可能使孩童有愉快的住院經驗。例如，兒科護理師接受訓練瞭解孩童的特殊需求、以及如何用不帶威脅的方式向孩童說明檢查及醫療設備（Ramsey，1982）。例如，準備用血壓計為孩童量血壓時，護理師可能會先在他人身上示範，然後說：「我擠這個球的時候你不會痛，只會覺得緊……我量完以後，會把它放鬆，然後脫下來。」

通常年幼孩童在接受較有壓力的醫療程序時（如抽血）父母會在場。

多數家長用以減低病童困擾的方法都不是非常有效。例如，當家長試著以「別擔心」這類話語使孩子安心，孩子反而容易感覺父母本身是害怕的（McMurtry et al., 2010）；也許努力使孩子安心就意味著存在某些需要擔心的事情。一個有幫助的方法是分散對醫療程序的注意力。舉例來說，跟孩子說：「看看這張可愛的圖片。」（Manne et al., 1994; McMurtry et al., 2010）醫院兒科病房也會盡可能安排孩子們玩在一起，並試著提供病童娛樂消遣，例如，小丑表演。對多數現今能有正向健康預後的住院病童而言，住院經驗帶來的壓力多是暫時的，且看來並不會造成嚴重長期的情緒問題（La Greca & Stone, 1985）。

各種年齡層的人都可能在因應住院經驗及醫療程序時遭遇困難。心理介入可協助病人促進正向的情緒調適，減少可能與他們醫療狀況有關的心理問題。

健康心理學家如何協助住院病人

有些住院病人的疾病或受傷，部分是來自心理社會因素，例如酒精濫用或強烈的憤怒；而有些人的心理社會問題，是由於他們的疾病、住院經驗或治療。在過去的案例中，健康心理學家會希望導正那些引致醫療問題的因素，以幫助病人從中恢復或預防問題再次發生。較晚近的案例中，健康心理學家則嘗試幫助個案因應疾病、治療、可能的失能或畸形、以及在末期階段對於即將到來的死亡之因應。

在美國，於醫院內工作的心理學家的數量自1970年代開始大量增加，他們在病人治療方案中的角色也增加了（APA, 1998; Enright et al., 1990; Sweet, 1991）。心理學家

與病人的專科醫師交換意見，例如心臟科醫師、神經科醫師、以及兒科醫師，以提供診斷及諮商服務。

评估個案的需求並提供心理準備措施，協助因應手術及其他有壓力的醫療程序。

幫助病人在住院期間遵從藥物及治療指示。

提供行爲方案以改善病人的自我照顧技巧、以及提升出院後對醫療與生活型態指示的遵從性。

☐ 協助復健歷程。例如，促進對物理治療的遵從性、幫助家屬調適病

人的病況、以及在有需要時幫助個案進行生涯抉擇。

接著，我們一起探究健康心理學家如何協助病人，就從如何決定誰需要、以及誰想要協助開始。

☑ 提供協助的起始步驟

需要心理協助的病人通常不會主動求助——這些要求通常是注意到病人有心理、社會或智識問題的醫師或護理師所提出（Huszti & Walker, 1991）。這並非理想狀態；研究發現醫師及護理師並不擅長發現病人的情緒問題，當他們認為病人罹患嚴重疾病，且對目前的治療不滿意，才會傾向判定病人有情緒問題（Jones, Mabe, & Riley, 1989; Ziegelstein et al., 2005）。即使提供短期的訓練研討課程，也未能改善他們這方面的判斷力（Deshields et al., 1995）。

心理學家接獲探訪病人的請求之後，就會與提出請求的人員討論，並瀏覽個案的醫療紀錄。下一步是與病人及／或有關的家屬會談，以形成對問題及其發展與狀態的初步想法（Sweet, 1991）。有時形成對問題的初步想法，便足以使心理學家決定該如何提供協助，但很多時候還需要更多資訊，而這些資訊可以透過心理測驗來收集。

☑ 病人心理衡鑑工具

心理學家會依據病人可能的疾病或問題類型，在數百種心理特性衡鑑工具中選取一組測驗來實施（Derogatis et al., 1995; Sweet, 1991）。例如，嚴重頭部受傷的病人出現神經問題的行為徵兆，較適合採用智力、學業表現及特定知覺與動作功能的測驗。需要改變既有的、或即將進行的職業生涯的個案，則可能會被施以瞭解其職業興趣及能力的測驗。部分最廣泛被使用於醫院病人的工具，所評估的是他們的心理社會需求及問題（Piotrowski & Lubin, 1990）。在此，我們將介紹這類工具中的幾個例子。

▶‖ 評估情緒調適

一項針對心血管疾病病人研究的發現，可說明評估與緩和情緒困難之重要性。這類病人常見的兩個心理特性是憂鬱及悲觀。與不憂鬱者相比，非常憂鬱的病人有較差的復原狀態，也更容易出現後續的心臟問題（Carney et al., 1988; Tennen, Eberhardt, & Affleck, 1999）。而與樂觀者相比，極度悲觀的動脈繞道病人，在後續幾個月較容易再次因為動脈問題住

院（Scheier et al., 1999）。兩個其他與心臟病病人預後有關的特徵，是他們的焦慮及個人控制感；高度焦慮、同時有低度個人控制感的心臟病發病人，於住院期間併發副作用（如心律不整）的危險性較高（Moser et al., 2007）

心理學家採用兩種方法評估情緒調適：診斷式晤談及問卷。診斷式晤談係依據美國精神醫學會最新版本的《精神疾病診斷與統計手冊》進行，其被認為是情緒問題衡鑑的「黃金準則」（Nicassio, Greenberg, & Motivala, 2010）。此種晤談是結構性的談話過程，包含心理學家或精神科醫師詢問個案一整組問題；每個問題的回應會決定下一個問題是什麼（Kring et al., 2012）。臨床工作人員通常採非正式的晤談取代這個方式，前者可能較省時間，但診斷的結果可信度也較低。

有兩類問卷被用於評估情緒困難。一種著重於單一疾病診斷，例如，焦慮或憂鬱——已有許多具信度及效度的測驗，可用於篩檢病人是否有這類的情緒困難（Nicassio, Greenberg, & Motivala, 2010）。使用這些問卷的主要好處之一是，比晤談便宜、省時。這些測驗當中，有些測驗有非常簡短的版本，僅包含數個題目，但仍保有大致的診斷正確性。第二類評估情緒問題的測驗係用以檢驗個案有否各種類型的情緒困難；這類測驗中使用最廣的是明尼蘇達多向人格測驗（Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI），該測驗發展於1930年代，在1980年代更新至MMPI-2（Butcher et al., 1989; Kring et al., 2012）。這個測驗需要受測者以是非題的形式回應大量的陳述語句，例如，「在遊戲中，我傾向贏，而非輸」和「我擔心性方面的事」。

MMPI包含十个评估特定精神疾病的量表。其中三个量表尤其与提供医院病人心理协助有关。这些量表是：

☐ 慮病。此量表評估人們對於身體健康問題的過分關注及抱怨。

☐ 憂鬱。此量表測量人們不快樂、悲觀及無望的感受。

☑ 歇斯底里。此量表評估人們以逃避策略及發展出身體症狀來因應問題的傾向。

人們在這些量表上的得分，可指引治療師可能重要且需進一步探索的問題。其一是，在這三份量表上得分較高者容易發展出心理生理疾患，如潰瘍與慢性頭痛（Gilberstadt & Duker, 1965）。同時，罹患如癌症或心臟病等嚴重疾病的病人，可能因為強烈的憂鬱感受而難以順從治療指示，這

可能會反映在他們在MMPI上憂鬱量表的得分上（Green, 1985）。

▶‖ 專屬就醫病人的測驗

心理學家發展了一些測驗，專為評估與身體疾病有關的心理特性。舉例來說，這些測驗測量人們的壓力及A型與B型行為組型——這是兩個與心臟疾病有關的特徵。如同我們在第5章所見，心理學方法可有效運用於減少人們的壓力、調整其A型行為，因而減少心臟病發的風險。現在我們要轉往討論其他專為接受醫療照護的人們設計的心理測驗。

米隆行為醫學診斷（Millon Behavioral Medicine Diagnostic, MBMD）測驗是個自陳式測驗，用以評估與就醫病人相關的特殊心理社會因素及決策議題（Pearson Assessments, 2009）。此測驗包含一百六十五個題項，可瞭解許多因素，例如病人的因應風格、負向健康習慣及壓力的調節因子。MBMD也企圖評估個案對於自身疾病的反應，並且預測治療的可能困難。雖然MBMD正被運用於醫療場域，例如，疼痛治療中心及癌症單位，也應該被證明了是個有用的工具，但還是需要更多的研究來確立其效用。

疾病心理社會調適量表（Psychosocial Adjustment to Illness Scale, PAIS）是另一個專門設計用於就醫病人的心理測驗（Derogatis, 1977, 1986）。PAIS僅有四十六題，填答者於每個題項以四點量表做回應，例如，「一點也不」、「稍微」、「普通」或「明顯」。該測驗有兩種版本；其一是由病人自行填寫，另一個是由訪談者來完成填答。這個測驗的設計是用以評估個案生活方式的七種心理社會特徵（健康照護取向、職業環境、家庭環境、性關係、大家庭關係、社會環境、心理苦惱），這些都與疾病調適有關。

多個研究結果確認了PAIS正確評估重症病人（如腎臟病、高血壓及癌症）調適問題的效用（Derogatis, 1986）。

總結以上，心理學家發展了測驗工具，用以評估就醫病人的心理需求及問題。這些測驗為協助健康心理學家及其他健康照護工作者促進病人的健康及適應方面，提供了樂觀的前景。

☑ 促進病人的健康與調適

一旦健康心理學家判斷病人之困境的本質與程度，便會決定該用何種治療技術處理這個困境。如前文所提、接下來也會看到的，行為及認知方法在許多初級、次級與三級預防的努力中，已有些許成功案例——在某

些情况中相当成功。以这些技術協助病人改善飲食與運動習慣、戒菸及控制飲酒都很有用，也能減緩病人感受到的壓力及負向情緒（Paker，1995；Sarafino，2011，2012；Turk & Salovey，1995）。

許多住院的民眾出現嚴重的心理社會問題，尤其當他們的疾病或傷勢持續造成生命威脅，或造成他們外觀缺損或殘障。這些民眾及其家人通常需要協助，以克服病人憂鬱的感受，也需要諮詢的機會讓他們能預期及計畫該如何應對即將遭遇的困難。病人的配偶及伴侶會面臨很大的負擔，尤其當病人的情況嚴重妨礙到健康，同時在幾年內，他們也比健康者的配偶有更高的死亡率（Christakis & Allison, 2006）。有多個心理學的方法可緩解病人及其家屬的心理社會困境。這些方法通常包含以團體討論及認知行為治療，來辨認、檢驗負向的思考型態，並以建設性想法取代之（Kring et al., 2012; Turk & Salovey, 1995）。

健康心理學家努力提升他們協助個案的有效性、以及發展與醫療專業人員的穩固關係，採取的方式例如，拓展自身對醫院設置之語言與規則的認識（Huszti & Walker, 1991）。爲了改善關係以提升病人福祉，醫療與心理人員合作的情形愈來愈常見。

當疾病進展至末期

當談到對於死亡的假設性預期，你通常會聽到病人說：「我希望我的死亡過程是快速而沒有痛苦的。」有些人可能會認為並不存在一種好的死亡方式，但幾乎每個人都同意，緩慢而痛苦的死亡是非常糟糕的一種。以定義而言，末期疾病（terminal illness）意味著死亡是個緩慢的過程。病人通常面臨幸福感和功能表現都逐漸退化的感受，同時也可能承受著慢性疼痛。雖然末期疾病進展至死亡通常是數週的時間，但有時這個時程也可能短至數天或長達數個月。這些時光多半消耗在醫院裡。影響人們末期疾病調適的一個因素是病人的年齡。

☑ 病人年龄

「悲劇」及「英年早逝」是人們用以描述年輕人罹患末期疾病或死亡的用詞；似乎死亡較適於八十歲的人，而不是十歲。對年長者而言，生命的最後一年通常至少有幾個月是處在失能狀態；一個以三百八十三位

美國八十多歲男性及女性長者為對象的研究，就發現五個不同的失能軌跡：(1)無失能型（none），占17.0%，維持低度失能直到死亡；(2)激烈變化型（catastrophic），占19.8%，最初十個月低度失能，最後二個月急遽轉為高度失能；(3)加速型（accelerated），占17.5%，最初半年失能，而後快速發展為高度失能；(4)逐漸惡化型（progressive），占23.8%，失能程度一整年內逐漸增加，最後一個月嚴重失能；(5)持續嚴重型（persistently severe），占21.9%，持續嚴重失能，且幾乎每個月都有些微惡化（Gill et al., 2010）。

▶‖ 末期病童

「死亡」所指為何？死亡是非常抽象的概念，確切地說，這是個年幼孩童難以適當理解的概念（Lonetto, 1980; Speece & Brent, 1984）。在五歲之前，孩童通常以為死亡就是活在另一個地方，而死去的人們還可以再回來。他們也以為人可以避免死亡。例如，孩子可能猜想死亡是一隻怪獸，認為「如果你跑得比怪獸快或能騙過牠就不會死了。」大約八歲時，多數孩子能理解人都會死，這是最終站，包含身體功能的失去。

多數孩童在較年幼時即有一些與死亡有關的經驗。例如面臨親近者死去，如祖父母、鄰居或寵物。死亡對多數成人來說都不是容易談論的問題，他們可能會試圖避免讓孩子面對死亡的現實，他們會說死去的人們是「離開了」或「與耶穌一起在天堂裡」或「只是睡著了」（Koch, 1977; Sarafino, 1986）。雖然末期病童的父母有時會決意不讓孩子明瞭一切，但即使未被告知，瀕死的學齡期孩童似乎還是能意會到自己的病況非常嚴重。比起那些同樣重病但不至瀕死的病童，他們會明顯表現出更強烈的焦慮（Spinetta, 1974）。多年前，兒童專家開始認為若孩童能夠理解，應該盡可能讓他們知道病情；告知的方式應該是開放、誠實，且具敏感度（La Greca & Stone, 1985）。

▶Ⅱ 罹患末期疾病的青少年或青年人

罹患末期疾病的青少年及青年人，知道在他們這個年紀死亡的機率是很低的，因此憤怒於死亡的「無意義感」、「不公平」、以及失去發展自己人生的機會。誠如一個瀕死的大學生所言：「一個完美的好人，正滿懷付出的抱負，卻即將死亡」（Shneidman，1977，p.77）。他當時正面對即將到來的死亡，處於非常艱難的時刻。他在醫院大吼大叫、與人爭吵，治療

師因此被照會來提供協助。

當這些病人擁有年幼的子女，罹患末期疾病似乎更顯不合時宜。這種情況對於整個家庭都是威脅，病人可能自責於無法照養子女，也再無從享受看著孩子成長的樂趣。

因為在這個年紀的死亡時機過早，當青年人罹患威脅生命的疾病時，可能會比年長者經歷類似狀況時，感受到更多的憤怒及情緒困擾（Leventhal, Leventhal, & Van Nguyen, 1985）。

▶Ⅱ 中老年人的末期疾病

當人們越過成年早期，罹患高致死率之慢性疾病的可能性就快速攀升，尤其是心臟病、癌症或中風。雖然死亡在人生的任何時候都不是容易面對的事，但隨著人們從中年邁入老年，似乎也就變得不那麼困難了。舉例來說，研究就發現成年人隨著年歲的增長，愈來愈不害怕死亡（Bengston, Cuellar, & Ragan, 1977; Kalish & Reynolds, 1976）。但原因為何？

研究者Richard Kalish（1985）條列出許多理由，說明何以年長者比年輕人更容易面對即將到來的死亡。當人們年紀漸長，末期疾病會變得較不那麼難以預料、衝擊性也比較小。年長者知道自己所剩的時日不多，明瞭自己有可能死於某種慢性疾病，比起年輕人也較常思考及討論健康狀況不佳及死亡等議題。多數年長者的同儕和許多親戚，健康狀況都已衰退或甚至已經死亡。他們通常已在經濟方面做好準備，有些甚至已經針對自己所希望的末期照護形式及喪禮的安排有所規劃或立下指示。此外，年長者比年輕人有較長的人生過往，使他們能有較多時間有所成就。回顧自己的過去，若人們認為自己完成了一些重要事情、已經活過很好的一生，則在適應末期疾病時的困難會相對較少（Mages & Mendelsohn, 1979）。

☑ 末期疾病的心理社會調適

多數罹患威脅生命之疾病的人，隨著時間都能合理地適應自身處境，他們生命中親近的他人亦然。但是當病況惡化、進展至末期，新的危機便衍生了，需要人們花費更大的努力去因應。

▶‖ 人們如何因應末期疾病

末期疾病病人及其家属如何因應？他們面臨何種形式的壓力？在疾

病末期，「否認」是人們使用的主要因應機轉（Hackett & Weisman, 1985; Hinton, 1984）。在第5章我們談過，當人們無法有任何作為去改變情境時，情緒焦點因應會特別有效。不幸的是，當人們互相逃避面對近在眼前的死亡，便可能全然不與彼此討論感受，也沒有任何的方式「完成自己的道別」。

精神科醫師John Hinton（1984）描述三種末期病人的壓力。第一，他們必須應付伴隨病況惡化而來的身體狀況，例如，疼痛、呼吸困難、嗜睡或腸道控制困難。第二，病況會強烈地改變他們的生活方式，並限制了活動能力，且使他們極度依賴他人。多數末期疾病病人在生命最後的三個月，其活動能力都有限，其中許多僅能臥床。第三，他們通常明瞭生命終點已近，即便他們有時並未被告知。若是在住院，他們可能會感覺自己再也沒有機會回家，或者再也無法經驗到過去與所愛的人們共有的親密感。

當想到某個人即將死去，人們心裡會油然而生傷心的感受。但人們不知道的是，許多末期病人面對及接受死亡的程度是多麼地好。Hinton（1984）發現，將死之人和生命有所缺損的人（如虛弱、失能或失親）有些相似性；儘管他們面臨過去被認為難以忍受的處境，仍舊能從生命中獲得喜樂。若能獲得來自即將告別的家人、或對其生涯的成就感受，這些人也可能有相當好的生活品質。若疼痛的問題較少，擁有敏銳、關懷的社會支持，對生命感到滿足、以及過去對生活問題及危機能夠適當因應，則多數人在面對死亡時不會有太多的憤怒或憂鬱（Carey, 1975; Hinton, 1984; Kalish, 1985）。通常，病人的適應會比他們所愛的人們好。例如，臨終病人的配偶會出現愈來愈多的健康問題、憂鬱與記憶困難（Howell, 1986）。支持性團體及家族治療，對於臨終病人及其家人有很大的幫助。

▶‖ 臨終調適有「階段」嗎？

「時間能改變一切」，我們可能預期病人對於死之將近的承受情形將隨著時間改變。這些改變是否有可預期的模式，例如沿著一系列的階段？與超過二百位末期病人訪談之後，Elisabeth Kübler-Ross（1969）主張，人們對於死亡的調適，通常遵循的模式是逐一通過五個階段。表10.1條列了這些階段。並非所有她訪談的病人都展現這個模式，例如，有少數病人始終否認自己即將死亡的事實。但這個模式規律出現，使Kübler-Ross有足夠的信心主張，多數臨終病人的因應是從否認開始，而後依序往各階段推進。

表10.1 Kübler-Ross的死亡调適階段

1. 否認。面臨死亡之預後的第一個反應是拒絕相信這是真的。末期疾病的病人會說：「不，不可能」、「應該搞錯了」或「可能拿錯檢查結果。」否認做為第一時間的反應可能非常有用，這讓病人能有些時間動員其他的因應策略與動機，去尋求第二意見。依據Kübler-Ross的看法，多數病人否認的反應很快會消退，取而代之的是憤怒。

2. 憤怒。此時病人明白，「噢，對，是我，沒有弄錯」，而後會生氣、發怒，質問：「為什麼是我？」或「為什麼不是街上那個悲慘無用的人？」他們怨恨其他健康的人，爆發的怒氣可能會針對任何人——護理師、醫師與家人。

3. 討價還價。在這個時候，病人會試著透過「某種交易」來改變自己的處境。多數的討價還價是與上帝商討；例如，他們會想：「喔，上帝啊，如果你保佑我沒事，我會保證當個好人。」

4. 憂鬱。當討價還價不再有效，且病人發覺自己的時間愈來愈少，絕望及憂鬱就會來到。他們哀悼過去所擁有以及未來即將錯失的。根據Kübler-Ross的看法，雖然憂鬱相當痛苦，且可能持續相當長的時間，但對病人而言是有幫助的，因為哀悼過程的一部分，便是與生活世界中的事物分離。情感上的分離使得最後一個階段「接受」得以發生。

5. 接受。存活期夠長的病人，或許能達到最後階段，此時他們不再感到憂鬱，而是相當冷靜，準備好接受死亡。

来源：Kübler-Ross, E. (1969). On death and dying. New York: Macmillan reproduced with permission of Palgrave Macmillan.

Kübler-Ross提出的阶段是否正确呈现了多数临终病人因应末期疾病时的情绪反应？既有的资料未能提供足够的支持，来说明多数民众在适应死亡时，是采取一种可预测的、顺序性的因应反应之（Hinton, 1984; Kalish, 1985; Silver & Wortman, 1980; Zisook et al., 1995）。概观此证，显示部分末期病人确实遵循某种顺序性、可预测的调适次序，但多数民众的情绪及因应型仍为起起伏伏。有些人在整个调适过程中，可能会经历某个阶段，如愤怒，而且不只一次。其他人可能同时经验不只一种情绪反应；而有些人则可能略过这些阶段。也有部分证据指出，可「接受」死亡将近的人，比那些未能达到这个阶段的人，死亡的进程进行得更快速（Reed et al., 1994）。

儘管有這些不足，Kübler-Ross的研究成果依然有許多正面效用。其一是，它激發了人們覺察與討論有關於死亡及末期病人的需求。它也導致了臨終病人之照護與治療上，重要且非常有益的一些改變，因而改善他們生命最後一週或最後幾天的生活品質。評判末期照護的主要議題之一正是病

人的喜好和死亡時的生活品質。

☑ 末期病人的醫療與心理照護

在試著提供臨終病人最好的照護時，醫療社群及病人家屬都面臨兩難。醫療技術有辦法在法律意義上維持部分病人的生命，例如無法回覆的昏迷狀態，但社會大眾會質疑在人的意義上，這些人是否還算活著。在美國及歐洲各國，當病人的病況希望渺茫、或處在無法回復的昏迷狀態下，若病人有所要求，以當面或書面聲明的方式（如生前預囑），許多美國與歐洲國家的醫師傾向於移除病人的維生系統（Miccinesi et al., 2005; Shogren, 1988）。與那些年紀不滿八十歲的病人相比，較年長的病人比較可能希望移除維生醫療設備，且較不傾向透過高劑量的鴉片類藥物或鎮靜劑來止痛（Rietjens et al., 2012）。

末期照護始於醫療上判定病人病況惡化，且已無治療可扭轉或制止病程進展至死亡（Abrahm，2011；AMA，2003）。此時，主要的治療是緩和性的（palliative），亦即，著重在減緩疼痛及不適。治療到了這個階段，對病人及其家屬而言非常折磨，對於以救命為天職的醫療人員也同樣難受。在美國，末期病人可要求將「不急救（DNR, Do Not Resuscitate）」的指示載記於病歷中。當死亡歷程啓動，例如病人的心臟停止跳動，醫療人員不得介入此過程。末期病人是否該被告知他們即將死亡？多數的臨終病人會希望被告知，如此他們才能在心理上及法律上做好準備（Abrahm，2003）。但因為某些病人不傾向知情，醫師可以細膩地試探，以評估病人的希望為何。那些不希望被告知的病人，也可以選擇讓家人為他們處理所有的決定（Blackhall et al., 1995）。

那些每日的工作都與臨終病人相處的人，每當遭遇病人死亡，便需與失敗及失落感搏鬥（Benoliel, 1977; Maguire, 1985）。爲了自我保護免於傷痛，並在沉重的工作負擔中維持高效率表現，醫療人員可能會在心理上與末期病人保持距離。如此醫師及護理師就不必處理病人的心理問題。醫療人員如何讓自己拉開距離呢？他們可能僅是不過問病人的感受或調適情形，或者他們可能提供虛妄的保證，對病人說：「你一定會很快好起來」，但心裡卻不這樣認爲。但討論預後及末期照護有重要的益處：比起沒有機會與醫師有所討論的末期病人，那些有此機會的病人比較能接受自己的病況，亦有較好的生活品質，在逐漸趨近死亡時的健康照護花費也較

少（Wright et al., 2008; Zhang et al., 2009）。

雖然許多人能夠帶著接納與平和的心境邁向死亡，但也有些人可能變得非常憂慮不安，通常會顯得情緒低落。要幫助臨終病人因應，我們能做些什麼？醫療人員可嘗試初步評估病人的憂鬱情形，例如，以細膩的方式詢問他們：「近期是否感覺比較憂鬱？」以及他們認為「疾病的後續會是什麼？」若病人對這些問題的回應顯示出情緒困難，則可透過更廣泛的評估來確認（Abrahm，2003）。憂鬱的病人可服用抗憂鬱藥物並接受心理治療，提供他們情緒支持和協助正向再評估策略之運用。健康照護人員也可提供若干支持團體的資訊，他們有特別設計用以改善末期病人生活品質的方案；且由專業人員帶領的團體治療，可協助末期病人面對即將到來的死亡，保有較低程度的焦慮與憂鬱、以及對剩餘生命較大的控制感（Levy，1983）。（參閱「臨床方法與議題」）

昌臨床方法與議題

道別

當我們關心的人即將死去，我們會希望讓這個人知道他或她對我們的意義有多重大，但我們經常找不到「適當的時機」或「適當的話語」；而且，連再見都來不及說。這樣的困境竟也發生在醫療人員身上，於是某些專業人員整理了一些指引，教導醫師如何與臨終病人道別（Back et al., 2005；下方所有的引文皆來自此篇文獻的第683及684頁）。閱讀這五個步驟時，請想一想，若你希望對某個你在乎的人完成道別，可以如何運用這些步驟。

(1)選擇時間及地點

當你已能確定病人所剩的時間不多，挑個至少能讓你們有幾分鐘隱私的時間及地點。

(2)提起話題並確認接受度

從承認自己無法確定接下來是否還能碰面開始，或許可以說：「因為不確定我們是否還有機會再見面，既然現在我們還能相處，關於我們之間的關係，我有一些話想說。」看看病人是否有意願討論，可以問：「你覺得可以嗎？」

(3)將道別架構成對於關係的感謝

一個好的道別方式是表達對關係中某些珍貴事物的感謝，也讓對方能看到他或她是有影響力的。例如，「我想要告訴你，與你相處我有多麼愉快、有多麼感謝你所展現的彈性（或者合作、有風範、勇敢、誠實、率直、協同）及幽默（或你的洞見、深思熟慮、對家人的愛）。」也許可以透過舉幾個特定的例子，來傳達這份感謝是特定於對方的。

(4) 處理可能的尷尬或情緒

這樣的對談可能會使對方感覺焦慮或情緒起伏，可以說：「我明白這可能有點尷尬，但我希望能確保你瞭解我的感受，我不希望冒險錯失告訴你的機會。」若對方哭了，保持靜默一小段時間，讓對方能夠重新平靜下來；通常對方會解釋為什麼哭。如果他或她讚美你，則以真誠的感謝回應。

(5)持續承諾

需確認此人不會有被拋棄的感覺，可以說：「當然，你知道我還是會在的……如果你需要我，我會在這裡，我也會想念你。」

☑ 往生地點——醫院、住家或安寧病房？

在發展中國家，多數往生地點是在醫院或護理之家（Hays et al., 1999; NCHS, 2012a）。雖然醫院可提供許多專業人員、設備和有效的照護，但他們通常不是能讓人們「心理上舒適」的地方。這些地方的環境陌生，病人對自己的日常作息及活動少有掌控，也難以接觸到相簿或唱片這類過去他們的娛樂或豐富生活經驗的東西。甚至，接觸到的人多半是陌生人，而非家人或朋友。因此，很多末期病人會希望能在家中往生；這是一個適當的選項嗎？

▶‖ 臨終病人的居家健康照護

居家照護對臨終病人是否為適當的選項，取決於其病況以及在家中可有的照護品質。只要能定期與醫療團隊、看護或家屬聯繫，末期病人在家亦可獲得非常好的照護（AMA, 2003; Zimmer, Juncker, & McCusker, 1985）。臨終病人可能因為沒有家人能提供其所需的照護，或者因為缺乏所需服務的經濟來源，而無法接受居家照護。

在家照護末期病人，在身體上及情緒上都非常地衰耗（Hinton，1984）。很可能家中只有一個家人能照護病人，所以多數的照護負擔都落

在這個人的肩膀上。如果病人需要持續的注意，那麼照護者的生活會因此非常受限，即便有另一位家屬、朋友或看護的協助亦然。這可能持續幾週或幾個月。例如，有些末期病人臥床，且需要他人餵食及洗澡。儘管有這些困難，許多在家照護過臨終病人的人都認為，這麼做有助於讓他們知道自己已經盡了一切努力，讓他們所愛的人，在最後幾天或幾週的日子裡盡可能過得好。

▶‖ 臨終病人的安寧照護

我們是否可能結合專業支持系統的優勢、以及人們在居家照護中所能獲得的溫暖與愛，從而幫助末期病人能舒適、有尊嚴地死去？此一提問引導了安寧照護（hospice care）概念的發展，這是由醫療及社會支持系統——透過身體、心理社會及靈性照護——為末期病人提供豐富的生活品質（Abrahm, 2003, 2011; MA, 2003; HFA, 2012）。在安寧照護中，成員由受督導的專業醫療團隊及志工組成。醫療人員提供的身體照護，多數是透過藥物減輕不適及疼痛。

安寧照護取向衍生自英國，主要是由Cicely Saunders醫師努力推動，她原先的訓練是護理師及社工師（HFA, 2012; Torrens, 1985）。最初安寧照護是設計為一個獨立機構，目的是以住院形式提供臨終病人照護。但隨著安寧照護哲學傳播至美國及加拿大，落實此類照護的組織結構也開始擴大。北美的安寧照護服務，現今已可在家或在數以百計的住民機構（inpatient facilities）中獲得，後者有許多是附屬於醫院或護理之家。住民機構一般會盡可能使其環境與住家接近，通常會設有廚房及家庭空間。若接受的是居家安寧照護（home hospice care），提供的是部分時間的照護服務，以預先排定時間的規律探視，輔以團隊成員一週七天、每天二十四小時電話待命的方式提供（Cioppa, 1984）。

Cicely Saunders（1986）概述了幾個安寧照護取向的「基本元素」。第一，臨終病人往生時，應該要能待在自己選擇的地點。他們與家人需要決定這個地點是家中或是某個住民機構。多數人會傾向待在家裡（Hays et al., 1999）。第二，生命末期提供的照護應該使病人能發揮他們的最大可能性，以使他們在身體、認知及社交等方面的表現都能達到潛能的極限，特別是做為他們家庭中積極的一分子。第三，照護應該處理所有家庭成員的需求，這可能包含解決人際爭執、以及焦慮、罪惡與憂鬱感受。第四，需要提供家庭成員追蹤照護，使其在喪親過程中及結束後能夠獲得協助。

安寧照護比起傳統的照護，是否確實比較能幫助病人及其家屬適當地因應死亡歷程？病人及家屬所寄送的大量而熱切的感謝狀，都將這個方案描述為極度具支持性、有豐富的照護服務。研究也發現安寧病房的病人比起接受常規住院照護的病人，有較佳的生活品質（Viney et al., 1994）。幾個嚴謹的控制研究，比較有相似的疼痛控制及日常活動的安寧病房病人及常規住院病人，結果顯示安寧病房病人的焦慮程度較低，家屬對於照護的滿意度也較高（Casarett et al., 2005; Torrens, 1985）。

摘要

今日大量的醫院是演進自歐洲原先設立，用以提供有各種需求的人們協助的機構——病人、窮人、孤兒，甚至是需要住所的旅人；富裕的人則在家接受較好的照護。20世紀初期，醫院的聲譽轉好，開始吸引不同社會階層的病人。

醫院的醫療人員有個典型的階層權威結構，醫師在這個結構的最頂端，接著是護理師及各類的協同健康工作者。醫院工作人員的專業分工及多樣化，可能使健康照護變得破碎。醫院工作人員之間的良好溝通，不僅可改善病人的治療，也可保護病人免於院內的潛在危害，如院內感染。入院治療以及病人住院的時間都已有減少。

住院對病人來說是不愉快的經驗，因為住院會造成他們原有生活的斷裂、需要高度依賴他人、接受令人反感的醫療程序、以及產生許多對自己病況、治療及未來的擔憂。有時病人接受的治療帶有去人格化的特性。在帶有情緒的情境中承擔沉重的工作壓力，可能導致健康照護專業人員的耗竭，特別是那些花費絕大多數時間提供個案直接照護的人員。

某些病人會被醫療人員描述為「好病人」，他們相當合作、不抱怨，而且堅忍。其他個案認為他們應該扮演更主動的生病角色，其中有些人會被視為「問題病人」，他們較不合作，有許多抱怨，且非常依賴及情緒化。若問題病人的病況嚴重，醫療人員通常可以理解他們所表現出的問題行為。但其他問題病人占用醫療人員的時間及注意力超過他們病況所需，且在他們的自由或控制感被限縮時，可能會表現出憤怒的反抗性。

病人會採用問題焦點因應及情緒焦點因應，來調適住院期間所感受到的壓力及焦慮。他們的焦慮有些是來自即將進行的手術及其他醫療程序，

如心導管檢查及內視鏡。手術前的高度焦慮會損害病人術後的身體復原，可以透過心理準備措施來減緩病人對醫療程序的焦慮，這些措施提供個案行為、認知及訊息控制。分娩的拉梅茲訓練便可提供上述各類準備。

雖然多數病人能受惠於心理準備措施，確實提升了控制感，但影響這些措施是否成功的一個因素是：病人是否傾向採取逃避而非注意的因應風格。病童在住院時的分離苦惱，可由父母頻繁的探訪或同住而減緩。孩童能夠受惠於醫療程序的心理準備措施，但能否成功將資訊提供給孩童，取決於提供的時機、孩童的年齡、因應風格、以及過去的醫療經驗。

近年心理學家於住院病人整體治療努力中所扮演的角色逐漸吃重，尤其在協助個案對醫療程序做好準備、幫助他們調適病況、以及促進他們出院後對治療囑咐的遵從。爲了辨識病人的需求與問題，心理學家使用測驗，例如，明尼蘇達多向人格測驗和疾病心理社會調適量表。

當疾病惡化且沒有治癒的可能時，則該疾病被認為已進展至末期。年輕的孩童鮮少瞭解死亡的意義；大約到八歲，他們的瞭解則頗為完整。青少年及青年人對於死之將近常有強烈的憤怒感及情緒苦惱。當成年人年紀稍長，他們會變得不那麼害怕死亡。臨終者對於自己的病況可能有否認、憤怒、討價還價、憂鬱及接受等反應。安寧照護取向提供臨終病人及其家屬身體、心理社會與靈性照護。

疼痛：其本質與症狀

前言

當我們自己或認識的人受苦時，也許我們會想：「要是能永遠不必經驗到疼痛，豈不是太美好了？」疼痛令人難受，我們一般不喜歡疼痛，而且會試著避免疼痛。但是，能感覺到疼痛對我們的生存來說至關重要，若無法覺察疼痛，如何知道自己受傷了？例如，我們可能扭到腳踝或有潰瘍，卻不知道，所以也沒有去尋求治療。若無法覺察疼痛，要如何知道自己將會受傷？例如我們接近火焰卻沒看到它？「疼痛」是一種提醒我們去保護自己的訊號。

真的有人不會覺察到疼痛嗎？有的，有些疾患會減輕或消除個人感覺到疼痛的能力。有些人自出生時即有「先天痛覺不敏感症（congenital insensitivity to pain）」的問題，就算是受了嚴重的傷，也只會感到「癢癢的」或「刺刺的」。以下是對於一個有此問題的年輕女性之描述：

「她從各方面來看都很正常，除了無法感覺到痛之外。」她小時候吃東西時，不小心把自己的舌尖咬了下來；也曾因為跪在暖爐上看窗外而造成三度燒傷。她報告當她在實驗室裡接受心理學家檢查時，不論她（部分）身體受到強烈電擊、接觸到一般人會覺得燙的高溫熱水、或長時間泡在冰水中，都不覺得痛。驚人的不止如此，她的血壓、心跳和呼吸在上述情境下也都沒有改變。除此之外

外，在她的印象中，她從未打過噴嚏或咳嗽、她的咽反射非常難被觸發，而且她也沒有保護眼睛的角膜（眨眼）反射。（Melzack，引述於 Bakal, 1979, p141）。」

這個疾患某個程度上造成她的死亡，得年二十九歲。有「先天痛覺不敏感症」症的人常於較年輕時即死亡，因為他們無法覺察到自己受傷或生病（如急性闌尾炎）。（Chapman, 1984; Sarasola, et al., 2011）

健康心理學家研究疼痛，除了因為它影響了一個人是否會尋求醫療並遵從醫囑，也因為疼痛可能是非常令人難受的，特別是強度太強或持續太久時。在本章中，我們將探討疼痛的本質與症狀、以及嚴重疼痛對人的影響。某些你對於「疼痛」可能有的疑問，將會在我們討論這些議題的過程中找到解答，例如「疼痛是什麼？其生理基礎為何？」、「人們是否可能在沒有潛在生理問題的情況下感到疼痛？」、「心理社會因素是否會影響人們的疼痛經驗？」及「既然疼痛是主觀經驗，心理學家要如何評估個人的疼痛程度？」

疼痛是什麼

疼痛（pain）是一種不舒服的感覺與情緒經驗，通常與「實際發生的」或「可能發生的」組織受損或受刺激有關（AMA，2003）。幾乎所有人在任何年齡都會感覺到痛——從出生當下母親與嬰孩感受到的痛、嬰兒時期的腸絞痛與發牙痛、到兒童與成年時的受傷與生病相關的疼痛。有些疼痛會變成慢性的，例如關節炎相關疼痛、下背部相關疼痛、偏頭痛或癌症相關疼痛。

有幾個理由可以說明為何人們的疼痛經驗是重要的，其一是疼痛是最常被報告的醫療相關問題，超過80%的就醫行為和疼痛有關（Gatchel et al., 2007）。如同本書第9章所述，當人感到疼痛時比較會即時尋求醫療協助，而較不會拖延。其二是嚴重而長期的疼痛可能會主宰一個人的生活，破壞其整體功能、工作能力、社會關係和情緒調節能力。最後是因為疼痛對全世界所有國家、社會、團體均有鉅大的經濟上與社會上的影響。例如在二十五至六十四歲的美國人中，約有三分之一的人於一個月中經歷過關節疼痛，且有超過30%的人於三個月中曾經歷過下背痛（NCHS, 2012a）。在美國，頭痛、背痛與關節痛，都是很常見的無法工作或失能的原因，每

年因疼痛而造成的產值損失、治療費用與失能補償總值高達數百億美元（Thorn & Walker, 2011）。

☑ 疼痛的性質與向度

我們對疼痛的感覺可以是非常多變且有許多不同的特性。例如我們可能會形容某些疼痛是很「利」的（像是被刀捅或被刺的感覺），而有些則是「鈍鈍／悶悶」的。有些疼痛會伴隨有灼熱感，而有些會伴隨有抽筋、癢的感覺、或有些是輕微但持續的疼痛。有些疼痛的特性是間歇性的（抽痛）、持續的、或突發的，抑或是廣泛的或局部的。通常我們會經驗到什麼樣的感覺，會和發生的刺激或損傷類型有關，也和發生的部位有關。例如當損傷是在身體內部時，人們通常會報告這是種「鈍鈍的、悶悶的痛」、「抽痛」或「輕微但持續的疼痛」；但若損傷是由一快速傷害事件在皮膚上造成時，則通常會報告這是一種「利」的疼痛（Schiffman，1996；Tortora & Derrickson，2012）。

人們所經驗到的疼痛狀態會因「疼痛如何發生」與「疼痛持續時間」而有所不同。我們接下來將由「疼痛起因有多少比例可以追溯至組織損傷」開始，來討論可描述不同疼痛狀態的這兩個向度。

▶Ⅱ 器質性與心因性疼痛

若我們所經驗到的疼痛明顯與組織受壓或受損有關時，此疼痛會被稱為是器質性疼痛（organic pain）。例如因燒燙傷或扭傷造成的組織受損，或因椎間盤移動造成脊柱窄化而壓迫到脊髓的組織受壓——脊柱窄化可能會因為遺傳性的椎間盤退化而造成（Battié et al., 2007）。而有些疼痛經驗則沒有組織受損的狀況，至少是目前的醫學檢查找不到任何器質上的證據，因為這些疼痛與其不適感可能肇因於心理歷程，故可被稱為是心因性疼痛（psychogenic pain）。本書作者之一（EPS）曾親眼看到一個很可能是心因性疼痛的例子發生在一位思覺失調症的病人身上，該病人宣稱（而且看起來真的很像）他感受到被像被針刺一樣的感覺，因為有敵對的特務用雷射槍在射他。

不久前，研究者仍認為器質性疼痛與心因性疼痛是兩種分開的機制，因為心因性疼痛並沒有「真實的」感覺。如疼痛研究者Donald Bakal對實務工作者在心因性疼痛的描述記錄如下：

「心因性」是用以指稱「肇因於心理因素的」，暗示此病人的

疼痛是「想像」出來的，或並非真實的疼痛，因為找不到任何的生理基礎。然而，心因性疼痛的經驗與生理疾病與受傷造成的疼痛並無不同，心因性和器質性疼痛都會痛，會讓人感到不舒服（1979，p.167）。

研究者目前認識到，幾乎所有的疼痛經驗都包含了生理因素與心理社會因素的交互作用，而「器質性—心因性」的疼痛向度被視爲是連續的，而非二分的。

簡單來說，不同的疼痛經驗即是不同之生理因素與心理社會因素的混合結果。這些因素混合的結果在某些情況下看起來特別明顯，例如有些人受到嚴重的組織損傷，但卻感受到很微弱或甚至感覺不到疼痛；有些人沒有組織損傷卻報告嚴重的疼痛；而當疼痛是長期狀況時，心理社會因素的角色會更吃重（Thorn & Walker, 2011; Turk, Wilson, & Swanson, 2012）。當人們因為過度擔憂自己的健康狀態或身體症狀而經驗到長期疼痛時，精神科醫師可能會將該情況診斷為「身體化疾患」（somatic symptom disorder）（Kring et al., 2012），而一般來說，該症狀很難找到醫學上的解釋。然而，這裡有一點要謹記在心的是，無法找到一個人疼痛的生理基礎，不必然代表該疼痛真的沒有生理上的原因。例如我們已知長期疼痛會造成神經系統結構上與功能上的改變，致使他對疼痛刺激會過度敏感（Thorn & Walker, 2011; Woolf, 2011）。不幸的是，有許多醫療照護相關人員仍認為，沒有明顯生理基礎的疼痛就純粹是心因性的，而我們照護的病人則會掙扎著想要證明疼痛並非他們想像出來的。

▶Ⅱ 急性與慢性疼痛

在一段時間（數個月或數年）之中，持續或經常的經驗到疼痛，和短期的、單次性的、偶發性的疼痛有很大不同。個人所經驗到疼痛情境的「時間長度」是描述其疼痛的重要向度。

多數人們經驗到的疼痛狀態都是暫時的，一般來說在止痛藥或醫療的協助下，疼痛在發生之後數分鐘、數天或甚至數週後就會減輕或消除。之後若發生類似的疼痛狀態，通常也和先前的疼痛狀態沒有直接關聯性，例如常見的頭痛、牙痛、肌肉拉傷、意外傷害或接受手術。

急性疼痛（acute pain）指的是個人經驗到暫時性（短於三個月）疼痛狀態之不適感（Mann & Carr, 2006; Williams, 2010）。急性疼痛病人在感受到疼痛時，其焦慮度會較一般正常情況下高，但是當狀態改善與疼痛感減

低時，其痛苦感亦會下降（Fordyce & Steger, 1979）。

當疼痛狀態延續時間超乎預期或長於數個月時，即被稱為慢性疼痛，此狀態並非只是長期的急性疼痛。慢性疼痛病人會有持續性的高焦慮感，並會因為試過許多醫療方式均無幫助，而容易發展出無望感。疼痛會干擾其日常生活功能、生活目標與睡眠，甚至會主宰他們的生活（Turk, Wilson, & Swanson, 2012）。下面即為一例：

疼痛病人常會說，如果能讓他好好睡一晚的話，他應該更能忍受疼痛……（因為疼痛）感到筋疲力盡、氣力秏竭。他們發現自己變得愈來愈容易對家人不耐煩、易怒，朋友愈來愈少，興趣也愈來愈少。當時光流逝，他們的世界會慢慢地愈來愈小，生命愈來愈被疼痛占據，對周遭世界的興趣也愈來愈低。他們的世界開始變成以家、醫院與藥局為中心。（Sternbach, quoted in Bakal, 1979, p.165）

在疼痛與睡眠方面的研究中有些重要發現。首先，若一天中有較強烈的疼痛，則接下來晚上會睡不好；若晚上沒睡好，接下來第二天會有較強烈的疼痛（O’Brien et al., 2011）；第二，雖然疼痛本身會影響睡眠，但憂鬱、侵入性的想法與擔憂也會影響睡眠（Nicassio et al., 2012; Smith et al., 2000）；第三，長時間的睡眠剝奪會增加個人的負向情緒、對疼痛的敏感度、以及未來數週中的疼痛經驗次數（Hamilton et al., 2008; Kundermann et al., 2004; Quartana et al., 2010）。許多有慢性疼痛問題者會因為情緒或生理的理由離開原本的工作，因而必須以較少的收入過生活，但與此同時，他們的醫療花費卻節節上升。慢性疼痛與急性疼痛的經驗確實非常不同。

慢性疼痛的經驗可由兩個因素：(1)疼痛的潛在可能是良性（benign，無害的）、惡性（malignant，傷害性的）還是惡化中（continuously）；(2)此不舒服經驗是持續性還是陣發性（疼痛是強烈的、一陣一陣的、經常發生的），來區分爲以下三大類（Turk, Meichenbaum, & Genest, 1983）：

1. 慢性—反覆的疼痛（chronic-recurrent pain）：潜在为良性因素的阵发性疼痛。此類型疼痛常見的例子為偏頭痛與緊縮型（肌肉收縮型）頭痛；以及肌筋膜疼痛症候群，此症候群通常發生包含下巴與頭、頸部肌肉疼痛（AMA, 2003）。

2. 慢性—頑固—良性的疼痛（chronic-intractable-benign pain）：通常是持續性的、幾乎所有時間都感受到不舒服，但強度會變化，且此疼痛之潛在原因並非惡性。有時慢性下背痛會屬於此類。

3. 慢性—漸進式疼痛（chronic-progressive pain）：特徵是持續性的不舒服，潛在原因為惡性的，且當此潛在因素惡化時，疼痛情況會變強烈、嚴重。類風濕性關節炎與癌症常產生此類慢性—漸進式疼痛。

☑ 知覺疼痛

人類身體使用的數種知覺感覺中，疼痛感覺有三個獨特之特性（Chapman, 1984; Melzack & Wall, 1982）。第一，雖然身體的神經纖維會感覺並傳遞組織受損之訊號，但疼痛的受體細胞和其他知覺系統的受體細胞並不相同。以視覺為例，視覺系統有專門傳送某一特定型態訊息——光——的特殊受體細胞，但我們體內並沒有特化的受體細胞是只用來傳遞疼痛訊息的。第二，身體對多種有害刺激（如物理性的壓力、撕裂傷、高熱、或強冷等）的反應，均是感到疼痛。第三，疼痛知覺幾乎總是包含著強烈的情緒成分。如我們將看到的，知覺到疼痛牽涉複雜的生理與心理歷程的交互作用。

▶‖ 疼痛知覺的生理學

爲了描述知覺疼痛的生理學，我們將跟蹤發生組織受傷（如身體被切傷或灼傷）時的身體反應。有害刺激（noxious stimulation）會立即觸發該受傷部位的化學反應，釋放包括血清素（serotonin）、組織胺（histamine）與舒緩激肽（bradykinin）等化學物質，功能是促進免疫系統活動，在受傷部位造成發炎、以及激化受傷區域的神經維纖末梢，以送出「受傷」的訊息。受傷訊息會由周邊神經系統的傳入神經元傳遞到脊髓，再將訊息帶往腦部。身體受傷區域對疼痛刺激反應，並傳遞受傷訊息的傳入神經末梢稱為傷害感受器（nociceptors）（Mann & Carr, 2006; Tortora & Derrickson, 2012），這些神經纖維存在身體所有的組織中，但腦除外。

疼痛訊息是由兩類周邊神經系統的神經纖維傳送：A-delta纖維與C纖維。A-delta纖維被髓鞘（一種脂肪物質，可使神經元非常迅速地傳遞神經衝動）包覆，這些纖維與「尖銳的」、「位置明確的」、「明顯的」痛覺經驗有關。而C纖維因為沒有被髓鞘包覆，所以傳遞衝動較緩慢，常和「擴散性的」、「鈍鈍的」、「灼熱的」、「輕微但持續的」疼痛感覺有關（Mann & Carr, 2006; Tortora & Derrickson, 2012）。A-delta纖維與C纖維的訊號到達腦部後，會走不同的路徑（Bloom, Lazerson, & Hofstadter, 1985;

Guyton, 1985），A-delta纖維的訊號（反映尖銳疼痛的）通過視丘的特定區域到達大腦皮層的感覺與動作區（如圖2-3、2-4所示），表示這些（尖銳疼痛）的訊號可能在我們的感覺覺察上有被特別注意到，可能是這主因使我們能夠對這些刺激做出迅速反應。

而C纖維的訊號（反映灼熱或輕微但持續的疼痛感）主要傳送至腦幹與前腦，剩餘的神經衝動則連接至擴散網絡的神經元。鈍的疼痛訊息比起那些尖銳的疼痛來說，較不會引起我們立即的注意，但較可能影響我們的心情、整體情緒與動機狀態。

至此，我們描述了有關組織受傷的生理反應，讓「知覺疼痛」看似相當直觀而容易理解。但事實並非如此；有一類現象會使此種直觀的理解複雜化：來自於內臟器官的疼痛常被知覺為來自於身體的其他部位，通常是靠近皮膚表層。這被稱為轉移性疼痛（referred pain）（AMA，2003；Tortora & Derrickson，2012）。最廣為人知的例子是心臟病發作時的疼痛經驗——疼痛被轉移到肩膀、前胸及手臂。其他轉移性疼痛例子包括：

☐ 來自肝或膀胱問題的疼痛被覺知爲右肩痛。

☐ 來自胃相關問題的疼痛被覺知爲上背痛。

來自於橫膈問題的疼痛被覺知爲脖子或左肩痛。

當來自內臟與皮膚的感覺衝動，使用脊髓中的相同通路傳導時，可能就是造成轉移性疼痛的原因（AMA, 2003; Tortora & Derrickson, 2012）。但人們比較熟悉的是來自於皮膚而非來自內臟的感覺訊息，因此傾向於將脊髓的神經衝動覺知為來自皮膚。另一項使疼痛知覺的瞭解複雜化的議題是，人們感覺疼痛，卻沒有明顯可察覺的生理基礎，我們將在下一節討論這一點。

▶‖ 没有当下可被检出原因的疼痛

人們所經驗的某些疼痛是相當「古怪的」，因為醫學檢查找不到當下可被檢出原因，例如，並無有害的刺激存在時，疼痛卻仍然發生了。這些疼痛常被歸類於神經病變性疼痛，起因與現在或過去的疾病或周邊神經損傷有關（AMA，2003；Mann & Carr，2006）。神經痛、灼痛及幻肢痛是三類常見的神經病變性疼痛。這些症候群通常始於組織損壞（如生病或受傷），但此疼痛在完全痊癒後仍持續很久，可能會散布且增加強度，經驗到比最初受傷時更強的疼痛（AMA，2003；Melzack & Wall，1982）。

神經痛（neuralgia）是一種極端痛苦的症候群，病人會經歷到沿著

一條神經通道重複發作的、如放電似地或戳刺般的疼痛（AMA，2003；Melzack & Wall, 1982; Tortora & Derrickson, 2012）。有時神經痛可能肇因於感染，例如俗稱皮蛇的帶狀疱疹。三叉神經痛是此類症候群的一種，病人會感受到沿著投射至整個臉部的三叉神經的痙攣疼痛。神經痛的發作期非常突然，且沒有任何明顯的原因，而神經痛的發作經常比較容易被無害刺激，而非有害刺激引起。例如，一顆棉花球擦過皮膚可能觸發一次發作，但用針刺則反而不會。

灼痛（Causalgia）又稱為複雜性局部疼痛症候群（Complex Regional Pain Syndrome, CRPS），其特徵為嚴重灼熱疼痛的重複發作，且常會因微弱的刺激（例如有衣物在該區域上，或被吹了一口氣）而引發（AMA，2003; Harden & Bruehl, 2006; Melzack & Wall, 1982）。舉例來說，有些灼痛病人會描述其疼痛感覺：「好像我的手臂被按在一個熱火爐上。」在這種症候群中，疼痛感覺似乎是來自於病人早先身體受過傷的區域，例如被槍擊或刺傷的地方，但只有非常少數嚴重受傷的病人會發生灼痛；且對於那些發生灼痛的人來說，此疼痛會在受傷已痊癒及神經已經重新長出後，仍然持續很久。灼痛的發作常是不可預期且自發地。

幻肢疼痛（Phantom limb pain）則是特別令人會感到迷惑的現象，因為病人——被截肢者或其周邊神經系統受到不可修補的傷害者——感覺到肢體的疼痛，但此肢體若非失去了、就是已經停止運作的神經（AMA，2003；Melzack & Katz，2004）。例如在截肢後，大多數病人會宣稱他們感覺自己的手臂仍在那裡，例如感覺到它「移動」了，而且這些人大多數也報告感覺到疼痛。幻肢疼痛通常持續數月或數年，可能是相當嚴重的，且有時候會像是當時造成需要截肢的傷害那般疼痛。有幻肢疼痛者可能經驗到「重複發作的」或「連續性的」疼痛，而且可能描述其為像被電到、灼熱或痙攣的痛。例如，許多感到有幻手的人報告他們的手被緊握，而其指甲正戳進他們的（不存在的）手掌中。

爲何當沒有有害刺激存在時，人們仍會感覺疼痛呢？答案或許是與發生神經病變性疼痛之前的神經受損有關，但我們仍不瞭解爲什麼大多數受到明顯神經損傷的人，卻沒有發展出這些疼痛症候群呢？雖然解開此謎題還有很長的路要走，但其解釋幾乎已確定，需要包含生理與心理兩方面的因素。

▶Ⅱ 「意義」在疼痛中的角色

有些人明顯地喜歡疼痛——至少在某些（常見和性有關）情況下——稱為被虐待狂（masochists）。對他們來說，疼痛的意義似乎與他人有所不同。有些心理學家相信，個人可能是透過古典制約歷程而喜歡疼痛，也就是藉由參與或觀看在與性相關的情境下，使疼痛與愉悅發生連結的活動（Wincze，1977）。支持喜歡疼痛之古典制約觀點的主要證據來自於動物研究。例如Pavlov（1927）發現到，如果重複在每次嫌惡刺激（如電擊或戳刺皮膚）出現之前都有食物出現，狗對嫌惡刺激的負面反應會改變，最後狗會嘗試靠近此嫌惡刺激，因此時它代表食物將出現的訊號，而非危險。但多數人不喜歡疼痛，且會被制約成害怕它、逃避它，人們會習得避免任何他們擔心會造成疼痛的活動（Turk，Wilson，& Swanson，2012）。

Henry Beecher醫師（1956）描述了一個疼痛的意義如何影響人們對其經驗的戲劇性例子。在二次世界大戰中，他檢查了剛受重傷且住在戰地醫院治療的士兵，這些人當中只有49%自稱是「中度」或「嚴重」疼痛，而當被問到他們是否「想要一些東西來減輕疼痛」時，只有32%的人要求藥物。幾年後，Beecher進行了相似的檢查，對象是剛做完手術的一般男性。雖然手術傷口的身體部位與士兵們相同，且士兵們的傷還要來得更廣泛些，但75%的民衆宣稱處於「中度」或「嚴重」疼痛，且83%要求用藥（兩群人使用的止痛藥都是麻醉劑）。

爲何這些受傷情況較嚴重的士兵，會比民衆知覺到更少疼痛呢？Beecher描述了受傷對於這群處於幾乎無休止戰火中數週之久的士兵們的意義：

（可以注意到）士兵是處在樂觀、甚至是喜悅的心理狀態……他們認為戰爭對他們來說已經結束了，他們很快地將恢復到足以被送回家的狀態。不難理解他們對於將被送離這個危險地區在心理上的解脫感（1956, p. 1069）。

然而，對接受外科手術的民衆來說，這個傷代表的是個人災難的開始，而且他們的情況代表、也反映了生命歷程中的一個重大斷裂。

我們在第9章中曾討論人們身體感覺的知覺是如何被認知、社會及情緒因素所影響；例如，當他們被環境競爭的刺激（如參加運動競賽）分心時，比較不會注意到疼痛。心理因素在疼痛知覺中扮演重要的角色，而有關疼痛的理論必須考慮這些因素。

疼痛的理論

你可能看過像這樣的示範：被催眠者被「指示」他們不會感到疼痛，然後他們被大頭針刺到時真的沒有任何反應。當人們被催眠而對有害的刺激不反應時，仍然會知覺到疼痛嗎？或只是因為他們覺得「（這個刺激）無關緊要」？同理，在止痛劑的影響下看似放鬆的病人，實際上是否知覺到疼痛？有些疼痛理論對這些問題的答案是肯定的（Karoly，1985）。在我們開始討論如何解釋疼痛知覺前，先認識兩種疼痛理論。

☑ 早期的疼痛理論

1900年代早期，最主流的疼痛理論是以非常機械式觀點看待疼痛知覺。他們認為當一個「感覺」受器被恰當地刺激活化後，訊息會傳至脊髓然後到腦部，而且產生了感覺（Fletcher & Macdonald, 2005; Gatchel et al., 2007; Melzack & Wall, 1982）。此「特化理論（specificity theory）」認為身體中有獨立知覺疼痛的系統，就像是聽覺和視覺一樣。此系統被認為包含偵測疼痛刺激的專屬受器，有自己的周邊神經與到腦部的神經通路，而且有專屬的腦部區域以處理疼痛之訊息。然而，這種結構被發現是不正確的。

另一種看待疼痛的觀點稱為「組型理論（pattern theory）」。此理論認為我們並沒有知覺疼痛的獨立系統，而且疼痛的受器是與其他感覺共用的（如觸覺）。根據此種理論，人們會感覺到疼痛是因為「某種特殊神經活動的組型」出現，例如某些類型的神經活動在腦中達到或超過某個非常強的程度時（這些組型只會在刺激強烈時發生）。因為在相同感官形式下，強大與微弱的刺激會產生不同的神經活動組型，像是被重擊會感到疼痛，但被撫摸則不會。

這些早期的理論均無法充分解釋疼痛知覺（Gatchel et al., 2007; Melzack & Wall, 1982）。組型理論被批評是由於它認為觸動疼痛的刺激必須是強烈的，所以它難以解釋「無害刺激」也可能引發灼痛與神經痛的事實。或許早期理論最嚴重的問題是，它並沒有試圖解釋為何疼痛經驗會被心理因素影響，例如個人對於疼痛的意義、有關疼痛可能性的信念、以及對有害刺激的注意力（或分神）。部分理由是因為這些理論忽略了心理因素（在疼痛中）的角色，他們錯誤地預測當人被催眠與未被催眠時，應感覺到相同

程度的疼痛，只是被催眠的沒有表現出來。但研究發現指出，被深度催眠且被指示不會感覺到痛的狀態，比起正常清醒狀態來說真的感覺較少的痛（Hilgard & Hilgard, 1983）。

☑ 疼痛的閘門控制理論

1960年代，Ronald Melzack與Patrick Wall（1965，1982）介紹了疼痛知覺的閘門控制理論（gate-control theory）。這個理論整合早先理論中有用的概念，且在幾個方面予以改良，特別是在描述能夠影響人疼痛經驗之心理機制上。因此，閘門控制理論能解釋疼痛知覺中，早期理論無法解釋的許多現象，如它不預期被催眠者必須感覺到有害的刺激（Karoly，1985）。

▶‖ 閘門的機制

閘門控制理論的核心是一個神經的「閘門」，可以不同的程度打開或關閉，因此，可以將傳入的疼痛訊息於到達大腦之前調節之。此理論認為閘門機制是位於脊髓內——更確切地說是位於背角（dorsal horns）的膠質層（substantia gelatinosa），屬於位在整條脊髓核心部分的灰質。閘門控制的基本運作歷程如下：首先，有害刺激的訊號由痛覺纖維（A-delta與C纖維）進入了脊髓的閘門機制（膠狀質）。在這些訊息穿過閘門機制時，激化了傳遞細胞（transmission cells）以送出訊息到腦部。當傳遞細胞輸出至腦部之訊號強度超過某個閘值時，此人即知覺到疼痛；超過此閘值的輸出訊號愈多，則疼痛強度愈大。

而閘門控制機制的開／關會控制傳遞細胞輸出的神經衝動。當疼痛訊息進入脊髓且閘門打開時，傳遞細胞將自由的送出訊息；而傳遞細胞的輸出會依閘門關閉的程度而受到抑制。什麼控制了閘門的開啓與關閉呢？閘門控制理論提出三項須涉入其中的因素：

1. 疼痛纖維傳送的神經活動量。這些纖維中的神經活動傾向於打開閘門，有害刺激愈強，則疼痛纖維中的神經活動愈強。

2. 其他周邊纖維傳送的神經活動量。有些稱為A-beta纖維的周邊神經纖維會攜帶無害刺激或較輕微刺激，例如觸摸、磨擦或輕抓皮膚的訊息。A-beta纖維中的神經活動傾向關閉閘門，抑制當有害刺激存在時的疼痛知覺。這或許可以解釋輕輕地按摩或熱敷痠痛的肌肉為何會減輕疼痛。

3. 由腦部下傳的訊息。腦幹與皮質的神經元均有連到脊髓的傳出神經

路徑，而且它們送出的訊息可以打開或關閉閘門。有些腦部歷程（如在焦慮或興奮的情況下）的效果，可能是整體性的，像是為「所有」來自身體「任何」區域的輸入訊號打開或關閉閘門。但其他腦部歷程的影響則可能是非常特定的，只適用於來自身體特定部位的某些輸入。

我們可舉例說明上述機制。例如由疼痛纖維傳送的神經活動量是+6，而在閘門開啓的狀況下，來自其他周邊纖維傳送的神經活動量假設是+1，而來自腦部下傳的訊息假設是+2，則由閘門控制機制送至傳遞細胞的神經活動量會是+9（6+1+2），亦即由傳遞細胞送至腦的神經活動量為+9。但若同樣在疼痛纖維傳送的神經活動量是+6。但在閘門關閉的狀況下，來自其他周邊纖維傳送的神經活動量假設是-2，而來自腦部下傳的訊息假設是-3，則由閘門控制機制送至傳遞細胞的神經活動量會是+1（6-2-3），亦即由傳遞細胞送至腦的神經活動量為+1。故相較之下，閘門控制機制的開/關會有八個單位的差異。

上述腦部衝動影響閘門機制的觀念，可幫助解釋為何被催眠者或被其他競爭環境刺激分神的人，可能不會注意到受傷所造成的疼痛。

這個理論認為，閘門機制對這三個因素綜合的效果做出反應。人們生活中的不同情況可能會影響閘門的打開或關閉，例如焦慮與無聊（厭煩）

是傾向於打開閘門，而正向情緒與分神則傾向於關閉。但在壓力事件結束的數分鐘內，閘門是傾向於關閉的，此段時間被認為是發生了「壓力促發的疼痛減輕」效果（Yilmaz et al., 2010）。Melzack後續提出了一個「神經矩陣（neuromatrix）」的概念，他認為神經矩陣是一個在腦中的神經網絡，整合來自感覺、認知和情緒腦區與壓力調適系統的訊息（Melzack & Katz, 2004）。在幻肢疼痛的情況中，此神經矩陣在無「有害刺激」出現的情況下，經由網絡中的神經衝動組形而「創造出」疼痛知覺。

打開閘門的條件	關閉閘門的條件
身體受傷或不適當活動。情緒是焦慮、擔憂、緊張或憂鬱。心理狀態是過度注意疼痛、無聊/厭煩、很少參與日常活動。	身體是用藥或反向刺激（熱敷、按摩）。情緒是快樂、樂觀、放鬆的心理狀態是集中注意或分心到其他事情，或參加日常活動等。

▶‖ 閘門控制理論之證據

閘門控制理論刺激了大量的研究，而且許多（但並非全部）研究結果強力支持此理論（Melzack & Katz, 2004; Thorn & Walker, 2011）。例如，有一個研究證實了閘門控制理論中來自腦部的衝動能抑制疼痛知覺的預測。David Reynolds（1969）以老鼠為對象進行此研究，他先在每隻老鼠的腦幹的中腦區域安置電極，每隻老鼠的精確位置略有不同。然後他以夾子夾牠們的尾巴來確定牠們會感覺到疼痛，而牠們也確實都有疼痛反應。數日後，他以連續性的、輕微的電流經由電極刺激導老鼠腦部時，再次夾尾巴來測試電流是否會阻斷痛覺。雖然大多數老鼠仍表現出疼痛反應，但那些電極在中腦特定區域——導管周圍灰質（periaqueductal gray）區的老鼠則沒有疼痛反應。這些電刺激在老鼠身上產生了一種不能感覺到疼痛的狀態或稱痛覺缺失（analgesia）。然後Reynolds用這些少數的老鼠做了一個戲劇性示範：當牠們清醒並只有透過電刺激所產生之痛覺缺失狀態下，對牠們進行腹部手術。其他研究者所執行的後續研究證實，刺激導管周圍灰質區域可以引發動物與人類的痛覺缺失現象。再者，他們確定嗎啡的效果是藉由激化腦幹送出訊號到脊髓來止痛（Chapman, 1984; Melzack & Wall, 1982）。

顯而易見的，閘門控制理論是採取「生物心理社會觀點」來解釋人們如何知覺疼痛。你將在下一節中看到此理論的許多特徵。

疼痛的生物心理社會觀點

爲何電流刺激導管周圍灰質區域會產生痛覺缺失？後續疼痛的神經化學基礎的主要發現中，有很重要一部分是爲了尋找這個問題的答案而找到的。我們將先討論這些發現中的一部分，接下來看在急性疼痛潛在的神經化學基礎與心理社會歷程有所關聯；然後再討論心理社會因素如何與慢性疼痛的經驗有關聯。

☑ 神經化學傳遞與疼痛的抑制

刺激腦幹而產生對疼痛不敏感的現象被稱為刺激促發之疼痛缺失（stimulation-produced analgesia, SPA）。為了瞭解SPA如何發生，我們需要瞭解傳遞細胞如何被激發，並傳送疼痛訊息到腦部。這種激發是被一種稱為P物質（substance P）的神經傳導素所觸發，此物質是由疼痛纖維分泌出來，並且通過突觸到達傳遞細胞（Mann & Carr, 2006; Tortora & Derrickson, 2012）。SPA發生於當有另外一種化學物質阻斷疼痛纖維釋放P物質之時。讓我們來探討這如何發生、以及另一種化學物質為何。

▶‖ 刺激導管周圍灰質區域會造成什麼

刺激導管周圍灰質區域開啓了一個神經化學連鎖反應。神經衝動由腦幹往下傳到脊髓，在那裡神經傳導物質「血清素（serotonin）」激化稱為「抑制性中間神經元（inhibitory interneurons）」之神經細胞。在這些中間神經元內的神經衝動會釋放神經傳導素內啡（endorphin）至疼痛纖維；而內啡會抑制這些纖維使其無法分泌P物質（Mann & Carr, 2006; Tortora & Derrickson, 2012）。

內啡是一種化學物質，屬於一種稱為內生性類鴉片（endogenous opioids）的類鴉片物質，是由身體自然產生的；腦啡（encephalin）是此類化學物質中的另一種。〔endogenous表示「從內部產生」，而「oid」是一個字尾，代表「相像（resembling）」。內生性類鴉片與鴉片類（嗎啡與海洛因）做為止痛劑的運作方式幾乎相同（Tortora & Derrickson, 2012; Winters, 1985）。中樞神經系統中的許多神經元有同時對鴉片類與類鴉片物質敏感的受器，允許這些化學物質與它們結合。目前有證據指出，慢性疼痛病人的內生性類鴉片系統是有問題的，這或許可以部分解釋為何他們的慢性疼痛會惡化、以及會急性疼痛過於敏感（Bruehl, McCubbin, & Harden, 1999）。若是病人的父母同樣苦於慢性疼痛，則其於此系統上的問題可能會特別嚴重（Bruehl & Chung, 2006）。

▶Ⅱ 鴉片與類鴉片物質如何運作

研究者利用納洛酮（naloxone）藥物來研究鴉片類與類鴉片之運作；納洛酮是以和鴉片與類鴉片相反的方式運作，且阻止他們止痛的功能（agliaro & Pagliaro, 2012; Winters, 1985）。事實上，醫師們使用納洛酮於服用過多劑量的麻醉劑的成癮者身上，來拮抗海洛因的效果。在研究類鴉片作用的研究中，研究者會檢驗這些化學物質是否涉及SPA的現象，而且發現納洛酮會阻斷以電刺激導管周圍灰質而造成的痛覺缺失效果，有使用納洛酮的動物會對疼痛有強烈反應，但沒有接受納洛酮的動物則沒有反應。Akil, Mayer, & Liebeskind, 1976）。此外，以人類為對象的研究發現，對拔牙中的病人注射納洛酮會增加他們的疼痛（Levine, Gordon, & Fields, 1978）。這些結果顯示，內生性的類鴉片物質與產生SPA有關。

很明顯的，我們的身體有其本身自然的止痛物質，但所產生的減輕疼痛機制卻比表面上看起來複雜許多（Cannon et al., 1982; Melzack & Wall, 1982）。有三個相關的議題：(1)研究發現納洛酮並非總是能阻斷SPA；(2)有些研究發現神經傳導物質的效果對於短暫疼痛或較長時間（如一小時以上）的疼痛是不同的；而多數研究所操作的疼痛持續通常只有幾秒或幾分鐘；(3)當嗎啡被用來控制疼痛時，對藥物的耐藥性很快發生在「短暫疼痛」上，但似乎沒有發生於較長時間的急性疼痛與慢性的嚴重疼痛上（如某些癌症病人所經驗到的）。這些病人一般很少增加他們使用的劑量，有時長達數月或數年的使用期間都沒有增加（Melzack & Wall, 1982），然而目前並不清楚此耐藥性差異發生的原因。

有內生性減輕疼痛的物質提供了一種適應的功能，它使人們能夠在某個程度調節所經驗到的疼痛，使得他們能處理其他的事情，例如採取立即行動以在嚴重受傷中可以存活。疼痛促發了痛覺缺失之系統（Winters，1985）。但大部分時候，大量的內生性類鴉片物質是非必要的，且可能是適應不良的，因為長期的痛覺缺失會破壞疼痛做為警告訊號的價值。或許因為情緒與疼痛密切相關，研究已發現心理壓力可以觸發內生性類嗎啡物質的活動（Bloom, Lazerson, & Hofstadter, 1985; Winters, 1985）。內生類嗎啡物質在有壓力的時刻釋放，可能有助於解釋競賽中的負傷運動員與戰場上的負傷士兵，為何僅有小量或沒有疼痛的知覺，而能繼續維持其功能表現。壓力、因應與類嗎啡物質的活動關聯，說明了人們疼痛經驗中，生物與心理因素之間如何互相作用。

☑ 個人經驗、社會經驗與疼痛

想像一下這個情景：史提夫一歲大，在小兒科醫師的診療室中接受他過去也接受過的標準疫苗注射。當醫師拿著針靠近他時，史提夫開始哭鬧且嘗試踢開醫師。他這樣的反應是因為預期會有疼痛發生，這是他在過去接受疫苗注射時，透過古典制約歷程而學會的。

▶Ⅱ 學習與疼痛

我們學會將疼痛與其先行線索與後果連結，特別當疼痛是嚴重且重複時，如慢性疼痛（Martin, Milech, & Nathan, 1993）。許多受偏頭痛之苦的人們通常可以區辨何時頭痛即將發作，因為他們經驗到出現在疼痛之前的症狀（如暈眩）。這些症狀變成條件化刺激（conditioned stimuli），並容易產生苦惱，即一種條件化的反應（conditioned response），而且可能會在疼痛到達時增高疼痛知覺的強度。

與我們的疼痛經驗有關聯的字句或刺激，也可能會變成條件化刺激，且產生條件化反應。一項研究藉測量有／無偏頭痛的受試者，對有關疼痛字眼（如跳動的、戳刺的）之生理激發狀態展現了這一點（Jamner & Tursky, 1987）；相較於沒有偏頭痛者，受苦於偏頭痛者對這些詞表現較強的生理反應，特別是描述到他們自己偏頭痛經驗的字眼。類似的，有一個研究邀請沒有慢性疼痛者來「想像」某類疼痛相關字眼表達的情境，例如「折磨人的」、「擠壓的」，結果可看到與疼痛相關的腦區有反應，但非疼痛相關字眼則沒有（Richter et al., 2010）。其他研究發現，人們可以經

由古典制約歷程，學會如何針對會重複引發疼痛的刺激做出特定的肌肉反應，而這個連結可能是與下背痛慢性化的歷程有關（Schneider, Palomba, & Flor, 2004）。

學習也會影響人們處於疼痛時的行為表現方式。疼痛中的人，其行為表現方式有某些特徵，他們可能會呻吟、臉部扭曲或跛行。這些動作被稱為疼痛行為（pain behaviors），可以被分成下列四種型態（Turk, Wack, & Kerns, 1985）：

1. 臉部的 / 可聽見的苦惱之表達。像是咬牙、呻吟或扭曲時的臉部表情。

2. 扭曲的移動方式或姿勢。例如以一種很小心、保護的方式移動、走路時彎著身軀、揉捏或握住疼痛區域。

3. 负面情感。如是易怒的。

4. 逃避活動。像是在一天中常常需要躺下來、待在家裡不去工作、避免移動或費力的行為。

疼痛行為是病人角色的一部分，常會在個人沒有意識到的情況下，被操作條件化歷程（operant conditioning）中的增強物（reinforcement）加強或維持（Hölzl, Kleinböhl, & Huse, 2005; Turk, Wilson, & Swanson, 2012）。關於疼痛行為的制約，有兩個重要的研究發現。首先，研究者展示可以用增強方式讓疼痛的臉部表情更明顯或更不明顯（端看增強了哪個行為），而當人們的疼痛行為改變時，他們對該刺激的疼痛評估也會隨著同方向改變，亦即臉部表情愈強，疼痛評分愈高（Kunz, Rainville, & Lautenbacher, 2011）；其次，當疼痛持續且變成慢性化時，疼痛行為常會變成個人的「習慣」或「生活風格」。有一個研究發現，慢性下背痛病人的疼痛行為很穩定，就算其疼痛強度或主觀對移動的害怕程度有所改變（Martel, Thibault, & Sullivan, 2010）。有根深蒂固之疼痛行為的人，常常感覺無力做出改變。

疼痛行為如何在日常生活中被強化？雖然處於生病與疼痛中是不愉快的，但它有時候有其好處，或稱次級收穫（secondary gains）。例如，有些處於疼痛中的人可以因此免除某些雜務或不用工作。此外，當某人在某特殊情況下（如要抬起重物時），其疼痛可能會被引發或加劇時，他可能會開始逃避這些活動。在上述情境中，若此人一開始不喜歡做這些活動，則疼痛行為是被強化的，因為不用做這些事就是一種獎賞。疼痛行

爲與其他生病行爲被強化的另一方式是：得到喪失功能之補償（disability payments）。以獲得不同程度補償的受傷或生病者爲對象進行的研究發現，得到較多補償的受試者傾向於住院時間較長、不去工作的時間較長、報告較多的慢性疼痛、及疼痛治療效果較差（Chapman, 1991; Newton-John & McDonald, 2012; Rohling, Binder, & Langhinrichsen-Rohling, 1995）。某些花了較長復原時間的個案可能是詐病，有些則只是單純願意花更多時間復原、並預防復發。而且許多領有失能補償的疼痛病人在接受疼痛復健療程時，表現出明顯的情緒與行爲改善（Trabin, Rader, & Cummings, 1987）。

▶‖ 社會歷程與疼痛

受疼痛所苦者通常會得到家人與朋友的關心、照顧與愛護，這為疼痛行為提供了「社會的強化作用（social reinforcement）」，在兒童與成人的研究中均發現此種關聯。Karen Gil與其同事（1988）進行了父母對其小孩疼痛行為反應的研究，這些小孩受苦於會嚴重發癢的慢性皮膚疾病，且不該抓癢，因為那會引起脫皮與感染。研究者將父母對其小孩疼痛行為的反應拍攝下來。分析結果發現，當父母親關心「抓癢」時，反而使孩子的抓癢行為增加而不是減少；而當父母於小孩不抓癢時給予關心，反而能減少他們的抓癢行為。相較於將注意力放在疼痛症狀上，有疼痛問題兒童的父母若能使小孩分心，讓孩子不去關注疼痛相關情境，相較於關注疼痛症狀的孩子，他們的疼痛行為減少，而且會報告他們覺得比較舒服（Walker et al., 2006）。過度關心或保護小孩之疼痛問題的父母，常容易增強失能，特別是當他們有較強的情緒苦惱時（Claar, Simons, & Logan, 2008）。

相關研究也評估了病人的疼痛行為與其社會酬賞的關聯，例如不用去參加討厭的社交活動，或得到伴侶殷勤的照護（大量的協助與關注）（Newton-John, 2002; Raichle, Romano, & Jensen, 2011）。若是病人角色行為，會接受到高度的社會酬賞，而健康行為接受到較少鼓勵，則病人報告較多疼痛、表現較多失能狀態、活動較少（如較少拜訪朋友或購物）。有一項研究請慢性疼痛病人報告他們的配偶對疼痛行為的擔憂（Block, Kremer, & Gaynor, 1980a），晤談在一間有單面鏡的房間內進行，受訪者知道其配偶或某位醫院員工正在單面鏡後面觀察。結果發現他們所報告的疼痛程度會視(1)正在觀察者是配偶或醫院員工；(2)是否病人認為配偶對其疼痛是擔憂的，而有所不同。當他們的配偶而非員工在觀察時，認為其配偶較為擔憂的病人會報告較多的疼痛，而覺得配偶不擔憂的病人，則報告較

少的疼痛。一般來說，配偶常會過度評估病人感覺到的疼痛，比較不支持病人進行日常活動（Martire et al., 2006）。

對於父母與配偶對慢性疼痛行為及家庭氣氛反應的相關研究發現，描繪出每一個家庭成員的行為，對家庭系統中其他成員行為的影響（Kerns & Weiss, 1994; Romano, Turner, & Jensen, 1997）。當家庭內缺乏共識，或家庭成員對疼痛行為高度擔憂，且缺乏鼓勵病人主動性或活動性的行為時，則會傾向促進病人角色行為。這種情況會發展成惡性循環：擔憂引起更多的疼痛行為，然後又引發更多擔憂，依此類推。當然，人處在疼痛中時，表現照顧與關心是重要且有建設性，但在疼痛病人的家庭系統中的社會歷程，就會不被覺察地、漸漸地增加病人的依賴感，導致身體情況惡化（如肌肉萎縮），且減少他們的自我效能與自尊。自我效能非常重要，因為相較於相信自己有能力控制疼痛的人，若個人相信自己沒有能力控制疼痛時，非常可能會經驗到更多的疼痛與使用更多的藥物（Gatchel et al., 2007; Turk, Wilson, & Swanson, 2012）。

▶Ⅱ 性别、社會文化因素與疼痛

研究發現疼痛有性別及社會文化因素上之差異。男性與女性的疼痛閡值（pain thresholds，開始會感到疼痛的刺激強度）類似，但對於疼痛的反應並不相同。例如在冷一刺激程序中，女性會報告出較高的疼痛，而有些研究證據認為這和內生性類鴉片系統的效果不同有關（al’Absi et al., 2004; Racine et al., 2012）。那麼，男性與女性在日常生活中遭遇到的疼痛類型呢？在美國，嚴重頭痛的盛行率是女性遠大於男性，而下背痛與頸部疼痛的比例也是女性較高，但關節痛的盛行率則沒有顯著差異（NCHS, 2012a）。相較於男性，女性較常報告其日常活動受到疼痛的干擾（Lester, Lefebvre, & Keefe, 1994）。

亦有研究比較不同社經地位與不同種族人民的疼痛情況。在許多國家中均發現，與高社經地位者相比，低社經地位者會經驗較多的疼痛（Poleshuck & Green, 2008）。而在以慢性下背痛的成人為對象的跨國調查中可看到，美國人報告出最多的工作與社會損失，再來是義大利人與紐西蘭人，接著是日本人、哥倫比亞人與墨西哥人（Sanders et al., 1992）。相較於美國白人，非裔美國人對於肌肉缺血型疼痛的耐受力較低，並報告較高程度的慢性疼痛（Edwards et al., 2001）。此外，在牙科手術後，黑人報告出的疼痛比歐裔、亞裔或西班牙裔人多，而不論哪個種族背景，女性均

報告出較男性更多疼痛（Faucett, Gordon, & Levine, 1994）。但其他研究並沒有發現疼痛有種族差異，且探究是否真的有種族差異，就醫療人員治療個人疼痛來說價值不大（Korol & Craig, 2001）。

☑ 情緒、因應歷程與疼痛

疼痛與情緒密切相關，而認知歷程中介於其中。在一項探討這些關係的研究中（Kent，1985），研究者請牙科病人在候診時填寫簡單的牙科焦慮量表，並且評量他們等一下看牙時預期會有的疼痛。在看完牙之後，請病人評估他們真實經驗到的疼痛，並在三個月後以郵寄問卷再評估一次。結果發現，焦慮在他們對疼痛的預期中、與三個月後對疼痛的記憶中均扮演了重要角色。高度牙科焦慮者所預期的與三個月後記得的疼痛，比他們真實體驗的要多四倍。相對的，低焦慮的病人預期與記得的疼痛比他們真實體驗的少於二倍。這些結果與其他相似的研究結果（Gedney & Logan，2006）指出，高度焦慮病人對疼痛的記憶，比較會被所預期的影響，而非所真實感受到的。

▶‖ 情緒會影響疼痛嗎？

多數慢性疼痛病人會經驗到相當程度的憂鬱、焦慮或憤怒（Gatchel et al, 2007）。有研究針對身體至少一個區域以上有慢性疼痛，且同時有憂鬱症或焦慮症的病人為對象，結果發現二年後持續有憂鬱或焦慮症的機率，會隨著疼痛嚴重度、受影響的身體區域數、與疼痛持續時間而增加（Gerrits et al., 2012）。情緒會影響疼痛嗎？以頭痛來看，利用自陳式報告的研究發現了一個順序：偏頭痛與肌肉緊縮型頭痛傾向於一段高壓力的時期後發作，且這個連結在憂鬱者身上更明顯（Janke, Holroyd, & Romanek, 2004; Köhler & Haimerl, 1990; Wittrock & Myers, 1998）。有無研究發現情緒可以導致頭痛呢？

具說服力的證據來自一個以有慢性頭痛或偶發性頭痛的成人為受試者的研究（Gannon et al., 1987）。在測驗每一位受試者前，研究者將感應器貼到此人身上以進行生理測量，如心跳速率等。很快地，受試者被給予一項有壓力的數學計算作業，如349+229；此作業將進行一個小時，而且他們被告知如果表現低於某個標準時，蜂鳴器就會響起。事實上，不管他們的表現如何，蜂鳴器每隔一段時間就會響。這些情況的效果是什麼呢？有超過三分之二的慢性頭痛病人與只有四分之一的偶發性頭痛者報告在壓力

作業期中有頭痛發生。他們自己評估的頭痛情況於整個壓力期中頭痛的持續增加，然後在之後安靜坐著的恢復期下降。發生的頭痛傾向於像是肌肉收縮性頭痛，且接續在持續性的生理激發狀態之後。這些與其他研究者的發現（Martin, Todd, & Reece, 2005），指出壓力可以引起頭痛。

情緒也與其他種類的疼痛有關，但情緒是否導致疼痛則仍是個問題（Gatchel et al., 2007）。例如在有镰刀型紅血球疾病或複發性慢性下背痛的病人身上，壓力與負向心情會引起慢性疼痛和失能，反之，疼痛與失能也會產生壓力與負向心情。但快樂的心情則會減輕疼痛（Gil et al., 2004; Tang et al., 2008; Truchon et al., 2008）。疼痛本身非常具有壓力，而且許多有慢性疼痛者認為他們的不舒服，不論是真實的疼痛或其所造成在身體方面的限制，就是在生活中最明顯的壓力源（Gatchel et al., 2007; Turner, Clancy, & Vitaliano, 1987）。協助疼痛病人的健康心理學家，通常會試圖評估病人對其疼痛的因應情況。

▶Ⅱ 因應疼痛

慢性疼痛病人的部分壓力來自於他們常見的信念，即他們對疼痛擁有很少的個人控制，除了避開那些他們相信會觸發或會使疼痛更糟的活動外，別無他法。因此，他們傾向於使用情緒焦點的因應策略來處理壓力，也就是說，他們試著調整對問題的情緒反應，而非嘗試改變問題本身。有慢性疼痛問題的成人或小孩都會用兩類因應策略：外顯行為與隱蔽行為（包含想法與情緒）。外顯行為（overt behavioral）包含休息、使用放鬆的方法與服用藥物；隱蔽行為（covert）包含希望或祈禱某天疼痛會變好些、對自己說一些安撫的話語、以及轉移自己的注意力（例如數數或在心中唱一首歌）（Gil, Wilson, & Edens, 1997; Turk, Wilson, & Swanson, 2012）。這些方式於減輕慢性疼痛上並不是非常有效。

人們能多有效地因應疼痛呢？利用MMPI來評估疼痛病人的研究發現相當一致性的結果（Cox, Chapman, & Black, 1978; Rappaport et al., 1987; Rosen et al., 1987），進而導出三項結論。第一，嘗到各種慢性疼痛之苦的病人（如嚴重頭痛與下背部疼痛）表現出一種具有特性的MMPI剖面圖，包括在所有神經質三連體（慮症、憂慮、歇斯底里）量尺上都有極高的分數，但他們在其他七個MMPI量尺的分數則是在正常範圍內。第二，不論他們的疼痛是否有已知的器質性原因，仍會保持上述得分型態。換句話說，被醫師歸類為心因性疼痛者與有清楚的器質性基礎的人，在MMPI上會表

現出相似的適應問題。第三，有急性疼痛的病人（如正從受傷中復原的病人），有時候在神經質三連體量表的分數上會有中度上升，但這些分數與其他MMPI量尺的分數都在正常範圍內。這些發現是可理解的，而且反映出對於預期疼痛會很快結束，與害怕疼痛永遠不會結束的病人來說，疼痛對他們有不同的心理衝擊。此外，對有慢性重複性發作疼痛問題者而言，其心理相關狀症在疼痛期會比在不痛期嚴重（Holroyd et al., 1993）。

顯而易見的，處於頻繁、嚴重的不舒服情境，會與MMPI神經質三連體量尺高得分有關，但慢性疼痛會造成適應不良嗎？是的；疼痛情況通常會先行於適應不良，而疼痛停止的人在各類心理困擾的測量上會看到顯著的下降（Hilderink et al., 2012; Melzack & Wall, 1982）。憂鬱是特別常見的心理困擾，有兩個因素牽涉其中：(1)疼痛者有著「無法改變他們處境」的壓力經驗（Anderson et al., 1985; Turk & Holzman, 1986），他們會發展出無助感而導致憂鬱；(2)可能會開始「災難化（catastrophize）」他們的經驗，或對其困境有頻繁、放大的負向思考，通常此情況女性會多於男性（Edwards et al., 2004; Holtzman & DeLongis, 2007）。災難化的情況會隨疼痛強度上升，而且看似在疼痛由急性轉為慢性化的過程中扮演重要角色（Wade, Riddle, & Thacker, 2012; Williams, 2010）。而且災難化與病人主觀認為伴侶的支持較差及憂鬱與失能的發生有關（Cano et al., 2009; Velly et al., 2011）。然而，適應不良亦可能造成疼痛，憂鬱者某個程度上較其他人容易於未來發展出慢性疼痛問題（Magni et al., 1994）。疼痛會影響適應不良，反之亦然；但慢性疼痛較容易造成適應不良，適應不良較不易造成慢性疼痛。

請謹記在心，並非所有廠重慢性疼痛的病人都曾發展出適應不良，有些人對所面臨的情境因應比其他人好（Klapow et al., 1993; Linton et al., 1994）。能夠良好地因應慢性疼痛，是一段隨時間展開的奮鬥歷程，如同這位關節炎的病人所說的：

隨著時間過去，我發覺自己可以做某些事情讓疼痛發生，也可以做某些事情來限縮疼痛。我也發覺到，我的疼痛發作不會永遠持續，雖然痛起來的時候感覺很像永遠都會痛。這花了我不少時間來覺察到這些事情。（Tennen & Affleck, 1997, p. 274）

「接受疼痛（pain acceptance）」是對慢性疼痛因應得較好的人之特質，包含傾向於就算會有疼痛也會去參與活動，且不傾向控制或逃避疼

痛。相較於低疼痛接受度的人來說，有較高疼痛接受度的人們會較少注意他們的疼痛，對執行日常生活相關作業有較高的自我效能、功能較佳、且較少使用止痛藥（McCracken & Eccleston, 2005; Viane et al., 2004）。

總而言之，人們知覺疼痛的歷程牽涉到一個複雜的生理與神經化學事件的連鎖反應，且可被心理社會歷程影響。疼痛會影響人們的學習、認知、社會經驗與情緒，同時也會被這些因素影響。雖然人們可以透過行為來指認出他們正感覺到疼痛，但他們知覺到的疼痛實際上是私人、主觀的經驗。與疼痛病人一起工作的研究者和臨床工作者，如何評估這些人所知覺到疼痛的量與類型呢？我們接下來要回答這個問題。

疼痛評估

研究者與臨床學者已發展出各種評估人們疼痛的技術。雖然幾乎所有方法都可應用在研究與治療疼痛病人上，但其中有些較常用於研究，而有些則幾乎都用在補足臨床實務中的疼痛史細節。不論是在研究或治療上，使用兩種以上的方式來評估疼痛是提升評估準確性的好方法（Bradley，1994）。我們將測量疼痛的技術分成三群來討論：自陳式方法、行為衡鑑方法，與心理生理的測量。

☑ 自陳式方法

測量人們疼痛最顯而易見的方法，就是直接要求病人描述他們的不舒服，不論是請他們用自己語言來描述，或是填寫評估量尺或問卷。在治療病人的急性疼痛時，健康照護者會詢問疼痛的地方在哪裡、它感覺像什麼、它有多強烈、以及何時較容易發生。對慢性疼痛病人來說，醫療與心理專業人員通常將這類型的問題納入臨床晤談的結構中。

▶‖ 評量疼痛的晤談方法

爲要有效治療慢性疼痛，專業人員需要除了疼痛描述之外更多的訊息。與病人及其他關鍵人晤談（如家庭成員與同事），可提供早期治療階段豐富的背景訊息（Chapman, 1991; Karoly, 1985; Turk, Monarch, & Williams, 2004）。通常主要著重於下列議題：

疼痛問題的歷史：包括它何時開始、進展情況、以及用過什麼方法控制它。

☐ 病人的情緒調適：包含目前與疼痛症候群開始前的調適情況。

病人的生活型態：在疼痛情況開始前的休閒興趣、運動型態、飲食等等。

疼痛症候群對病人目前生活型態、人際關係與工作的影響。

疼痛發作期的社會情境，例如在發作前家裡發生的事情，與當疼痛發作時家庭成員如何反應。

似乎會觸發或使疼痛惡化的因素。

病人通常如何嘗試因應疼痛。

由晤談中獲得的訊息，也可以由病人或其他關鍵人填寫的問卷資料來補足。

▶Ⅱ 疼痛評估量尺與疼痛日誌

最直接、簡單，與普遍被使用來評估疼痛的方法，是請病人在量尺上評估他們不舒服狀況的某幾個向度（(Mann & Carr, 2006; Williams, 2010）。這種方法很常被用來評估疼痛的強烈程度，有三種不同形式的量尺常用於評量疼痛強度。(1)視覺類比量尺（visual analog scale）在呈現上就是一條線段，線段的最左端標示為「不痛」，最右端標示為「能想像到最糟的疼痛」，讓人們在此線上標定一點來評估他們的疼痛。這種量尺在使用非常方便，且可用約五歲大的小孩身上（Karoly, 1985）。(2)箱形或數值量尺（box scale or numeric rating scale）則是要個人從一序列數字中，選出一個來代表其疼痛程度在某特定範圍內。(3)語言評估量表（verbal rating scale）是從給出的數個字詞中，例如：「不痛」、「有點痛」、「相當痛」、「能想像到最糟的疼痛」選出一個可敘述其疼痛的字或詞。

視覺類比量尺

不痛 痛得要命

箱形或數值量尺

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

語言評估量表

不痛

有點痛

相當痛

能想像到最糟的疼痛

因為評估量尺在使用上簡單而迅速，故人們可以經常評量他們的疼痛。相較於單次評估，一段時間內多次評估的平均值，能協助我們更準確地瞭解個人整體性的疼痛經驗（Jensen & McFarland, 1993）。重複的評量亦能顯示出疼痛在時間向度上的變化，例如在每天的活動中或在實驗過程中疼痛的變化情形。病人可以在每天清醒時，每個小時都評估一次疼痛；評估為期二週，並同時記錄他們吃止痛藥的時間。在開始此程序前，他們被教導如果有人看見他們在評估疼痛時該如何回答、如何提醒自己每個小時要進行評估、以及如果他們忘了該怎麼辦（Turk, Meichenbaum, & Genest, 1983）。重複評量的用途之一是可以從中看出病人常經驗到的疼痛強度之起伏與波動。例如一位病人的太太

相信她丈夫在他清醒的每個小時，都在經歷著使其喪失能力的、嚴重的疼痛。這種信念讓她避免她丈夫參與任何事情，除了最簡單的生活小事之外。他們的社交生活惡化了，而且這對夫婦在過去四年中愈來愈憂鬱。她在知道丈夫大部分時間只經驗到中度疼痛、他認為自己真的能做許多類型的事，而且事實上，丈夫討厭她溺愛他，她接受協助以改變自己的行為。（Turk, Meichenbaum, & Genest, 1983, p. 218-219）

每天的重複評量也能顯示出嚴重疼痛的時間型態，是不是在傍晚最痛，或在某些日子最痛？如果是，有沒有什麼可能影響的環境因素？以及是否可以改變這些因素？

上述評量方式也可以應用於「疼痛日誌（pain diary）」上。疼痛日誌是請個人將有關疼痛的經驗詳細記錄下來，可包含疼痛評估、每次疼痛狀態發生的時間與情境等相關資訊、是否使用藥物、以及個人對每次疼痛的註記。例如阿德在3月5日疼痛日誌的記錄是：(1)晚上八點三十分，下背痛，評為4分。發生於彎下腰要打開浴缸的水龍頭時。吃了兩顆阿斯匹靈。一至二小時後疼痛分數為3分，藥有點幫助。註記：可以站起來且比較能走了。(2)晚上十一點，下背痛（鈍鈍的痛），2分。發生在床上躺平時，吃了兩顆布洛芬。一至二小時後疼痛分數為1分，藥有幫助。註記：一開始完全睡不著，直至接近一點才睡著。

▶‖ 疼痛問卷

評估人們所感覺到不舒服的強度，只是描述了疼痛的一部分，因為疼痛的經驗有許多性質與向度。Melzack透過與疼痛病人的互動中，體認到疼痛的經驗有許多性質與向度。Melzack透過與疼痛病人的互動中，體認到疼痛

痛多向度的本質。他描述了在一次經由與一位受苦於幻肢疼痛女性病人的晤談過程中，他如何瞭解到這一點：「她描述二種灼痛，像撥火棒在她的腳趾、腳踝上，但她沒有腳。如此可知疼痛的主觀性，於是再詳加訪談發現，她的疼痛有以下成分。『情緒－動機』，如累死人的、厭惡的、懲罰的；『感覺』，如刺痛、裂開、演的；與『評價』，如保法忍受、它很討厭等。」（Warga, 1987）

Melzack進行了一項研究，要求受試者在超過一百個與疼痛有關的詞當中，按照他們自己的方式予以分類（Melzack & Torgerson, 1971），他依此研究結果決定疼痛牽涉三個廣泛的向度：情緒的（情緒一動機的）、感覺的、評價的。Melzack的研究也指出此三個向度包括許多類別。例如，感覺向度中包括一個關於溫度的名詞的次類別，如：「熱」、「灼熱」、「燙」、「燒焦」等。請注意這四個用詞意味著溫度的增加，燒焦是最熱的。相似的，情感向度包括了一個有關害怕的次類別，有三個詞：「害怕的」、「恐怖的」、「令人喪膽的」。然後，藉由決定每一個詞所反映的疼痛程度，時任McGill大學教授的Melzack（1975）依此建構出一種用來測量疼痛的工具。這個測驗被稱為McGill疼痛問卷（McGill Pain Questionnaire; MPQ）。

MPQ的第二部分提供一系列的描述詞，分別歸屬於二十個次類別。本測驗指示受試者從每一個次類別中挑選一個最能形容自身疼痛的詞。在每一類別中的每一個詞都依據其所反映之疼痛程度，有一個設定的數值。例如次類別七，由「熱」到「燒焦」。選「燒焦」表示在此分類別上的疼痛得到最高分，「熱」則是最低分，而在此二十個次類別的得分總和稱為「疼痛評量指標」。MPQ的第四部分包含一系列語言評估量尺，其中一題是「你現在的疼痛」可用作為另一個指標，稱為「目前疼痛強度」。

做為研究及臨床上評估慢性疼痛的工具，MPQ有很多優點。首先是研究上已大致證實疼痛的經驗乃多重向度；而且，有相同疼痛症候群的人，傾向於選取相同型態的詞來描述他們的疼痛，但受到非常不同型態疼痛之苦的人（如牙痛、關節炎、癌症與幻肢疼痛），則會在MPQ中選擇不同型態的詞來描述他們不同的疼痛經驗。但MPQ的主要限制則是需要相當強的英文詞彙能力（Karoly，1985）。例如，它包含了一些字，像是「拉緊的（taut）」與「劇烈而穿刺的痛（lancinating）」是許多人不認識的用詞；再者，回答者在詞與詞之間必須能做非常細微的區分，像是用「悸動

(throbbing)」、「拍打（beating）」、「重擊（pounding）」。即使晤談者對這些詞界定定義，但MPQ似乎無法應用於英文能力差或十二歲以下的孩童。

MPQ是今日最廣為使用與為人所知的疼痛問卷，但仍有其他問卷可供使用。其中Multidimensional Pain Inventory被認為能準確評估人們的疼痛及其心理社會影響。

行為衡鑑方法

因為人們在不舒服時較容易表現出疼痛行為，故應有可能藉由觀察他們的行為來評估他們的疼痛。疼痛行為的類型和組型可能會不相同，例如強烈疼痛與中度疼痛的人不同；頭痛的人與下背部疼痛的人不同；慢性疼痛是重複發作或是持續疼痛的情況，疼痛行為與其組型可能都會有所不同。心理學家發展出在兩種情境評估疼痛行為的程序：日常活動（everyday activities）程序或在結構化臨床程序（structured clinical sessions）。

以結構化臨床程序評估疼痛行為

目前已有結構化臨床程序可供健康照護工作者評估病人的疼痛行為，常於醫院情境中進行。所評估的疼痛行為、以及要求病人執行的作業均是結構化的。UAB疼痛行為量表是其中一種疼痛行為的評量工具，適合護理人員在其平日標準的例行事務中使用，例如在早晨的巡房（Richards et al., 1982）。護理人員會要求病人操作數項活動，並在一個三點量表（「從未」、「偶爾」、「經常」）上評估十項行為中的每一項，如病人的活動能力、藥物的使用情況等。這些評量可被轉化為數值並計算出總分。

結構化臨床程序已被用於評估各種疼痛情況下的不舒服狀態，例如關節炎和下背部疼痛（Keefe, Williams, & Smith, 2001, Ohlund et al., 1994）。每一次評估都會要求病人操作一組標準的活動。例如，在一個下背痛的研究中（Kleinke & Spangler, 1988），病人被要求走路、拾起地板上的物品、坐著把鞋脫掉，與操作數項運動（如軀幹旋轉、摸腳趾、仰臥起坐）。病人在每一次評估中的表現都用攝影機拍攝下來，並由受訓過的評分者就數項疼痛行為來評估他們的表現。例如保護動作、按摩疼痛區域、怪異的表情及嘆息等。研究顯示這些疼痛行為可以容易地、可靠地被評估，而此行為衡鑑與病人自我報告的疼痛相關。

▶Ⅱ 在日常活動中評估疼痛行為

這些疼痛的病人在日常活動中行為表現如何？特別是在家時？是否病人花費許多時間在床上、對不舒服有大量的抱怨、移動時經常需要幫助、或大多時間是跛行的？此人表現了多少這些行為？我們可以進行像這樣有關日常活動的行為評估。

家庭成員或其他關鍵人在病人生活中，通常是做這些疼痛行為日常評估的最佳人選。當然，這些人必須願意幫忙，而且需受過訓練來進行仔細觀察與正確記錄。研究者Wilbert Fordyce（1976）設計了一套程序，先請評量者（如個案的配偶）列出五至十個通常反映出病人處於疼痛中的訊號行為，然後配偶接受訓練如何注意／辨識這些行為、如何記錄病人表現這些行為之時間量、以及觀察人們（包括評量者自己）如何對病人的疼痛行為做出反應。此程序不僅可用於評估病人之疼痛經驗，而且有助於判斷疼痛對病人生活的影響，與可能維持疼痛行為之社會情境。為補足上述程序未評估到的部分，評量者可藉由疼痛日誌來記錄病人的嚴重疼痛時期（Turk，Meichenbaum，& Genest，1983），包含日期、時間與發生地點（如在車上或在家裡的床上），然後評量者可同時記下自己：

注意到哪些行為顯示病人正處於疼痛中。

在此次發作中的想法與感受。

☑ 爲了幫助病人而做些什麼事，並以量尺評估這些幫助的有效性，從「一點都幫不上忙」到「似乎可以完全止住疼痛」。

這些補充的程序可提供額外資料，對於處理會影響疼痛經驗的人際議題非常有價值。

☑ 心理生理的测量

另一項評估疼痛的方法包含生理活動的測量，因為疼痛同時有「感覺」與「情緒」的成分，都可能造成身體功能的改變。心理生理學（psychophysiology）是藉由探討反映產生於生理活動上的改變，來研究心理的或情緒的歷程（Lykken, 2004）。

肌電圖（electromyograph, EMG）是其中一種研究者用來評估疼痛的心理生理的測量器材，利用測量肌肉的電活動，以反映其緊張程度。因為肌肉緊張與不同的疼痛狀況有關（如頭痛與下背部疼痛），我們可能預期當受到生理或心理壓力時，受到影響區域的肌肉緊張程度在肌電圖的紀錄

上，會顯示出疼痛病人的肌肉，較沒有疼痛的控制組來得緊張，而有研究結果發現確實如此（Flor，2001）。但是當肌肉處於不活動狀態時，則此差異不顯著。肌電圖可以反應疼痛強度嗎？是的，但只在評估時間夠長的情況下如此（Flor，2001）。若僅在短時間內測量肌電圖與疼痛強度，則兩者的相關性並不可靠。

研究者亦嘗試用測量自主神經系統的活動性（如心跳速率與皮膚導電度）來評估人們的疼痛，但這些測量看來不是很有用（Chapman et al., 1985; Flor, 2001）。原因是：(1)相較於與疼痛刺激強度的關聯性，自主神經系統活動的改變與個人主觀評估疼痛的相關性較強；(2)自主神經系統活動與慢性疼痛的關聯性並無一致性；(3)而且在疼痛尚未發生時，例如在感到壓力的狀態時，自主神經系統活動已然出現。因此，利用自主神經系統活動的變化來反應疼痛，常有其困難。

我們將討論的最後一項心理生理的疼痛測量牽涉腦部的電活動，像是以腦波圖（electroencephalograph, EEG）所測得的。當一個人的感覺系統偵測到一個刺激，例如從耳機中聽到一個「卡答」聲，傳到腦部的訊息會造成腦波圖電壓的變化。由於刺激所產生的電的變化被稱為誘發電位（evoked potential），在腦波圖中表現為尖的波浪型或尖峰狀。疼痛刺激所誘發的電位會隨著強度而有所不同，波峰尖端的高度會隨刺激強度而增加、隨受試者服用止痛劑而減少，而且與受試者的疼痛主觀報告有相關（Chapman et al., 1985; Flor, 2001）。

即使心理生理測量提供衡鑑身體對疼痛反應之變化的客觀方法，但這些變化也可能被其他因素影響，如注意力、飲食與壓力。臨床情境中，測量肌肉緊張度、自主神經活動性、與誘發電位，最好是用於做為自我報告與行為衡鑑的補充方法（Chapman et al., 1985）。

孩童的疼痛

本章著重於成人的疼痛經驗，但孩童也經驗到幾乎所有成人可能經驗到所有類型的不舒服與疼痛症狀（Gibson & Chambers, 2004）。例如一個多國的調查發現，兒童與青少年在慢性或重複性頭痛、腹痛、背痛與肌肉骨骼疼痛的平均盛行率介於11%至38%之間（King et al., 2011）。這些疼痛狀況較常見於女生，並隨年齡增加。其中一種狀況是有些小孩受苦

於一種類似關節炎的問題，主要發生在手臂與腿部，被稱為廣泛性的疼痛（widespread pain）或「成長痛（growing pains）」；但一般來說，孩子們會超越此痛而成長（AMA, 2003; Mikkelsson et al., 2008）。

雖然比起其他時期，我們對孩童時期的疼痛經驗所知較少，但從1980年代開始，許多研究即聚焦於孩童的疼痛（Jeans, 1983; McGrath & Hillier, 1996）。在這些研究之前，許多醫師相信嬰兒會相對的感覺較少的疼痛，因為嬰兒的神經系統發展還非常不成熟，而且他們對疼痛的反應常與較大的個體不同。因此，過去的醫師在嬰兒身上動小手術時（如割除包皮），通常只用很少量或甚至不用麻醉劑。但由於新的研究結果，此種情況有了快速改變，現在讓我們來看今日對於兒童疼痛的瞭解。

☑ 疼痛與孩童的感覺與認知發展

有個事實是，新生嬰兒被生下後若沒有開始呼吸，他們被拍打屁股後一般都會哭，這表示他們感覺得到疼痛。僅管嬰兒是否像成人一般對疼痛敏感是未決議題，但研究結果告訴我們：嬰兒在出生前幾週開始即能感覺到疼痛（Fabrizi et al., 2011）。其他證據來自於對新生兒執行傷害性醫療程序的研究，例如以針刺入腳部以抽取血液樣本。其中一個研究發現嬰兒對傷害性刺激的反應中，包含一種「疼痛」的臉部表情：眼睛擠壓、眉毛緊縮、舌頭拉緊、與張開嘴巴（Grunau & Craig, 1987），這些型態與成人處於疼痛中的表現很像。另一項研究發現，新生兒哭泣的方式會與他們所經驗的傷害性程序之強度而有所不同（Porter, Miller & Marshall, 1986）。高度傷害性程序引起的哭泣具有例如相對較高音調、尖銳的哭聲特徵，是會讓成人判斷為「緊急的」哭泣類型。

年輕孩童在表達他們疼痛經驗中的主要困難在於其語言能力非常有限。蹣跚學步中的小孩可能瞭解「痛」、「哎哟」或「噢」這些詞，但是他們通常沒有太多其他詞彙可用來描述他們的疼痛（McGrath & Hillier, 1996; Stanford, Chambers, & Craig, 200）。因此，他們告訴成人疼痛的方式可能是表現其他疼痛的行為，例如：哭、揉捏受影響的部位，與咬緊他們的下顎。研究發現，十三歲的青少年平均會使用二十六個詞來描述疼痛（Jeans, 1983）。

☑ 評估孩童的疼痛

當病人有包含疼痛的症狀時，醫師通常需要知道疼痛的位置、強度、性質、持續時間與時間上的型態（例如，持續的、一陣一陣的），這些訊息可以幫助醫師做出正確的診斷。雖然孩童（特別是很小的幼童）提供這種訊息的能力有限，研究者已發展出適用於不同年齡層的測量方法，包含自陳式評估、行為評估與生理評估（Gibson & Chambers, 2004; Mann & Carr, 2006）。有效地與孩童進行晤談需要與他們建立良好關係（rapport）的技巧、以他們能瞭解的方式問正確的問題，並能瞭解他們回答的意思。

哪些自陳式的方法可用於評估孩童的疼痛？其中一個是利用評估量尺來描述其疼痛的強度（McGrath & Gillespie, 2001）。對五歲以下的孩童來說，疼痛評估主要是基於疼痛行為的評估，例如聲音與臉部表情。較大的孩童在選項上以他們能理解的方式標示時（如以臉的圖畫來表示不同程度的痛苦），可以使用視覺類比量尺或語言評估量表。其他方法是試圖測量兒童與青少年之多向度疼痛經驗，其中兩個量表是小兒科疼痛問卷（Pediatric Pain Questionnaire, Varni & Thompson, 1986），與孩童疼痛全面性問卷（Children’s Comprehensive Pain Questionnaire, McGrath & Hillier, 1996）。這兩項工具都是設計用來評估疼痛本身及其心理社會因素，例如兒童與其家庭對疼痛如何反應。當兒童欠缺所需的語言能力時，成人可以幫助孩童填寫問卷的某些部分。

行為與生理評估取向亦提供了測量兒童疼痛非常重要的方法，特別是當孩童還相當小時（Gibson & Chambers, 2004; McGrath & Gillespie, 2001）。行為取向最直接的方法是請小孩與父母親報告孩童疼痛行為（記錄於疼痛日誌）。其他行為評估方法，如：請健康照護人員在結構化臨床程序下，評估或記錄疼痛行為。而生理取向的測量方法就如同我們先前所討論的。

孩童的疼痛經驗受到許多心理社會因素的影響，特別是疼痛發生時的社會環境（Gibson & Chambers, 2004）。例如對看到小孩在進行某項活動而經驗到疼痛時，若家長將該經驗災難化，可能會阻止孩子進行該活動，而不是繼續嘗試（Caes et al., 2011）。但有關孩童的個性或家庭特性對其疼痛強度或頻率的影響，目前仍所知甚少。

摘要

雖然疼痛通常是不愉快的，但它是一種求生存的關鍵性感覺，因為它警告我們有真實的組織損害，或者有可能對組織造成傷害的威脅。它是最常見的醫療抱怨，也是解釋失能最常見的理由。疼痛同時包括了感覺與情緒的成分，而且具有許多不同的性質。有時候疼痛感覺很尖銳而局限在某處，有時則是鈍鈍的而廣泛的；有時它有種灼熱的感覺，而有時它會有絞痛或痠痛的感覺。

疼痛的經驗也從大部分是器質性原因，到大部分是心理性原因的向度上有所不同。幾乎所有的疼痛經驗都包含了生理與心理兩種歷程。急性的疼痛可能僅持續一下子，也可能長達幾個月，但最終會消失；慢性疼痛則持續更久，且可被歸類為慢性一反覆的疼痛、慢性一頑固一良性的疼痛、與慢性一漸進式的疼痛。

身體的組織含有在受傷時，會在傷害發生的部位釋放的化學物質，因而激發了傷害感受器（一種傳入的無端點神經）。疼痛訊號由兩種神經維纖傳向中樞神經系統：A-delta維纖迅速地攜帶尖銳而區位化的疼痛訊號到達大腦皮層的感覺與運動區；C纖維則攜帶鈍而擴散的疼痛訊號至前腦。

疼痛的知覺歷程包含三種有趣而奇妙的現象。第一種稱為轉移的疼痛，指來自內臟器官的疼痛被知覺為來自身體的其他部位。第二種則是包含沒有明顯生理基礎的疼痛，如神經痛、灼痛與幻肢疼痛，這些症狀是即使沒有任何有害刺激存在下，仍有強烈的疼痛。第三種現象則是疼痛的經驗會受到其意義的影響，對於疼痛是代表災難將盡或是有好事將到的人而言，似乎會比那些有類似受傷情況，但覺得個人的災難才正要開始的人來說，會經驗到較少的疼痛。

疼痛的閘門理論提出，疼痛的神經訊息在到達大腦之前，會通過一道可以調節這些訊息的閘門。閘門開關的程度視三個因素而定：痛覺維纖之神經活動量、其他周邊維纖之神經活動量、以及由腦部傳下來的訊息。這個理論允許心理因素在疼痛知覺中產生影響。刺激產生的痛覺缺失現象支持這個理論，顯示刺激腦幹導管周圍區域灰質，能夠阻斷對身體其他部位之有害刺激的感覺。利用藥物納洛酮的研究發現，這種現象需視內生性類鴉片物質的作用而定。內生性類鴉片化學物質包括內啡與腦啡。安慰劑的疼痛減輕效果也依賴類鴉片的效果。

在疼痛的經驗中，心理歷程扮演重要角色。疼痛中的人們通常會表現出疼痛行為，例如呻吟、防衛動作及逃避行為，而這些行為通常會被強化。例如，當這些行為可使此人減少做不喜歡的活動，或者接受到特別的關注時。疼痛與壓力密切相關：疼痛是有壓力的，而壓力會產生疼痛——至少頭痛是如此。人們通常在因應慢性疾病時有一段時間很辛苦，那可能會導致心理上的適應不良。

個人的疼痛可以用數種方式來評估。自陳式方法包括晤談、評估量尺與疼痛問卷。McGill疼痛問卷評估疼痛的三個向度：情感的、感覺的與評價的。行為評鑑方法能在日常活動中與結構化的臨床程序中評估疼痛。疼痛的心理生理測量則測量肌肉張力、自主神經活動，與腦部之誘發電位。小孩在生出前一週即能知覺到疼痛。評估孩童的疼痛與社會心理影響的方法已被發展出來。

臨床疼痛的管理與控制

「哦！我的腳好痛！」小女孩哭著說，她當時正試著走路。護理師很迅速地反應，說：「好可憐哦，告訴我哪裡痛痛……，那我們下次再來做些運動好了。」這是一位過著辛苦生活的三歲小女孩，她住院第十個月了，腳與臀部因為浸在滾燙熱水中而受到二度與三度灼傷。有些證據顯示，這燙傷是有人刻意的傷害，她是個受虐兒。

經過這幾個月，小女孩的不舒服並未結束。她仍需要物理治療與整型手術，而且必須穿著不舒服的膝伸展夾板以防止攣縮。但她的治療效果不是很好，漸漸地，醫院工作人員會安慰她或允許她不必做不喜歡的活動，而不經意地增強她的疼痛行為，James Varni和Karen Thompson描述了為何這種情況對小孩的長期發展不利，會妨礙其身體的、社會的與情緒方面的復健：

物理治療因為病人這種干擾的疼痛行為，基本上是中止了。而當這病人被放在臥室中的嬰兒床上戴著膝伸展夾板時，出現了兩種行為模式。第一，她會一直掙扎到夾板拿走為止，這將導致進一步攀縮，而需要再次的整型手術。第二，如果她無法讓他人取走這些夾板，她的哭聲會增強甚至到達尖叫的程度。有時她會累到睡著……有時她會繼續尖叫直到護理人員在考慮其他孩童的情況之

下，把她移到别的房间为止（1986, p. 382） ${}^{21}$。

因為這些行為，她的復健進度有限，而她與大人及其他小孩的互動均受到限制。她顯然無法有效地因應她的處境。

我們能做什麼來幫助已發展出慢性疼痛行為，而干擾了復健的病人（如像這個女孩）？在本章中我們將討論如何協助她、以及用什麼方法可有效改變疼痛行為。也會討論各種用來治療與幫助病人控制疼痛經驗的技巧與計畫。當我們探討這些議題時，會試著回答你可能會對疼痛處理的其他疑問，像是對急性疼痛有效的治療方式對於慢性疼痛仍有效嗎？在治療中，藥物扮演什麼角色及病人如何減少藥物使用？使用諸如催眠與針灸等方法真能有效減輕疼痛嗎？什麼是疼痛診所，能有效治療疼痛嗎？

臨床疼痛

並非我們所有的疼痛經驗都會接受專業治療，而且也不是全都需要。臨床疼痛（clinical pain）所指稱的是任何接受或需要專業治療的疼痛。這種疼痛可能是急性或慢性的，且可能源於已知或未知的原因（Thorn & Walker, 2011）。臨床疼痛本身即有治療的需求，而不僅是因為它可能是某種進展性疾病的症狀，如關節炎或癌症。當然，就人性上來看，減輕疼痛是重要的，而且這麼做也為病人帶來醫療與心理社會方面的好處。讓我們來探討與疼痛機制有關的醫療與心理社會之議題。以下先從急性疼痛開始。

☑ 急性臨床疼痛

藉著防止或減輕急性疼痛，醫療從業人員可以使醫療程序進行得較為平緩、減少病人的壓力，並且幫助他們盡快復原。急性疼痛做為受傷的警訊，有助於促進人類存活，但現今世界中多數急性疼痛很少具有生存的價值（Chapman, 1984; Williams, 2010）。當牙醫在鑽牙時或外科醫師切除盲腸時，感覺疼痛會有什麼生存意義呢？手術完成後在醫院裡休息時，人們伴隨正常的痊癒過程而感受到的強烈疼痛，如何促進存活呢？

可獲得恰當的醫療照護時，這些疼痛並無用處。然而在美國，手術之後的復原過程中，有30%的病人經驗到超出必要的疼痛（Brennan，2011；Bruehl & Chung，2004）。因此，美國疼痛學會（American Pain Society）建議醫療從業人員在手術後要評估病人的疼痛強度，與病人對於疼痛緩解的滿意度（Haythorn-thwaite & Fauerbach，2001）。在一個100mm長的視覺類比量尺上，評分介於45至74反映中度疼痛，而75到100則反映強烈疼痛；當減輕疼痛達三分之一以上，則被認為是對病人來說有意義的疼痛改變程度（Jensen, Chen, & Brugger, 2003）。在手術後若無法恰當減經疼痛，可能會引起醫療上的併發症甚至死亡。例如手術後強烈疼痛及相關壓力會破壞免疫與內分泌系統，減慢傷口復原速度，並增加被感染以及疼痛慢性化的機率（Bruehl & Chung，2004；Chapman, 1984；Glaser et al., 2006）。

有關美國人於不同年齡層、不同疼痛持續時間、與不同疼痛部位的人口比例資料顯示，持續時間短於一個月的急性疼痛於年輕（小於四十五歲）組的盛行率最高（39.1%；中年組：27.2%；老年組：18.9%），持續一年以上的慢性疼痛之盛行率則是在老年（六十五歲以上）組最高（57.3%；中年組：43.7%；年輕組：36.5%），而關節痛比例隨年齡增加，頭痛比例隨年齡減少，有嚴重關節疼痛者約占27%。此外，請注意某些持續時間較短的疼痛情況正在轉變為慢性疼痛；若是個人經驗到較多的災難性生活事件，有較高程度的憂鬱情緒，或很早就有「這個情況可能是永久性的」這類信念的人，其急性疼痛轉變為慢性疼痛的風險較高（Casey, Greenberg et al., 2008）。

☑ 慢性臨床疼痛

當疼痛持續且變成慢性化時，病人開始以不同的方式知覺疼痛的本質。雖然在急性期中，疼痛非常令人嫌惡，但病人預期疼痛會消去，且不會將疼痛視爲生活中永存的一部分。但是，若疼痛持續下去，病人傾向於變得沮喪與憤怒。有些人會去尋求不同醫師的意見，這可能是有建設性的，但若這樣做不成功，而且病人漸漸發現醫學上能有效治療其問題的機會愈來愈少時，日漸增加的無望和失望感可能會使他們嘗試缺乏安全與療效上有足夠證據的治療方式（Chapman, 1984; NCCAM, 2012）。

從急性到慢性疼痛的轉換是關鍵的時期，許多病人此時會愈來愈失能，特別是當他們經驗到喪失執行某些活動的自我效能感，或是害怕某

些特定行為會造成疼痛發作或使其情況惡化（Boersma & Linton, 2005; Denison, Asenlof, & Lindberg, 2004）。避免活動會造成肌肉力量減弱並增加負向情緒，而這又會造成活動量的下降（Holla et al., 2012），當此類情況發生（特別是失能問題變嚴重時），這些病人可能會發展出無助感與心理疾患，例如憂鬱症（Epping-Jordan et al., 1998; Gatchel, 1996; Williams, 2010）。而神經質三聯體——慮病、憂鬱、歇斯底里——通常會成為他們性格中較強勢的部分（Gatchel, 1996; Rosen et al., 1987）。

這些改變通常會同時發生於病人的生活型態、就業狀態、以及家庭生活方面。如下面這封一位妻子寫給丈夫的治療師信中所反映的：

或許我可以解釋我先生的態度，這也許能幫助你瞭解他的問題……你請他填寫並寄回的問卷，變成對他嚴酷的考驗。為什麼？對此，我永遠無法知曉。因為這些問題很簡單，但以他目前的心理狀態，任何事都變成苦差事……自從他五年前的背部手術後，他愈發變得沒有耐心，而且逐漸慢下腳步，一點企圖心也沒有，甚至是幫助他自己。他讓自己變成一個沒用的人，而我與家人變得很難忍受他持續不斷的抱怨。他日復一日地做完全相同的事情，做他自己開始的計畫，但永遠不會完成，理由總是因為他的健康……只想著自己的疾病是他唯一想要、也是唯一他將做的。相信我，他需要一點精神醫療方面的協助（Flor & Turk, 1985, p.268） ${}^{22}$。

一個以長年苦於嚴重的「慢性一反覆疼痛」與「慢性一頑固一良性疼痛」的病人為對象的研究發現，約有一半的人曾因為他們的情況而考慮過自殺（Hitchcock, Ferrell, & McCaffery, 1994）。慢性疼痛通常製造了一連串長期的心理社會問題，且破壞人際關係，這點可用於區分慢性疼痛受害者與急性疼痛者（Weir et al., 1994）。除了這些人格與生活習慣上的改變之外，慢性疼痛病人常過分使用藥物並經驗到頻繁的睡眠困擾（Morasco et al., 2011; O’Brien et al., 2011; Schofield, 2005）。

因為急性疼痛與慢性疼痛在持續時間、以及在對他們的受害者的影響上有所不同，因此這些不同的情況通常需要不同的治療方法。健康照護專業人員需要區分急性與慢性疼痛的狀況，並以病人的需求提供最適合減輕

疼痛的方法（Williams, 2010），而若無法做到時，則會使情況變得更糟，

請謹記這個提醒。我們將在本章後續部分把焦點轉至許多可用於控制病人

疼痛的各種醫療、心理與身體上的方法。

疼痛的醫療方式

幾個世紀以前，西方文化中的農夫常用來治療疼痛的方式是利用「精力充沛」的小樹枝來刺激身體受影響（疼痛）的部位，相傳此樹枝可自身體吸收疼痛（Turk, Meichenbaum, & Genest, 1983）。然後，為了防止有人會從此樹枝得到疼痛，他們將樹枝深埋在泥土裡。其他早期控制疼痛的方式雖然沒有這麼誇張，但即使是由醫師操作，仍是相當地粗糙、低劣。在19世紀的美國，酒精性飲料與摻雜了鴉片的「藥物」是可得的（Critchlow, 1986; Kett, 1977），許多人使用這些物質來減輕疼痛，而當時醫師一般都用這些物質做為手術的麻醉劑（當時乙醚尚未被用於麻醉）。現今許多人仍利用酒精來控制疼痛，特別是那些在有疼痛狀況之前就是重度飲酒者（Brennan, Schutte, & Moos, 2005），但目前醫師主要用兩種方式來減輕疼痛：化學方式與手術方式。

☑ 治療疼痛的手術方法

用手術方式來治療臨床疼痛是一種相對激進的方法，而且可能對急性疼痛比對慢性疼痛有效（Turk & Winters, 2006）。在有些稱為神經剝離（neuroablation，或稱神經摘除）的手術程序中，會以手術方式去除或斷開周邊神經系統或脊髓的某些部分，因而阻斷疼痛的訊息傳達至腦部（Melzack & Wall, 1982; Raslan, McCartney, & Burchiel, 2007），因為這些較激進的程序很少能提供長期的疼痛減輕，且常有副作用（如患部會產生麻木感），因而目前很少使用這類手術方式。

其他沒有去除或切斷神經纖維的手術程序，目前被認為是更為成功有效的。其中一個例子是滑膜切除術（synovectomy），一種除去關節炎患者關節中發炎的滑膜的手術技術（AMA, 2003; Chalmers et al., 2011）。另一個例子是脊椎融合術，是指將兩節或以上的臨近脊椎骨連結起來，以治療嚴重背痛的程序（AMA, 2003）。在美國，手術是常用來治療背痛的方法，但目前僅有很少數的證據支持手術能比非手術方式提供更好的長期

疼痛減輕效果，且對於有憂鬱症或其他心理社會問題者來說，手術效果較差；而在其他已開發國家（如丹麥或英格蘭），使用手術來治療的比例比美國低很多（Cherkin et al., 1994; Daubs et al., 2011; Turk, 2002）。在治療骨頭疼痛時，使用手術最恰當的時機是當病人嚴重失能，且其他非手術方式均已失敗時。醫師與病人一般來說較偏好其他的醫療程序，例如用化學方法。

☑ 治療疼痛的化學方法

雖然從1800年代以來，醫學研究使得疼痛治療方面有相當多的進步，但這種進展非常緩慢。醫學領域投注在治癒疾病上的心力，遠大於發展減輕疼痛的方法（Melzack & Wall, 1982）。接下來，讓我們來看一下治療急性與慢性疼痛的化學方法。（參閱「焦點議題」）

焦點議題

減輕疼痛的化學物質種類

當今最普遍用於治療疼痛的醫療方法是使用許多不同的化學物質，某些主要是用在醫院中。常用於治療疼痛的化學物質有四類：

(1) 周邊作用止痛劑（peripherally active analgesics）。由一組疼痛減輕藥物組成。如同其名稱所隱含的，這些藥物藉作用於周邊神經系統來減輕疼痛。例如，藉著抑制神經傳導素的合成——它們是於受傷部位釋放——會使痛覺受器對疼痛物質敏感化。這些止痛劑包含乙醯胺酚（品名Tylenol與Datril），非固醇類抗炎藥（NSAIDs），例如阿斯匹靈、布洛芬（品名Advil與Motrin）、以及萘普生（品名Aleve）。NSAIDs會消炎並減輕關節的疼痛和僵硬感，但大多數大量使用時會產生對胃部內襯之刺激（AMA，2003）。阿斯匹靈在1800年代晚期第一次被製造出來，是目前為止這類藥物中最廣為人知與使用最廣泛的。美國人一年服用數十億顆阿斯匹靈。周邊作用止痛劑對於許多疼痛情況均能提供明顯的疼痛減輕效果，特別是關節炎與其他牽涉到發炎的情況。

(2) 中樞作用止痛劑（centrally acting analgesics）。是麻醉藥劑（narcotics）（主要為類鴉片，opioids），其作用是藉著與中樞神經系統之鴉片受器結合，並抑制傷害感受器的傳訊或改變對疼痛刺激的知覺。這些

麻醉劑不是直接從罌粟中提煉（如可待因與嗎啡），就是合成的物質（如海洛因、美沙酮，與品牌名Percodan與Demerol等藥物）。麻醉劑在減輕嚴重急性疼痛上非常有效，但長期使用的病人會報告其疼痛減輕效果約只有三分之一（Turk，2002）。醫師與病人通常會擔心使用這些藥物可能會產生耐藥性，個人需要之劑量會逐漸升高，與長期使用可能會成癮。但使用小劑量類鴉片藥物以減輕疼痛而成癮的風險並不高，醫療人員有義務必須小心監控其使用（DEA，2011）。

(3) 局部麻醉剂（local anesthetics）。例如 novocaine、lidocaine 及 bupivacaine 組成了減輕疼痛的第三類藥物。雖然局部麻醉劑可以局部地使用，但是當以注射方式用於疼痛起源的部位時，其作用更強，例如牙醫在鑽牙或拔牙前所做的。這些化學物質的作用是藉著阻斷此區域之神經細胞產生神經衝動，且當這些化學作用消退後，它們通常還可持續減輕疼痛達數小時或數天之久（AMA, 2003; MedlinePlus, 2012）。因為有嚴重的副作用，故不建議長期使用現有的這些局部麻醉劑（Melzack & Wall, 1982）

(4) 間接作用藥物（indirectly acting drugs）。作用於對疼痛產生或變化有所貢獻的非疼痛情況（如情緒）。這些藥物包括抑制（depressants，包含鎮定劑sedatives與鎮靜劑tranquilizers）與抗憂鬱劑（antidepressants）。雖然抑制劑會減低焦慮並協助病人的睡眠，但無法減輕疼痛，且長期使用會造成心理或生理上的藥物依賴。被歸類為抗憂鬱劑的藥物不止能減輕心理上的憂鬱情形，它們於三分之一左右的人身上，亦能顯著的減輕慢性疼痛（Turk, 2002）。

▶Ⅱ 使用化学藥品治療急性疼痛

許多藥物在減輕疼痛上非常有效，例如手術後的疼痛。醫師會考慮許多因素，如疼痛強度、部位與其原因，來選擇特定的藥物與劑量。使用這些化學藥品的效能（在安全限度下盡可能地減輕疼痛），和藥物、病人及社會文化特性有關。在某些國家（如拉丁美洲國家），使用麻醉類藥品來減輕疼痛非常少見（DePalma，1996），而其他國家則愈來愈能接受用麻醉類藥品來控制疼痛。

許多疼痛中的住院病人是給藥不足的（undermedicated）。在有相同的醫療問題時，小孩與少數族群成員的病人，在相同醫療狀況下，較可能得到過少的疼痛減輕藥物（Hadjistavropoulos, 2004; Ng et al., 1996）；醫療人

員在使用止痛劑（特別是當藥物為麻醉劑）時，傾向以較低頻率、低於建議劑量的藥量給藥，且較早停藥。我們並不清楚發生年齡與社會文化差異情形的原因。以孩童的情況來看，可能是醫師相信孩童比起大人，會感覺到較少的疼痛，或較可能對藥物成癮；或可能只是孩童要求較少藥物，或許是因為他們比大人更不喜歡打針或吞藥丸。類似原因也可能可用以解釋族群上的差異。

施予止痛化學藥品的傳統使用方式是注射或藥丸，而用藥方式主要有兩類：依照醫師開出的時程（如三餐飯後吃）或在病人覺得需要時使用（稱為PRN，拉丁文原文為pro re nata）。但現今有另外兩類方法可以使用（AMA，2003；Mann & Carr，2006）。其中一種稱為硬膜外阻斷（epidural block），醫師注射麻醉藥物或局部麻醉劑於硬膜外（靠近包覆脊髓的膜），然後這些化學物品會阻斷疼痛訊息被傳送至腦部。第二種方法稱為病人自控式止痛（patient-controlled analgesia，PCA），這種方法允許病人決定要用多少止痛劑（如嗎啡），並且在需要時可毫無延遲地立刻得到藥物。病人只需單純地按一個鈕去啟動一台電腦化的幫浦，該機器會透過一直插在身體內的針頭，給予一單位預先設定好劑量的藥物。醫療人員可以、並設定藥物使用比率及用量上限，以監控病人藥物使用的情形。

使用自控式止痛程序的病人是否得到足夠的疼痛減輕效果？整理多篇研究結果的整合分析研究找到了兩個重要的結果。第一，在使用自控式止痛程序的病人中，女性比男性能獲得更多的疼痛減輕效果（Niesters et al., 2010）。第二，在剛手術完的那幾天，較之傳統的給藥方式，用自控式止痛程序的病人用藥量會多一點，但也有較佳的疼痛減輕效果（Hudcova et al., 2006）。而使用類鴉片藥物的副作用（如噁心和殘尿），在兩種方式上是類似的。因為急性疼痛病人使用類鴉片藥物的時間很短，故濫用的風險很低；在一個以有嚴重癌痛的男性住院病人為對象的研究發現，病人使用自控式止痛程序的兩天中，嗎啡的使用量是隨時間下降而非增加的，病人在剛開始幾個小時的用量明顯大於後面的時間（Citron et al., 1986）。類似的研究結果亦可見於手術後的男女兒童與青少年病人（Franson, 2010）。因為目前研究看到自控式止痛程序用於急性疼痛治療的問題很少，所以目前西方世界漸漸將之當作醫院中的標準程序（Hudcova et al., 2006; Palmer & Miller, 2010）。

▶Ⅱ 用化学藥品治療慢性疼痛

慢性疼痛通常是伴随著非致命性的疾病出現，例如關節炎，但慢性疼痛也會出現在癌症病人身上，而醫療人員對處理癌痛與處理其他原因疼痛的看法通常有所不同。現今使用類鴉片藥物來控制中度到嚴重的癌痛是廣被接受的（DEA，2011）。某些癌症病人仍接受不足夠的止痛藥物，或許是因他們害怕會對麻醉藥物成癮，或是相信「好病人不抱怨」。醫療人員需要和病人討論這些議題，並導正錯誤觀念。

麻醉類藥物應該被用於治療非癌症疼痛嗎？醫療人員一般會先考慮其他治療方法（我們在本章稍後會討論到其他藥物或方法），但若這些方式無法提供足夠的疼痛減輕效果，則他們可以考慮在小心的監控下，進行長期的類鴉片藥物治療（DEA，2011）。許多研究發現，麻醉類藥物能有效減輕許多嚴重疼痛的非癌症病人，例如關節炎、神經痛和幻肢痛等（Eisenberg, McNicol, & Carr, 2005; Kalso et al., 2004）。而用於治療慢性疼痛的麻醉類藥物療法，到什麼程度會導致成癮尚不清楚，因為少有長期追蹤病人的研究。但有個研究測試施用美沙酮與一種抗憂鬱劑在有嚴重幻肢疼痛的男性與女性病人身上的效果，期間超過二年（Urban et al., 1986）；這些受試者幾乎一直處於疼痛之中，且過去曾嘗試各種治療疼痛的方式。他們以住院病人的身分開始接受藥物治療，出院時他們報告疼痛減輕了近三分之二，而且在接下來的二年中，每天只需服用小劑量的二種藥物，即能維持這種已減輕的疼痛程度。但對於慢性背痛的病人來說，類鴉片藥物沒有減輕疼痛，反而與物質濫用有關（Martell et al., 2007）。

這些發現非常重要，指出低劑量的麻醉類藥物能對某些（而非全部）非癌慢性疼痛問題，提供安全且有效的疼痛減輕效果。因為有愈來愈多類似的研究結果顯示，比起過去，現今醫療人員在因其本身情況（如風濕性關節炎）而造成嚴重失能的疼痛病人身上，會使用較多的麻醉類藥物（Turk, Brody, & Okifuji, 1994）。但至少有三方面的理由提醒我們，增加使用麻醉類藥物於慢性疼痛病人身上是需要謹慎的。第一，確實會有病人因為使用麻醉類藥物治療慢性疼痛而成癮（Dunham, 2005），而有憂鬱症或焦慮症的人成癮的風險比其他人更高（Sullivan et al., 2005）。第二，需有研究特別針對每天服用定量麻醉類藥物如何影響、改變病人的生活與功能進行瞭解。第三，研究者需要找出為何當麻醉類藥物用來減輕疼痛時（至少在某些情況下），其耐藥性與成癮較不容易發生。例如，是因為其

劑量相當小？或是因醫療人員有監控與設定藥物使用限制？或者是病人相信若他們使用過度，將會失去他們的止痛藥物呢？

僅使用化學方法通常不足以控制疼痛。有關三類心理社會因素的研究結果建議，幫助疼痛病人時，也需要除了化學藥物外的其他方法。第一，慢性頭痛的病人比起沒有慢性頭痛的人，較傾向使用不適應的因應方式來面對日常的壓力（Mosley et al., 1990）。第二，關節炎病人在開始藥物治療前有高度無助感者，相較於有類似情況的低無助感病人，其減輕疼痛與減少功能喪失的治療效果較差（Nicassio et al., 1992）。第三，在雙盲研究中，許多使用安慰劑藥物的病人報告有顯著的疼痛減輕效果（Andrasik, Blake, & McCarran, 1986; Feuerstein & Gainer, 1982）。因為安慰劑效果來自於心理的歷程，所以我們可以預期使用心理學方法應能減輕疼痛。如我們在11章所討論的閘門理論，將個人疼痛經驗之生理的與心理社會的層面分開是牽強的。

總而言之，對疼痛的醫療方式主要依賴化學藥物來減輕不舒服。對慢性疼痛病人來說，這些方法若能結合其他健康照護專業提供的疼痛控制方法，應能提升化學藥物的效果。

▶Ⅱ 與其他專業合作

因為心理社會因素（特別是焦慮與憂鬱）對人們急性疼痛轉換為慢性疼痛的可能性、以及慢性疼痛的經驗上，都有相當重要的影響，因此早期評估與治療心理社會問題，對抑止慢性疼痛的相關問題非常重要（Casey, Greenberg et al., 2008; Edwards, Klick et al., 2007; Sullivan et al., 2009）。因此，現今許多醫療人員在治療慢性疼痛病人時，會以跨領域團隊的方式邀集心理學家、社會工作人員、以及物理、職能治療師一同參與。對慢性疼痛病人介紹跨領域團隊取向治療時，醫師需要說明其理念、以及每位專業人員所能提供的幫助。因為，多數疼痛情況有其生理基礎，故當醫師建議病人去諮詢心理師時，他們通常會不知道為何需要並且退縮。因此：

疼痛病人可能會推測醫師做此轉介，是認為他們的問題可能某個程度上不是真的，或者認為病人在心理上有嚴重的適應不良。以這種方式解釋轉介原因的病人，可能會在心理上對心理師有心防（Cameron & Shepel, 1986, p.242）。

醫師應該清楚地說明：(1)醫師瞭解病人是「明顯活在大量疼痛之中」；(2)病人可以藉由與其他專業人員一起工作，以幫助自己控制疼痛；

(3)醫師將會是這個團隊中活躍的一分子。

臨床心理師可以個別或團體的方式來進行治療。以團體治療的方式來協助病人因應其疼痛與失能的優點主要包含：較有效率、能減少孤立、給予病人較容易相信的回饋、給病人一個新的參照團體、以及提供治療者不同的視角（整理自Gentry & Owens, 1986）。疼痛團體提供了一個討論的空間，讓大家可以說出自己最深的恐懼與心中的衝突矛盾，給這些可能和他有相同擔憂、並能理解他的人聽。病人常會說：「我很害怕疼痛變得更糟」、「我開始相信這些疼痛是我自己想像出來的」、「因為疼痛，我無法做任何事情，而我因此感到有罪惡感、無助、挫折且憤怒」（Hendler, 1984）。而團體中的病人可能會回答這些問題，例如：「不論你去不去買東西，你都還是會痛。所以你的選擇不是痛或不痛，而是你要去買東西還是待在家裡！」（Gentry & Owens, 1986）。團體中的成員可以向彼此說一些事情，而不會覺得很殘忍無情，這是別的人無法做到的。團體成員也會駁斥彼此的錯誤觀念，分享他們每天管理疼痛的方式，相互給予希望與社會支持，偵測並駁斥團體成員的「疼痛遊戲」，像是利用疼痛行為獲取他人的注意與同情。

疼痛心理治療的目標包含協助個案減低其疼痛強度與頻率，改善他們對疼痛的情緒調適，增加他們的社會與身體活動，及減少他們在止痛藥上的使用。醫師通常會想將病人使用的藥物減至最少，特別是當長期使用藥物時。

治療疼痛的行為與認知方法

閘門控制理論改變了許多健康照護工作者對疼痛的概念，因為此理論提出疼痛除了可以由直接改變感覺輸入訊號的生物化學方法控制外，也可以藉著改變動機與認知歷程來控制。這種較為複雜的疼痛觀點，提供了心理學家基本原理以發展技巧，來幫助病人更有效地因應他們的疼痛與其他壓力源，減少他們對控制疼痛藥物的依賴。某些方法牽涉行為與認知技巧，例如以操作制約方法來改變病人的疼痛行為。使用這些技巧的線上治療方法（online interventions）已發展出來，並成功地減輕病人的疼痛與失能狀況（Carpenter et al., 2012; Rini et al., 2012）。

☑ 操作制約取向

在本章的開始時，我們討論了一個三歲小女孩的例子，她在數個月前嚴重燙傷後的復健，被其疼痛行為型態所阻礙。治療者應用了操作制約方法（使用操作制約技巧來修改病人的行為）所提供的幫助是成功的。

治療師使用的方法包含對其疼痛行為的消滅，與強化適當或「好」的行為（Vami, Jay, Masek, & Thompson, 1986; Varni & Thompson, 1986）。觀察結果顯示醫院員工會去關心、注意其疼痛行為（包含哭泣、抱怨疼痛、抗拒護理人員為其穿上夾板等等），並允許她可避開不舒服或不喜歡的活動（如物理治療），而增加了她的疼痛行為。為了改變此狀態，治療者指導醫療工作人員要：

☀ 忽略他們以前會去注意、關心的疼痛行為，這是行為消除的方法。

對其所抱怨之行為提供獎勵。例如，告訴她：「如果在我幫妳穿上夾板時不哭，等我做好時妳就有餅乾吃。」或「如果妳做了這個（復健）運動，我們就可以玩遊戲。」

☑ 如果她幫忙穿上夾板、在午睡時能乖乖睡、一段時間都不抱怨，或做了一項復健運動時，給予她口頭的稱讚。

以這些方式改變她的行為有戲劇化的效果：她的疼痛行為迅速減少，而且開始服從做復健運動的要求；對於她的成就有正向評論，而且會幫忙穿上自己的夾板。

不論在醫院或家裡，以操作制約取向治療疼痛適用於所有年齡層的人，而且操作制約取向治療的基本概念，可在疼痛行為變成慢性化之前即開始使用。但目前使用這個取向的治療課程，通常是用於慢性疼痛已在他們生活中造成嚴重困難的病人身上。這些課程一般有兩個目標：第一是減少病人對藥物的依賴，這可在病人的同意與配合下達到。利用將止痛藥物與有味道的糖漿混合的「疼痛雞尾酒（pain cocktail）」，和以固定的時間表給予藥物（例如每四小時一次），而非每次當病人需要時就給（Fordyce，1976）。因為藥物的給予和病人要求藥物兩者並無連結，所以任何藥物對疼痛行為的強化效果均會被消除。接下來幾週在疼痛雞尾酒內所含的止痛藥物的劑量會逐漸減少，直到糖漿中完全不含止痛藥物為止。

操作制約取向的第二個目標是減少一般會伴隨慢性疼痛產生的功能喪失。這可以藉改變行為的結果來達到，使得「好」的行為被提升、疼痛的

行為被減少，正如我們在年輕燙傷病人的治療過程中所見。這種方法的主要特徵是治療者訓練病人社會環境中的他人去監控並記錄疼痛行為，嘗試不去強化他們，並且有系統地獎勵身體活動。強化物可以是任何類型的，例如給予關心注意、稱讚與讚美、糖果、金錢，或有機會看電視；也可以是正式的行為契約（Fordyce，1976）。治療者每隔一段時間會檢查疼痛行為紀錄，以決定是否需要改變此治療計畫。

操作制約取向有效嗎？研究已顯示，操作制約技巧可以成功地增加病人的活動量，與減少疼痛報告和藥物使用（Kerns, Sellinger, & Goodin, 2011; Roelofs et al., 2002）。雖然這些發展極具希望，但仍有些限制需注意。第一，在操作制約取向治療結束而獎勵系統停止後，有些病人會變回其原來的不活動狀態與疼痛行為模式。第二，並非所有慢性疼痛病人都能從操作制約方法中獲益。這種取向的目標似乎較適用於慢性一重複發作、或慢性一頑強一良性疼痛的病人，而非慢性一發展中的疼痛（如癌症疼痛）病人身上。且若病人本身或在其社會環境中的他人不願意參與此計畫，或如果他們得到功能喪失之補償時，病人較不可能有行為上的改善（Fordyce, 1976）。雖然有這些限制，但對於許多急性與慢性疼痛病人來說，操作制約取向在治療計畫中，很明顯是非常有用的方式。

☑ 恐懼減輕、放鬆與生理回饋

許多人經驗到的慢性疼痛發作是由潛在的生理歷程所引起，而壓力與恐懼通常會加劇這些歷程。如果這些病人能控制導致他們疼痛的生理歷程，或控制其恐懼與壓力，應該能減少他們所經驗到的不舒服之頻率或強度。

▶Ⅱ 恐懼減輕

一個恐懼會造成疼痛情況加劇的例子是下背痛：這些病人很害怕用了「錯誤」的移動方法而造成疼痛發作（Gatchel et al., 2007; Kerns, Sellinger, & Goodin, 2011）。這些恐懼致使他們逃避某些活動，而每次他們逃避這些活動時，都會得到負向增強，因為他們不會經驗到所恐懼的疼痛發作。這樣的負向增強會讓恐懼持續，造成他們參與的活動愈來愈少，使得他們的背部肌肉弱化，結果背痛的情況惡化。

在第5章中提到用来减低恐懼和焦慮的系統減敏感法（systematic desensitization procedure），包含先將個人害怕的刺激，從最弱到最強排列

成一個刺激階層（stimulus hierarchy）後，在進行放鬆訓練時由弱到強依序呈現。而實境暴露（In vivo exposure）法也是個類似的做法，只是少了放鬆的部分（Kring et al., 2012; Sarafino, 2012）。當應用實境暴露法治療疼痛時，也要建立個人對不同活動的恐懼刺激階層，接著請疼痛病人重複地進行每個活動。這個方法在慢性下背痛病人身上，成功地減輕了他們對疼痛的恐懼與災難化的情形，並增加了他們的活動量（Leeuw et al., 2008; Woods & Asmundson, 2008）。

▶Ⅱ 放鬆與生理回饋

本書第4章說明壓力是眾多引起偏頭痛或緊縮型頭痛的因素之一。其中的主流看法是壓力會造成頭部動脈的擴張，因而導致偏頭痛；壓力會造成頭皮、頸部、肩部的肌肉持續收縮，因而導致緊縮型頭痛發生（Andrasik，1986）。偏頭痛與緊縮型頭痛的原因確實包含動脈擴張與肌肉收縮，但現在發現神經系統功能失調，例如臉部神經或頭部周圍動脈的神經過度敏感或發炎，也和上述頭者痛有關（AMA, 2003; Holroyd, 2002）。

雖然在這些歷程中，壓力究竟扮演什麼角色還不明確，目前研究者利用放鬆訓練與生理回饋方法，來減輕這些會引起頭痛和其他疼痛狀況的壓力與生理歷程。這些治療通常以每週一次的頻率進行二到三個月（可參考如Blanchard et al., 1986的例子）。第5章中曾說明放鬆訓練與生理回饋的方法：

☑ 漸進式肌肉放鬆技巧（Progressive muscle relaxation）：個人集中注意力於特定肌肉群，輪流拉緊與放鬆這些肌肉。

冥想（Meditation）：個人將注意力集中在一個冥想刺激上，例如一個物體、事件或聲音；在疼痛的正念冥想中，個人要專注於疼痛，並試著抽離與其有關的想法與感受。

生理回饋（Biofeedback）：病人藉著監控來自電子設備的身體功能訊息，學習如何發揮自己對該身體功能（如心跳速率）的自主控制能力。

在諸多人們能藉著生理回饋來學會控制的生理歷程當中，我們要討論其中一個方法：為了治療緊縮型頭痛，病人要學習控制某些特定的肌肉群，例如額頭和頸部的肌肉。他們學習藉由肌電圖儀器，即測量肌肉的電活動性的設備，來接受訊息回饋。治療師會鼓勵病人在家練習這些技巧，並在當他們覺得可能要開始疼痛前就使用這些技巧，以增加治療的成功率

(Gauthier, Côté, & French, 1994)。

▶‖ 放鬆與生理回饋程序能幫助減輕疼痛嗎？

放鬆訓練與生理回饋程序能幫助減輕疼痛。這個概括的結論是來自於針對許多檢驗這些程序有效性的研究之文獻回顧與整合分析研究（Hoffman et al., 2007; Kerns, Sellinger, & Goodin, 2011; Nestoriuc, Rief, & Martin, 2008; Palermo et al., 2010; Penzien, Rains, & Andrasik, 2002）。但關於此結論，有幾點必須提出來說明。第一，雖然有些研究顯示放鬆與生理回饋能有效減輕各類疼痛問題，例如關節炎與幻肢疼痛，但大多數研究是集中在頭痛與下背痛。對偏頭痛和緊縮型頭痛來說，結合放鬆與生理回饋的治療可降低其疼痛頻率約40%到50%（Holroyd, 2002）。

第二，雖然漸進式肌肉放鬆與肌電圖生理回饋在減輕頭痛上幾乎一樣有效，但生理回饋可能略為更有效一些（Holroyd，2002）。有些研究用下列方法檢視這些程序的成效：(1)評估是否在治療結束時，病人每天的疼痛紀錄顯示出頭痛情況（頻率、強度與持續時間）減輕；與(2)比較這些接受治療的病人與控制組之頭痛情況。一類控制情境是其參與者沒有接受訓練，但用每天的紀錄來監控他們的頭痛；另一種控制情境中，受試者每天紀錄並接受安慰劑治療，例如吃一種假的藥物，或是接受生理回饋訓練，但給予受試者假的身體功能變化回饋資料。一般來說，用放鬆或生理回饋治療的疼痛減輕效果差不多是安慰劑的二倍，而安慰劑的效果又比只用日誌監控的頭痛受試者有效一些（Holroyd & Penzien，1986）。例如：Holroyd與Penzien（1986）的研究結果顯示，慢性肌肉收縮型（緊縮型）頭痛病人之治療前後的頭痛改變比率來看，放鬆訓練與生理回饋同時進行約減輕55%；只有生理回饋約減輕43%；只有放鬆訓練約減輕38%；安慰劑治療約減輕18%；日誌監控疼痛增加2%。

第三，頭痛受害者結合生理回饋與漸進式肌肉放鬆兩者來治療時，會得到較多的疼痛減輕效果，但這些差異可能並不可信，因為不同病人自治療中得到益處的量，差異非常大。例如，在只接受放鬆治療的病人中，疼痛改善的比例由17%到94%；在接受結合治療的受試者中，改善的範圍是由29%到88%（Holroyd & Penzien, 1985）。這種變異性非常重要，因其反映了對許多疼痛病人（特別是中年與老年人）來說，這些治療的疼痛減輕效果似乎較少（Blanchard & Andrasik, 1985; Holroyd & Penzien, 1986）。因此，若可以預測誰能自這些治療中獲益最多將會很有幫助。例如部分證據

顯示，大多數孩童、以及有某種心理生理型態（像是他們的疼痛與肌電圖高度相關）的所有年齡層的人，相較於其他人，可能是較好的生理回饋治療的候選人（Keefe & Gil, 1985; Sarafino & Goehring, 2000）。

第四，雖然病人用漸進式肌肉放鬆與生理回饋的疼痛減輕，可能來自於他們已學會用以控制生理歷程的技巧，但其他的心理歷程也扮演著重要角色。舉例來說，請大家想想看下面三種情境。(1)為何安慰劑情境通常比單純只是監控頭痛有較多的疼痛減輕效果（Andrasik，1986）；(2)一段時間的按摩可以減輕病人的慢性疼痛並改善其睡眠（Lawler & Cameron，2006；Moyer, Rounds, & Hannum, 2004）；(3)部分證據顯示，練習太極與瑜伽可減輕慢性疼痛（Wang, Shmid et al., 2010; Wren et al., 2011）。為什麼？病人的思考、信念與自發性的認知策略，都可能對上述情況有其貢獻，並在放鬆與生理回饋對控制疼痛的成效上也有部分貢獻（Turk, Meichenbaum, & Genest, 1983）。

▶Ⅱ 放鬆與生理回饋治療效果持久嗎？

在一位病人完成了慢性疼痛的治療後，治療效果能維持多久？效果會在幾週或幾個月內消失嗎？這是在健康心理學中極為重要的議題。如同我們在前幾章所見，介入效果並非永續（例如在酒精濫用中的例子），而且常有復發的情形。疼痛研究者藉由進行一項五年的追蹤調查來探討這個議題，對象是慢性頭痛病人中已完成(1)漸進式肌肉放鬆訓練，或(2)完成放鬆與生理回饋兩類訓練的病人（Blanchard et al., 1986; Blanchard, Andrasik et al., 1987; Blanchard, Appelbaum et al., 1987）。

本研究中，受試者是成年病人，多年受苦於「肌肉收縮性（緊縮型）頭痛」，或「血管型（vascular）」頭痛（包括偏頭痛與複合式頭痛，後者是偏頭痛加上緊縮型頭痛）。所有病人都接受了為期八週、十次的放鬆訓練。這些病人當中，疼痛沒有改善至少60%的人，則提供他們額外的生理回饋治療。所有受試者都有一卷錄音帶，引導他們在家裡進行放鬆練習，而血管型頭痛病人中有接受溫度生理回饋訓練者，則提供他們溫度監控器材。這些受試者每天都要寫「頭痛日誌」，而且每天評估他們的頭痛四次。治療前後的心理衡鑑結果發現，受試者的憂鬱與焦慮情緒有明顯地改變（Blanchard et al., 1986）。如果病人覺得需要，在完成治療六個月後可接受追加治療。

做縱貫式研究的主要困難是，一開始參與研究的受試者當中，願意

被找到且繼續參加的人數會隨時間減少。在最後一年的追蹤期，只剩下比一半多一點的人可以被找到並願意參加研究。此研究共有七次（每次為期四週）疼痛評估的資料，包含的時間點為：治療前、治療後，與第一至五年的追蹤。治療後的疼痛強度明顯較治療前低，且對這些有被追蹤到的病人來說，治療效果在五年後仍持續著。那沒有完成五年追蹤研究的受試者呢？雖然沒有方法可以確切定地知道，但研究者有些證據可以相信他們的效果也是持久的（Blanchard, Andrasik et al., 1987; Blanchard, Appelbaum et al., 1987）。其他追蹤研究的結果證實，以放鬆訓練及結合放鬆與生理回饋兩者的治療方式，可提供持續性的頭痛減輕效果至少一年（Kerns, Sellinger, & Goodin, 2011）。

☑ 認知方法

當人們經驗疼痛時，內心在想什麼？在急性疼痛的情境中，有些人專注於此種殘酷的考驗、以及他們是如何的不舒服與悲慘，但其他人則不是（Turk & Rudy, 1986）。例如，研究者詢問孩童與青少年，當他們在牙醫師的治療室中接受注射時在想什麼（Brown et al., 1986）。超過80%的受試者報告的想法聚焦於負向情緒與疼痛，像是「好痛，我恨打針」、「我好怕」與「我的心臟蹦蹦跳，而且我在發抖」。四分之一的受試者有逃離或逃避的想法，如「我想逃離這裡」。這些類型的思考，將病人的注意力集中到經驗裡不舒服的層面，而且使得疼痛變得更糟（Keefe et al., 1994; Turk & Rudy, 1986）。

但並非所有經驗急性疼痛者均聚焦於此痛苦經驗與不舒服；許多人使用認知策略以修緩他們的經驗。例如，許多十歲左右的孩童報告他們藉著想別的事情或對自己說像是「這沒那麼糟的」或「勇敢一點」的話，嘗試因應牙科情境的疼痛（Brown et al., 1986）。但即使孩童知道如何因應疼痛，也會建議他人嘗試這些因應技巧，但他們不必然會應用這些方法到自己身上（Peterson et al., 1999）。然而，儘管孩童的因應技巧傾向隨著長大而改善，許多病人在長大成人後仍會誇大他們曾經驗的痛苦醫療程序中，那些令人害怕的部分（Chaves & Brown, 1987）。當這些人經驗到急性或慢性的疼痛時，他們可能會使用被動因應（passive coping），例如躺在床上或縮減社交活動，而這使他們暴露於失能的風險下（Mercado et al., 2005）。他們可能會發展出一種惡性循環，被動因應導致無助感與憂

鬱，然後這些又導致更被動的因應，繼而不斷循環下去（Smith & Wallston, 1992）。其他有疼痛問題者用的是主動因應，他們試圖藉忽略疼痛來保持功能運作，或者讓自己持續忙碌於一項有興趣的活動之中。家人和朋友可能因為增強某些行為但不增強另一些行為，因而影響病人的因應模式（McCracken, 2005; Menefee et al., 1996）。為了幫助人們有效地因應疼痛，醫療與心理從業人員需要評估與改善病人疼痛因應技巧與信念。

▶Ⅱ 主動因應技巧

治療疼痛的認知技巧包含主動因應策略，而實際上許多認知方法在幫助人們因應疼痛上非常有用。這些技巧被歸類為三種基本類型：分心（distraction）、心理意象法（imagery）與重新定義（redefinition）（Fernandez, 1986; McCaul, & Malott, 1984）。我們將討論這些方法，並探討其在急性或慢性疼痛病人身上的用處。

在你的牙醫師診療室裡，檢查室裡有沒有電視、顏色豐富的圖畫、照片、或是大窗戶，讓病人坐在牙科椅上時可以看到呢？如果有，你在有需要時，就可使用電視、圖畫、照片及窗戶來分散你的注意力。分心（distraction）是一種在當下的即時環境中，聚焦於非疼痛刺激上的技巧，以將我們的注意力從不舒服的刺激上轉移開（Fernandez, 1986）。我們可以用許多方法從疼痛當中分心，例如看一幅圖畫、照片、聽某人的聲音、唱一首歌、數天花板的磁磚、玩電動，或解數學問題。

並非所有分心的嘗試都會有效地減輕疼痛。有關急性疼痛的研究顯示，相較於強烈疼痛時，若疼痛是輕微的或中度的，這些策略是較為有效的（McCaul & Malott, 1984）。分心作業有三個面向可能會影響其效果：

分心作業所需注意力的量。所需注意力的量愈大，疼痛評估分數愈低（Christenfeld, 1997; Dahlquist et al., 2007; McCaul, Monson, & Maki, 1992）。當個人必須是一位主動的參與者，而非只是被動的旁觀者時，分心作業的效果會較有效。

作業本身有趣或引人入勝的程度。例如，看電影或進行個人選擇的活動（Cohen, 2002; Cohen et al., 1999; Dahlquist et al., 2002）。

作業對個人來說的可信程度。例如，要你注意聽一個根本不存在的聲音，則此作業將很快就失去其可信度，而且無法減輕疼痛（Melzack, Weisz, & Sprague, 1963）。

因為可信度於分心方法上的重要性，治療者可能需要協助病人瞭解這

些技巧如何有效運作。舉例來說，一位治療者描述他三個步驟的操作方式（Cameron, cited in Turk, Meichenbaum, & Genest, 1983, p. 284）。首先，治療師指出人們不會總是能覺察到「有真實生理基礎」的感覺，例如坐在椅子上時大腿承受的壓力。這是因為他們將注意力放在其他事物上。接著病人會被要求想一下電視轉台的過程；例如病人「可以用轉至第11號頻道的方式，來阻斷第9頻道的訊號；但第9頻道的訊號仍在那裡，只是我們沒有轉過去。」第三步驟，治療者指出病人的疼痛訊號是真的，但他可以學會去「把它們轉掉（tune out）」。藉由對建議的治療方式提供容易理解、相信的解懌，治療者可以增加此方法的治療效用與病人使用此方法的可能性。

分心策略在減輕急性疼痛上是有用的，例如在某些醫療或牙科程序中的經驗；但在某些情境下，分心策略亦有助於慢性疼痛的減輕（McCaul & Malott, 1984）。然而，分心策略對疼痛減輕的效果有其個別差異；例如對於大量災難化其疼痛輕驗者來說，比起沒有大量災難化者，前者需要花較長的時間，分心策略才會開始有減輕疼痛的效果（Campbell et al., 2010）。唱一首歌或專心注視一個刺激，能轉移人的注意力一小段時間，而且這在某些情況下可能會很有幫助；例如，受關節炎之苦的人在爬樓梯經驗到較強的疼痛時。若想利用分心方法來對抗中度持續性疼痛的人，藉由從事能較長時間引人入勝的活動（如看電影或讀一本書），可能會獲得維持較久的疼痛減輕。

有時孩童將要接受注射前，他們的父母會說些像是：「如果你想一些美好的事物會讓你比較輕鬆，比方說，我們在公園裡做過的有趣事情。」無痛的心理意象（nonpain imagery）——有時被稱為引導的意象（guided imagery）——是一種個人藉由去想一個與疼痛無關或不相容的心理意象，試圖以此方法來減輕不舒服的策略（Fernandez, 1986）。人們最普遍使用的意象是對他們來說愉快的景象，他們會去想「某些美好的事物」，例如，這個景象可能是在海灘上或鄉村裡。治療者通常會鼓勵或「引導」此人去想像此景象的各種感覺：視覺、聽覺、味覺、嗅覺或觸覺的，例如，在海邊的景象可能包括海水的味道與影像、海浪的聲音、以及沙子溫暖細小的感覺。個人一般會嘗試盡可能地將此想像的事件留在心中愈久愈好。

心理意象技巧在許多方面很像分心，主要的差異在於意象是基於個人之想像，而非在於環境中真實的物體或事件。因此，使用心理意象者不必

依賴環境提供適當的分心刺激，他們可以發展出有效的一種或多種影像，並「攜帶」在他們的腦袋裡，任何時候只要他們需要疼痛減輕時，就可以叫出這些意象來用。當心理意象法可以吸引此人高度注意力或投入時最有效用，且對於輕度或中度之疼痛比較有效，而非強烈的疼痛（McCaul & Malott, 1984; Turk, Meichenbaum, & Genest, 1983）。雖然心理意象法明顯有助於減少急性疼痛，但這種技巧對於長期持續疼痛情況的效用則並不清楚。使用心理意象方法於疼痛控制的其中一項限制是，某些人較不熟練於情境想像（Melzack & Wall, 1982）。

第三種減少不舒服的認知策略是疼痛重新定義（pain redefinition），個人以對疼痛經驗之建設性或現實的想法，來替代會引起威脅或傷害感的想法（Fernandez, 1986; McCaul & Malott, 1984）。治療者可以用數種方式幫助人們重新定義他們的疼痛經驗，其中一種取向包含教育病人進行使用正向自我陳述的內在對話，基本上，此內在對話包含兩種形式（Fernandez, 1986）：

因應敘述（coping statements）：強調此人能忍受不舒服的能力，如當人們對自己說：「它會痛，但在你的掌握之中」或「勇敢一點，你可以做得到的」。

重新解釋敘述（reinterpretative statements）：否定此不舒服、令人不愉快的部分，如當人們想：「並不是那麼糟」、「這並不是最糟的」或「會痛，但想想這經驗帶來的益處吧」。

最後一個說法特別適用於進行很痛苦的醫療程序時。

有另外兩種方法可以協助人們重新定義他們的疼痛經驗。第一種是當病人即將要進行可能會令人感到不舒服的醫療程序時，治療者可以提供一些訊息，讓他們能夠預期此醫療程序可能會讓他們有什麼感覺，因而減輕程序中的不舒服感（Anderson & Masur, 1983）。因為許多病人對於曾經歷的醫療程序之疼痛經驗有錯誤的記憶，治療者亦可利用讓病人更正確地回憶過去經驗中的疼痛程度、以及他們當時因應得有多好，以此來協助病人因應（Chen et al., 1999）。提供真實的經驗有助於讓他們事前就重新定義（疼痛）經驗。第二種是治療者可以幫助慢性疼痛病人看到，他們的信念中有些是不合邏輯而且使得情況更糟。（參閱「臨床方法與議題」）

皇臨床方法與議題

引導病人重新定義疼痛

下列對話描述臨床健康心理學家如何引導一位有不合邏輯信念的病人重新定義疼痛。D女士是一位五十六歲的病人，她擔心她的慢性／重複發作的頭痛，實際上是由於腫瘤所導致（但重複多次的神經檢查結果皆為陰性）。治療者建議他們可以來檢視這些想法，而她回答：

D女士：是的，我知道那些都不是真的，但我就是没有辨法不去想。

治療者：妳不認為妳有辦法控制妳的思考？

D女士：是的，它們就是這樣冒出來。

治療者：好吧，現在讓我們回到妳的思考是「自動的」這個想法。首先，我們拆解妳如洪水般的負面想法，並將每部分分開來看。妳是不是真的認為妳有腫瘤？

D女士：我不知道，我猜沒有（停頓），但很難不去擔心這個可能性，

我的頭痛得這麼厲害。

治療者：是的，我知道。那妳如何說服自己，妳沒有腫瘤或其他嚴重的問題？

D女士：嗯……就如你所知，我已經由最好的神經科醫師檢查很多次了，他們說我沒有問題。然後我的疼痛總是會停止，而且我從來沒有其他神經上的問題；我唯一的問題就是疼痛。當我疼痛時是如此地可怕，所以我很難會想起這些事實。

治療者：當妳沒有受疼痛之苦時，比較容易對妳的情況有正面想法。然而，理論上來說，妳確實有被說服妳並沒有任何嚴重的問題。

D女士：我想是的，只要當疼痛開始發作時我能想起這些。

治療者：所以，今天我們的工作目標可能是要想出一個策略，來增加妳在疼痛發作時，能記起這些正向的想法的可能性。

D女士：好的，這聽起來很不錯。

治療者：讓我們從先製做一張關於妳疼痛的正確敘述清單開始。然後，我們可以討論出一些方法，讓妳開始感到疼痛時，能提示自己回想起這份清單的內容。妳提到幾個關於妳疼痛的信念了，就是，妳沒有任何嚴重的問題，疼痛總是會停止，除了疼痛之外，妳感覺相當地健康。妳還有想到其他正確的與正向的想法嗎？

(Holzman, Turk, & Kerns, 1986, pp. 45-46)

在本例子中，治療者幫助病人檢視其思考型態的邏輯，並製做一張她認為是與其不理性恐懼不相容的想法清單。其後覆誦這些想法，讓她能在疼痛發作時運用這些想法做為自我陳述。

▶Ⅱ 促進疼痛接受度

如我們在11章所述，「僅管會痛，但人們傾向維持其活動量」是一種「接受疼痛」的表現，「接受疼痛（pain acceptance）」也因而和較佳的功能狀態有關。慢性疼痛對人帶來的影響，也視病人如何看待自己的情況而定（Jensen et al., 1999; Williams & Keefe, 1991）。那些相信自己的疼痛會持續很久的人（這是失能性傷害的跡象），傾向表現出較多的疼痛行為、因應較差，並且覺得積極因應不會有效；有這些傾向的原因則並不清楚。相反地，相信他們知道自己疼痛本質且情況會改善的病人，傾向運用積極的因應方式。僅管仍有不舒服，那些對其疼痛因應良好的人，較有可能回到工作崗位（Linton & Buer, 1995）。

疼痛治療者可利用一種稱為「接受與承諾治療（Acceptance and Commitment Therapy, ACT）」的認知行為取向療法，來促進對疼痛的積極因應與疼痛接受程度，其設計是教導個案直接去經驗他們的疼痛情況與情緒，不要有常伴隨疼痛與情緒發生的負向推論（Blackledge & Hayes, 2001; Hayes & Wilson, 1995）。「接受與承諾治療」教導疼痛病人相關的因應技巧；要求他們進行某些活動，使其瞭解就算有疼痛，他們仍能享受這些活動；協助他們重新定義情境、增加自我效能、以及減輕他們的疼痛恐懼。「接受與承諾治療」利用的方法包含正念冥想、討論與疼痛經驗有關的想法和情緒、真實暴露於所害怕的活動、以及評估生活價值觀以引發對完成生活目標的承諾（例如，就算會痛也要去購物）。「接受與承諾治療」取向可以是疼痛認知行為治療中有效的一個要素，協助改善病人的社會、情緒、身體功能、以及生活品質（McCracken, Vowles, & Eccleston, 2005; Veehof et al., 2011; Wicksell et al., 2009）。

▶‖ 認知策略在疼痛治療上的價值

研究發現主動認知策略能有效減少急性疼痛（Fernandez & Turk, 1989; Manne et al., 1994）。分心與心理意象似乎對輕微與中度疼痛特別有用，而

重新定義則對強烈疼痛較有效（McCaul & Malott, 1984）。這些認知方法對慢性疼痛的效果如何呢？重新定義對慢性疼痛的效果可能比分心好。一項以因醫療問題（如關節炎與截肢等）而有慢性疼痛的病人為對象的研究發現，相較於接受分心訓練的病人，接受重新定義訓練的病人報告較少的疼痛且表現出較少的疼痛行為（Rybstein-Blinchik, 1979）。

因為我們討論的每一種行為與認知策略，對治療臨床疼痛都可能是有效的，所以協助慢性疼痛受害者控制疼痛的課程，通常結合了數種不同的治療方法。例如一項以慢性下背痛病人為對象的治療研究中，第一組的治療計畫結合了心理意象、重新定義、以及漸進式的肌肉放鬆訓練（Turner，1982）；而第二組只接受放鬆訓練，第三組則是控制組。與控制組相比，在兩種課程中的受試者在治療結束時報告出的疼痛量、憂鬱，與功能喪失的情況均少很多。後續對接受此兩種課程的病人進行為時超過一年半的追蹤研究顯示，以受試者報告的疼痛狀態與健康照護使用狀態來看，治療的效果是繼續維持的。但接受結合認知策略與放鬆訓練課程的病人，在他們工作情況上亦有顯著的進步，比接受只有放鬆課程者，他們每週工作時數多出60%。

回顧研究與整合分析研究發現，認知行為治療計畫能有效治療各類型的慢性疼痛，例如頭痛、關節炎、下背痛與兒童的腹痛（Hoffman et al., 2007; Kerns, Sellinger, & Goodin, 2011; Palermo et al., 2010; Sprenger, Gerhards, & Goldbeck, 2011; Thorn & Walker, 2011）。這些治療計畫在減輕慢性緊縮型頭痛的效果，至少和化學藥物治療一樣有效（Holroyd, 2002），而且利用網路方式進行亦有其效果（Palermo et al., 2009; Rini et al., 2012）。這個治療方案最有效的方式是，病人遵循治療者的要求在家練習治療計畫中的技術（如放鬆），而且在他們有慢性疼痛前幾個月即開始進行此治療（Heapy et al., 2005; Sullivan et al., 2008）。雖然認知行為治療的效果一般都能持續很久，例如對下背痛的效果平均長達三年；但疼痛行為可能會復發，不過，自動化的電話介入能有效預防疼痛行為之復發。

催眠與人際取向之心理治療

你可能已經注意到前文所描述關於減輕疼痛的行為與認知方法，聽起來很熟悉——而它們也應該如此，因為許多方法源自於我們在第5章中討論

的壓力減輕技巧的心理程序。由於人們的疼痛經驗中含有情緒成分，且是有壓力的，而行為與認知方法能有效減輕壓力，所以心理學家就調整這些技巧以適用於幫助人們控制疼痛。其他心理學的方法也被用來減輕疼痛，例如催眠與人際取向的心理治療。

☑ 以催眠做為治療疼痛的方法

在乙醚被發現前的1800年代中期，醫師對病人操作重大手術時，僅使用催眠做為唯一止痛方法的戲劇化報告開始出現（Bakal，1979；Barber，1986）。在這些例子中，有一個是外科醫師從一位乳癌女性的胸部中間切開，並除去腫瘤與腋窩中數個膨大的腺體。在這個手術過程中，此婦女能與醫師交談，且沒有表現出任何疼痛感覺的跡象。另一位醫師報告，他以催眠為唯一的止痛方法，做了數百次大手術，並宣稱病人沒有經驗疼痛。

▶Ⅱ 催眠可以消除急性疼痛吗？

所有這些手術都是無痛的嗎？可能不是。雖然許多病人宣稱感覺不到疼痛，但有些人表現出其他的疼痛行為，例如臉部表情，這似乎說明了他們正在壓抑痛苦（Bakal，1979）。儘管如此，催眠似乎真的能降低某些病人經驗到的疼痛強度，但並非對所有人都有強效（Accardi & Milling，2009; Dillworth, Mendoza, & Jensen, 2012; Hilgard & Hilgard, 1983）。人們能被催眠的程度不盡相同，那些容易被深度催眠者，似乎比較難以被催眠者，能由催眠得到較多的疼痛減輕效果（De Pascalis, Cacace, & Massicolle, 2004; Liossi, White, & Hatira, 2006; Milling et al., 2007; Milling, Reardon, & Carosella, 2006）。

催眠如何減少疼痛？雖然催眠減輕疼痛的潛在機制並不清楚，部分機制可能和這些容易被暗示者被催眠時，其腦中與脊髓中發生的生理變化有關（Dillworth, Mendoza, & Jensen, 2012）。其他因素可能和當人們被催眠時經驗到的深度放鬆（如前文所見，放鬆可以幫助減輕疼痛）與認知因素（如期望疼痛減輕）有關（Barber, 1986; Milling et al., 2007; Milling, Reardon, & Carosella, 2006）。研究發現催眠和認知行為療法在減輕急性疼痛上有類似效果，而合併這兩類療法並不會提升效果（Liossi & Hatira, 1999; Milling, Reardon, & Carosella, 2006）。相較於充滿了迷思的催眠方法，人們在認知行為治療下（如心理意象或重新定義）通常呈現較佳的疼痛減輕效果（Barber, 1982）。

▶‖ 催眠可以减轻慢性疼痛吗？

催眠能減輕慢性疼痛。雖然多數研究以重複性發作頭痛者為對象，但部分研究支持催眠對其他疼痛也有效果，例如下背痛與癌症疼痛（Dillworth, Mendoza, & Jensen, 2012; Jensen, 2009; Kerns, Sellinger, & Goodin, 2011）。一般來說，催眠的效果和放鬆訓練差不多。有趣的是，不論使用何種療法，可被催眠〔被暗示性（suggestibility）〕程度較高的人，其疼痛減輕效果較強。這些結果引導出一個重要問題：有高度「被暗示性」為何有助於人們應用心理學方法來控制他們的疼痛？

☑ 疼痛之人際取向心理治療

人際心理治療（interpersonal therapy）應用了精神分析與認知行為觀點，利用改變人們如何覺知其社會環境、以及與其社會環境互動的方式，來協助他們處理其情緒痛苦；例如適應慢性疼痛的過程（Kring et al., 2012）。其潛在理論是認爲人們的情緒痛苦來自自己與其他人（特別是家人）的關係狀態。治療歷程涉及利用討論協助病人在個人動機、以及他人行為如何影響自己情緒等方面獲得頓悟（insights）。以慢性疼痛病人來說，這些頓悟通常與病人及家人對疼痛情況的感受、他們處理疼痛行為的方式、以及人際關係中產生的變化有關。

舉例來說，人際取向方法包含讓病人看到他們的疼痛行為，如何是自己與其他人玩的「疼痛遊戲（pain game）」中的一部分（Szasz，cited in Bakal，1979）。在這些疼痛遊戲中，有慢性疼痛的個人似乎會扮演「持續不斷地尋求證據，證實自己的身分是受苦者」的角色、維持他們依賴別人的生活型態，而且接受各種次級收穫；例如，得到注意或同情。這些病人大概對這些遊戲中真正發生了什麼沒有自覺，而這種心理治療取向的目的就在於讓他們能覺察，並且在他們願意、也學會怎麼做的情況下，放棄這樣的疼痛遊戲。

引導病人頓悟的治療法，亦可能協助慢性疼痛病人與其家人瞭解他們在其家庭系統中所經驗到的關係問題（Flor & Turk, 1985; Kerns & Payne, 1996）。例如，當配偶受苦於慢性疼痛時，夫妻雙方都經驗到挫折、憤怒、無助與罪惡感，而他們通常不會彼此做開地溝通這些事情。這些感覺可能來自於他們的角色、日常溝通型態、以及性關係上的改變。下面這段摘要說明了一位治療者如何幫助一位疼痛病人約翰·柯克斯及其妻子獲得

有關他們感覺與行為方面的頓悟。三人正在討論一次約翰與妻子正在看電視時的疼痛發作情況，治療者問妻子，當知道丈夫處於疼痛中時，她如何反應：

柯克斯太太：我真的爲約翰感到難過，但我不知道該做什麼。我只能

試著去看電視節目而不對他說任何話；在那時候我感覺……很無助。

治療者：柯克斯先生，聽起來好像你太太試著避免談到你的疼痛，她有

點無助與挫折……你對這些反應的感覺如何？

柯克斯先生：我想，我對她是有點生氣，因為她似乎忽略了我，並不關心我感覺如何。

治療者：柯克斯先生，你認為那時候她應該做些什麼？

柯克斯先生：我並不是很確定。

治療者：柯克斯先生，你認為當時有沒有任何事情，她可以做得能讓你感覺比較好？

柯克斯先生：好像也不一定能做些什麼。

治療者：……或許在這些時刻忽略你的疼痛是她所能做的最好反應了……

柯克斯先生：可能吧。

治療者：可能？

柯克斯先生：嗯，或許她知道我的感受如何，但她沒有告訴我，讓我覺得很難過（Turk, Meichenbaum, & Genest, 1983, pp. 244-245）。

像這樣的頓悟可以幫助家庭成員瞭解彼此的感受與觀點，而且這種瞭解可以幫助打破已經發展一段時間的混亂與衝突。家庭關係上的改善可能讓治療者有機會在治療過程中增進每位家庭成員的合作（Kerns & Payne, 1996）。此外，人際取向治療在治療憂鬱上也是有效的，而憂鬱常是疼痛病人常會有的問題（Kring et al., 2012）。

簡而言之，催眠與人際取向的心理治療方法提供了治療慢性疼痛的有效技巧。到目前為止，我們已討論了多種醫療的與心理學的減輕疼痛之方法。我們在下一個章節要探究物理治療與某些皮膚刺激方法，在控制疼痛中亦可能扮演著重要的角色。

疼痛的物理治療與刺激治療

人類學家與醫療歷史學家指出，即便不是全部，但在歷史上有記載的大部分文化中，已知人們可以「以痛制痛」（Melzack & Wall, 1982）。一個疼痛可以抵銷另一個，一個短暫或中度的疼痛，可以抵銷一個長期維持或較強烈的疼痛。例如，你可以在打針時把大拇指的指甲壓入食指中，來減少注射造成的疼痛。用製造另一個疼痛來減少疼痛的方法稱為反向刺激法（counterirritation）。古文化中的人們發展出稱為「杯吸法」（即拔罐）的反向刺激程序來減輕頭痛、背痛與關節疼痛。在此程序當中，利用一或多個加熱過的玻璃杯反轉蓋在皮膚上，當杯中的空氣冷卻後會產生真空狀態，使皮膚被吸進杯中，而變得有點瘀青。此種方法現今仍被用作補充或另類療法（MedlinePlus, 2012）。

反向刺激法的原理是現今疼痛刺激治療的基礎，在討論完這些疼痛控制方法後，我們接著要討論其他物理治療方法在減輕疼痛中扮演的重要角色。

☑ 刺激治療

爲何反向刺激法可以減輕疼痛？理由之一是由於人們會主動將注意力由較強的刺激轉移到較輕微的。另一個解釋則來自於閘門理論，該理論提到攜帶輕微刺激訊息的周邊神經纖維的活動會傾向於將閘門關上，因而抑制傳遞細胞傳送訊息到腦部。反向刺激（如按摩痠痛的肌肉）活化了這些周邊纖維，而這樣可能會關閉閘門並緩和疼痛。

此說明反向刺激如何作用的閘門控制觀點引發一種疼痛控制技巧的發展，稱為經皮電神經療法（transcutaneous electrical nerve stimulation; TENS）。這項技術是將電極置於病人感覺疼痛部位附近的皮膚上，並利用由小型可攜帶裝備所發出的輕微電流來刺激該區域。非正式研究的報告中，TENS可以有效減少急性肌肉與手術後的疼痛（Chapman, 1984; Mann & Carr, 2006）。例如，有位九歲男孩在腎臟手術後，仍處於無意識的狀態下開始接受TENS，當他醒過來時，沒有感到任何疼痛。他以為手術還沒進行，而當醫療人員和他說手術已經完成時，他認為他們沒有說實話。

當被問到為何不可能是真的時，他很有信心地宣稱：「因為我身上沒有任何繃帶。」因為他的手是在床單外面，所以我們要求

他去感覺他的腹部，當他這麼做時，震驚的表情出現在他的臉上（Chapman, 1984, p. 1265）。

現在他宣稱有感覺到疼痛，並開始哭了起來。雖然有這個戲劇性的報告，但有關TENS減輕急性疼痛效果的研究證據並不一致。不過，看起來TENS刺激強度較強時，效果會比刺激弱時好（Claydon et al., 2011）。用於治療慢性疼痛的效果同樣不是很明確，且可能只是一種安慰劑效果（Mann & Carr, 2006）。

另一種現今用來減少疼痛的反向刺激方法是針灸（acupuncture），利用細的金屬針插入皮膚下方一些特殊部位（即穴位）後，加以旋轉或通電以產生刺激。針灸在中國已使用了至少二千年，起初源於疼痛是因為陰與陽兩種生命力失去平衡而發生的觀點（AMA，2003；Bakal，1979；CU，1994）。雖然針灸師父不必然再相信此論點，許多人仍以標示特定部位能減輕身體相對應部位的疼痛之圖表（穴位圖，標示數百個身體插入點）來決定針的插入點。例如，在鼻子及耳朵某些特殊的點與小腸有關，而其他的點則與腎臟、心臟或腹部有關。

針灸有效果嗎？雖然有傳聞紀錄外科醫師在對病人進行手術時，只使用針灸來麻醉，但現今研究無法支持針灸做為手術用的麻醉方法（Lee & Ernst, 2005）。其他研究證據則對其有效性與限制性有數項結論（Bakal, 1979; Chapman, 1984; Melzack & Wall, 1982）:

在中國，醫師用針灸止痛進行手術只占很小比率（少於10%）。病人必須自願採用此程序，然後醫師得非常小心地選擇合適的候選人，且要確定這些病人有被好好的教導相關知識。

☑ 實驗室研究顯示針灸在大多數人身上只產生輕微的止痛作用。

☑ 針灸產生止痛作用的程度視刺激強度而定，而非是否有使用於針灸圖上所描述的正確點。

☑ 從針灸上可獲得益處的疼痛病人，也傾向是那些容易被深度催眠者。

針灸能提供慢性疼痛病人減輕其長期疼痛嗎？對多數人來說不行。雖然其用於治療下背痛的治療效果比傳統療法有效，但「假的」針灸療法（將針扎在非穴位上）也一樣有效（Haake et al., 2007; Manheimer et al., 2005）；它對緊縮型頭痛與偏頭痛無效（Linde et al., 2005; Melchart et al., 2005）。閘門理論提供針灸有效的兩種可能解釋：透過針的刺激可能激化

了周邊的纖維而使閘門關閉，或造成類鴉片物質（如內啡）的釋放（Bakal，1979）。

☑ 物理治療

物理治療對許多醫療問題來說是重要的復健項目。例如，在受傷或手術後，病人進行運動以增加肌肉強度與組織彈性，好回復他們的動作範圍。物理治療有很多種技巧可以加入個別化的治療課程中，以幫助受苦於急性或慢性疼痛情況的病人。運動是這些課程中的共同特徵（AMA，2003；Mann & Carr, 2006）。

治療師與病人通常會一起計畫課程，以緩慢但持續進步的方式來設定每天或每週的目標。課程設計要依個人需求客製化，進度要夠快以能促進成就感，但也要夠慢以防止用力過度、再度受傷或失敗。在急性受傷的情況（如膝關節嚴重受傷），此運動復健課程可能需時一或二年。利用運動來控制疼痛的原則，端視於病人的健康問題型態而定；例如對關節炎病人來說，運動有助維持關節之彈性與防止關節變形（Minor & Sanford, 1993）。其他的物理治療方法如按摩、牽引、冷敷或熱敷身體疼痛的部位，似乎可以提供暫時性的疼痛減輕（Tunk & Bellissimo, 1991）。人們因下背部疼痛而尋求來自整脊師與整骨按摩師等調整脊椎的幫助，一般來說並不被視為物理治療，但似乎也能減輕疼痛。可由症狀持續少於十六天、以及在害怕與逃避疼痛評量上分數較低的，來找出最適合此類療法的人選（Andersson et al., 1999; Childs et al., 2004）。

物理治療課程被廣泛使用於治療關節炎與下背部疼痛等兩種高度盛行的慢性疼痛（MedlinePlus, 2012; Minor & Sanford, 1993）。對下背部疼痛病人來說，逐漸增加拉伸與肌肉強化的運動，在自評疼痛與身體活動能力上有大量的進展（Hayden, van Tulder, & Tomlinson, 2005; Sherman et al., 2011）。

有時候物理治療會結合認知行為治療來治療慢性疼痛，以得到每種治療法的益處：物理治療應可改善身體功能，而認知行為則增進心理社會適應（Heinrich et al., 1985）。結合這兩種治療方法治療下背痛之研究發現，結合物理與認知行為治療，比起只使用其中一種來說，病人會表現較少疼痛行為、較少功能喪失、以及較低的自評疼痛（Turner et al., 1990）。

在本章中我們討論了許多不同型態的治療，包括醫療、心理及物理治

療，也看到每種方法可以幫助減輕臨床疼痛。有些方法似乎較其他方法更有效，特別是對某些特殊的疼痛情況。一般來說，沒有哪一種單一方法本身就是足夠的。因此在疼痛診所提供治療的專家，通常會結合數種方法來使用。

疼痛診所

幾年前，如果個人的疼痛徘徊不去，而醫師又無法確定原因或找到解決之道時，此病人幾乎就沒有其他合理的治療選擇了。在失望中，這樣的人通常會嘗試極端的醫療方法，而可能產生藥物成癮或不可逆的神經損傷，或他們會轉而投向江湖郎中。雖然許多有慢性疼痛的病人仍使用拙劣、令人絕望的方法來減輕疼痛，但如我們討論過的，目前已經有許多有效的治療選擇。慢性疼痛的病人現在能在疼痛門診或疼痛診所〔pain clinics，或稱疼痛中心（pain centers）〕接受有效的疼痛控制治療。疼痛診所是一種特別發展來治療疼痛問題的機構或組織。

第一間疼痛診所於1970年代創立於華盛頓大學醫學院（Fordyce，1976；Melzack & Wall，1982）。到1990年代後期，單在美國就有超過一千所疼痛診所（Turk & Stacey，2000）。疼痛診所的結構、使用方法與品質差異非常大。許多疼痛診所屬於私人組織，而其他則附屬於醫學院、大學中的行為醫學系、或是醫院。有許多疼痛診所提供住院治療，而其他的則主要著重於門診照護；許多是整合多種治療方法，而其他的則基本上只提供一種方法，例如針灸、催眠或生理回饋（ACPA，2012；Kanner，1986）。在美國、加拿大及部分歐洲國家的疼痛中心，若被「復健設施認可委員會」（參網址http://www.carf.org）認證為合格，一般都能提供高品質的治療。

☑ 多重學科治療計畫

本章多次討論到「以單一方法治療慢性疼痛的成功機會，較結合多重方法的計療計畫低」這個主題。事實上，曾有位醫師建議應避開只用一種治療模式（如生理回饋）的疼痛診所（Kanner，1986）。結合與整合數種有效方法之多重學科（或跨學科）疼痛診所，較可能成功地協助最大多數病人，且對每位病人提供最大的疼痛減輕。使用多重學科治療方法之診所，一般對每位病人進行包括醫療、心理、社會、物理治療、職能治療、職

業等因素與取向的衡鑑及治療（ACPA, 2012; Fletcher & Macdonald, 2005; Thorn & Walker, 2011）。

衡鑑程序是用以辨認影響病人情況的因素、確認某些特定問題以便於計畫中處理、且以病人需求客製化治療計畫（ACPA, 2012; Thorn & Walker, 2011）。雖然不同的多重學科治療計畫的目標與目的並不相同，但通常包含：

☐ 減輕病人的疼痛經驗。

☐ 促進身體的與生活型態上的功能。

☐ 减少或停止藥物攝取。

改善社會支持與家庭生活。

☐ 減少病人使用醫療服務。

多重學科治療計畫一般整合了特定的治療成分，以達成上述每一項目標（ACPA, 2012; Thorn & Walker, 2011）。例如，這些治療計畫包含減少病人對藥物依賴程度、利用運動身體以增加個人肌肉的力量、持久度、彈性、與動作的範圍。他們提供促進家庭關係的諮商，而且讓病人有能力去找到全職工作；也提供了某些心理治療方法，以減輕疼痛的經驗、減少疼痛行為，並改善病人對疼痛情況的心理調適。

☑ 評估疼痛診所（門診）的成效

使用多重學科治療方法的疼痛診所效果如何？為回答此問題，我們將由討論兩項疼痛治療計畫之程序與結果開始。每項課程均(1)在醫院附屬的疼痛診所進行；(2)提供四週以住院為基礎的治療（每週末休息）；(3)以多種治療技巧，一次同時治療數位病人，及(4)有工作人員能提供醫療、心理、物理及職能治療。每項課程都使用醫療減痛方法、物理治療、放鬆訓練與生理回饋、認知行為團體治療、家庭參與和訓練、以及其他方法。

在第一個治療計畫中，參與者為受苦於已知的受傷或疾病（如關節炎）之頑強疼痛至少一年，且因為其疼痛情況而失業的成年男女（Cinciripini & Floreen, 1982）。所有參與者都接受完整的治療計畫，研究者在治療計畫開始及結束時評估參與者的行為與功能，在六個月及十二個月後追蹤。計畫結束時，參與者的活動量已經增加，且其疼痛經驗、疼痛行為及藥物使用已迅速減少；事實上，90%的參與者在此時已經完全不用止痛藥了。參與追蹤評估的參與者報告他們持續保持活躍，而且大約半數

有工作。此外，他們的疼痛持續減少：治療前平均疼痛評量分數為4.6（在10點量尺上），在課程結束時為2.2，一年後則為1.2。

第二個治療計畫比較治療組（完成此計畫者）與控制組（符合所有參與條件，但僅因為他們沒有保險給付故拒絕參與）（Guck et al., 1985）。追蹤一至五年後，比較治療組與控制組參與者之評估，顯示下列令人印象深刻的結果：相較於控制組，治療組報告經驗到的疼痛少很多、少有憂鬱之狀況、以及疼痛很少干擾其他活動（例如家務事、社交、性關係、運動、睡眠）。治療組中差不多三分之二的人有工作，但控制組只有四分之一，而且治療組中使用止痛藥的人數相對少很多。

整理數十篇的整合分析研究顯示，相較於接受傳統疼痛治療，於多重學科治療方法疼痛診所接受治療的慢性疼痛病人後續報告出較少疼痛，亦較有機會回到工作崗位（Flor, Fydrich, & Turk, 1992; Thorn & Walker, 2011）。此外，治療費用僅占病人當年能領到的醫療或失能補助很小的一部分（Stieg & Turk, 1988）。另外還有兩個有關多重學科治療方法疼痛診所的重要研究。第一，於治療過程中減低對疼痛的無助感與災難化，可導致後續疼痛嚴重度和焦慮度的下降（Burns, Glenn et al., 2003）。第二，接受此治療並從中獲益的病人，於次年中持續有較低的疼痛，但有部分證據顯示若有後續追加療程，可能有效減輕災難化與失能的復發（Jensen, Turner, & Romano, 2007）。

摘要

接受或需要專業人員協助的疼痛被稱為臨床疼痛。基於人道理由與現實理由，例如為使醫療程序可以順利進行、減少病人的壓力、及幫助病人能較快速地復原且避免併發症，醫師會嘗試減輕病人的臨床疼痛。醫療上，通常會使用的是四類藥物治療：周邊作用止痛劑、中樞作用止痛劑、局部麻醉劑，與間接作用藥物，例如鎮靜劑與抗憂鬱劑。這些化學方法廣泛使用於減少急性疼痛，並且可用不同方式施用，像是用硬膜外阻斷法或病人自控止痛技巧。藥物亦可用來降低慢性疼痛。醫療上，若上述方法都無效時，還可能使用手術方式來進行治療。

以認知行爲方法治療慢性疼痛的主要目標之一，是降低病人的藥物用量。操作制約方法著重透過消減程序以減少疼痛行爲，並透過增強來增

加好的行為。治療者應用漸進式肌肉放鬆與生理回饋，來減低會導致或使病人疼痛經驗惡化的壓力與肌肉緊繃，此療法對許多慢性疼痛病人有其效用，並能長期維持疼痛的減輕。認知取向治療著重於改變會增加疼痛經驗之頻率或強度的思考型態。分心與無痛心理意象法，對輕度或中度的急性疼痛，或短時間內加劇的慢性疼痛較有效用。疼痛重新定義法可包含澄清疼痛的經驗會像什麼、使用正向的自我敘述、以及矯正錯誤信念與邏輯。

催眠可用來減輕疼痛，特別是那些可被深度催眠者。大體上，人們在清醒時用認知策略與用催眠來減低疼痛的效果類似。人際取向的心理治療是設計來幫助病人瞭解潛藏在他們情緒問題下的社會與動機因素。對疼痛病人來說，這可能包含讓他們覺察到在所玩的疼痛遊戲中發生了什麼事，或他人對他們的疼痛情況感覺如何。

反向刺激法是指一個短暫或中度的疼痛會抵消一個長期維持或較強的痛。一項根基於此程序的疼痛控制技巧稱為經皮電神經療法，此方法之刺激較強時效果較好。針灸是一種古代亞洲減輕疼痛之程序；它似乎可在某些病人身上產生對急性疼痛的高度止痛效果，但並非對大多數人有效。它雖然對多數慢性疼痛病人沒有長期效用，但對治療下背痛可能有其效果。物理治療包括一些如：運動、按摩、牽引及對疼痛部位之冷、熱敷等方法。整脊技巧與適當的運動可減輕下背痛，並保護個人免於背部問題。

疼痛診所是特別發展來治療慢性疼痛的機構。多重學科治療方法疼痛診所使用多種治療方式，以提供高效性與能長期維持之疼痛減輕效果，同時也協助病人回復其身體、心理、社會與職業上的功能。

嚴重與喪失功能的慢性疾病： 其原因、處置與因應

「不公平！」十二歲的喬抱怨：「為什麼不能吃我喜歡的東西？其他小孩就可以。為什麼我每天要驗血和打針？別人就不必這麼做。」這是他在離開急診室時嚷著，因為他不聽從醫師叮囑，而嚴重胃部絞痛。起因是喬最近醫學檢查得知罹患了糖尿病，但他對醫師提醒必須遵從醫療方式這件事，並非調適得很好。他的父母嘗試解釋如果不遵從醫囑會有嚴重的健康後果，但喬並不相信，直到此次不遵從醫囑發生了嚴重腹痛、甚至呼吸困难，喬才開始相信這些警告，並聽從醫師的醫囑。

不同的人對於罹患慢性疾病有不同的反應方式。他們的反應視許多因素而定，例如他們的因應技巧與性格、擁有的社會支持、疾病性質與結果、以及疾病對他們日常功能的影響等，至少，罹患慢性病對於病人及家人都是一項經常性的負擔。慢性病病人可能需要接受規律的醫療檢查、限制飲食與其他的生活型態改變，或者持續每日施行針劑，甚至必須忍受陣發性的情緒不佳。許多慢性狀況不僅僅只被迫承受上述經歷，有時還會產生經常性的疼痛或導致功能喪失、甚至死亡；此外也不需要驚訝，它們還會導致嚴重的情緒苦惱，甚至憂鬱。而我們大多數人一生中至少會發展出一種慢性疾病，例如癌症或心臟病，可能會奪去我們的

生命。

本章與下一章主要著眼於慢性疾病的三級預防：阻斷其惡化、防止功能喪失、以及個人的生理與心理復健。文章將討論人們如何對慢性健康問題反應與因應、以及哪些方法可以用來幫助這些人有效地因應。與下一章（探討關於高死亡率疾病——心臟病、中風、癌症和AIDS）比較起來，本章將著重在較不易引起死亡，但通常會導致功能喪失的健康問題。本章先以討論人們對於罹患慢性疾病的反應開始，然後探討各類不同健康問題者的心理社會介入。這些討論主要關注病人本身、家庭及朋友，瞭解個人如何從慢性疾病中獲得學習？什麼樣的健康問題會導致人們調適的困難？慢性病狀況又如何影響家庭？而什麼做法是家人、朋友、治療師可協助慢性病患者有效因應他們的情況？

慢性疾病之調適

「我覺得肚子好像被鐵槌打到了。」這是許多病人第一次知道自己患有喪失功能或威脅生命的疾病時的描述。沒有立即答案的疑問，掠過他們的心頭，立即升起這些質疑的聲音：醫師診斷正確嗎？果真是對的，什麼事是我們可以對它做的呢？我會不會殘障、變形或陷入痛苦？我會死嗎？這些結果會多快發生？會造成我家人的負擔嗎？

☑ 罹患慢性疾病的最初反應

從醫師那裡得知自己有嚴重健康問題的診斷時，人們第一個反應是震驚（shock）——顯得麻木、困惑、自動化及疏離（Shontz, 1975）。震驚期可能會持續一個短暫時間，或許幾週，這多半是個人發生危機時常有的經驗，共通點是因為危機突然出現，沒有任何預警。這期間隨著使用情緒焦點的策略（emotion-focused strategies），如否認，之後，開始進入現實想法：像是症狀有哪些？出現惡化情況了嗎？除了原來證實的是否還有其他新診斷？愈來愈清楚這些需要進行調適，因此，病人多半是在開始願意面對與接觸事實後，才開始正視健康問題的調適與因應方法。但不是所有的病人都如此反應，有些人可能會冷靜處理，有些人則可能變得癱軟、焦慮或歇斯底里（Silver & Wortmn, 1980）。

人們常常使用否認和其他逃避策略來控制其對壓力的情緒反應，特別

是在無法做什麼來改變此事實時（Carver & Connor-Smith, 2010; Lazarus & Folkman, 1984）。但這種取向有其限制，過度的逃避可能很快導致病人不利於身心福祉的調適（Roesch & Weiner, 2001; Suls & Fletcher, 1985），例如，當住院病人接受關於其病情與未來危險因子之訊息時，過度使用逃避策略的病人比起僅使用一些逃避策略者，獲得較少有關於自己情況的訊息（Shaw et al., 1985），如果他們無法接收臨床實務工作者的訊息，將如何對治療做出理性的決策呢？究竟什麼因素影響人們因應他們的健康問題，下一節將提供這個問題的答案。

☑ 影響因應健康危機之因素

健康的人傾向於視他們的健康為理所當然，但是當一項嚴重的疾病或傷害事件發生時，他們每天的活動與社會角色就會被打斷。不論此種情形是短暫的或是慢性的，因應的第一階段都很類似。但短暫與慢性健康問題有一項重要的差異：慢性疾病病人與家人通常需要永久之行為、社會及情緒等方面的調適。在得知診斷後他們將學到，嚴重慢性疾病很快地會改變他們對自己及其生活的觀點，他們近期與遠期的計畫在診斷後都將消散。面臨威脅生命或有潛在喪失功能之疾病或傷害需要有足夠的因應努力（Stanton & Revenson, 2011），但是，通常問題在於沒有人能確切告知疾病的病程為何。

爲何有些人在得知他們罹患慢性健康問題後，與其他人的因應方式不同呢？危機理論（crisis theory）描述了影響人們如何調適危機的因素（Moos, 1982; Moos & Schaefer, 1986）。該理論模式顯示危機的結果——或是個人所做的調適——視因應之歷程而定，並受到三項因子的影響：「疾病相關因素」、「背景與個人因素」及「物理與社會環境因素」。我們來看這些因素的影響及它們如何影響病人疾病之因應歷程。

▶‖ 疾病相關因素

有些健康問題對某些人的威脅比其他人來得大，它們可能是較容易喪失功能、殘障、痛苦或有生命威脅的。就如你可能預期的，病人知覺到這些因素的威脅愈多，他們就愈難去因應他們的情況（Stanton & Revenson, 2011; Moos, 1982），例如，容貌受損（disfigured）可能是極度難以調適的。特別是像是臉上有嚴重疤痕的人，容易從社會關係中退縮；當他們缺乏自我效能感時，更會自覺無法控制他人或社會對他的反應（Hagedoorn &

Molleman, 2006).

若涉及身體功能的困擾、令人困窘的變化、或會將別人的注意力導向他們時，病人也很難因應疾病相關的因素（Bekkers et al., 1995），例如，有些疾病的病人可能需要人工排便或排尿器材輔助；這些器材可能因為會被看到或因氣味而被注意到，而且許多病人會誇大這些器材所帶來社交方面的影響。其他慢性病必須使用有味道的軟膏，或明顯可見或有噪音的器材來治療他們的疾病。更有一些病人可能會經驗到令人困窘的一陣陣的發作或肌肉的痙攣。許多慢性病病人意識到自己的健康問題——或甚至覺得它們是汙點——而想要隱藏起來，遠離他人（Scambler, 1984）。

此外，各種層面的醫療處置，也會使慢性病病人之調適變得很困難，舉例來說，有些治療帶來許多疼痛，或藥物涉及到嚴重的副作用——不是導致額外的健康問題就是干擾了病人的日常功能，像是出現疲倦的問題。有些醫療需要預定期程與時間，使得病人與家人在生活型態上必須做根本的改變，而使病人被迫離職或無法找到合適的工作。以上每一個因素都可能損害人們對慢性健康問題的調適。

▶‖ 背景與個人因素

因應慢性疾病良好的人們，傾向於有堅韌與彈性的性格，允許自己看到困難情境中正向的一面（Pollock, Christian, & Sands, 1991）。下面的例子是一位名叫萊爾菲的十六歲男孩，他的身體因為一種罕見脊髓肌肉疾病而減去了五十磅，他說：

當我洗澡並看著我裸露的身體時，我想「天啊！」看到我的身體時我很失望，但當看到我的內心、我的性格、我的幽默時，我很驕傲於現在的樣子，我認為我是一個更好的人。女孩子們總是這樣子告訴我「你好特別哦，你跟其他男孩子都不一樣」（Hurley，1987，p.34）。

像萊爾菲般的慢性疾病病人通常能夠發現他們生活的目的與品質、能維持他們的自尊、且能抗拒無助感與無望感。

個人因應慢性疾病的方式也取決於許多其他的背景與個人因素，包括：年齡、性別、社會階層、哲學或宗教承諾、情緒成熟與自尊（Moos & Schaefer, 1986）。例如，在性別差異方面，男性比女性更難因應嚴重健康問題，因為男性受限於認定自己具有身強體健的生理功能（Moos, 1982）。患了慢性疾病，通常意指在很長一段時間中，個人必須採用依賴

與被動的角色，這使得男性的疾病調適更爲困難，主因是這與他們被世界賦予之既有肯定與獨立角色不一致有關。

健康問題發生在個人生命史中的時機，也會影響其產生影響的方式，在非常年幼的孩子身上，他們較不可能瞭解疾病性質、必須遵守的處方、以及長期生病的意涵（Burbach & Peterson, 1986）；他們關心的主要是加諸在生活型態與活動上的限制、所經驗令人害怕的醫療程序、以及可能與父母分離等情況。青少年則已經可以理解有關疾病與治療的訊息，但是他們想要被同儕接納的需求，可能導致因應健康問題之困難（La Greca & Stone, 1985）。避免表現得與朋友有所不同與被拒絕的風險，青少年可能會否認病情中的重要部分與忽略他們的醫療照護。

在成年時期，個人因應慢性疾病的困難也隨著年齡有所不同（Mages & Mendelsohn, 1979; Moos, 1982）。當人們在成年早期罹患喪失功能或威脅生命的疾病或傷害時，他們傾向於痛恨無法按照自己計畫的方向去生活——結婚、生子或從事某項特殊生涯等。比較起來，中年人則對已建立好的角色與生活型態的中斷、以及不能夠完成他們已經開始進行的事業（如創業）等方面有調適上的困難。老年期有慢性疾病者，則會怨恨無法享受他們一生工作與自我犧牲之後的休閒生活。

另一項會影響人們如何因應慢性疾病的個人因素是自責（self-blame），在罹病期間，比起較不自責者，當個人相信必須為自己得到慢性病與症狀因應不佳負責者，會表現更多的憂鬱心情（Friedman et al., 2007; Schiaffino, Shawaryn, & Blum, 1998）。人們對於生病的因、果、與治療的信念經常可能是錯誤的，而影響了他們的調適；面對嚴重疾病與不確定的未來，一些人會過度擔憂與想像最糟情況，長期下來，這種反芻（rumination）、災難化（catastrophizing）會導致更差的情緒調適、與加重疼痛或其他症狀（Edwardsetal., 2006; Soo, Burney, & Basten, 2009）。因為慢性病常限制個人的活動與他們原可以達成的目標，所以他們也會經驗到自尊的波動、情緒調適下降、生理症狀增加（Juth, Smyth, & Santuzzi, 2008; Mausbach et al., 2011）。

▶‖ 物理與社會環境因素

我們環境中的許多物理與社會特徵，也會影響我們適應慢性健康問題的方式（Moos, 1982）。以物理環境為例，醫院環境對病人來說是非常乏味與處處受限的，這會使得他們整體的心情與士氣變差。對某些人來說，

家庭環境可能也無法盡如人意；許多病人居家時，因無法自由行動或自己協助操作一些作業，像扣扣子或開食物罐頭，又缺乏合適工具或特殊器材輔助他們做這些作業、與無法感覺可自給自足；若這些環境無法支援或改善的話，病人對其健康的調適就會更加困難。

病人的社會環境功能應視為是系統中的現象，每個人的行為皆會影響其他人（Cutrona & Gardner, 2004; Kerns & Weiss, 1994），社會支持的出現，一般來說能幫助病人、家屬和朋友因應疾病。而獨居者以及很少朋友的人、或者與其共同生活者關係不好，對於慢性健康問題的調適會很差（Cutrona & Gardner, 2004; Stanton & Revenson, 2011）。在病人的社會網絡中的人，有時可能干擾有效因應的後果，包括提供一些批評、不當的例子或不適宜的建議（Suls, 1982）。社會系統中每一個人以建設性方式面對疾病的程度，會影響系統中的其他人。人們生病時，最基本的社會支持來源是直系親屬（Berg & Upchurch, 2007; Miller & Cafasso, 1992），但朋友和鄰居也能有所助益，病人也可以加入特殊醫療問題之支持團體，這些團體可以提供訊息與情緒支持。

上述危機理論的三項貢獻因素是彼此關聯的，例如，病人的社會階層或文化背景會影響到病人對於這些健康問題的自我意識、以及提升自給自足感的特殊工具或器材之取得。這些貢獻因素組合起來共同影響個人處理慢性病危機的因應歷程。

☑ 慢性病因應歷程

危機理論認為因應是開始於病人對其健康問題的重要性與意義之認知評估，評估的結果可使此人有系統地規劃調適的任務，而且應用各種因應技巧以處理這些任務。讓我們來看看這些任務與技巧。

▶Ⅱ 因應的任務與技巧

根據 Moos（1982）的看法，生病的人需要在因應過程中進行兩類的調適任務（adaptive tasks）：

1. 關於疾病或治療調適的任務。包含學習：(1)因應此疾病會產生的症狀與功能喪失；(2)調適治療此問題所需的醫院環境與醫療程序；(3)與醫療人員發展並維持良好之關係。

2. 關於整體心理社會功能的調適任務。包括努力：(1)控制負向情緒與維持對未來正向的期望；(2)維持一個滿意的自我形象與有能力感；

(3)保持與家人、朋友之良好關係；(4)爲不確定的將來做好準備。

對於病人來說，要達到這些目標非常困難，特別是當他們的健康問題引起功能喪失、破相或死亡時。然而也有許多預後不佳的病人，成功地適應並且應付許多新的生活處境。若家庭成員能主動參與病人所需的醫療處置、鼓勵他們表達、對他們的需求給予溫暖與敏覺的回應時，將有助於病人良好調適他們的慢性狀況。

病人與家人採用什麼因應技巧來處理這些調適的任務呢？Moos（1982）描述了數項他們常用的有效策略，每一項都可以達成不同之適應目標、以及可能引領危機朝正向結果的層面。哪一項最好呢？一般來說，適度或暫時使用任何一項特殊技巧可能有益，但若一直只使用某一項技巧，可能不利於因應歷程，因為某些因應技巧可能比其他更適用於某些調適的任務。因此，人們通常是組合性選擇適合的技巧加以使用。例如，尋找訊息可能協助病人處理症狀，設定合理目標則能協助他們執行運動、減低無力感。個人能夠成功適應每個危機時期時，就已準備好去因應長期的調適情況了。有關 Moos（1982）提及的慢性健康問題的因應策略，分述如下：

否認或最小化（minimizing）情況的嚴重性。如同我們所看到的，這種方式在對健康問題調適的早期階段十分有幫助。病人可以藉此種方式選擇性地暫時將他們的情緒放在一邊而獲得好處，使他們不致感到過度震驚，且給予他們時間去整合個人其他的因應資源。

☐ 尋找資訊，關於這個健康問題與治療的程序。

學習提供自己的醫療照護，例如自己施打胰島素。利用這種方法，病人獲得對其健康問題的一種控制感及個人的效能感。

設定具體、有限的目標，例如在運動、看電影或社交方面、以及盡可能地保持原本生活規律的例行事務等。藉由此做的過程，病人與家人有可期待之事，而且有機會去達成他們認爲有意義的目標。

獲得工具性與情緒性的支持，藉由表達需求與感受以獲得來自家人、朋友與醫療人員的支持。

考慮可能的未來事件以及有壓力的處境，以瞭解擺在前面的是什麼，並且對無法預期的困難做準備。

☑ 獲得一種可以管理的觀點，藉著發現對於此種經驗之長程「目標」或「意義」，得到健康問題與治療是可以被管理（managable）的觀

點。病人通常應用宗教信仰，或藉辨認過去曾如何以積極方式獲得狀況改變等方式。

▶‖ 慢性健康問題的長期適應

面對經常持續多年的慢性疾病，病人與其家人必須去適應這個疾病，包括病情是否更為惡化、保持原狀或是有所改善。適應（adaptation）一詞所指稱的是為了要建設性地調適生活處境所做出的改變歷程。當對健康的因應從一個小危機或最近的改變，轉而到必須處理長期的改變時，要成功調適於這樣的慢性病醫療狀況涉及許多適應任務，包括：對於直接管理疾病治療的相關要求之掌握，如遵從醫師處方與自我照顧；減少生理限制與失能；在重要生活領域盡可能保留正向功能，如工作、關係與休閒；避免明顯的情緒苦惱；和維持整體正向積極的生活品質（Stanton & Revenson, 2011）。

那生活品質是什麼意思呢？「生活品質」（quality of life）意指人們評估他們擁有的生活內涵的良好程度。通常人們評估良好的標準是相似的，例如可以執行每日的活動、有能量或不舒服、正向或負向感受、個人控制感、人際關係、活動快樂程度、個人或智能成長、以及物質的擁有程度等（Gill & Feinstein, 1994; Power et al., 1999）。對健康照護提供者而言，慢性疾病醫療的管理，除了如同急性狀況對於症狀提供治療外，還會擴展到病人生活品質方面。

處在慢性醫療狀況的人們，其共同之生活品質威脅是有嚴重的情緒苦惱，大部分係以憂鬱與焦慮形式出現，而慢性醫療狀況的病人有這些情緒是一般人的二至三倍（Katon, Lin, & Kroenke, 2007; Smith, 2010）。憂鬱與焦慮常見，因為病人知道慢性醫療狀況失去功能的後果、生理不適的負擔、醫療處置和未來的不確定性；但是當明顯的情緒苦惱發生時，它可能更惡化疾病的後果。這樣的結果將在本章或下章討論，完整的病人照護需要在傳統注重醫療或手術處置之外，尚須強調心理社會因素。

綜合以上所述，大多數人傾向於對罹患嚴重疾病有震驚的反應，但透過認知評估的過程辨認出需要去處理的適應任務，每一項適應任務的重要性視病人的性格、物理與社會環境、以及病人必須調適之慢性健康問題而定。在慢性醫療狀況調適的歷程中，這些危機元素將會是永久、持續的挑戰。

各種不同慢性情況的影響

超過一億三千萬的美國人，也就是說兩位成人就有一位與慢性疾病或疾患共處，有四分之一的人其每日活動因此受到限制（CDC，2012a）。全世界大部分工業化國家慢性病是很普遍的（WHO，2011d）。與慢性健康問題的共處與因應是什麼樣的情況呢？某種程度上，這個問題的答案須視疾病本身而定。在本節的前面，我們將考慮慢性醫療情況對病人與家人的影響。亦將選擇檢視特定健康問題，來說明不同身體系統與各種不同的調適上的困難，但其中沒有任何一種疾病是全世界最易使人致命的。有些疾病比起其他疾病，會發生於較小的年齡，有些則可能需要較為複雜的治療；有些會產生較多的疼痛與功能喪失。因為疾病而失能的病人較可能有較差的調適而且更易憂鬱（Leventhal et al., 2004）。在本章最後，將討論如何以心理社會方法協助慢性病病人調適於他們的狀況。

我們將使用生命全期發展觀點（life-span perspective）來排序健康的問題：開始於童年時期的疾病，發生於老年的則最後討論。如我們所看到的，健康問題的影響與人們因應的方式，部分須視病人的年齡而定。我們先來討論氣喘的影響，這是一種通常發生於童年早期的慢性呼吸疾病。

↘ 氣喘

我們都曾經驗過呼吸的疾病。如果幸運的話，這些疾病只會偶爾因冬天感冒或流行性感冒時引起發作。但是數以千萬計的人們就不是如此幸運了，他們受苦於各種慢性呼吸的問題。在某些案例中，涉及持續的呼吸損壞，而每天的強度有所不同；在其他例子中，受害者大多數時間呼吸正常，但受苦於呼吸受損重複的發作；有些慢性呼吸疾病〔像是肺氣腫（emphysema）〕，主要來自於環境原因（如香菸的煙霧），其他疾病則不然。有些慢性呼吸疾病可能嚴重到足以使其受害者功能喪失，甚至奪去生命，此情形最可能發生在氣喘病上。

▶Ⅱ 什麼是氣喘？

想像你某天晚上在家裡讀書時，聽到一個輕微哨聲（whistling），喘鳴（wheezing）聲開始與你每次的呼吸一起出現，很快地聲音變得更大聲些，而且你的呼吸變得很辛苦。你試著張開嘴巴來呼吸，但吸進與呼出的

空氣很少，此時你的胸部開始收縮困難，且心臟跳動快速，你很害怕且擔心「我下個喘氣會不會是最後一次？」。以上就是氣喘發作時候的樣子，極度發作時的受害者臉色會變藍，且看起來幾乎將要死去，而且有些人真的死了。

氣喘（asthma）是一種呼吸疾病，是當氣管被阻塞時所引起之陣發性的呼吸疾患。全世界約有二億三千五百萬人受此病之苦。大部分的氣喘死亡發生在低收入的國家（WHO，2012）。在美國有二千五百萬（8%的人口比例）罹患氣喘，每年有三千三百人因氣喘死亡（AAFA，2012）。雖然此疾病好發在每個年齡層，但是兒童的發生比例高過成人。幸運的是，隨著時間過去，大部分氣喘兒童個案會變得較不嚴重（Burg & Ingall，1985），且其中四分之一在兒童時期有氣喘者，長大成人後不再有症狀（ALA，2006）。非裔美國人的氣喘死亡率遠遠高過白人（ALA，2012），最主要是因為非裔美國人比白人的收入少，較沒有固定的醫師，他們傾向使用急診處做為治療氣喘的主要來源，更主要的是他們通常在氣喘很嚴重時才尋求幫助（Akinbami & Schoendorf，2002）。

氣喘在美國是導致短期功能喪失的首要原因。它每一年造成數百萬個活動受限的天數，病人不是待在床上，就是不能從事他們平日的主要活動（例如去工作或去上學）。每年氣喘導致：

一千萬個工作日與一千三百萬個上學日的損失。

超過一百七十萬次急診。

接近四十八萬位住院者（ALA, 2012）。

很顯然地，氣喘是一種重要的健康問題。讓我們來看看引起氣喘發作的因素。

▶‖ 氣喘的生理學、起因與影響

氣喘發作通常是當免疫系統被觸動，以過敏的方式反應，產生抗體使支氣管與其他受影響的身體組織分泌一種稱為組織胺（histamine）的化學物質。這種化學物質會對這些組織產生刺激，在一次氣喘發作中，這會使得平滑肌發炎、產生痙攣、製造黏液，而使支氣管被阻塞（ALA，2012；Evans，1990），這些事件或許會持續一或兩小時，且導致組織損壞，因而增加了更頻繁或嚴重發作的可能性。對某些氣喘病病人而言，呼吸道發炎變成是經常性的。

什麼引起氣喘發作呢？對此問題我們並沒有完全的解答，但我們曉

得發作通常出現在某些情況下，稱為觸動者（triggers）（Evans, 1990）。氣喘病觸動者可能包括個人因素，例如，有呼吸道感染、憤怒或焦慮；環境情況如：空氣汙染、花粉或低溫；身體活動如：費力的運動（ALA，2012；Sarafino & Goldfedder, 1995）。對不同的氣喘病病人來說，導致發作的觸動者各不相同，而且有些人只有當兩個或多個觸動者存在時才會發作（Evans, 1990）。對許多氣喘病病人主要的觸動者是過敏原（如花粉或黴菌）；但有些氣喘病病人則沒有任何已知的過敏原，而可能是身體運動或冷空氣。測試過敏反應通常是注射小量的過敏原在皮下，並且檢查那個區域的皮膚是否發炎。

研究者用關於移殖骨髓（產生白血球的組織）的研究來說明免疫系統在發生過敏反應中的重要角色（Agosti et al., 1988），受試者為癌症病人，需要移殖以做為其治療的一部分。每位受試者與捐贈者都接受十七種過敏原抽取物之皮下測試——包括家中灰塵、貓毛、盤尼西林、小蟲、豚草——在移殖前與一年後。在某些移殖前的測試中，捐贈者表現出陽性過敏反應而受試者則否，當一年後再測試時，有44.5%受試者在測試中發現有過敏反應。而在其他移殖前的測試中，不論捐贈者或受試者皆無過敏反應，這被當成是一種控制情況時，受試者在這些測驗中僅僅只有3%有反應。上述這些發現說明，骨髓中含有針對特定過敏原之抗體，而且捐贈者的過敏反應會傳至病人身上。這項研究也提供了氣喘會由捐贈者傳至原本沒有氣喘者身上的一些證據。

什麼引起氣喘發作呢？雙生子研究與其他遺傳研究指出，遺傳因素扮演了重要的角色（Sarafino，2004a）。研究也發現遺傳因素與情況嚴重性有關聯、以及有些觸動者涉入其中（Sarafino & Goldfedder，1995）。另外一項重要的因素是個人呼吸系統的感染和暴露在香菸的煙霧歷史，研究發現在嬰兒時期或兒童早期有嚴重病毒感染的人，比起沒有的人，較容易發展出氣喘（Li & O’onnell，1987），抽菸的父母也會使兒童更易發展氣喘（Hu et al.，1997），可能是感染破壞了呼吸系統，使得它高度敏感於某些觸發之情況。

∥ 氣喘之醫療

醫學取向提供了氣喘治療的基礎（ALA，2012；Evans，1990）。氣喘的醫療包括三種成分，第一種是避免接觸已知氣喘發作的觸動者。第二種成分涉及藥物治療急性的發作，病人主要使用支氣管擴張劑

(bronchodilators)，打開受限的空氣通道；此外為預防發作，病人可能使用抗發炎劑（anti-inflammatories），如吸入性類固醇（inhaled corticosteroids），會被規律使用，以減少觸發源引起氣管的敏感與發炎。

氣喘治療的第三個成分涉及運動。過去醫師建議許多氣喘病人避免運動，因為它會引起發作（Stockton, 1988）；但是現在發現這些人運動愈少時，情況愈差。所以今天許多醫師會建議治療中要妥善地結合適當的體能訓練與藥物使用。因為會產生功能喪失與有時會造成死亡之潛在可能性，因此要求病人遵照指示服用藥物，但許多氣喘病人並未做到（Leventhal et al., 2004）。

▶‖ 氣喘的心理社會因素

我們在第4章中看到心理社會因素（包括壓力），會產生或惡化氣喘之發作。在疾病發生之後，可能伴有明顯的情緒苦惱（Chinda, Hamer, & Steptoe, 2008）。壓力可能產生或惡化氣喘發作。一項氣喘兒童的研究中，說明情緒因子以兩種方式影響，其一是興奮地觀看刺激的影片可以引起部分兒童氣喘發作（Miller & Wood, 1994）；其二，焦慮會增加對症狀的知覺，特別是在氣喘陣發的初期（Chen et al., 2006; Janssens et al., 2009）。災難化或是將模糊之呼吸相關症狀，被評估為有潛在嚴重氣喘發作的可能時，也會增加焦慮或呼吸相關症狀（De Peuter et al., 2008）。焦慮與災難化會惡化較嚴重發作的影響；在有些嚴重的例證中可以看到，氣喘病人同時有焦慮疾患，如恐慌，這些焦慮症狀會加重其氣喘嚴重度與影響層面（Feldman et al., 2009）。

研究也發現暗示（suggestion）可能會引發氣喘的症狀。在一項研究中，研究者要求氣喘者吸入數劑安慰劑，於在每次藥劑中標明含有逐漸加量的過敏原（Luparello et al., 1968），近半數的參與者發展出症狀，有的是完全的氣喘發作或有些則是氣管肌肉痙攣。其他研究也證實暗示可以影響發作，表示人們可以透過古典制約學習，在給予錯誤回饋時，針對無傷害性的刺激做出呼吸性反應，而使得氣管變成受阻的狀態（Butler & Steptoe, 1986; De Peuter et al., 2005; Rietveld & Brosschot, 1999）。隨著時間過去，氣喘病人若能使用適應性策略，如接納、再評估或分心等技巧，可以改善肺部功能（Schreier & Chen, 2008）。雖然對於心理社會因素會影響氣喘少有疑問，但我們並無法正確得知這些因素如何引發發作、以及哪些氣喘病人會受到影響。

氣喘發作的發作者及家人都會感到困擾與壓力；與沒有氣喘病人的家庭相比，他們的適應不良的程度與比率，特別是焦慮症，是較高的（Lehrer et al., 2002）。這可能涉及兩種因果方向：(1)與氣喘生活在一起導致情緒問題，(2)適應不良增添氣喘之發作的頻率和嚴重性（Chida, Hamer, & Steptoe, 2008）。有些氣喘病人是慢性的呼吸短促，且有較頻繁之發作；而其他人則有較長之無發作間隔。氣喘之心理社會影響可能須視很多因素（如情況多嚴重與功能喪失多少）而定；這些因素在氣喘病人出現低遵從醫囑以及避免觸發源（如抽菸等）中也扮演了重要角色（Cabana et al., 2004; Lehrer et al., 2002）。家庭因素也很重要，氣喘兒童的家庭若每日例行活動是有結構的，可以減少氣喘相關的發炎（Schreier&Chen, 2010）、以及父母戒菸時兒童的氣喘可獲得改善（Borrelli et al., 2010）。

↘ 癲癇

癲癇（epilepsy）的特徵是由於大腦皮質放電方面的障礙所引起的重複與突然的發作（AMA, 2003; EFA, 2012; Fraser, 1999）。癲癇病人可能經驗到的發作有很大不同，兩種最常見嚴重的類型是：「強直一陣攣」或大發作（tonic-clonic or grand mal）。有兩個階段，開始是由一個非常短暫的「強直期」，人會短暫失去意識並停止呼吸，然後進入一段較長的「陣攣期」，持續二至三分鐘，包括肌肉痙攣與抽筋。身體會放鬆下來直到個人短暫清醒。有時在大發作之前，癲癇病人會經驗到一個前兆（aura），包括了無法解釋的聲音、氣味或其他的感覺。小發作時，病人會有一段短時間空白地注視，或許只有幾秒，且會有臉部的抽筋。患有癲癇似乎是猝死的危險因子之一（Devinsky, 2011）。

世界上約有五千萬人受癲癇之苦（WHO，2012），但在美國可能超過三百萬的癲癇病例，且每一年都有二十萬新增病例，而其發生率最高族群是二歲以下與超過六十五歲者（EFA，2012）。但是仍有許多人是未被診斷與未被治療的。什麼引起癲癇？發生癲癇之危險因子包括：有些情況之家族病史、嚴重腦傷、大腦麻痺、中風及阿滋海默氏症（Alzheimer’s disease）（EFA，2012；Hauser & Hesdorffer，1990），大多數癲癇者最終可至少五年完全沒有發作。（參閱「焦點議題」）。

焦點議題

能為癲癇發作病人做些什麼？

人們有許多理由對於看到癲癇大發作有負面的反應，其中一項是因為他們並不曉得要做些什麼來幫忙他們。事實上，除了保持鎮靜、避免他們受傷或跌倒之外，別人很少可以做什麼。但建議你可以做下列五項行動（EFA，2012；Eichenwald，1987）：

在倒地與撞擊時防止受傷。可能的話，不讓他們跌下去，並在病人的頭部與地面間擺一個墊子（如外套）。

不要放任何東西在病人的嘴巴裡，許多人相信必須放一支湯匙或其他東西在口中，以防止癲癇病人咬到自己的舌頭，實際上這是不會發生的。放鬆頸部的束縛，讓病人轉向一側，讓唾液不致於阻塞呼吸。

不要約束病人。如果你覺得癲癇病人可能會碰到硬物而受傷，試著將此物體移開。

如果此人並沒有在十分鐘之內恢復過來，打電話叫救護車。

當此人醒過來後，描述一下剛才發生的事情，並且注意病人準備離開時是否需要幫忙。因為癲癇病人在發作後通常會失去方向感。最重要的是，旁觀者應該保持冷靜與關心，以及具備常識。

▶‖ 癲癇的醫療

抗痙攣藥（anticonvulsant）是治療癲癇的主要藥物（AMA, 2003; EFA, 2012; Fraser, 1999），這些藥物必須規律服用才能維持全天有效的血清濃度。當藥物無法控制癲癇發作時，有些案例，醫師會考慮採用其他方法，像是內建裝置刺激迷走神經或手術等處置，特別是如果癲癇已導致嚴重的神經缺陷時。神經心理學家則透過施測神經心理學測驗以指出腦部損傷的部位，將手術可能產生之認知與動作的損害降到最低（DeAngelis, 1990）。在手術之後，大約有80%的病人不再發作（Noachtar & Borggraefe, 2009），手術雖然可以讓癲癇不再發作，但是病人會出現持續的社會心理困難，如極度的焦慮和憂鬱（Jacoby & Baker, 2008）。

▶‖ 癲癇之心理社會因素

因為有癲癇發作者在發作時，會對行為失去控制且「舉止怪異」，他們的狀況在一般不瞭解情況者的眼中會被汙名化（Jacoby & Baker,

2008）。這個汙名化在大一新鮮人柯特的經驗上來看十分清楚。當他第一次目睹一次嚴重的癲癇發作時：

在學校餐廳大樓，一位在廚房工作的年輕人倒下去，並開始痙攣。幾位學生很快地圍在他的上方，想要壓住他。

他的手腳猛烈地抽動，學生努力使他平穩下來。這位年輕人的臉部扭曲而變紅，讓他好像看起來非常地痛苦，而且有點不像人。而我能夠以他的立場來看自己——我才剛被發現有癲癇問題。（Eichenwald, 1987, p. 30）。

科特勉強介入幫忙，當他正要做些什麼時，有位學生斷然制止他，宣稱他知道該怎麼做，因為他是醫科預修生（pre-med）。科特退出，並小聲跟這位年輕人道歉，而且哭了。因為他被勸告要對自己有癲癇之事保密，否則別人會害怕或歧視他。很久以前，許多人相信有癲癇的人是被邪魔附身，雖然在先進社會的今天，鮮少有人會躲避癲癇受害者，但親眼見到時還是會引起害怕或嫌惡的感受。

除了他們的發作引起人們的反應之外，哪些是癲癇病人必須面對的問題呢？當有強烈癲癇發作（特別是有失去意識），常伴隨有認知與動作障礙，會限制了既定的工作或活動，例如需要高度記憶力或爬高或操作機器（Smeets et al., 2007）。前面討論過的學生科特，提供了一個清楚的歧視經驗，他被一所頗有聲望的學院退學；結果後來美國衛生與人類服務部裁定，這退學是一種歧視，他因而復學，後來在1983年畢業。

癲癎似乎在兩方面與心理社會歷程有關。第一，有些證據建議情緒上的激發狀態（如焦慮），可能會增加癎發作與其嚴重度的可能性（Goldstein, 1990）。第二，癲癎病人及其家人有時對此疾病的調適很差，特別是當發作十分頻繁而嚴重時（Ekinci et al., 2009）。有些病人會因為情緒上的困難，中途離開復建計畫。當得到這個診斷時，許多癲癎病人的調適問題，可透過心理諮商或支持性團體來減少癲癎的影響。癲癎的情緒、社會及職業的主要決定因素是醫療或手術管理的成功程度；控制癲癎發作愈好，需要的治療強度就愈少，則病人的適應愈好。除去上述因素，汙名化（stigma）是惡化調適的因素，不論是樂觀、社會支持、或對此狀況及其影響有控制感，都有助於調適（Jacoby & Baker, 2008）。

☑ 神經系統損傷

一名做萊斯莉的婦女在一次汽車意外事故中腦部受傷，昏迷了十七天後，她說了下面的話：

我不知我是誰，我發生了什麼事。有一天你突然醒來躺在床上，而這些人正在傷害你，把你的腳彎曲起來，諸如此類的。而且你覺得那是一場夢或是一個夢魘（Leonard, 1990, p.49）。

這是她長期恢復過程的開始。在美國每年有數千人受苦於腦部或脊髓之傷害，遺留給他們虛弱的生命。神經心理學家與健康心理學家，在評估病人的損傷與幫助他們適應於他們的情況中，扮演了重要角色（Bleiberg, Ciulla, & Katz, 1991），一般稱之為復健心理學（rehabilitation psychology）。在這一節裡，我們將著重在脊髓損傷者所受到的影響。

在1940年以前，醫療人員幾乎不知道關於有嚴重脊髓損傷者的治療（Hendrick，1985）。在第一次世界大戰中80%有這種傷害的軍人會在兩週內死亡。而由嚴重脊髓損傷中存活下來的人，他們未來健康預後十分不好，且很少嘗試進行復健。然而在第二次大戰中，英國成立了特別醫療的單位，去發展與提供脊髓損傷者廣泛的照護與復健技術。這些醫療單位是後來全世界其他國家發展的一個典範。

▶‖ 脊髓損傷的盛行率、原因與身體影響

脊髓損傷（spinal cord injury）一詞指稱的是脊椎中神經方面的損傷（neurological damage），導致身體相關區域的運動控制、感覺與反射的喪失。這種傷害可能是疾病或脊髓壓縮、破裂、切斷所造成的（AMA,2003;NSCIA,2012）。當脊髓被破壞性撕裂或切斷時，這種傷害是永久性的，因為很少或沒有新的神經組織會新生；但如果脊髓神經是被壓縮或磨損時，當壓力被除去或療效發生時，有些功能可以回復過來，就同我們第2章所看到的，此人功能損傷之程度要視傷害程度與部位而定，如頸部的脊髓神經完全被切斷，產生的是四肢麻痺（quadriplegia or tetraplegia）；如果較下方的區域受損，造成的是下肢麻痺（paraplegia）。如果神經沒有完全被切斷時，部分的功能仍被保留下來。

全世界有數百萬人受脊髓損傷之苦，而在美國有超過二十六萬人生活在脊髓損傷中，且每年大約有一萬兩千名新的案例（NSCIA，2012）。其中半數人受苦於四肢麻痺。絕大多數有脊髓損傷的美國人爲男性，發生多

在三十歲以下。最常見的原因是汽機車意外事故，其他的則主要來自於跌倒、運動與受傷（被槍傷或刺傷）；戰爭期間亦有許多軍人成爲病人。

病人所經歷身體的結果隨時間而變化，但完整的傷害程度有時候無法清楚瞭解。在前六個月左右時，很難做長期的預測（Hendrick，1985）。若脊髓損傷不嚴重，在很長一段時間後，相當可觀的功能會恢復；若損傷嚴重時，有些自主功能會恢復，但有些功能則不會。脊髓神經較高部位的嚴重損害，會使整個人麻痺，不靠呼吸器就無法呼吸。一旦病人情況穩定，復健的歷程就開始。幾乎所有參加復健的脊髓損傷病人都期望能重新恢復所有功能，而且並未準備要因應永久性功能喪失的事實；此時心理學家的主要目標是，幫助這些人調適於復建過程中的要求與限制（Richards et al., 2010）。

▶Ⅱ 身體的復健

脊髓損傷病人的復健過程是幫助他們朝向重新獲得神經損傷所允許的最多身體功能、與盡可能維續他們的功能獨立。這個過程起初著重在訓練病人大小便的控制，並且幫助他們移動麻痺的肢體，以維持他們的移動範圍（Hendrick，1985）。雖然最後大部分的人可以控制膀胱的功能，有些則不能，必須得借助使用導尿管（catheters）或其他器材。衛生的膀胱照護極為重要，因為在脊髓損傷後，病人最常見的死因是由於重複感染所導致的腎臟衰竭（Richards et al., 2010; NSCIA, 2012）。

下一階段物理治療的復健目標延伸至維持與改善病人仍有些控制的肌肉功能上（Hendrick，1985）。例如，四肢麻痺者會特別注意於改善呼吸，半身麻痺者則需要透過運動以強化上半部的身體。為了讓受影響部位的神經連結仍保留，治療時可能還加上生理回饋，以「重新教育（reeducate）」那些部位的肌肉。物理復健的最後階段，盡可能地延伸治療到包括日常生活的活動：獨立執行自我照護的活動，且能使用輔具器材來補償永久性的身體功能損失。今天有些輔具是高度精密與電腦化的，可以使麻痺病人用聲控來開燈、接電話及操作電腦鍵盤。

▶Ⅱ 脊髓損傷的心理社會層面

在最初二十四小时存活下來的脊髓損傷者，眼前有好長的一生要過：十年後85%的人仍然活著，許多可能有再三十年或更長的生命要活（NSCIA，2012）。大部分原來有工作的受害者在受傷後的一年可能會回去

原工作岗位。然而在嚴重的受傷與生理限制後，回去工作會更加困難——如難以找到工作、雇主或同事歧視、缺乏來自朋友與家庭的社會支持、或飽受憂鬱之苦時（Burns et al., 2010）。這些受害者的主要挑戰是恢復大部分的功能，且盡可能地回復到完全的生活。生活品質方面的挑戰包括：整體的健康、生涯的擔憂、財務、生活條件、關係及情緒適應（Krause & Reed, 2009）。這些對某些病人是更加困難的，因為他們經常經驗慢性疼痛、失眠，及缺乏幫助他們生活與活動獨立資源（Jensen et al., 2009; NSCIA, 2012; Tate, Maynard, & Forchheimer, 1993）。最初受傷的情境也影響復原的型態與因素，例如，退伍軍人導致脊髓損傷，會增加創傷後壓力疾患與憂鬱的風險（Goldman, Radnitz, & McGrath, 2008）。

什麼是健康照護人員、家人與朋友可以幫助的呢？很多是取決於他們對病人情況的反應方式而定。John Adams和Erich Lindemann（1974）描述並且比較了兩位年輕人的個案研究，十七、十八歲的年輕人，脊髓損傷並且四肢麻痺。其中一位適應成功，另一位則否，適應良好的這位能接受自己的受傷且能夠放棄自己是位優秀運動員的那部分的自我概念，然後將精力轉向學術方面，後來成為一位歷史老師，而且還坐在輪椅上擔任籃球隊的教練。另外一位病人則提供了明顯的對比，他無法接受自己的受傷與疾病是永久的事實，變得極度退縮與憂鬱——他的時間是「大部分在床上，窗帘拉下來，且常把床單罩在頭上」，幾年後，因為用藥過度而再度入院，在最後接觸時，他住在家裡，仍抱著能夠再度行走的希望。為何這些年輕入對類似的情況調適是如此地不同，答案在於這些病人的家人與朋友對他們有顯著不同的反應。在調適良好的病人案例中，他的雙親與朋友也能接受他的麻痺，並且幫助他重新定義其自我概念；例如，他的父母在家中設置坡道，並將門拓寬以利輪椅通過。另一位病人的家人與朋友，則不能接受他的情況或提供他調適所需的幫助。

家人與朋友在當病人操作自助的困難工作時，也能提供社會支持而不過度保護或代替之。有位功能喪失的病人在家裡，會增添家中成員的壓力，他們需要在日常生活中做相當多的調適，而且在共處時，會試著不讓病人覺得自己像是個包袱。如果病人是先生或太太，他的配偶要面對相當困難的調適；脊髓損傷者的同伴也面臨情緒困難的危險（Chandler, Kennedy, & Sandhu, 2007）。角色的變化立即發生——至少是一陣子，也或許是永遠的；健康配偶必須突然地負擔起家中收入的全部責任、維持家

務、照顧小孩，並且照護這位功能喪失者。

病人的傷害也帶來性方面的問題，而成爲婚姻關係中主要的壓力來源。許多人相信，所有腰部以下麻痺的人會喪失一切性功能與興趣，這種想法是不正確的（NSCIA, 2012; Richards et al., 2010）。男性通常失去生育力，雖然一開始失掉勃起的能力，但通常可重新獲得某些程度的恢復。女性則通常在麻痺後可恢復其生育力，大約有一半能有性高潮反應。對於有脊髓損傷者性功能方面最嚴重的障礙，似乎是心理社會方面的而非生理的。這些病人及配偶可藉由諮商與教育，例如，在性行為時的姿勢位置、以及能增強可達到之刺激的強度等，一起克服這類障礙。

功能喪失者也會經驗許多關於他們自己的、未來、與他人的關係、以及在社會中物理環境障礙等的不愉快想法（Eisenberg,1984），例如，他們發現許多自己曾經喜歡去的地方，現在無法以輪椅到達。再者，人們通常會用奇怪的方式對待他們——注視或迅速移開視線，或在他們出現時表現出尷尬或不自在。這些經驗會降低功能喪失者的自尊，許多人更可能出現強烈的憂鬱（Richards et al., 2010）。適應於功能喪失需要時間，許多脊髓損傷者，在報告其調適與生活品質有進展之前，至少都花了好幾年的時間（Krause & Crewe, 1991）。縱使有這些挑戰，也許不是所有人——但其中許多病人展現了韌性（resilience），表現在對自身情況的反應與復健過程的要求；有些人最初很掙扎但後來很穩定地一直進步（Quale & Schanke, 2010）。接納他們改變後的情況、忍受挫敗與負向情感、知覺到有勝任感、堅持、和有能力在新情況中發現意義，這些都有助於獲得韌性；反之，持續有失落感則常帶來不良的適應（deRoon-Cassini et al., 2009; White, Driver, & Warren, 2010）。

☑ 糖尿病

「美好的事物很多是奇妙的。」女演員威絲特（MaeWest）曾經這麼說。雖然她的規則可能適用於許多美好事物上，但血中葡萄糖卻不是其中之一。身體需要葡萄糖以提供新陳代謝過程的燃料，但它長時間在血中過多〔稱為血糖過高（hyperglycemia）〕，卻是糖尿病的標誌。身體正常是以胰島素（由胰臟分泌）來控制血糖量。在糖尿病中，因為胰臟未分泌足夠的胰島素或身體不再對胰島素做正常反應，血液中就會累積不正常的血糖量（ADA，2011；AMA，2003）。

糖尿病（diabetes mellitus）是最普遍的慢性病，世界人口中约有三亿四千七百万人被诊断出有此疾病（WHO，2012）；美国有约一千八百八十万人确诊，每年的新增诊断病例约为一千九百万人，但是约有七百万人并不自觉他们有此疾病（ADA，2011）。被诊断为糖尿病的美国成人盛行率随年龄而增加，45-64岁占10.5%，到六十五岁以上则高达18.4%；在族群方面，不同种族的盛行率各异，非裔占14.4%、墨西哥裔占11.8%、本土美国人则占6.5%。圆锥的危险因子及因糖尿病而死亡的盛行率亦有不同（NCHS，2012a）。

▶Ⅱ 糖尿病的型態與原因

糖尿病並不是單一疾病，主要有兩個型態，需要不同的治療與可能有不同的病因，糖尿病的兩種形式是：

第一型糖尿病〔正式名稱為胰島素依賴型糖尿病（insulin dependent diabetes mellitus）〕：這種形式的糖尿病一般發生於孩童期與青少年期，這類糖尿病病人只占5-10%個案。因為在自體免疫歷程中破壞了胰臟細胞，使得胰臟無法正常製造胰島素，而胰島素可以使身體細胞使用葡萄糖。第一型糖尿病病人需要注射胰島素以防止急性與非常嚴重之併發症（ADA，2011；AMA，2003）。其中一種急性併發症是酮酸血症（ketoacidosis），高量的血脂肪酸使腎臟功能不良，因而使廢物堆積、身體中毒。酮酸血症的症狀通常開始於慢性的口渴與多尿，接下來是一個急性嘔心的發作、嘔吐、腹部疼痛與呼吸困难。若未被治療，酮酸血症可能導致在數天或數週中昏厥與死亡。

第二型糖尿病（Type II）：大多数的糖尿病病人是第二型，這種類型是因為胰臟至少能分泌一些胰島素，而治療通常不需要注射胰島素。大多數病人，但不是所有個案，可以藉由飲食計畫與吃藥來控制（AMA，2003）。雖然第二型糖尿病病人可能在每個年齡發展，不過通常是在四十歲以後。大部分第二型病人體重過重，有時能產生胰島素足夠量的物質——有時超出正常量——但病人的身體似乎會「阻抗（resist）」胰島素的控制血糖的作用（Kronish & Mann，2010）。有些「糖尿病前期（pre-diabetic）」個體，在成為第二型糖尿病診斷前，有中度到高的血糖程度和不敏感的胰島素分泌（ADA，2011）。正常體重的第二型糖尿病病人似乎產生的胰島素

量是不足的。在這些案例中，都會導致高血糖（hyperglycemia）。

什麼造成胰臟減少胰島素的製造呢？遺傳扮演了部分角色：許多人帶有一種導致糖尿病高危險性基因（Rader et al., 2006），且大部分遺傳了一些會受環境影響而得糖尿病之易致病性（ADA, 2011; AMA, 2003）。此外，在第一型中，有一種情況是病毒感染刺激免疫系統攻擊胰臟細胞而致病（Kronish & Mann, 2010）。第二型則證實有三種可能致病情況存在：飲食中高脂肪和糖、壓力、以及過度製造一種會使得糖與碳水化合物新陳代謝異常之蛋白質（Maddux et al., 1995; Surwit, 1993）。有些證據指出慢性壓力、負向情緒及其他心理社會易致病因子，增加了得糖尿病之風險；但是這些影響可能只是加重糖尿病的情況，而非發展出糖尿病的致病因素（Chida & Hamer, 2008）。抽菸是導致糖尿病原因之一（Willietal., 2007）。飲食、運動和體重可能是致病因子，在以涉及改變飲食和運動之生活型態，而成功地治療糖尿病前期，與預防進展為糖尿病中，看見飲食與運動的作用（Davidson et al., 2009; Magkos et al., 2009; Orozco et al., 2008）。（參閱「自我評量」）

▶Ⅱ 糖尿病的健康意涵

糖尿病可以是死亡的直接原因，且每年夺去美国超过七万一千人，与世界上三千四百万人的生命（NCHS，2012a；WHO，2012）。在这些死亡中是由於急性并发症所引起（酮酸血症），但这通常可由适当之警察照护来预防。如果病人遵从控制血糖量之警察建议，很少有糖尿病病人會死於急性併發症（Santiago，1984）。

但是直接由於糖尿病而導致死亡，只是這個疾病的嚴重後果中的一部分而已（ADA，2011；AMA，2003），例如，糖尿病可能導致神經性病變（neuropathy）或神經疾病；高血糖似乎引起化學反應，而使得神經維纖絕緣之髓鞘被破壞，當這發生在周邊神經維纖時（如在腳部），此人可能喪失被影響部位之感覺或有不正常之感覺（如慢性疼痛）。糖尿病亦透過心血管系統影響到其他健康問題：高血糖在血液中導致冠狀動脈管壁變厚與動脈粥樣硬化（ADA，2011；AMA，2003）。也可能造成小血管特別是眼部或腎臟的問題，如眼盲或腎衰竭；它也可能發生在大血管導致心臟病、中風及壞疽（gangrene），甚至需要截肢。我們在第4章看到一組情況被稱為代謝症候群（metabolic syndrome），是血糖控制不良及胰島素敏感度的不正常，使得罹患糖尿病與冠狀心血管疾病的風險升高。因此，糖尿病

的長期健康危險因子更是嚴重，病人與家人最擔心這些問題（Wilkinson, 1987）。

自我評量

你有糖尿病嗎？

有糖尿病的人大約一半並不自知。為了要分辨你是否有這種疾病，你可以檢查下面每一個警訊題目，若有此狀況請在前面畫上記號。

頻尿。

___經常感到非常渴。

___常有饑餓感，即使在進食之後。

___無法解釋的大量體重減輕。

___慢性疲倦增加。

___偶而有視力模糊。

___比平常更容易發怒。

如果你有三個或三個以上的情形，應該去看醫師；有一或兩個則不代表你有任何的不對勁。不過勾選警訊愈多，則表示你愈有可能有糖尿病（ADA, 2011）。

▶‖ 糖尿病的醫療

理想上，糖尿病的治療應使得身體可以執行、或刺激正常進行與維持血糖量的生物化學活動。今日之醫療方式是補償這些不正常的差異，並不能使身體完全正常地運作，例如，可以持續監控胰島素需要的量與精確地分泌激素。目前主要治療糖尿病的方式，是在醫療人員監控下使用藥物、飲食、與規律的運動來平衡之。糖尿病病人可降低長期健康危險因子嗎？是的，這些危險可以明顯降低——併發症可以延後產生或減少出現的可能性——前提是如果糖尿病病人能透過遵從醫囑治療與改變生活型態，將血糖控制在正常範圍（ADA，2011；Magkos et al., 2009；Nathan et al., 2005）。緊密的血糖控制效益對未來的健康問題是明顯的，特別是對小血管方面的障礙的影響比大血管來得明顯（Kronish & Mann, 2010）。但是能否完全降低風險仍不清楚，因為長期的併發症在糖尿病上可能得經歷數年或幾十年的發展；而且有些人雖然血糖控制得宜，但無法一直讓血糖量維持在正常範

圍內。今日糖尿病治療比起過去，可使病人對自己的血糖有較好的控制，但這些新的方法仍非完美，而且許多糖尿病病人並不能緊密地遵從醫囑。

▶Ⅱ 糖尿病病人順從他們的醫囑嗎？

糖尿病病人遵守醫療處方可清楚地長期改善血糖，雖然並非完美（Hood et al., 2009），但是不遵守醫囑一直是糖尿病病人管理血糖的主要問題。多年前，一項回顧的研究在此議題上發現，大部分有糖尿病問題者常檢測血糖不準確、施打錯誤的胰島素劑量、以及無法仔細遵守建議的飲食（Wing et al., 1986）。這種情況到今日可能更嚴重：1988到2000年間第二型糖尿病病人血糖控制的比例降低（Koro et al., 2004）；人們因患有糖尿病而經常想要遵從醫療建議，但並不都是成功的，因為有些例子是他們對這些疾病、或醫囑的知識理解有限（Rothman et al., 2004）；其他有些例子則是糖尿病病人常依賴自己對症狀知覺，如頭暈或情緒狀態來評估自己血糖量（Cox et al., 1993; Meltzer et al., 2003），雖然許多病人可以粗略地估計自己的實際血糖值，但實際上他們的判斷經常十分不準確。

有些研究已經發現糖尿病病人在遵從飲食與運動建議方面，比起較為「醫療性」的醫囑層面（如血糖測定與按時服用胰島素）較難於遵從（Glasgow, McCaul, & Schafer, 1987）。雖然這些病人的自我報告顯示，他們相當仔細地遵從胰島素與測定的醫囑，然而自我報告的資料可能會誤導。例如，在兩個研究中，研究者秘密地在成人與青少年糖尿病病人的血糖測定器中插入記憶晶片，同時也要求受試者記錄他們測定的結果（Mazze et al., 1984; Wilson & Endres, 1986）。結果顯示，許多受試者的記錄並不正確——至少根據晶片所記錄的來看是如此。這些紀錄並未包含受試者所做的一些測定的資料，但包含了他們未正確操作測定的資料。（參閱「焦點議題」）

焦點議題

自我管理糖尿病

管理糖尿病需要一些自我照顧活動，主要有四項成分：血糖的自我監控、使用胰島素或其他藥物、飲食、以及運動。

▶Ⅱ 監控血糖與注射胰島素或服藥

病人需要测血糖，做法是戳自己的手指並取得一滴血放在血糖分析

計量器（ADA，2011）。醫囑可能提醒病人需要一天一次或數次檢測，例如餐前或睡前，並且依其結果來調整藥物、攝取食物及調整活動量（Trief，2004）。

許多糖尿病病人可以使用藥物協助他們控制血糖程度，不同藥物有不同的作用方式，例如，有些藥物是使胰臟增加分泌胰島素，但有些藥是協助身體更有效地使用胰島素（Kronish & Mann, 2010）。其他病人則需要使用胰島素，通常使用注射。早在1920年代，Frederick Banting醫師發明了一種方法，可在被屠宰的豬與牛的胰臟中抽取胰島素。今日這些動物仍是治療糖尿病胰島素的主要來源，也可以人工合成。醫師會依據許多因素來決定胰島素注射的劑量與次數，例如，個人的體型、年齡、食物攝取及活動量（AMA, 2003）。有些病人可以使用稱為胰島素泵浦（insulin pump）的，可植入體內並持續輸入少量的胰島素，在用餐時則送入額外多的劑量。

使用胰島素的困難之一，是要瞭解要注射多少量——太多或太少都是危險的。使用太多造成血糖過低（hypoglycemia），即血液中含有太少糖分，嚴重的血糖過低會讓人失去意識（AMA，2003）。當血糖過低不是那麼嚴重時，它會明顯地損壞認知與情緒功能、使人興奮、易怒及混亂，病人害怕這些發作，家庭成員也害怕（Wilkinson，1987）。經過仔細的訓練，人們可以較準確的估量血糖，可幫助減少這些情況的發作，使血糖保持在正常範圍內。

▶Ⅱ 飲食與運動

為糖尿病病人推薦的飲食，設計的目標是協助他們維持正常的血糖值、達到或維持健康的體重、或是有限制的飲食以減低心臟病發作的危險性（AMA，2003）。維持正常的血糖值，病人常需要減低食物中糖分與其他碳水化合物之攝取。必須施打胰島素的病人，也必須一致地保持每天進食時間與每天攝取的熱量，當他們施打胰島素後，通常在之後的某一段時間範圍內，需要吃東西以預防血糖過低的情況發生。

因為身體的活動會燃燒葡萄糖以做為燃料，因此運動也是一項治療糖尿病的重要部分。從事身體的活動會抑制肝臟產生葡萄糖與增加肌肉使用葡萄糖量，規律地運動也能補充飲食方面的努力，以降低體重維持整體之適合度（fitness）（ADA，2011；AMA，2003）。有氧或是耐力（等張或等動）運動也能幫助糖尿病病人控制血糖，特別是一週進行超過二小時半的

運動（Umpierre, 2011）。然而，無計畫性突然的大量活動可能導致糖尿病病人低血糖的突發狀況；所以需要計畫活動，有足夠的熱量以持續該事件、或隨身攜帶藥物以便很快調節血中糖量。

要遵從糖尿病的治療處方是很困難的。但不這麼做的危險性卻是十分嚴重的，需要妥善地計畫、強而有力地努力去維持，而只有偶而的偏離，還要病人與家人具備有可以辦到的信心。

▶Ⅱ 糖尿病之心理社會因素

貝絲，六十歲，糖尿病病人，她的血糖未能控制良好（Holt, 1995），部分問題來自她是智能障礙者，無法理解如何在家中執行飲食計畫。一位居家的護理師發現而去幫助她：他們訂了每餐的飲食卡片，並用食物的圖片以及購買清單給她——這些很有用！不理解醫師的處方以及如何以血糖測定為基礎來調整是常見的問題，縱使是有正常認知能力的病人（Patrick et al., 1994; Trief, 2004）。

如我們第9章所看到的，當醫療方式是複雜、須長期遵從、需改變生活型態、設計來預防而非治療疾病時，人們對於醫療建議的遵從通常是很低的。糖尿病的醫療方式具備上述所有特徵，而且每天必須被處理很多次——即糖尿病沒有假期（Trief，2004）。此外，生活中的心理社會因素也與遵從醫囑有關，社會支持與自我效能是其中兩個因素。一項糖尿病病人的研究發現受試者對飲食、運動與血糖測定的遵從的自我報告，會因他們所知覺到的社會支持而增加（Wilson et al., 1986），但是社會支持的角色並不清楚，因為社會支持與實際上在血液樣本中的血糖控制的測量結果無關。其他的研究顯示病人對遵從血糖相關醫囑有愈高的自我效能者，其自陳報告愈能持續遵從醫囑，愈能良好控制血糖（Johnston-Brooks, Lewis, & Garg, 2002; Skelly et al., 1995）。

因應歷程在糖尿病照顧上也很重要。壓力阻礙了許多糖尿病病人的血糖控制（Kramer et al., 2000），特別是對有久坐生活型態者來說（Aikens et al., 1997），壓力通常可能有兩種方式造成影響：(1)當人們處在壓力時，腎上腺分泌腎上腺素與可體松進入血液中（Surwit, Feinglos, & Scovern, 1983），腎上腺素導致胰臟減少胰島素的製造，可體松則是導致肝臟增加葡萄糖的製造與身體組織減少糖的使用。這種生物性壓力反應會加重糖尿病病人調節血糖的問題；(2)壓力可藉由減少遵從糖尿病的醫囑處方，間

接影響血糖程度（Goldston et al., 1995）。負向情緒與血糖的關係是雙向的：負向憂鬱產生行為上、生物化學上和免疫力的改變，這可能造成糖尿病；然而，許多糖尿病病人因為無法因應他們的情況，又陷入情緒苦惱與憂鬱之中（Renn, Feliciano, & Segal, 2011）。負向心情、控制感或管理糖尿病的效能感下降、以及干擾日常活動都會減低遵從性與控制血糖，而使心情更差（Fortenberry et al., 2009; Sacco et al., 2005）。病人的感受愈是沮喪與憂鬱，愈無法遵從醫囑與血糖控制（Fisher et al., 2010; Gonzalez et al., 2008），就會更容易出現因糖尿病而產生併發症的危險（de Groot et al., 2001; Van Tilburgetal., 2001）。問題焦點的因應通常與較好的情緒適應有關（Duangdao & Roesc, 2008），或許可改善對醫囑的遵從性。

難以遵從糖尿病的情境，經常發生在病人日常生活中（Glasgow，McCaul，& Schafer，1986）。他們可能會覺得在工作或學校中測量血糖量非常困窘、或忘記帶測定器材、或在週末有困難早起按時注射、或錯誤判斷他們所能吃的食物。此外，有四種其他的議題也很重要：(1)因為當糖尿病在血糖控制後，會有時暫時性的體重增加傾向，許多女性病人為了努力控制體重而不想服用胰島素（Polonsky et al., 1994）；(2)醫療對日常生活的建議可能與特定種族團體原本飲食的習慣非常不同（Raymond & D’Eramo-Melkus, 1993）；(3)糖尿病病人常感到挫折，當他們「沒有作弊」，可是血糖控制卻因為某些原因無法達到目標時，如處於壓力當中；(4)因為糖尿病本身並不是痛苦的情況，病人並不覺得緊密遵從醫囑非常重要（Kilo & Williamson, 1987）。

另外一項可能引起不遵從醫囑的心理社會情境，是當病人與其醫師有不同的治療目標時。一項研究說明了此點，研究要請醫師與糖尿病孩童的父母做為受試者，並要求他們評估假想的葡萄糖測定側面圖（Marteau et al., 1987）。醫師被要求選出在診所中他們「最高興看到的」病童的側面圖；父母亦被要求選出「最高興看到的」自己孩子的側面圖。結果絕大數醫師和只有一半的父母親選擇正常葡萄糖量的側面圖，超過三分之一的父母不是選輕度就是中度高血糖側面圖；這顯示醫師的主要焦點是防止長期併發症的發生，而父母較有興趣於防止血糖過低的發作、以及提升孩子的日常福祉與活動。並不意外地，孩子們真實血糖量是較符合父母的目標，而非醫師的。由於較小偏離正常血糖導致的是血糖過低的症狀，而非血糖過高，因此父母與糖尿病病人可能選擇在較高血糖這一側犯錯（Varni &

Babanl, 1986)。

▶‖ 當糖尿病病人是小孩或青少年時

大多數糖尿病孩童的父母能良好因應此疾病（Eiser 1985），但是面對兩歲以下孩子，父母感受到的壓力很明顯，部分是因為他們發現要取孩子一滴血來檢測血糖，在情緒上與生理上是困難的（Anderson & Brackett, 2005）。但是縱使與較年長兒童共處，家庭壓力仍在，而且來自於有時得處理偶發的血糖危機狀況，如帶孩子做醫療檢查、做葡萄糖檢測與注射、執行或監控日常飲食的調整等。父母也擔心他們孩子的未來健康狀況。儘管如此，糖尿病兒童調適得相當好，僅顯示有輕度的行為或情緒方面的問題（Reynolds & Helgeson, 2011）。

低於八或十歲的糖尿病孩童，對自己情況的理解甚少，也傾向不喜歡使他們與同儕分隔的大部分處方，例如，血糖的監測、嚴格飲食的型態與限制（Anderson & Brackett, 2005; Eiser, 1985）。在兒童期，維持血糖治療通常是父母的責任，但兒童八歲時就可負起選擇適當飲食的責任，九或十歲可自行注射，十二歲可執行血糖檢測。當進入青春期後，父母傾向允許小孩負起更多管理糖尿病醫療的責任，但父母與孩子間為這種轉變而起的衝突，可能導致較差的血糖控制（Hilliard et al., 2011）。過多責任但缺少父母的監控可能導致低邁從性與較差的血糖控制（Gonder-Frederick, Cox, & Ritterband, 2002）。一般青少年的身心發展涉及自主的成長感與從父母那兒獨立出來的感覺，但是因為健康的改變，導致青少年與父母在糖尿病管理與血糖控制方面，有較差的合作（Beveridge et al., 2006; Butner et al., 2009）。遵從血糖監測與飲食隨青少年的年齡成長而降低，血糖控制也是如此（Anderson et al., 1990; Johnson et al., 1990）。青少年糖尿病病人可以找出讓他們遵守醫療建議的解決方法，但是常因為同儕壓力而搞砸，例如喝飲料（Thomas, Peterson, & Goldstein, 1997）。不遵從醫囑可能不是血糖控制差的唯一理由，青春期時激素的變化也可能使控制血糖工作變得更加地困難（Eiser, 1985）。

青少年糖尿病病人若其自尊、社會勝任力愈高、與父母關係愈好，則對醫療的遵從性也愈高（Berg et al., 2009; Jacobson et al., 1994; Miller-Johnson et al., 1994）；對自己感到不確定的青少年忽略其自我照顧的活動，部分原因是他們有更大需求以避免與同儕不同。

☑ 關節炎

在成為一位嚴重關節炎個案之前，朗恩在其五十年生涯的大多數時間熱衷於運動，他在大學擔任美式足球選手及教練，後來還成爲狂熱的高爾夫及網球選手（McIlwain et al., 1991）。朗恩在五年間因為逐漸增加的膝蓋或髋關節疼痛，使他運動愈來愈困難，最終完全停止運動。經過兩個月藥物及運動的治療，他可以重新開始這些活動而且沒有嚴重疼痛。

肌肉骨骼疾病（musculoskeletal disorders）影響身體肌肉、關節及接近關節的結締組織，被歸類為關節炎（arthritis）〔亦稱之為風濕性疾病（rheumatic diseases）〕，包括超過一百種可能導致的疼痛、僵硬與發炎的狀況（AF，2012；Danoff-Burg，2004）。骨頭與關節的疾病一直折磨人類與幾乎所有動物，例如，考古學家發現在恐龍與史前時期熊的骨骼化石中即有關節炎的證據（Achterberg-Lawlis，1988）。

▶‖ 關節炎的型態與原因

骨關節炎（osteoarthritis）是關節退化的疾病，主要由於關節磨損所致（AF，2012；AMA，2003）。美國約有兩千萬人受苦於此病，人們發生這種情況的危險性隨年齡與體重而增加，而且，與關節被重複且大量使用的某些特定職業息息相關（Kelsey & Hochberg，1988）：運動員經常在膝蓋與臀部受影響，而紙工與摘棉花工人常發生手部的骨關節炎，芭蕾舞者則容易在腳部有此情況。

纖維肌痛症（fibromyalgia）可能產生疼痛及影響肌肉或其他部位的軟組織。痛風（gout）可能影響身體任何部位的關節，但大部分在大腳指，這疾病係身體產生的尿酸比腎臟可以處理的尿酸還多，使其在血液中循環並在關節中結晶堆積下來（AF，2012；AMA，2003）。類風濕性關節炎（Rheumatoid arthritis）是關節組織極度的發炎，而且當它到進一步的階段時，也會影響到心臟、血管與肺臟（AF，2012；AMA，2003），這可能是最嚴重的關節炎，是最令人不良於行與痛苦的類型；且通常會散布到身體所有關節，雖然導致類風濕性關節炎的機制並不清楚，但似乎牽涉到一種會攻擊關節的組織與骨頭的自體免疫反應（Coico & Sunshine，2009；Danoff-Burg，2004）。

每一種關節炎似乎有其原因型態，包括遺傳因素與病毒感染（Mcllwain, et al., 1991）。雖然此種情況可能發生在任何年齡，但當人們

愈老時盛行率會愈高。關節炎苦惱了近半數七十五歲以上的美國人，女性高於男性，白人與黑人超過西班牙裔或亞裔。有另外三點值得留意。首先，報告出來的數據可能被低估，因為輕症沒有被紀錄。其次，骨關節炎的女男比例方面，女性比男性容易發展大部分型態的關節炎，但是痛風的比例反而是男多於女（AF，2012）。第三，許多兒童也會有關節炎，例如青少年型類風濕性關節炎（juvenile rheumatoid arthritis），令人振奮的是青少年患者大部分到了成年時就不會受嚴重功能喪失之苦，在多年後甚至疾病會消失（AMA，2003；Burg & Ingall，1985）。

▶‖ 關節炎的影響與治療

關節炎為全世界主要導致失能的疾病，亦是困擾美國人導致失能之苦的慢性疾病之一（CDC, 2012a），年長者會因為退化性關節問題，比起其他慢性疾病，而有更多功能上的限制（AF, 2012; Guccione et al., 1994）。在類風濕性關節炎的案例中，有些病人只經歷輕微的發炎與在少數關節部位疼痛的發作；然而有些人會在許多關節上承受強烈疼痛，通常表現出以下的進展過程：

☑ 潤滑的液體滲出關節，通常在膝、腳踝、肩膀、肘與腕部。

☐ 軟骨被破壞，且關節功能減低。

☑ 靠近關節部分，有機物質轉化為骨頭之礦物質減少。

☐ 骨頭的侵蝕發生在靠近關節處。

☐ 關節移位且有時被壓迫，產生畸型。(Anderson et al., 1985)

有些類風濕性關節炎病人進展到後來的階段時，表現出與其他器官系統有關的損壞，例如，發生血管或心臟瓣膜的疾病。

什麼治療可以用來處理關節炎的疼痛與功能損壞呢？關節炎的病人，大部分都會服用某些形式的止痛藥，特別像是阿斯匹靈與其他NSAIDs藥物以減少發炎（AF，2012；AMA，2003；Danoff-Burg，2004）。對於相對較為嚴重的病例而言，可能會使用其他藥物；如果疼痛與關節非常嚴重損壞，經由手術用人工關節來取代被影響的關節。人們也會用其他處理關節疼痛與損壞的方法，例如維持適當體重——每減少一磅的體重，每走一步，膝蓋就減少四磅的負擔——特別是對有痛風的人，限制某些食物與酒精（AF，2012）。規律的運動像是有氧運動、與肌力的訓練，可以改善身體合適度與減少失能及疼痛（Hurkmans et al.，2009）。物理治療在治療關節炎上非常重要，可以結合包括運動、應用熱或冷敷、使用器材來防止關

節損傷與協助病人執行日常活動（Danoff & Burg, 2004; Minor & Sanford, 1993）。例如，一位有類風濕性關節炎的婦女，手部的疼痛使得她做家事困難，她所接受的物理治療上有三項元素（Philips, 1989），首先，運動以增加手部力量與移動範圍；第二，晚上穿著固定夾板，以減少疼痛與腫脹；第三，她被勸告使用輔助器以讓日常活動變得更輕鬆，例如用小推車傳送物品、用肩膀揹背包取代手拿、使用直徑較粗的方向盤等。許多風濕病病人也會採用補償性或另類醫療方法來治療疼痛，像是針灸以及草藥治療，特別是當他們對一般醫療程序感到不滿意時（AF, 2012; Vecchio, 1994）。

遵從醫囑的研究方面，關節炎病人對有強藥效藥物的遵從性，高於輕藥效的藥物（如阿斯匹靈），他們也較少緊密遵從物理治療方面的醫囑（Anderson et al., 1985）。許多關節炎病人不喜歡物理治療，看見其負面的部分多於正面的（Jensen & Lorish, 1994），例如，他們覺得運動很無趣、其未來價值通常是不明顯的。

▶‖ 關節炎的心理社會因素

嚴重關節炎通常對病人及家庭有重大的心理社會影響，特別是當疼痛頻繁且嚴重時。如果疼痛導致失能，對病人與家庭會產生很大的壓力。有關節炎病人比起健康的個人會出現更多的憂鬱與焦慮。這些情緒狀況不見得會導致初始的關節炎的出現，但是有關節炎卻明顯地增加情緒苦惱的風險（van’t Land, et al., 2010），一旦罹患此疾病，惡性循環就開始，許多病人因為關節炎症狀增加個人的壓力，接著壓力又會反過來增加症狀（Dougall & Baum, 2012）。一些苦惱也可能來自於身體外表的變形，如手指頭，這是關節炎常見的狀況。而且，大多數人可能還伴有一個或以上的其他慢性疾病，如糖尿病、氣喘或其他的疼痛情況，會更增加他們失能的程度（Stang et al., 2006）。

事實上，嚴重風濕性關節炎的人們每天至少經驗某些疼痛，而且在許多日子裡它會更爲強烈些（Affleck, Tennen, Urrows, & Higgins, 1991）。這些疼痛可能干擾每天許多日常的活動，一位病人如此敘述：

許多次我都處在可怕的處境中，像是我無法拿起爐子上的水壺時。沒多久就來一回，我必須一週或兩週無法工作，因為只是簡單地無法讓自己的膝蓋保持在一個位置上以好好地開車。（Tennen & Affleck, 1997, p. 264）

關節炎情況嚴重者比起輕微者來說，較可能感到無助與嚴重的憂鬱。例如，一項研究在一年期間中檢驗超過兩百名關節炎病人對其情況之失能與無助感（Nicassio et al., 1985），他們的自我報告顯示無助感與操作日常活動能力的改變有關，如穿衣服、關水龍頭、進出車子等；有些關節炎病人對他們的情況與未來可能性作災難化或誇大的負向思考，無助感與災難化可預測有更高的疼痛與憂鬱（Edwards et al., 2006; Smith et al., 1994）。這些研究支持關節炎嚴重度、無助感、及其他形式的不適應的思考或評估是有相關的；而且，這些想法與評估會導致不適應與憂鬱（Nicassio et al., 1993; Somers et al., 2009; Zautra et al., 1995）。他們也發現先前有憂鬱病史的關節炎病人，在因應疼痛上也比較差（Conner et al., 2006; Tennen, Affleck, & Zautra, 2006）。其他研究亦發現關節炎病人怒氣爆發，反映在關節腫脹與僵硬，連結到可能有更較差的身體功能與生活品質（Nicassio et al., 2011）。在關節炎與其他類風濕性疾病之病人，明顯地其憂鬱與其他形式的情緒苦惱導致了生活品質的降低，在這群體中的憂鬱也可能與較早的死亡有關（Ang et al., 2005）。睡眠問題也普遍存在關節炎病人之中，更確認睡眠問題對情緒調適與生理症狀有潛在影響（Hamilton et al., 2008）。要因應每日慢性化疼痛與受限制，好的睡眠非常重要，不幸的是許多病人經常沒有良好的睡眠。

當然，並非所有具有嚴重關節炎者都經驗到嚴重的情緒苦惱。有些重度關節炎者比起其他人，感覺對自己的情況有較多控制感，而這可能有助於他們的情緒調適。研究者檢視了此種關係，他們與類風濕性關節炎成年病人晤談，這些晤談透露三項主要發現（Affleck et al., 1987）：第一，受試者大體上都認為醫療人員比起他們自己對疾病過程有較大的控制力；第二，有相對活躍症狀的病人，相信能夠控制日常症狀者比起不那麼相信者，報告較少的情緒困擾；第三，受試者中認為自己是醫療照護與治療決策的主動夥伴的，對疾病有較好的適應。這些發現很重要，因為：有關節炎的病人瞭解其治療、且相信他們是可以被幫助的，比起那些不是這樣的人來說，較可能緊密地遵從醫囑（Jette, 1984）。

關節炎對病人家屬的心理社會狀態有什麼影響？疾病嚴重度本身似乎很少有影響，對關節炎病人的配偶來說，他們所報告的苦惱與憂鬱的感覺，主要是與他們對婚姻與社會支持品質的知覺有關（Manne& zautra, 1990）。社會歷程影響配偶與病人有幾種方式：第一，關節炎病人獲

得愈多有助益的社會支持，報告有較少的疼痛與失能（Danoff-Burg & Seawell, 2012）；第二，當關節炎嚴重度增高時，配偶知覺有較少生活中的社會支持的人，報告有較多的憂鬱，有較高社會支持者報告較少的憂鬱（Revenson & Majerovitz, 1991）；第三，關節炎病人的因應方面，對疼痛有更多的負向情緒表達者，知覺到他們的配偶對疼痛反應是負面者，有較差的調適與疾病狀態（Griffin et al., 2001）；第四，當病人與其配偶擁有對關節炎相同或相似的控制感時，有較好的情緒調適；配偶若抱持不同觀點則有較多情緒苦惱（Sterba et al., 2008）；最後，願意對配偶表達像是同情或愧疚的病人，其配偶的壓力較少（特別當先生是病人時）（Monin et al., 2009）。人際經驗的品質一般本就會影響調適；關節炎的病人若在日常活動中經驗到較多正向人際接觸，會有較佳的心情，與較少的疲勞感；然而若是負向社交的接觸，則會隨時間而增加負向情緒、導致更多的疲倦感（Parrish, Zautra, & Davis, 2008）。

☑ 阿滋海默氏症

長期以來瑪莎——七十五歲阿佛列德的太太——否認她先生生病了，

爲先生健忘與古怪的行爲找藉口。

有天晚上，他們正出外與朋友用餐，用餐時，阿佛列德拒絕脫去他的外套，且不對任何人說話。取而代之的是，他用叉子敲餐盤搞得叮噹作響，將餐巾放在湯裡面，而且嘗試用刀子來吃沙拉。當瑪莎小聲告訴他放下他的銀餐具時，他對她吼叫。她開始哭泣。最後，其中一位男客人將阿佛列德帶離餐桌，留下一位羞恥的、屈辱的太太去面對一項她再也無法忽略的事實，阿佛列德得了阿滋海默氏症（McCahon,1991, p.44）。

失智（dementia）一詞所指稱的是常發生在老年時進展性的認知功能不足。目前最常見的失智形式是阿滋海默氏症（Alzheimer’s disease），是一種腦部疾病，其特徵是注意力、記憶力與性格方面的衰退。

估計有四百六十萬美國人有阿滋海默氏症，盛行率在六十五歲後每五年成長二倍；六十五至七十四歲中3%的人、八十五歲及以上者約半數有此病症（NIA，2012；Silwinsk，2004）。有些人在四十歲時即出現症狀（Gruetzer，1992）。

阿滋海默氏症者的認知功能並非一下子就全部消失掉，首先消失最

關鍵的功能大部分是注意力與記憶力（Siegler et al., 2010; Vitaliano et al., 1986）。最初記憶的喪失是對最近事件與新學習的喪失，之後進展到包括很早以前已學習過的事件和訊息（Sliwinski, 2004），當疾病在數年中進展，此種障礙的影響會變得更廣、更明顯（Haley, 1998）；而且通常會產生性格的改變，受害者會得較少自發性、更冷漠與退縮；他們的自我照護會退化，而且有行為問題出現，有可能會四處漫遊與走失；而且許多人變得常在時間、位置及其身分上失去定向感；如果此病人有嚴重失去語言能力或有其他神經疾病史時，例如曾經罹患中風或巴金森氏症（parkinson’s disease）或酒精濫用，這些衰退會更快（Bracco et al., 1994; Teri, Hughes & Larson, 1990）。

▶Ⅱ 阿滋海默氏症的原因與治療

什麼引起阿滋海默氏症呢？最有可能的答案似乎是阿滋海氏症病人與其他老年人的腦部有明顯不同的特徵：阿滋海默氏症病人腦部有延展性的病灶（lesions），包括腦中堆積了過多某種扭曲、糾纏在一起的蛋白質纖維與神經細胞（AMA, 2003; Querfurth & LaFerla, 2010）。現在的證據指出，遺傳缺陷可能導致這些蛋白質大量堆積產生。例如，一項研究檢視許多家庭橫跨三代之貯存的組織樣本（Murrell et al., 1991），發現所有具有遺傳缺陷的成員都有阿滋海默氏症，沒有任何一個不具有缺陷者患有此疾病。一個可能涉及早年發作的基因也已經被找到（Levy-Lahad et al., 1995）。而且也已找到多項會增加阿滋海默氏症風險的生活型態因子（低教育程度、曾經中風、沒有使用酒精、久坐、體重過重、高血壓、高血脂），這些同時也是心血管疾病的危險因子。阿滋海默氏症的診斷需要在特殊的中心進行，主要是測試其心智能力以及生理的特徵。現在沒有任何治療可以預防此病發生，但有些藥物可以減緩阿滋海默氏症的進展或改善症狀（NIA, 2012; Sliwinski, 2004）。

▶Ⅱ 阿滋海默氏症之心理社會影響

大多數阿滋海默氏症病人住在家中，且由他們的配偶或成年小孩來照護（Gruetzner，1992；Haley，1998）。在此疾病的早期階段，家庭成員與其他人可以幫助病人的功能達到最高的可能性，例如將物體標示清楚或給予社會支持。但許多家庭不是不知道，就是否認此人得了阿滋海默氏症。當病人失去愈來愈多的認知功能時，他們沒能力去做到簡單的工作與記起每

天的事情，這將使得他們有很大的挫折與無助感，可解釋他們可能也會有高比率的憂鬱心情（Li et al., 2011; Migliorelli et al., 1995）。

當阿滋海默氏症持續進展下去時，病人的問題變得更爲嚴重，會帶給家庭更大的壓力。例如，有這種疾病的人可能控訴家中成員藏起了他們找不到的東西、發生睡眠障礙，且夜間大半時間保持清醒、走出家門去外面遊盪後走失、大小便失禁、或變得臥床不起（Gruetzner，1992；Haley，1998）。照護阿滋海默氏症病人的壓力負擔與照護癌症病人是相似的，且大過照護糖尿病病人或重度衰弱者的負擔（Kim & Schulz，2008）。

照護的負擔可能造成照護者身體與情緒上的鉅大影響，特別是當照護者本身是正在失去健康的老年配偶，或本身是有許多生涯與家庭壓力的成年子女時。這些照護者經驗的壓力，可能會影響到他們本身的健康，研究發現阿滋海默氏症照護者與控制組的比較發現，照護者有較低的免疫功能、不佳的整體健康、高的壓力激素及更高的死亡率（Christakis & Allison, 2006; Kiecolt-Glaser et al., 1991; Schulz & Beach, 1999; Vedhara et al., 1999; Vitaliano, Zhang, & Scanlan, 2003）。研究顯示影響照護者健康的因素有：較少的社會支持、對失智相關行為感到高度苦惱者。情緒與生理的影響在阿滋海默氏症照護者身上，顯示在不同文化間是相似的，例如美國與中國（Patterson et al., 1998）。

照護者都如此不健康嗎？有些證據顯示照護者每日的負擔，不見得都是不健康的——幫助失能者真的可以降低死亡率（Brown et al., 2009），然而若照護常伴隨受苦，而且是自己所愛的人時，就變成高度壓力與不健康的了（Monin & Schulz, 2009）。換言之，協助與照護慢性疾病病人可能是辛苦的，但也可能是深刻的獎勵；然而，看著心愛的人慢慢惡化，總是痛苦與令人耗竭的。在先前所看到的阿滋海默氏症的例子中，瑪莎提供阿佛列德居家照護數年，直到他的情況變得太嚴重而無法控制（McCahon, 1991），當她將阿佛列德安置在安養院中，她感覺自己是「被打敗的、不應該的、有罪惡感的」，她幾乎每天去看他，但看見先生日益衰退，且要接受他已往生的事實的壓力是如此沉重，自己最終也發展出心理問題。阿滋海默氏症的病人會歷經五到十年的惡化（Haley, 1998），緩慢的速度、嚴重失智的相關行為問題，清楚的症状延續到病人死亡，這是最常見使得病人家屬更難調適之處。家屬常感覺看著病人的衰退歷程，相當於看著無止盡的喪禮。

本章已經討論了與各種不同慢性健康問題，共同生活在一起可能會是什麼樣子。某些人比其他人更容易發生在生命的較早期，有些人的問題較可以被其他人發現，有些人牽涉到較為困難之醫療方式，有些人比其他人是較為痛苦的、喪失功能的、威脅生命的。這些差異的每一項對於決定病人與家人對這些健康問題之適應上都很重要，他們可能需要專業人員在心理社會上的協助。

對有慢性情況者的心理社會的介入

當人們真的在家庭中經驗到特定的慢性疾病前，通常已有一些關於「健康問題是多嚴重」的觀念。而當家中某人發生慢性疾病後，他們感覺如何？比他們預期的差些、不像想像的那麼差或相同？這些問題的答案應該與家庭於此問題的調適多好有關。一項研究對象是孩子有糖尿病、氣喘、癲癇及沒有慢性病的父母親，評估如果其孩子有或將有前述三項健康問題的嚴重性（Marteau & Johnston, 1986）。這個評量透露出兩項有趣的結果：(1)父母親給出最低嚴重性評分的是其孩子所患的慢性問題；(2)沒有慢性病小孩的父母親，評估每一項健康問題都非常嚴重。這些結果指出，與小孩之慢性病共同生活的父母，比起沒有慢性病兒童之父母，傾向於對慢性疾病有較少的負向預期。人們被健康問題的前景嚇壞了，但如果小孩真的發生慢性疾病，大多數家庭都調適得相當良好（Cadman et al., 1991）。

無論如何，如同我們已經看到的，並非所有人對慢性健康情況有良好的調適。常見的慢性病會發生的適應問題型態摘要如下：

身體的。無法因應功能喪失與疼痛。

☑ 職業的。有因難於轉變教育與生涯計畫，或者找尋新工作。

☑ 自我概念。不能接受個人身體形象、自尊與成就或能力水準之改變。

社會的。有困難於失去可以享受的活動或無法找到新的，而且也有困難於因應與家人、朋友、性伴侶變化了的關係。

情緒的。經驗到高度的否認、焦慮或憂鬱。

☀ 遵從醫囑。無法遵從復健治療的醫囑。

病人與家人經歷到的適應問題視許多因素而定：疾病可否被看見？是否是疼痛的、喪失功能的，或威脅生命的？另一項因素是病人的年齡

(O’Dougherty & Brown, 1990)，在兒童早期之慢性病受害者，如果父母是過度保護時，他們會變得過度依賴父母，例如，若沒有在審慎的監督下，不允許癲癇的孩子在淺小的池子裡遊戲；而在兒童晚期與春青期，慢性病個案可能會經驗到學校方面的挫敗，因為生病而缺席或被同儕批評或拒絕，這些情況可能會損壞友誼、自信與自尊的發展；發生慢性病的是成人時，如果他們的疾病使他們停止工作或更換工作、改變他們的父母親角色、改變或停止他們的性關係時，都會使調適變得很困難。

理想上，幫助有慢性健康問題病人之介入課程，需包括跨領域整合之專業人員團隊——醫師、護理師、心理師、物理與職能治療師、職業諮商員、社會工作師和休閒治療師，以整合方式共同工作，朝向復健的整體目標（Bleiberg, Ciulla & Katz, 1991）。心理學家對此過程之貢獻，是藉由幫助每位個案或家人因應於其自身的醫療情況之心理社會議題，並且使用心理社會的原則去促進病人參與及遵從治療之處方。在歷程中，邀請家人參與，對病人與家人都可能有益處，例如可降低他們的憂鬱感受及來自照護帶來的負擔（Martire et al., 2004）。我們會討論許多有用的心理社會介入，其中大多數不是用在個別治療就是用在團體之中。

☑ 教育、社會支持與行為方法

罹患慢性病的病人與家人需要幫助他們去調適於這疾病的首要事情是，蒐集有關於此疾病、及其預後與治療的正確資訊。在瑪莎照顧阿佛列德的阿滋海默氏症列子中，一部分問題來自她相信丈夫會在幾個月內變成植物人，但他並沒有，而是如同大多數病人在數年內漸漸衰退。她需要更多關於此病與社區資源的資訊：美國許多社區有喘息中心（respite center），阿滋海默氏症病人可以得到偶而的日間或過夜的照護，讓家屬可以從照護負擔中暫時抽離（Gruetzner，1992；NIA，2012）。可以依據疾病來提供有用的介入之資訊，例如，氣喘介入可以利用評估家中氣喘誘發物是否存在，並告訴父母如何去除它們，以減低兒童症狀（Crocker et al., 2011; Labre et al., 2012）。

有效的社會支持系統也能促進病人與家人對慢性健康問題的適應。有慢性醫療情況的人通常是從家人或朋友處得到幫助；但也可能來自於支持團體，提供病人和家庭成員資訊與機會去遇見同樣處境的人。這些團體提供敏感的情緒支持，分享他們自身的經驗、以及每日如何處理日常問題與

困難決策的經驗（如是否將病人安置在護理之家）（Gruetzner, 1992; NIA, 2012）。比起參加同樣嚴重但較少被汙名化可能之團體，人們較喜歡參加有相同疾病但較可能被汙名化的團體（Davison, Pennebaker & Dickerson, 2000）。不願意參加個體者可利用匿名性更高的網路支持團體（Tanis, 2008）。網路團體可能增加病人自尊與生活品質與減少情緒苦惱的症狀（Rains & Young, 2009），在特定地理區域參與支持團體，可獲得來自當地醫師、社區服務機構，或是對各類疾病所設立的組織的資訊。所有主要疾病相關組織現在也都有網路提供之社會支持團體的訊息、與相關疾病及治療的資訊。

在第9章我們討論如何遵從醫療處方時，提到這一直是慢性病人常見的問題。其中一項增加遵從醫囑的方式，是改善醫療人員對醫療程序與遵守後續治療之重要性的溝通方式。另一方式是使用行為方法，例如為病人量身訂做與病人的習慣相容的醫療處方、使用提示或提醒物、讓病人記錄他們自我照護的活動、及用條件契約來提供一個酬賞系統。這些方法可促進遵從醫囑，提供糖尿病病人的各類醫療處方就是個很好的例證（Goodall & Halford, 1991; Wing et al., 1986），例如，一項研究在八週中使用自我監控與契約方法，以改善三位不遵從醫囑之十六至十八歲的糖尿病病人——Kathy、Tom與Kim——的行為（Schafer, Glasgow, & McCaul, 1982）。Kathy與Tom兩人在他們遵從醫囑行為與血糖控制方面有重大進展；Kim的自我照護則沒有改進，可能因為她來自於一個有嚴重婚姻與家庭問題的家庭，而治療無法幫助解決他們的衝突。家庭問題可能有重大負向影響，而且破櫃了改善遵從醫療建議的努力。

另外一個例子是使用行為方法促進脊髓損傷者之身體復過程的遵從醫囑處方行為。研究顯示，行為增強技巧對促進這些病人之執行對治療有益行為方面很有效（Brucker, 1983）。包括：

☐ 增加每天液體攝取以防止尿道感染。

經常改變個人的坐姿或臥姿以減少褥瘡之發生。

☐ 使用骨科器材來促進肢體功能。

操作運動以增加力量與持久性。

例如，有一項成功的方法，包含當個案在可測量之每一項活動有進展時給予增強（例如在手臂力量方面），並且每隔一段時間更新與描繪這些進展的圖表。

大部分訓練與教育計畫的目標是讓病人與其家人能有效自我管理，最好的方式是結合行為與認知方法的資訊。自我管理（self-management）計畫提供資訊與訓練病人在行為與認知技巧，使之有能力執行醫囑、創造與適應新的行為或生活角色、以及因應他們的情緒（Lorig & Holman, 2003）。自我管理取向重要的特徵之一是教導問題解決技巧，以使個人可以有效處理日常情境與做好決策，例如，當與醫師的約診取消時，他們應該做什麼？自我管理計畫可以由醫療專業或受過訓練的非專業人員（如支持團體）提供，例如，關節炎自我照顧計畫（Lorig et al., 1998），設計來幫助關節炎病人因應他們的疾病、以及遵從他們的醫療。許多國家都有關節炎基金會提供這項課程，包括六週團體聚會，在其中關節炎病人可得到以下的訓練：

運動，包括做哪些運動與如何正確地操作。

☀ 保護他們的關節，像是改變他們舉起重物的方式。

☐ 放鬆技巧以控制壓力。

☐ 疾病的適當飲食。

☑ 自我監控與行為契約來提升他們對治療活動的遵從性。

這計畫通常是由患有關節炎的非專業人員來執行，幫助關節炎病人減輕痛苦與促進他們的健康狀況（Lorig & Holman, 2003; Lorig et al., 1998）。其成果如何呢？最初一年，節省下來的健康照護花費是提供關節炎病人課程花費的七倍多（Cronan, Groessl, & Kaplan, 1997）。

相似的計畫已經在其他疾病發展，如氣喘、心臟病及糖尿病（Lorig & Holman, 2003; Toobert et al., 2011）。這些計畫若加入文化考量（如病人是少數族群者），更能有效協助改善（Bailey et al., 2009）。支持與自我管理介入，也能幫助脊髓損傷照護者或阿滋海默氏病人之照護者，讓他們感到較少的負擔與整體健康及生活品質的改善（Elliott, Burgio, & DeCoster, 2010; Nichols et al., 2011; Schulz et al., 2009）。

☑ 放鬆與生理回饋

我們已看到了壓力與焦慮可能會惡化某些慢性情況，例如減少糖尿病病人代謝葡萄糖的能力，與觸發或惡化氣喘的發作。因此，心理學家使用壓力管理技術——特別是漸進式的肌肉放鬆、生理回饋、系統減敏感法——幫助病人控制這些心理社會因素及潛在的身體歷程（Parker，

1995）。

這些取向對許多慢性情況是有幫助的，例如可幫助糖尿病病人管理血糖程度（Soo&Lam，2009；Surwit，Feinglos，&Scovern，1983；Wingetal.，1986）。生理回饋也可以在身體麻痺之後增加肌肉功能（Montgomery，2004；Sarafino，2012）。有癲癇者可透過放鬆、壓力管理與生理回饋訓練獲益（Mittan，2009）；在使用放鬆練習時，癲癇病人被教會辨認與發作之前的感覺與事件，在當這些情況發生時應用放鬆技巧。在使用生理回饋方面，癲癇病人接受密集的EEG回饋訓練以控制他們腦部的電活動（Goldstein，1990）。儘管並非所有人都能從此種方法中獲益，但很多人可以。然而，沒有好方法可事先決定誰能從此方法中獲益而誰不能。（參閱「臨床方法與議題」）。

臨床方法與議題

使用生理回饋與放鬆治療氣喘

氣喘可以提供最佳例證說明生理回饋和放鬆如何協助管理慢性情況。對氣喘者使用生理回饋，主要透過提供一個回饋裝置，以瞭解呼吸的氣流，使病人可以學習控制通過氣管直徑的空氣量（Sarafino，1997）。一種測量空氣流量的方式，即是透過呼吸裝置，因空氣氣壓的不同而測量空氣阻抗力：愈大的阻抗力空氣氣流愈差。回饋告訴個人當氣流改變發生，它可能會有對應不同層面的數值、或是燈的亮度、或聲音的大小、或音高來回饋。雖然在初期僅有少量的氣流改善，但經由回饋多次訓練後，可使氣流變得更強些，最後可幫助病人在發作時增加氣流量。若施以漸進式肌肉放鬆練習，通常也能幫助病人減低緊張在啟動氣喘或使情況更糟中的角色。研究一般發現，這些方法可有效補充氣喘之藥物治療（Nickeletal，2005; Sarafino，1997）。

☑ 認知方法

認知歷程至少以兩種方式影響一個人管理慢性健康的問題：指引個人醫療決策與行為，也影響了對醫療情境之情緒調適。治療師採用認知方法協助案主改變想法歷程與感受（Sarafino, 2011），因應技巧方式我們在12

章時已經提過，如引導式想像和分心，有助於且經常被納入疼痛情況之治療，如關節炎病人（Keefe, Abernathy, & Campbell, 2005）。這裡我們將討論問題解決訓練和認知重建。可以用在個別病人或團體中。

在第5章，我們討論問題解決訓練，協助案主當他們不知道如何面對許多日常困難時，減低焦慮或其他負向情緒；這取向也可協助他們處理醫療情況，藉由教導他們面對醫療問題時想出新策略，並做出較好的決策，像是管理糖尿病（Hill-Briggs，2003），例如，糖尿病病人常常需要處理與面對不易取得適當飲食之情境，在問題解決訓練中，他們必須學習如何注視或預測這些情況、辨識現在問題是什麼、辨識可能發生問題的形式（如大部分食物都是甜的），產生很多可能的解決方案，並決定最佳方案且付諸行動。解決可能涉及在到達情境前的行動（如準備自己的食物），或到現場時間一下食物的甜度並選擇其中不甜的。

在認知重構（cognitive restructuring）的部分，與案主討論不正確的想法與信念，並學習以更有建設性、更現實的方式思考取而代之，而有更好的因應。我們已經看過許多慢性疾病病人和家屬多半經驗到強烈無助的、無望與憂鬱的感受。在照護者的案例中，例如，比起其他人，阿滋海默氏症或癌症病人之照護者承受更多嚴重的憂鬱之苦，特別當照護者是女性和年長者時（Pinquart & Sørensen, 2003）。他們的憂鬱與他們所知覺到的照護者角色的壓力與負荷有關（如來自病人的記憶與行為問題）。許多失能或慢性疼痛者也會變成有嚴重憂鬱，因為他們的日常活動經常是受限的（Talbot et al., 1999）。認知取向可以協助人們認清扭曲的想法（我不再喜歡做任何以前喜歡的事），以正確的想法取代之，並學習如何增加執行日常活動的能力，像重新調整為合理的量。認知方法是治療憂鬱非常有效的方法（Kring et al., 2012）。

含有這些認知技術之介入方法，在管理各種慢性情況上被發現是有效的，如腸躁症（Hunt, Moshier, & Milonova, 2009）、類風溼性關節炎中的疼痛與憂鬱（Pradhan et al., 2007; Zautra et al., 2008）、與多發性硬化症的憂鬱與疲倦（Mohr, Hart, & Vella, 2007; VanKesseletal, 2008）。這些取向也可調整成用電話或網路來傳遞，以彈性的方式提供給行動受限的慢性病患者。

在所有疾病管理的面向上，成功與否須視病人小心謹慎地執行這些方法的程度而定。例如，一項研究使用認知行為治療，由放鬆訓練、疼痛再

評估和分心策略組成，同時也在一段時間後會有團體聚會，討論關於疼痛行為與家庭動力（Parker et al., 1988），雖然他們報告出的疼痛與無助感，在治療後六到十二個月與兩個控制組相比較沒有差異，但是此計畫中的受試者有高度遵守認知行為方法者報告較少無助感。另一個研究顯示愈是能遵守他們治療師的要求去練習計畫技巧的，如在家中做放鬆，就愈能達到他們為治療所設定的目標（Heapy et al., 2005）。這樣的結果顯示對於執行認知行為技巧之遵從性，可能是慢性病人能從計畫中獲益的重要因素。

☑ 人際與家族治療

第12章提到之人際治療，是藉由人們對自己之感受或對他人之行為的頓悟，來幫助人們改變他們與社會環境互動或所知覺到的互動。此種取向特別有助病人處理他們的焦慮、改變他們的自我概念或與家人、朋友的關係（Bleiberg, Ciulla, & Katz, 1991）。例如，一位因四肢麻痺而住院的病人，很難度過每一晚，他在團體治療中透露他發現夢魘非常地可怕，在夜裡他感到無助與脆弱，團體中的其他病人也表示他們也有類似經驗；經由這個團體經驗，這位病人學會了他的害怕感覺與無力並非不尋常，在聽了其他成員表示有類似的經驗與關心後，他知道要如何面對每天自己失能狀況與失能所產生的日常社會問題（Eisenberg, 1984）。類似的取向可應用於協助慢性病人處理性方面的困難、瞭解他們的朋友與家人所面對的思考、需求與問題。

家族治療（family therapy）是邀請家人聚在一起成爲一個團體，運用認知、行爲及人際方法來檢視與改變家庭成員間的互動型態（Kerns, 1995; Kring et al., 2012; Patterson & Garwick, 1994）。有慢性病人的家庭成員可能會聚在一起回顧家務與醫療方法的責任、討論心中的牢騷、以及改變日常例行事務的計畫。

如果病人是小孩時，他們可能討論，例如：

☐ 病人似乎得到較多或特別的關心時，其他手足的嫉妒感。

慢性病人可從事的一些可成功建立能力感或自尊的活動。

如何告知朋友與親戚，以使他們瞭解這疾病是什麼、加諸於病人的限制、以及如果發作時可以做些什麼。

這個生病的人如何與何時可以負擔改善自我照護之責任。

父母與孩子們通常不會溝通有關病人照護的責任之分擔（Anderson, et

al.，1990），因此，每一個人都錯誤地假定別人要承擔此工作。家族治療可以幫助解開與解決，當家庭動力或互動形式改變時所帶來的焦慮感。

☑ 合作或統整照護取向

本章及下章討論的慢性病中，病人面對的是複雜的挑戰與因應，他們同時需處理醫療情況、以及潛在的憂鬱或其他類型的情緒苦惱。由於每一項問題最好由不同的專業工作者來協助，因此新的健康照顧服務模式是上述專業間的共同合作。讓病人僅接受單一層面的照護，無法做到連結專業間的觀點，而合作或整合的照護取向（collaborative and integrated care approach）可以結合各種專業的基礎。在一項取向中，健康照顧提供者（經常是護理師）接受多元觀點的整合訓練（如內科、心理學、物理治療、護理），且固定諮詢一個科際整合團隊。使用這個取向可以幫助同時有憂鬱症的糖尿病病人，研究發現接受三個月整合性照護的病人，比起接受一般照護的糖尿病病人，有更佳的血糖控制與較少憂鬱（Bogner et al., 2012）。整合性照護在管理慢性疾病及其複雜的影響上有效，而且還能減低醫療費用（Hunkeler et al., 2006; Simon et al., 2007）。

簡言之，心理社會介入可以應用許多取向，強調協助許多慢性病病人與其家人去面對不同的調適問題。在大多數案例中，多會使用超過一種的取向提供這些人所需之最佳幫助。

摘要

被診斷為有慢性疾病者的最初反應通常是震驚，他們十分困惑且用一種自動化的方式來做出行為，接下來逃避因應出現，特別是當他們認為無法做任何事來改變這種情況時。

危機理論提供了一個模式，描述病人如何調適學習他們有慢性健康的問題，根據此模式他們的適應端賴於他們所採用的因應歷程而定，而這些又須視三類型因素而定：疾病相關的、背景與個人的、物理與社會的環境，病人的因應歷程是開始於他們對健康問題意義或對生活重要性的認知評估，這種評估接下來引發的是規劃調適的任務，例如適應於他的症狀及維持與家人或朋友的正向關係、以及應用各種因應技巧去處理以上這些事務，例如，否認疾病的影響性、學習如何提供自己的治療、盡可能去維持

日常規律事務以及討論未來等。當病人與其家人藉著促進身體的、心理的、社會的功能來提升病人的生活品質時，可以說他們已對慢性健康問題做長期的調適了。

有些慢性病发生在生命的早期，氯喘就是其中之一。氯喘是一種呼吸疾病，會產生間歇性的發作，導致非常費力的呼吸，發作通常是由某些環境所觸發的，包括過敏原、呼吸感染、天氣情況、空氣汙染和壓力或憤怒等，雖然氣喘主要是以藥物來防止或對抗發作，但運動亦有用，心理社會因素也很重要。

癲癇是在腦中產生不同強度發作的電方面的困擾，在大發作時癲癇病人會失去意識及肌肉痙攣，有時可以指認出某些特定的神經損傷會導致這種疾病。藥物提供了主要的治療形式，但有時外科手術也有用；心理社會歷程也很重要，因為情緒可能促使發作和使案主離開復健。脊髓損傷常發生於青春期與成年早期，通常是因為意外事故所致，使得受傷者下肢麻痺或四肢麻痺。密集的復健課程用來幫助這些病人，盡可能重新獲得身體的功能與獨立性。

其他慢性健康問題比起生命中其他時期來說，較可能開始於中年期與老年期。這些慢性病之一是糖尿病，血液中含有大量葡萄糖的疾病。有些病人是第一型糖尿病，必須每日注射胰島素，因為其胰臟無法正常分泌胰島素；此類型多半開始於兒童期或青春期。然而，大多數糖尿病病人是第

型糖尿病，大部分是使用藥物與飲食來控制血糖，兩種類型都可能導致嚴重急性或長期健康併發症的問題。

影響關節與結締組織的疾病稱為關節炎或風濕性疾病。有些風濕性疾病會產生疼痛性發炎與關節僵硬，四種最常見的風濕性疾病：骨關節炎、纖維肌痛症、痛風及類風濕性關節炎，這四種最讓人不良於行與疼痛。治療主要是透過藥物，但也包括維持適當體重與物理治療。阿滋海默氏症牽涉持續性的認知功能損壞，開始於注意力與記憶力。因為這種疾病並沒有有效的治療方式，因此治療主要著重於最大化病人的功能及協助家人的因應。

許多慢性病人與其家人很難調適於健康問題與醫療處方，他們可以經由心理社會方法來協助，包括教育與支持的服務、行為方法、放鬆與生理回饋、認知方法和人際與家族治療。自我管理方案結合了這些技巧以協助病人遵從醫囑，調適他們新的角色，因應他們的情緒。許多罹患有慢性病

的病人可以從結合了多元專家與觀點的合作性或整合性照護取向中獲益。

心臟病、中風、癌症與愛滋病： 其原因、處置與因應

還記得第1章開頭故事中，罹患心臟病的男人艾力克嗎？他幾乎打從心底覺得自己是不死之身，即便知道自己總會在某天離開人世，但他似乎相信那天永遠存在於遙遠的未來。體重超重三十磅、高脂肪飲食、幾乎完全不運動、脾氣暴躁、加上他的父親在四十八歲時就死於心臟病發作，即使自己身上幾乎囊括所有主要的心臟病危險因子，他的生活方式仍然故我。尤其在二年前，也就是艾力克年屆四十九歲那年，他更覺得自己彷彿百病不侵，因為自己已經成功活過了父親當時發病過世的年齡，拿著镰刀的死神或許再也不會找上他。

然而，艾力克的信念在一次心臟病發作入院後出現了動搖。他先是震驚，覺得這種事情不可能發生在自己身上；接著意識到自己的確生病之後，先是感到憤怒，隨即陷入悲傷與無助之中。雖然，認清生病的事實令他沮喪了一段時間，但他一直以來自傲於擁有一個不服輸的靈魂，於是家人很快地說服他開始改變自己的飲食習慣，並且有計畫地運動。同樣重要的是，他逐漸改變自己的人生觀；他終於開始瞭解身邊的人對自己來說有多麼重要、以及自己對於他們來說也具備著同樣的重要性，於是開始嘗試去接近身邊的人們。

心臟疾病、癌症與中風，時至今日，全球的主要死因大多來自這些慢性疾病（WHO，2009）。自1980年以來，美國的心臟疾病死亡率已經下降了一半之多，但心臟疾病仍然位居所有死因之首、癌症次之、中風第三（NCHS，2012a）。由於人們瞭解這些疾病是當今世上的主要死因，於是對許多病人和家屬而言，被診斷為上述疾病之一或許就意味著死亡。後天免疫不全症候群或稱為愛滋病，自80年代躍居人類主要死因之一，大眾也開始把注意力放在研究此疾病的傳播途徑、以及全球每年受到人類免疫不全病毒感染與死亡的大量人口。以上這四種性質各異、卻同樣致命的疾病將是本章探討的焦點。

許多人對於罹患高致命性的慢性疾病，採取十分積極的應對方式，但並非所有人都如此。在本章節裡，我們會探討病人與其家人在面對這些高致命性的健康問題時，所採取的應對與因應方式。一段與心臟病、中風、癌症或愛滋病共存的人生會是什麼樣子？這些病痛如何影響病人的生活功能、使用了什麼療法？心理社會層面的介入方式又能為病人與其家人做些什麼？

高致命性疾病之因應與調適

許多健康者透過查詢有關各個年齡層與性別平均壽命的統計資料，或許再依照自己家族成員的壽命進行一些調整，以便瞭解自己大概還能活上多少年。然而，要精確估計一個人的壽命是十分困難的事，即便已經罹患致命性疾病者也同樣難以估計。撇開大眾的想法不談，罹患一種高致命性的疾病，並不代表他就會在數週或數個月內死亡。許多癌症病人在過世之前存活了十年或二十年之久；其中一部分病人甚至可以完全痊癒。沒有人能斷定一種疾病的病程會如何發展，而病人與其家人始終必須適應於這樣的不確定性。

☑ 當前景樂觀時的調適

由於人無法未卜先知，所以我們都生活在某種程度的不確定中，但是對於高致命性疾病的病人與其家人來說，這種不確定性顯得更加現實而且急迫；即使原本對於未來十分樂觀，都可能因為被確診而出現短暫或長期的改變。

高致命性疾病的病人在病程最初的幾個月中，最在意的往往是死亡。這段期間，病人大多顯得樂觀、希望自己可以康復，卻同時對未來的計畫開始變得不太有信心（Moos, 1982）。病人也傾向於從逃避問題轉而採取更積極的因應策略。例如，前文提過的心臟病病人艾力克，就在心臟病發作後出現了改變飲食習慣、生活型態與人際關係等等的自我調適。針對心臟疾病、中風、癌症及愛滋病病人的康復計畫中，努力改變固有的生活型態是十分重要的環節。

自助團體與支持性團體，能讓病人經驗到普同感、瞭解更多關於疾病的知識、感覺自己更有能力、以及與他人相處或工作時更有信心，特別是與健康專業人員時（Ussher et al., 2006）。團體成員透過實際會面或線上討論，可以得到關於生活中遭遇到之問題與壓力的建議（Davison, Pennebaker, & Dickerson, 2000）。病人在逐漸康復的歷程中，隨著漸漸恢復規律的日常生活、經常發現自己可以動手完成簡單的家事，或者再次打理自己生活時，感到莫大的滿足。

罹患高致命性疾病的病人，如果想要逐渐康复，让自己每天有固定的活动或必须完成的事情很重要，这些活动能让病人暂时从自己的身体状况与问题当中抽离而得以喘息一下；病人常会试图把疾病和生活切割开来，例如把注意力放在重返工作岗位或准备做家中的一些计划，却时常因为高估自己的身体状态与行动能力而遭遇挫折。好比说，克雷是严重的中风病人，他在事后描述自己当时如何计划著风光出院时当天就要完成的事情：

參觀博物館和畫廊、與想見的朋友共進午餐。但是，過沒兩天我就發現自己根本辦不到，我沒有那個心力、也沒有那個體力，於是陷入憂鬱之中（Dahlberg，1977，p.124）。

若有必要，鼓勵病人為自己訂定合理的計畫，並且執行自己的計畫。

當病人打算重新接受職業訓練或重返工作崗位時，這一點尤其重要。

有時久病者的無助感會和家人的照護形成一種依賴性的循環，即便病人開始能自理時，這樣的循環仍會持續存在。以中風病人克雷為例，當他的妻子意識到丈夫逐漸能自理，卻仍舊顯得依賴時，就開始留下一些先前會替丈夫完成的事情，要求他自己完成，並且刻意表現得優柔寡斷，以便讓他有機會接手完成工作。家人的溫和敦促，如同克雷妻子所為，能夠幫助病人逐漸自給自足，因而穩固病人的自尊及自我效能。

长期看來，部分病人在適應高致命性疾病的歷程中，有效地調整了

自己的認知模式，例如，更積極正向地評估自己的生活現狀；病人可能會說，自己因為危及生命的疾病得到了一些寶貴的經驗，像是能用更好的方式看待人生及陪伴身邊的人。女性乳癌病人描述了類似的經驗，主要有三（Taylor, 1983; Taylor, Lichtman, & Wood, 1984）：第一，透過賦予疾病對自己有著特別的意義、重新思考自己面對生命的態度，或是調整生活重心的優先順序，許多病人在生病的經驗中找到了意義，例如：

我每一刻、每一天都过得更開心。我不再去擔心自己是什麼樣子、不是什麼樣子、或者希望自己可以擁有什麼。所有讓人感到糾結的事情好像都不再是我生命中的一部分了（Taylor, 1983, p.1163）。

第二，部分病人開始取得對於自身疾病的掌控感，像是投入能夠降低惡化風險的各種活動，或者充實如何因應自身疾病的知識。一位丈夫這樣描述妻子：

她有很多關於疾病的書和手冊，她花時間學習、和其他癌症病友聊天、她找出自己的身體究竟發生了什麼事情，並且予以反擊。她跟疾病宣戰，她說疾病溜進自己的生命，但已經被她團團包圍了（Taylor, 1983, p.1164）。

第三，病人藉由把自己和更不幸者比較，來恢復受損的自尊。例如一位已婚女性把自己和一位尚未步入婚姻、還在約會階段就必須告訴對方自己罹患癌症的女性進行比較。

上述這些認知模式的調整似乎都有助於病人的適應：愈能正向評估自己情況的癌症病人，數個月後主觀的健康和心理社會功能也會愈好（Helgeson, Snyder, & Seltman, 2004）。但是許多病人無法獲得高度適應，特別是在診斷後數月中，知覺到社會支持少的人。

復發時的調適

某些疾病之所以比其他疾病更為致命，原因在於疾病所引發的病況會重複發作。病人和家屬都擔心會復發，也都明白復發的可能性。即便對健康抱持樂觀的態度，康復中的病人仍十分警覺疾病的症状和身體的改變。當疾病復發時，病人和家屬明白這通常表示疾病的預後又惡化了，是個糟糕的徵兆。病人再次投入對抗疾病的戰爭，並在自己的日常功能與生活品質再次惡化前開始未雨綢繆。他們進入又一輪的入院、醫療或手術，病人

和家屬重新再經歷一次各種經驗、因應和適應的歷程；然而，比起早些時候，他們很可能不再抱持那麼多的希望（Moos, 1982）。

身患高致命性疾病可能是一件压力很大的事，但每个疾病带给病人压力的型態卻又十分迥異。讓我們從心臟疾病開始，瞭解病人如何適應於與高致命性的健康問題共存（living with）。

心臟疾病

冠狀動脈包覆在心臟外圍以供給心臟富含氧氣的血液，而冠狀動脈心臟疾病（coronary heart disease）指的就是由於冠狀動脈狹窄或阻塞所導致的問題與疾病。如同我們在前面章節所述，血管中斑塊堆積導致血管變得狹窄的情況稱之為動脈粥樣硬化；血管狹窄導致供給心臟的血液流量減少、增加阻塞的風險。

進入心臟的充氧血流量暫時減少，可能會導致胸口、手臂、背部或頸部出現疼痛的現象，即所謂的心絞痛（angina pectoris）（AMA，2003；Medline Plus，2012）。這是由於心肌缺血、也就是心臟肌肉缺乏足夠氧氣的結果，但有些缺血情況是無聲無息的，並不會出現疼痛的感受。當心臟肌肉需要的氧氣量超過冠狀動脈有限的供給，特別在身體面臨體力消耗或處在壓力狀態下時，心肌缺血與心絞痛的現象最常發生。如果心肌缺血的現象很快就結束，可能只會對心臟產生微小或完全沒有永久性的損傷；倘若缺血的情況太嚴重或時間太久，部分的心肌組織可能會開始壞死，也就是所謂的心肌梗塞（myocardial infarction）或心臟病發作。許多病人在沒有明顯前兆的情況下，因為冠心病而猝死，一部分的看法認為猝死肇因於大規模的心肌梗塞，然而實際的情況並非如此。猝死的主要原因來自心臟跳動的節律出現嚴重的混亂，心肌不像平時規律而有力地搏動，取而代之的是無韻律地混亂收縮，即心室纖維性顫動（ventricular fibrillation）。許多年長的心臟病病人、特別是曾經發生心肌梗塞者，會演變成充血性心臟衰竭——心臟的收縮能力跟不上身體的需求，病人的呼吸變得短淺而費力。這種情況通常會造成嚴重的失能，病人的心臟可能因為過度勞累而變得肥大，同時肺部會出現水腫的現象（AMA，2003；Medline Plus，2012）。

心臟疾病在已開發國家十分普遍，在美國，每年有超過二百萬人次的病人因為缺血性的心臟問題而入院；心臟疾病是男性和女性的首要死

因（NCHS, 2012a）。心臟受損的程度會在心肌梗塞發生後的零至六小時之內隨著時間遞增（AMA, 2003），由於拖延就醫，許多心肌梗塞病人在抵達醫院前就死亡。心肌梗塞的病人當中，有超過三分之一的人在決定是否就醫的過程中，拖延了至少三小時之久（Martin et al., 2004; Walsh et al., 2004），心臟受損愈是嚴重，病人的預後也就愈差。而心臟疾病的死亡率逐漸下降或許反映了兩件重要的事情：心臟疾病醫療的進步；以及冠心病危險因子減少了，尤其是吸菸（Capewell et al., 2009; Wijeysundera et al., 2010）。然而死亡率下降的速度似乎逐年減緩，顯然有一部分是被逐漸增加的肥胖與糖尿病抵銷了（Nemetz et al., 2008）。（參閱「焦點議題」）

血管是怎麽塞住的呢？

當脂肪形成堆積物或斑塊開始堆積在血管中，便會開始減少血液的流量。

雖然血管已經開始阻塞，但因為還有足夠的血液量供應心臟，所以此時並不會出現症狀。

當血液繼續減少時，就可能會出現心絞痛等症狀，一但完全阻塞，急性心肌梗塞就會發作。

逐漸堆積

若冠狀動脈發生粥樣硬化導致血管狹窄

或堵塞，讓心臟肌肉因為缺血而壞死，

即稱為冠狀動脈心臟病，簡稱冠心病。

資料來源：編輯擷取自衛福部國民健康署全球資訊網站

https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=632&pid=1188

心肌梗塞的解剖學結構

當動脈內壁因為感染、高血壓或壓力激素等原因出現損傷，斑塊就有可能開始堆積。受損的血管內壁讓血液中的低密度脂蛋白，特別當血液中濃度高時，就有可能穿透動脈管壁。此時，體內的免疫化學反應會被啟動，免疫細胞集中並開始吞噬低密度脂蛋白分子形成泡沫細胞，接著在患部引發更劇烈的發炎反應（Libbey, Ridker, & Hansson, 2009）；並且於動脈

壁上形成微小的脂肪斑纹。多年下來，持續的發炎反應與低密度脂蛋白持續堆積，導致起初的脂肪斑紋逐漸形成較大的斑塊，最終包覆在一個纖維化的蓋狀物當中。斑塊在動脈的某些部位形成突起，占據了一部分的血管管徑，導致血流量減少。接著，發炎反應及泡沫細胞分泌的化學物質，讓整個被纖維化蓋狀物包覆的區域變得更加脆弱。當脆弱的部位破裂，一部分斑塊的內容物滲出會和血液中的血小板結合形成血栓；如果血栓的尺寸大到足以卡在動脈當中，將造成血流量銳減甚至完全停止流動，導致仰賴該條冠狀動脈供給氧氣的心肌開始壞死，也就是所謂的心肌梗塞。

誰有罹患心臟病的風險？為什麼？

幾個關於人口統計學、生活型態及生理特性，與心臟疾病的形成有所關聯。

▶Ⅱ 年齡、性別和社會文化危險因子

心臟疾病的盛行率隨著老化而增加，特別是在年滿四十五歲之後，同時無論歲數多寡，美國男性心臟疾病病人的死亡率均高於同年齡的女性病人（NCHS, 2012a）。而社會文化因子與心臟疾病之間的關聯性，則在美國不同人種的死亡率資料中可見一斑。

無論何種性別，非裔美國人（黑人）的死亡率是亞裔美國人的二到三倍；高加索裔（白人）、印地安裔與西班牙裔美國人的死亡率居中（NCHS, 2012a）。

有趣的是，一項大約在1990年左右進行關於紐約市死亡率的研究顯示，在美國南方出生的黑人心血管疾病死亡率遠超過在美國北方出生的黑人，而同樣在北方出生的黑人與白人的死亡率則沒有太大的差別（Fang，Madhavan，& Alderman，1996）。另一項跨文化研究發現，在俄國無論男性或女性的心血管疾病死亡率都極高，法國人與日本人的心血管疾病死亡率則相當低（AHA，1995）。這些發現顯示生活型態在心臟疾病當中扮演了十分重要的角色。

▶Ⅱ 生活型態與生理危險因子

年齡、性別與社會文化的心臟疾病風險差異，部分源自先前在危險因子自我評量中，提到的生理因素與生活型態的差異。舉例來說，家族病史

和基因有關，而研究者正在發現影響心血管疾病風險的基因（O’Donnell & Nabel, 2011）。同時高血壓也是心臟疾病的主要危險因子之一。高血壓通常沒有外顯的症狀，但是血壓偏高代表心臟需要比平時更費力地收縮；當這樣的情況持續更長的一段時間之後，心臟會開始變得肥大並且愈來愈難以跟上身體的需求。

高血壓同樣會加劇動脈粥樣硬化的形成，提高心肌梗塞與心臟病猝死的風險。針對美國人的研究數據顯示，高血壓的盛行率會隨著年齡而增加，同時黑人的盛行率較白人來得更高（NCHS, 2012a）。

一項研究收集涵蓋五十二個國家當中大約三萬名病人的資料，其中約半數病人至少經歷過一次心肌梗塞，並分析除了家族病史以外的所有危險因子。結果發現，低密度脂蛋白過高合併高密度脂蛋白過低，是最主要的危險因子；吸菸則位居第二（Yusuf et al., 2004）；然後是壓力、肥胖、糖尿病與高血壓。而這些危險因子都是可以改變的：戒菸、減少攝取膽固醇以及降低血壓，都能把死於心臟病的風險減半。對於已經罹患心臟疾病的病人而言，每降低一項危險因子都能減少發生心肌梗塞的機率（Daubenmier et al., 2007; Jousilahti et al., 1995）。綜合以上，若將自己的生活型態改變為體能良好、體重適中而且不吸菸，就能把罹患心臟疾病的風險降低至少一半（Lee, Sui, & Blair, 2009）。

▶‖ 心理社會危險因子

前瞻性研究顯示，最初健康的男女如果長期處在負向情緒當中，如憤怒、憂鬱或焦慮，將會比其他人更容易發展出心臟疾病。對於已經罹患心臟疾病的病人而言，上述情緒特質也會增加發生心肌梗塞或因此死亡的風險（Chida & Steptoe, 2009; Nicholson, Kuper, & Hemingway, 2006; Suls & Bunde, 2005）。負向情緒與心臟疾病之間的連結可能涉及三條不同的路徑。其一是處在負向情緒中的個體，似乎傾向於採取比較不健康的生活型態；第二是負向情緒本身就會在生理上促發或加劇心臟疾病的情形，例如身處壓力情境時，憤怒的個體通常會有比較強烈的生理反應性，因此升高了血壓、兒茶酚胺、以及腎上腺皮質醇的量（Smith et al., 2004）；同時壓力也會加劇動脈粥樣硬化，並且增加發生血栓的機率（Austin, Patterson, & von Känel, 2011）。第三是導致心臟疾病的基因與影響負向情緒的基因，可能有部分重疊的情形（McCaffery et al., 2006）。相反地，具有正向情緒特質的個體，例如樂觀者，就比較不容易罹患心臟疾病（Kubzansky &

Thurston, 2007; Tindle et al., 2009).

社交人際關係也會影響冠心病的風險，接受到人際支持程度較高的個體比較不容易發展出心臟疾病，即便已經罹患心臟疾病的個體，也比較不容易因此死亡（Lett et al., 2005）。親密關係中的衝突與關係破裂如離婚或分居，則對冠心病的產生及預後都有不良影響（DeVogli, Chandola, & Marmot, 2007; Matthews & Gump, 2002; Rohrbaugh, Shoham, & Coyne, 2006）。工作壓力也會增加罹患心臟疾病的風險，同時病人也更有可能發生第二次的心肌梗塞，並因此喪命（Eller et al., 2009; Kivimäki et al., 2012）。婚姻中的衝突會導致血壓大幅上升（Smith, Uchino et al., 2009），良好的親密關係則有緩和壓力下的生理反應之作用（Uchino, 2006）。

我們先前在第4章提到過，壓力事件與強烈的情緒（如憤怒），可能扮演了壓垮駱駝的最後一根稻草之角色，使得動脈粥樣硬化情形較為嚴重的病人，加速出現心肌梗塞或致命性的心臟節律異常（Bhattacharyya & Steptoe, 2007）。強烈的情緒，即便是正向情緒，如觀賞一場精采的體育賽事，都有可能引發高風險病人的心肌梗塞（Wilbert-Lampen et al., 2008）。其他心理社會危險因子，則會在心肌梗塞發生的初期，延後病人就醫的時間，例如，否認或低估自身心肌梗塞初期症狀的病人、沒有醫療保險的病人、或者擔心醫療費用昂貴的病人，也會比較晚才就醫接受緊急治療（Smolderen et al., 2010）。由於及時就醫能大幅減低、甚至避免心肌梗塞對心臟造成的損害，上述心理社會因子可能因此變得攸關生死，值得加以關注。

☑ 心臟病病人之醫療與復健

許多人雖然尚未發生心肌梗塞，但醫學檢驗和症狀顯示他們已經罹患心臟疾病，例如某一條或數條冠狀動脈出現明顯阻塞的現象，病人通常接受長期的藥物治療以嘗試減緩、停止、扭轉動脈硬化的情形或避免心肌梗塞；同時也有可能接受兩種侵入性療法之一（AMA, 2003; Newman et al., 2012）。其一稱之為氣球血管擴張術（balloon angioplasty），方式是將迷你氣球穿入阻塞的動脈，然後透過充氣從內部向外擴張阻塞的血管，同時，一層包覆在氣球外圍的網狀金屬支架也被永久放置固定在原本阻塞的部位，以確保血管後續的暢通。另一種治療方式稱之為冠狀動脈繞道手術（bypass surgery），使用取自病人身體其他部位的健康血管，製作一條繞

過動脈阻塞部位的新血流通路。一般來說，心肌梗塞病人接受的醫療處置十分類似，但由於心臟損傷通常在心肌梗塞發生後的二個小時內就開始出現，所以臨床上進行上述侵入性療法的醫療現場其實是十分急迫的（AMA，2003）。病人的治療經常會從急救開始，而後接續一系列的復健計畫。

▶‖ 心肌梗塞發作之最初治療

當心肌梗塞發作的病人抵達醫院，治療的重點在防止或減緩心肌的損傷，一部分的治療常會使用血栓溶解劑，如果能在心肌梗塞發生後的三小時內進行注射，可以防止心肌持續壞死（MedlinePlus，2012）；多數病人接著會被送進心臟科加護病房，以便醫療人員就近監控病人的各項生理功能。由於心肌梗塞很有可能在發作後的數天內再次發作，病人經常也需要進行氣球血管擴張術或冠狀動脈繞道手術等治療。

不難想像，多數心肌梗塞的病人會在發作後的頭一兩天經驗到極度的焦慮，其中不少人會藉由否認來因應這樣的危機；事實上，使用否認來因應者，在那幾天的焦慮程度確實也比其他病人來得更低（Froese et al., 1974）。然而無論否認或不否認，病人的焦慮程度很快就會開始減低；幾天後，病人們的焦慮程度其實是類似的，但仍比正常人高。而這樣的高焦慮狀態，在住院期間傾向於會一直存在（Cay et al., 1972; Froese et al., 1974）。然而，自我調適能力最差的病人，不見得是病情最嚴重的病人，而是心肌梗塞發作前就已經處在負向情緒或社交人際問題中的，他們最無法因應這樣的危機。

極度焦慮、憂鬱或否認都可能妨礙病人的復原，也因此心理層面的介入很可能是必要的（Erdman, 1990; Newman et al., 2012）。舉例來說，病人可能會因為否認自己心臟病發作，所以堅持提早出院；或者預期自己返回工作崗位會遭遇諸多困難等等。因此復健計畫多半會在病人從加護病房轉入一般病房後就開始進行。

▶‖ 心臟病病人的復健

心肌梗塞病人的復健計畫是爲了促進復原與降低復發風險而設計的（Newman et al., 2012）。計畫通常會提供病人許多關於改變生活型態、日常生活中的限制事項、服用藥物的注意事項、以及需要留意的症狀等資訊。許多病人會在出院後數個月、甚至數年之間反覆出現心絞痛的情況（AMA, 2003; Rey, 1999），即使這樣的情況對病人可能是十分驚恐的事

情，但多數情形可以藉由自行服藥獲得控制與緩解。對某些病人而言，心絞痛可能十分劇烈，甚至對生活功能造成嚴重影響（Rey，1999；Wielgosz et al.，1984）。有些時候，即使醫學檢查並未發現動脈阻塞或受損的情形，病人的心絞痛卻持續存在（Ketterer et al.，1996）。

爲了降低再次發生心肌梗塞的風險，多數病人被建議改變生活型態，例如：戒菸、減重、運動、減少脂肪與膽固醇攝取量、減少過度酒精攝取。

參加復健計畫的病人，若能持續接受改變生活型態、運動、與壓力管理方面的衛教與諮詢，多半也會復原地更爲良好；比起僅僅接受一般醫療的病人，他們的生活功能較佳，負向情緒也較少（Clark et al., 2005; Newman et al., 2012）。不難想像，許多病人無法堅定而持續地執行復健計畫、改變生活型態，例如戒菸或穩定服藥（Rozanski, 2005）；相較於穩定服藥的病人，服藥不穩定的病人在心肌梗塞發作後一年內死亡的可能性高出許多（Ho et al., 2006）。

運動是心肌梗塞病人的復健計畫中十分重要的一環，但必須依照每位病人的生理狀態量身訂做，並且逐步實行。初期會在院內醫療人員的監控下，進行短距離的步行，一週之後的強度和時間都會逐漸增加，例如長距離步行、體操、慢跑、自行車或游泳等活動。以運動為主要導向的復健計畫，已被證實對病人的生理與心理健康都有良好的成效，更重要的是，這些復健計畫能確實降低心肌梗塞再次發作並因此死亡的風險（Heran et al., 2011; Taylor et al., 2004）。尤其是確實執行復健計畫的病人，發作後數年內的死亡率降低了20%-25%；同時復發率或出現心絞痛症狀的機率也有顯著的下降（Miller, Balady, & Fletcher, 1997）。然而，許多病人從未嘗試運動的復健計畫，而嘗試過的病人，也有超過半數者在六個月內就放棄（Dishman, 1982; Moore et al., 2006）。憂鬱會增加心臟病病人放棄運動復健計畫的可能性（Casey, Hughes et al., 2008）；認知行為層面的介入若能適時強化病人的自我效能、問題解決以及預防復發的能力，則會增加病人在發作後的第一年當中持續運動的可能性（Moore et al., 2006; Pinto et al., 2011）。如果醫師同意，病人也能在家自行進行運動復健計畫，其預防復發的成效和在醫療設施中進行的效果相當（Dalal et al., 2010）；而且在家自行復健，比起前往醫療設施來得方便和有彈性，病人也比較能夠持之以恆。

對心臟病病人而言，嘗試改變其他生活型態，尤其飲食習慣和戒菸，同樣是件困難的事。改變脂肪與膽固醇攝取很困難，因為這代表改變整個家庭的飲食習慣。至於戒菸，研究顯示，僅有三到四成的病人在心肌梗塞後能實際減少吸菸量或完全戒菸（Falba, 2005; Rigotti et al., 1991）。憂鬱則讓情況變得更棘手，因為會降低停止吸菸的可能性、以及提高停止吸菸後的復發率（Thorndike et al., 2008）。戒菸的介入對心臟病病人很有效，特別是有加行為治療與後續追蹤支持的（Barth, Critchley, & Bengel, 2008）。改變生活型態很困難，卻非常重要；確實執行上述運動、戒菸及飲食控制計畫，能大幅降低心肌梗塞復發的風險（Chow et al., 2010; Gehi et al, 2007）。病人的信念直接影響執行復健計畫的遵從度；一項研究發現，相較於女性病人，男性病人比較容易把心肌梗塞歸因於自己的飲食和運動習慣的結果，因此男性也比女性更能確實執行改變飲食與運動習慣的復健計畫（Martin et al., 2005）。另外兩個重要因子是社會支持與自我效能：覺得缺乏社會人際支持或自我效能低落的病人，較無法確實執行復健計畫（Bastone & Kerns, 1995; Evon & Burns, 2004; Wills & Fegan, 2001）。

☑ 心臟病的心理社會因素

由於害怕耗費體力的活動會導致心肌梗塞再次發作，心臟疾病病人經常詢問醫師的問題是：我可以開車、做家事、或是提重的東西嗎？（Erdman，1900）病人失能的程度，很可能影響病人本身和家屬的調適程度。而病人在復健初期對於康復愈有信心，在一年後的生活功能及長期存活率也會愈好（Barefoot et al., 2011）。

對長期受病痛所苦的病人而言，能夠工作是意義非凡的事情，心肌梗塞病人經常將重返工作崗位視爲自己康復的重要象徵；而醫師會依照心臟問題的嚴重程度及工作耗費體力的程度，來評估是否建議病人返回工作崗位（Rey，1999）。

相較於上個時代，現今工業化國家中的工作職務，不像過去那麼倚重身體勞力的付出，在不增加復發風險的前提下，多數的心肌梗塞病人有機會在發作後的數個禮拜後繼續工作（Dennis et al., 1988）。醫師通常會建議病人大幅減少工作中的體力消耗及可能面臨的壓力；然而遵從醫囑的結果，也可能是必須離職或尋找新工作，這對病人來說可能是難以做到，或可能導致病人與同事的人際問題。不過，仍有約莫八成的心肌梗塞病人在

發作後的一年內就開始工作；而相較於過去的工作，大多是需要較少生產力或工時較少的工作（Doehrman, 1977; Shanfield, 1990）。相對於不再返回工作崗位的病人，繼續工作的病人是較為年輕、身體狀況較佳、教育程度較高、也較常擔任專業與管理階層的職務；而那些比較憂鬱、或覺得工作壓力比較大的病人，則較慢或不再返回工作崗位（Fukuoka et al., 2009）。

心臟疾病和家庭關係是有密切關聯的，病人接受到的社會支持愈強，恢復得較快、存活得也比較久（Lett et al., 2005; Wills & Fegan, 2001）。或許正因如此，研究發現接受冠狀動脈繞道手術的病人當中，已婚的病人、尤其是婚姻滿意度高者，比起離婚、鰥寡或始終未婚的病人都活得更久（Idler, Boulifard, & Contrada, 2012; King & Reis, 2012）。然而，對於那些在心肌梗塞發作前已經因為經濟或性關係等問題和家人關係不睦的病人來說，這些問題傾向於更糟糕（Croog & Fitzgerald, 1978; Swan, Carmelli, & Rosenman, 1986）。心肌梗塞後在婚姻中新形成的困難是性活動，通常不太可能完全回到發作之前的水準（Krantz & Deckel, 1983; Michela, 1987）。對規律運動的病人而言，因性行為而引發心肌梗塞的風險實在不高，但是病人或伴侶仍會擔心因為性行為而復發（Muller et al., 1996）。如果能在醫師的建議下，從暫停性行為或極少量性行為開始，然後逐漸增加，則會對婚姻滿意度有所助益（Michela, 1987）。

家人對心臟病病人的復健進度有莫大影響，如果病人感受自己的努力受到家人的鼓勵和讚許，通常會適應得比較好、更能持續復健、康復的速度也更快（Kaplan & Toshima, 1990; Krantz & Deckel, 1983）。然而負面的影響是，當病人變得愈來愈依賴和無助，家屬也可能強化了病人心臟無能（cardiac invalidism）的論調。配偶對病人的身體狀態抱持著何種信念，可能會對復健形成阻力或助力（Joekes, Maes, & Warrens, 2007）。有兩項研究顯示了家屬信念的重要性：其一，如果家屬親眼看見病人在跑步機上的體能表現進步了，因此持續提升對病人體能的評估（Taylor et al., 1985），則家人較可能對病人提供更有效的鼓勵，使他們更積極；若家屬沒有看見病人在跑步機上的表現，則他們對病人的體能評估仍低，即使接受醫療諮詢有相反結果，仍持續低估。其二，病人與配偶彼此之間對於心臟病的看法，例如康復的時程和效果，愈是積極正向與相似，病人在復健幾個月後的生理與心理社會功能表現都顯得更好（Figueiras & Weinman, 2003）。

病人與配偶的情緒調適情形會影響彼此的生活品質（Chung et al.,

2009），且配偶的苦恼或憂愁都會干擾病人的醫囑遵從度（Molloy et al., 2008）。所幸配偶的焦慮和苦惱，可以透過提供更多關於心臟疾病與治療的資訊而獲得相當程度的紓解（Broadbent et al., 2009）。

心臟疾病對情緒的長期影響如何？心肌梗塞發作後一週到數個月之間，病人的焦慮和憂鬱程度比平時更高，但這些苦惱在一兩年內有下降的趨勢（Carney et al., 1995; Doehrman, 1977）；其中大多數病人最後會調適得不錯，尤其是有高度社會支持的病人（Holahan et al., 1997）。但若高度焦慮與憂鬱持續長達數月之久，這些情緒會成為病人適應不良、醫囑遵從度低、生活品質不佳、生理功能退化、以及復發率高的徵兆（Moser et al., 2011; Nicholson et al., 2006）。如果病人在血管擴張術成功後，對未來態度樂觀、對自我的掌控感及自尊都保持較佳的狀態，他們在未來幾個月當中，需要再次進行侵入性治療（如血管擴張術或冠狀動脈繞道手術）的機率較低（Helgeson & Fritz, 1999）。

☑ 心臟病的心理社會介入

爲加強病人在心臟病發（如心肌梗塞）之後的恢復與長期適應，介入策略可能包含醫療衛教、心理社會諮詢、壓力管理或合併多重介入策略，以促進病人的醫囑遵從度、對病痛的調適、以及減少未來再次復發的機率。一項針對各種介入策略效果的後設分析研究顯示，上述介入方式能降低心臟病病人於介入後二年內的死亡率達25%以上（Linden, Philips, & LeClerc, 2007），而在心肌梗塞之後立即進行介入的成效，不如在發作後二個月或稍晚才開始的介入。雖然上述分析發現，介入僅有助於降低男性病人的死亡率，對女性病人則否；但後續的研究則支持認知行為介入，對於降低女性病人的心臟問題與死亡率也有效（Gulliksson et al., 2011; Orth-Gomer et al., 2009）。而且治療出席率高的病人，比出席率低的病人更健康。

因為負向情緒，尤其是憂鬱，和心臟病病人後續的心臟問題及死亡率有清楚的關聯性。許多研究也嘗試檢驗心理治療是否對有憂鬱的心臟病病人之健康與存活率有所助益。標準的心理治療（如認知行為治療）能有效降低心臟病病人的憂鬱狀態（Freedland et al., 2009），即使是透過電話進行也是成功的（Rollman et al., 2009）。但是，改善心臟病病人的憂鬱狀態是否對健康有所助益，則尚未明朗。一項大規模的隨機控制研究，嘗試釐清

心理治療改善病人憂鬱狀態，對於後續心臟疾病發作與死亡率的影響，卻發現不一致的結果，目前研究者仍在嘗試釐清確實的原因（Newman et al., 2012; Schneiderman & Orth-Gomer, 2012）。一部分原因可能來自前段所述的研究結果，心理治療介入的時間點是在心臟病發作後的二個月內或二個月後；抑或研究是否納入在心臟病發作前就已經處於憂鬱狀態中的病人。另一個原因或許是病人的樂觀程度：不同憂鬱個體的樂觀程度不同；一項研究發現憂鬱的心臟病病人之中，比較樂觀的病人接受心理治療後的憂鬱改善程度較佳，心臟問題也比悲觀的病人更少（Tindle et al., 2012）。僅有少數研究檢驗心理治療對於心臟病病人之憤怒與敵意的成效，但初步的證據顯示，心理治療能有效降低病人的憤怒情形、以及未來心臟病復發的風險（Davidson et al., 2007）。

在一項現在流行的介入計畫中，Dean Ornish和同僚（1990）檢驗了結合飲食、運動與壓力管理的多元心臟復健計畫。自願參加的病人被隨機分配至該復健計畫或標準醫療兩者其中之一，兩組皆在計畫開始及進行一年後進行各項醫學檢查；復健計畫組的病人必須以素食為主、減少咖啡因和酒精攝取量、戒菸、適度而規律的運動、定期與支持團體會面，並且使用放鬆訓練與冥想等壓力管理技巧。研究結果顯示，接受標準醫療組的病人，動脈粥樣硬化及胸痛都出現惡化的情形，復健計畫組的病人則皆有好轉。儘管結果並未指出發揮作用的是復健計畫中的哪個部分，但顯示了改變生活型態的確可以停止、甚至扭轉動脈粥樣硬化的進展。其他研究也證實了上述結論，並且發現徹底改變生活型態能降低心臟疾病復發以及再次入院的可能性（Haskell et al., 1994; Lisspers et al., 2005; Ornish et al., 1998）。

綜合以上，無論是心臟疾病病人或家屬，在經歷了心肌梗塞之後，其生理與心理社會層面的復原都會面臨相當程度的挑戰。有效的復健計畫，需要病人在運動、飲食、服藥、以及壓力管理等各方面遵從醫囑，這些計畫可以改善疾病的病程。心臟病的長期影響，包括情緒、職業與婚姻問題，需要治療性介入以提升適應品質。

中風

坐在餐桌前，尼爾開始感到暈眩和虛弱、視線變得模糊，右側的身體也開始出現麻木和刺痛的感覺；當他意識到自己可能中風時，想說話，開口卻發不出聲音來，接著就失去了意識。中風（stroke）指的是當供給腦部氧氣的血流中斷，因為缺氧所導致的腦部損傷。中風是盛行於全世界的疾病，中風的症狀包括突然在臉、手、腳的麻木或虛弱無力，特別在身體的某一側；突然的混亂（難於說話或站立）；兩眼看不清楚；突然難於行走、暈眩、失去平衡或協調；不明原因、突然強烈頭痛。中風在全世界是廣為盛行的疾病；在美國，每年有八十萬人次初次中風或復發，超過十三萬七千人因此喪命（AHA，2012）。

☑ 中風的成因、影響與復健

肇因於血流中斷所導致的中風有兩種形式（AHA，2012；AMA，2003）。其一為缺血性中風（ischemic stroke），即供應腦部血流的動脈血液流量突然銳減，類似動脈粥樣硬化引發心肌梗塞的情形，只是缺氧而受損的部位從心臟換成腦部；其二為出血性中風（hemorrhagic stroke），指血管破裂而在血液流入腦部的現象。出血性中風通常發生極快並導致病人失去意識，腦部在幾分鐘之內就出現損傷；反之，缺血性中風通常發作較緩，病人也比較少會失去意識。相形之下，出血性中風較少出現，但是導致嚴重損傷和死亡的機率都遠遠高於缺血性中風（AHA，2012；AMA，2003）。

▶Ⅱ 年齡、性別與中風的社會文化危險因子

中年之前，發生中風的機率極低；邁入中年之後，中風在美國的死亡率以每增加十歲就增加三倍的速度急速攀升（NCHS, 2012a）。過去數十年間，中風的死亡率已有顯著下降；過去男性比女性更容易死於中風，而目前這樣的性別差異已經消失。我們可以透過觀察美國不同種族的死亡率資料中發現社會文化因子扮演的角色：無論男女，非裔美國人的中風死亡率均高於高加索裔、亞裔、西班牙裔、以及美國原住民（NCHS, 2012a）。

如同心臟疾病般，中風與年齡、性別及社會文化差異的關聯性，一部分來自生理因素與生活型態的差異。例如，高血壓是中風的危險因子，

而高血壓的盛行率隨著年齡增加，且美國黑人的盛行率遠超過美國白人（NCHS, 2012a）。

▶‖ 生活型態及中風的生理危險因子

許多生活型態及生理因子會增加中風的風險，而其中一部分可以改變或治療（AHA，2012）。除了年齡、性別、以及種族之外的危險因子還有：

♂ 高血壓。

♂吸菸。

☑ 心血管疾病、糖尿病，與它們的危險因子，如高膽固醇、肥胖、不運動。

☐ 中風的家族病史。

心房震颤（atrial fibrillation, 心律不整的一種型態）。

物質或酒精濫用。

小中風或短暫性腦缺血發作（mini-strokes, transient ischemic attacks），可能在大規模中風前發生一到數次。

當一個人生活型態中的危險因子愈多，發生中風的機率也相對愈高（Zhang et al., 2011）。負向情緒和壓力也有關。研究發現憂鬱者在未來二十年內罹患或死於中風的機率高於不憂鬱者（Everson et al., 1998; Jonas & Mussolino, 2000）。工作壓力也能預測中風的風險（Tsusumi et al., 2009），許多中風的危險因子和心臟疾病的危險因子是相同的（Fung et al., 2008）。因此中風病人被要求改變的生活型態其實和心肌梗塞病人十分類似：減重、戒菸、運動，並且減少脂肪與膽固醇的攝取量。

▶Ⅱ 中風的影響與復健

中風的嚴重程度各異。歷經中等或嚴重中風的病人由於腦部受損，通常會殘留相當程度在動作、知覺、認知或說話能力方面的缺損。如果受影響的細胞數量過多，受損腦部區域所掌控的特定功能就可能遭受到嚴重破壞。依照腦部受損的範圍與位置，中風病人功能受損的類型、程度、以及治療的方式（如藥物或手術）都會有很大的差異（AHA，2012；AMA，2003）。獲得藥物治療十分關鍵，因為血栓溶解劑可以減少缺血性中風造成的破壞。本章節接續的討論，適用於造成中等或嚴重程度破壞的中風。

即使病人在中風初期經歷的功能損傷也有可能成爲永久性的問題，但

是隨著時間推移，病人通常會出現明顯的進展；醫學、物理、職能、以及語言治療能幫助病人恢復一部分喪失的功能（AHA, 2012; Dobkin, 2005）。出血性中風病人的功能損傷比缺血性中風病人容易克服，出血性中風多半是因為出血對神經形成壓迫，如果壓力解除（如身體自行吸收了血塊），病人就有可能逐漸恢復先前喪失的功能。

中風是造成病人失能最嚴重的慢性疾病之一（AHA，2012；Guccione et al.，1994），其中最常見的缺損是肢體動作（Diller，1999；Newman，1984b）。對病人而言，一部分的肢體癱瘓在中風時立刻發生，病人多半是無法移動身體某一側的手或腳，由於左腦控制右側身體，右腦控制左側身體，癱瘓取決於哪一側的腦部受損，而影響了對向體側的行動能力。由於癱瘓的緣故，病人多半無法獨自完成行走、穿脫衣物、以及許多通常可以自行完成的動作；雖然大部分病人就算沒有接受正式的復健，也會在中風之後六個月左右開始能自行完成洗澡穿衣等日常活動，接受復健仍可降低病人的失能程度（Diller，1999）。生理回饋與密集的物理治療能顯著增進病人的行動能力（Dobkin，2004，2005；Moreland & Thompson，1994）。對於要完成一連串的複雜活動時，許多病人可從語言指導中獲益（O’Callaghan & Couvadelli，1998），例如要從輪椅移到床上的動作，病人會跟自己說：「先把輪椅面向床鋪」、「九十度對準床緣」、「接著把煞車拉起來」等等。

中風病人要面對的缺損可能還包括認知功能：語言、學習、記憶與知覺，受損的功能與哪一側的腦部受損有關，如左腦包含處理語言訊息的區域，控制了語言和書寫的能力（Tortora & Derrickson, 2012），因此左腦的損傷經常會造成語言和學習的障礙。失語症（aphasia）是常見的語言障礙之一，病人對語言的理解及使用出現困難，包含兩種亞型：接受性失語症（receptive aphasia），即病人難以理解他人口語表達的訊息；表達性失語症（expressive aphasia）則是無法有效產生語言，即使病人可以發出部聲音。例如，病人可能無法區辨coal與cold在語音上的差異，或無法記住他人吩咐的一系列活動指令，如「用左手摸右耳、然後用右手摸左耳」等。

那麼，哪些缺損和右腦受損有關？右腦通常處理關於視覺訊息、情緒及模組化的知覺，例如旋律（Tortora & Derrickson, 2012）。因此視覺障礙常見於右腦損傷的病人（Diller, 1999）；其中一種疾患稱之為視覺忽略（visual neglect），病人無法處理視野當中左半部的視覺訊息，例如無法

察覺放在餐桌左側的食物、菜單左側的內容、或數學直式計算式當中的減號。這個情況同樣會影響到病人知覺距離的能力，以至於可能直接撞上左側視野中的門框或物品，而容易發生意外。病人甚至會因為自己對於位在視野左側的人只聞其聲卻不見其人，於是覺得自己好像「快瘋了」。這個看見與聽見間的差距，使他們懷疑自己是否出現了幻覺。

特定腦部區域的損傷也可能導致病人出現情緒方面的障礙，部分研究發現(1)左腦特定部位損傷與病人的憂鬱程度有關，且(2)右腦特定部位損傷與病人解讀以及表達情緒的能力有關（Bleiberg，1986; Newman，1984b）。其中一種情況是，病人出現程度各異的情緒不穩定（emotional lability，）（AHA，2012; Bleiberg，1986），病人可能會在僅有極少、或甚至沒有任何刺激的情況下開始大哭或大笑，並且在意識到自己的不一致性時感到訝異；情況較輕微的病人或許能表現出適當的情緒，但反應仍然過大，例如在想到些微傷心的事情便開始啜泣等等。在其他類型的情緒障礙中，病人可能無法正確辨別或解讀他人的情緒，因此出現怪異的反應。

☑ 中風的心理社會層面

從嚴重的中風當中復原，是相當艱鉅並耗時的任務。初期的生理和認知缺損對病人來說是極度駭人的經驗，但許多病人會在功能逐漸恢復時振奮許多。雖然慢性疾病病人經常在初期以逃避做為因應策略，中風病人卻比心臟疾病或癌症的病人，更常使用否認做為因應策略（Krantz & Deckel, 1983）。一般來說，倘若中風病人持續否認當下或未來生活可能面臨的限制，將會阻礙復健的進度；取而代之的是，病人需要在現實與希望當中取得平衡：中風後第一個月結束時，自覺對於身體情況能有所掌握的病人，幾個月之後的恢復情形比其他病人來得好（Johnston et al., 1999）。

當中風導致生理或認知上的缺損時，病人的情緒調適可能相當困難。中風病人極易陷入憂鬱（Bleiberg，1986；Krantz & Deckel，1983；Newman，1984b）；在第一週呈現憂鬱的病人，不僅需要更長的時間才能出院，出院前復健的進展也比較緩慢（Tennen, Eberhardt, & Affleck, 1999）。當病人的進展趨緩，並開始意識到自己功能受損程度時，可能會感到無助與絕望；此時病情愈嚴重，憂鬱也愈嚴重（Diller, 1999），而認知行為治療在預防以及治療憂鬱都是有效的（Hackett et al., 2008; Kring et al., 2012）。

即使遭受中風侵襲的通常是年過退休的族群，許多病人於中風發生時

仍然在職，卻因功能損傷導致無法返回工作崗位。追蹤研究發現，能在中風發作後六個月內返回工作崗位的病人不到一半，而且他們大多減少了工作時數（Diller，1999）。部分不再返回工作崗位的病人已經年屆退休並領有退休金，但其他必須面臨中年失業的病人，則在經濟與情緒上變得更加難捱。

中風造成的損傷對病人及家屬的人際與社交情況有很大影響，尤其當病人嚴重癱瘓或失語時（Evans et al., 1992; Newman, 1984b）。

有些家屬調適得很好，例如：

M夫人一直以來在家中負責記帳與管理家務，當丈夫中風發作，她對他的失語症狀調適得很好，並且發明了一些可以和丈夫溝通的方式。當丈夫在五年後罹患癌症，她也能透過每天清晨把藥物放在小杯子裡面，並且附上清楚的服藥指示，即使自己不在丈夫身邊，也能幫助丈夫規律地服藥（Gervasio, 1986, p.115）。

但其他家屬就不見得能調適家庭角色的變化，婚姻和諧的程度經常變得較差；同時病人本身和配偶的社交與休閒活動都會大幅減少（Newman, 1984b），影響的程度不僅與病人的病情嚴重程度有關；通常即使病人復原情形良好，過去的社交與休閒活動也不會恢復。家族治療或支持團體能幫助病人與家人調適，但是在實際處理人際問題之前，尚須面對現實層面的問題，例如：病人和家屬往返醫療機構的交通方式（Evans et al., 1992; Krantz & Deckel, 1983）。

簡而言之，中風是肇因於腦部血流中斷而導致神經損傷的高致命性疾病，病人通常必須承受生理與認知上的障礙，而醫學、物理、職能、以及語言治療通常也能幫助病人重拾許多失去的能力（Hackett et al., 2008）；病人在復健後遺留下來的障礙愈嚴重，則遭遇心理社會問題的可能性也就愈高。

癌症

癌症或許是大多數人最害怕罹患的疾病，單是癌症一詞就令人聞風喪膽，往往讓人高估了癌症的死亡率（Burish et al., 1987）。某些女性在乳房X光攝影發現疑似乳癌的跡象後，即使在進一步的檢驗中排除了乳癌的可能性，她們仍然會在幾個月內處於高度焦慮的狀態當中（Lerman et al.,

1991）；但大多數經歷乳癌假警報的女性，虛驚一場之後的苦惱並不會太過嚴重或持久（Wardle et al., 1993）。儘管多數執業醫師因為瞭解人們對癌症的觀感，所以不太願意和病人討論癌症可能造成的影響，但相較於過去，醫師現在更願意和病人討論關於嚴重病情的細節內容（Anderson, Golden-Kreutz, & DiLillo, 2001; Laszlo, 1987）。

☑ 癌症的類型與盛行率

生命與成長的基本特性，是身體的細胞依循一種有秩序而受限制的方式進行複製。科學家清楚組織生長的正常模式，而不規則的生長可能導致不受控制的細胞生長，通常會形成一種稱為贅瘤（neoplasm）的腫瘤（tumor）（AMA, 2003; Tortora & Derrickson, 2012）。致癌基因（oncogenes）介入調節細胞分裂的過程，而基因歷程或致癌物質可能會破壞它們，導致不受控制的生長。部分贅瘤是無害或良性的，另一些則是惡性的。

癌症（cancer）是指不受控制的细胞增生形成的恶性赘瘤。癌症有許多類型，以形成的組織做爲區別，大部分可以被歸納爲五類（Tortora & Derrickson, 2012; Williams, 1990）：

上表皮細胞瘤（carcinomas）：惡性贅瘤發生在皮膚和器官內層，如消化、呼吸或生殖管道中，人類約85%的癌症屬於此類。

黑色素瘤（melanomas）：发生在皮膚中製造黑色素的特定細胞中。

淋巴瘤（lymphomas）：发生在淋巴系统的癌症。

☐ 骨肉瘤（sarcomas）：发生在肌肉、骨骼或结缔組織的惡性贅瘤。

☑ 白血病（leukemias）：发生在造血器官如骨髓当中，导致白血球的極度增生。

癌細胞的重要特性之一，是彼此之間的黏著力不如一般細胞（AMA，2003；Williams，1990），因而有可能經由血液或淋巴系統從身體的一個部位散布到其他部位，這種遷移、如同新生成的贅瘤，稱之為轉移（metastasis）。當贅瘤開始生長，為了獲取足夠的養分，必須形成自身的血液供給，這個過程稱之為血管增生（angiogenesis）（Tortora & Derrickson，2012）。

癌症是全球的頭號死因之一（WHO, 2006）。在美國，癌症是第二大死因，其死亡率在20世紀後半攀升，隨後開始下降（NCHS, 2012a）。目

前每年有超過五十七萬人因為癌症過世，一百六十萬人被新確診為罹癌（ACS, 2012）；而這些新確診的病人約有67%能至少存活五年以上，其中大多數人會被治癒，並且和從未罹患癌症者有同樣長的生命預期長度。即使癌症有可能襲擊人體的任何一個部位，但自1950年開始，造成癌症死亡率攀升的腫瘤幾乎全都來自同一個部位：肺部。

☑ 癌症的部位、影響與成因

癌症對身體的影響為何，又為何致命？癌症會擴大，並且散布到身體的其他部位，在何處增生就會影響該部位正常的生長與功能。隨著病程發展，癌症可能會造成疼痛，通常是因為腫瘤壓迫到正常組織與神經，或阻斷了體液的流動所致（Melzack & Wall, 1982）。在所有病程的病人中有53%、後期病程的病人中則有64%，受明顯的疼痛所苦（Faul & Jacobsen, 2012）。癌症可能直接或間接導致病人的死亡，直接的情況是癌症散布到重要器官，如腦、肝或肺部，並且與器官相互競爭，最終占據大多數的養分而導致器官衰竭。

間接的情況則包括兩個部分：癌症本身使病人變得脆弱，同時疾病與治療方式都有可能影響病人的胃口及對感染的抵抗力（Laszlo, 1987）。

▶‖ 癌症的成因與預後

癌症的預後取決於發生的位置、以及被發現的時間（ACS，2012；Williams，1990）。如同我們在先前章節所述，癌症是基因、環境、行為以及心理社會因子之間相互影響的結果（Foulkes，1990）。環境因子包括紫外線、居家或工作環境的化學毒素；行為或生活型態因子包括吸菸、飲食、肥胖及運動習慣。如同第4章的討論，壓力與相關心理社會因子在癌症的發生與病程中扮演了重要角色（Chida et al., 2008），或許源自於壓力對免疫系統、腫瘤之血管增生、以及轉移的影響所致（Antoni, Lutgendorf et al., 2006; Lutgendorf & Sood, 2011）。其他研究也發現特定病毒感染與某些癌症之間的關聯性，例如：子宮頸癌與肝癌（Tortora & Derrickson, 2012; Williams, 1990）。以子宮頸癌來說，病毒可能透過性行為的過程傳播，由於並非所有暴露在病毒威脅當中的女性都會罹患子宮頸癌，病毒感染對癌症形成的影響，似乎還需要將基因與環境因子同時納入考慮。

▶Ⅱ 年齡、性別與癌症的社會文化因子

罹患癌症的風險隨年齡而增加，特別是在過了中年之後：超過75%確診為癌症的病例發生在五十五歲以後（ACS, 2012）。在美國，男性一生當中罹癌的機率是二分之一，女性則為三分之一（ACS, 2012）；男性和女性最常被新診斷的惡性瘤分別為攝護腺癌與乳癌。

性別及文化因子和癌症之間的連結，可見於美國不同種族的研究資料。雖然白人的發生率高，但黑人的死亡率更高，這個現象或許有一部分是確診時間較遲的結果（ACS, 2012）。證據顯示環境因子可能與癌症在不同文化背景當中的差異有關，一項研究比較了居住在日本國內的日本人，和移居夏威夷並且習於西方生活型態之日本人的罹癌率，其中移居夏威夷者並未與其他人種通婚（Williams, 1990）；結果顯示在所有癌症類型當中，移居者的發生率近似於夏威夷當地的高加索人種，而非近似居住於日本國內的日本人。

☑ 癌症的診斷與治療

癌症的診斷包括三步驟之醫學程序（AMA, 2003; Laszlo, 1987; Nguyen et al., 1994）。首先是血液或尿液檢驗，能透過部分徵兆顯示癌症的存在，例如一些數值不正常的激素或酶。第二是放射顯影，例如X光或核磁共振顯影，讓醫師可以看見內在器官的結構或腫瘤的存在與否。第三是組織切片，醫師取下一小片可疑的組織進行檢查，即使該組織位於腹部深處，仍然可以透過局部麻醉與微創手術進行切片取樣。

▶Ⅱ 醫療的形式

治療癌症的理想目標是治癒（cure）病人，使其再也不受疾病的影響。若所有的贅瘤都被找到並且消滅，這個理想目標是有可能達成的；如果沒有找到所有的贅瘤，病人的症狀可能會在消失或緩解一段時間之後，再次出現。有時醫師可以合理地肯定所有癌症都已經移除，但通常不能；這也是為何醫學上以五年內的存活率做為治療成功的標準。基本上癌症的治療有三種形式：手術、放射治療及化學治療，三者可能單獨或合併使用。選擇治療內容時，病人和醫師需要考慮許多因素，例如贅瘤的位置和大小、是否已經轉移、或治療會對病人的生活品質造成何種影響。對於癌症治療的普遍誤解，例如手術會導致癌症擴散到其他部位，可能使得某些

病人拖延治療或對醫療的遵從度不佳（Gansler et al., 2005）。

從醫學的立場來說，手術是最常用來移除贅瘤的方法，例如乳癌或結腸直腸癌（AMA, 2003; Williams, 1990）。如果癌症只發生在局部，通常單靠手術就能有效地完成治療。如果癌症已經擴散，手術能用來移除大塊的癌細胞，然後接續放射或化學治療。有時為了預防癌症已經擴散的可能性，醫師會把贅瘤周圍的大片組織也一併切除。

以結腸直腸癌為例，即使贅瘤似乎侷限在一個小範圍內，醫師仍然可能會摘除一大段結腸；然而摘除大量周圍組織的做法正持續改變中，特別是乳癌的治療，目前乳房切除手術（mastectomy），亦即切除整個乳房的做法，在許多情況下不再是必要的方法（ACS, 2012; Jacobson et al., 1995），病人可以選擇腫瘤切除手術（lumpectomy），亦即僅切除腫瘤，合併後續的放射治療。

高劑量的放射線（radiation）會破壞細胞內的DNA，而癌細胞的修復力不如正常細胞。治療癌症時，放射線的使用方式有兩種，其一是體外射線治療（external beam therapy），直接用高強度的放射線照射惡性組織一段時間，是最常使用的方法，也是人們聽到放射治療時腦海最常出現的畫面。體外射線治療通常需要在一週內照射數次，並持續數週。其二稱為體內射線治療（internal radiation therapy），將放射線置於腫瘤旁或於其內部，例如注射。即使放射線不會造成疼痛，但隨著照射的位置和劑量，仍然可能造成麻煩的副作用。由於放射線同時影響健康和惡性的細胞，照射的部位可能出現刺激、灼熱或落髮等症狀。例如，病人可能出現噁心、嘔吐、食慾減低、不孕、以及骨髓功能下降，尤其是照射面積較大或位於腹部時。因此病人在接受治療之前，會因為擔心上述副作用而呈現高度焦慮（Andersen, Golden-Kreutz, & DiLillo, 2001）。

至於化學治療（chemotherapy），病人經由口服或注射接受強效的藥物，藥物透過循環輸送到全身並殺死迅速分裂的細胞（AMA，2003；Williams，1990）。預期的目標，自然是快速分裂的癌細胞。而不同類型的癌細胞會對不同的藥物產生較佳的反應。化學治療的問題在於，藥物也會殺死多種迅速分裂的正常細胞，導致病人對感染的抵抗力下降、口腔疼痛、落髮、噁心、嘔吐、以及器官受損（ACS，2012，AMA，2003；Williams，1990）。多數副作用通常是暫時性的，例如病人的落髮幾乎都會再長回來。

▶Ⅱ 治療的副作用

對許多病人來說，癌症治療有三種副作用最讓人難以忍受。第一，部分的治療，例如放射治療或化學治療，會在部分病人身上引發長期的疼痛（Paice, 2011）。第二，大多數反覆接受放射治療與化學治療的病人會出現嚴重且持久的疲倦（fatigue），尤其是在治療結束時變得更加嚴重（Cella et al., 1998; Jacobsen & Thors, 2003）。這樣的疲倦會增加病人的憂鬱情緒與睡眠問題（Jim et al., 2011），而透過運動與認知行為治療則能予以有效地處理（Cramp & Daniel, 2009; Kangas, Bovberg, & Montgomery, 2008）。第三，放射與化學治療，經常會在每次治療當中或治療結束時，引發一段時間的噁心與嘔吐（nausea and vomiting），愈是預期會感到作嘔的病人愈容易發生（Colagiuri & Zachariae, 2010）；而減輕噁心感的藥物只對部分病人有用（Jordan, Schmoll, & Aapro, 2007）。噁心與嘔吐的影響可能很嚴重，例如病人可能因為感覺太過痛苦，導致明知自己的壽命可能因此縮短，卻仍然選擇中止治療（Carey & Burish, 1988）；也有許多病人因為預期性的噁心而對食物逐漸感到厭惡。

預期性噁心（anticipatory nausea），即病人接受過幾次治療，而在即將進行下一次藥物治療之前就開始出現嘔吐的情形。部分病人甚至想到隔天要去醫院或抵達醫院之時，就開始出現噁心及嘔吐。重複接受化學治療的病人當中，約有25%至50%的人出現預期性噁心的情形（Andrykowski，1990; Carey & Burish, 1988）。此種反應可能有部分是古典制約的結果：藥物是非制約刺激，引發非制約的噁心反應；而其他相關的事件，例如看見醫院或想到治療過程成爲制約刺激，而在沒有接受化療的情況下引發病人的噁心反應（Bovbjerg et al., 1992; Jacobsen et al., 1995）。類似的情況也發生在化療病人對於疲倦的預期反應上（Bovbjerg, Montgomery, & Raptis, 2005）。在化學治療開始前就預期會產生噁心感受的病人，也比沒有此預期的病人更容易發展出預期性噁心的反應（Montgomery & Bocbjerg, 2003）。透過行為療法，例如放鬆技巧，能幫助病人減低噁心的反應（Redd & Jacobsen, 2001）。

接受放射或化學治療的癌症病人，經常描述他們對於自己過去喜愛的部分食物產生了厭惡的感覺，即習得食物嫌惡（learned food aversion）；由於和噁心與嘔吐的症狀形成連結，而對食物產生厭惡感。習得食物嫌惡是一個醫療上的問題，病人因為經常沒有胃口導致體重大幅減輕，關於化療

病人的研究也發現了幾個耐人尋味的現象（Mattes, Arnold, & Boraas, 1987a, 1987b）。(1)出現食物厭惡的病人當中，有55%的人會在進行化學治療的前後二十四小時內進食；(2)許多食物厭惡只在某一次治療後出現，在後續治療中產生厭惡的情況則愈來愈少；(3)進食與治療的時間點間隔多久（最多二十四小時），對於是否會產生食物厭惡沒有影響；(4)相較於副作用不包含嘔吐的病人，有嘔吐副作用的病人更容易發展出食物嫌惡，且服用止吐藥物對於預防食物嫌惡的產生並沒有效果；(5)食物嫌惡通常不會持續超過一個月，涵括之食物包括病人過去喜愛與常吃的東西。

有任何方式可以預防病人對常吃的食物產生嫌惡嗎？一種做法是讓病人在日常飲食與化學治療的中間吃一種原本不熟悉、且氣味強烈的食物。目的是在創造代罪羔羊，把習得食物嫌惡導向新的食物，讓這種新的食物被病人嫌惡，而不是討厭原本愛吃的東西；研究顯示這種做法對許多罹癌的成人與兒童都有效果（Broberg & Bernstein, 1987; Mattes, Arnold, & Boraas, 1987b），對新食物產生嫌惡的病人，厭惡原本食物的可能性會減少許多。

癌症的治療不只令人感到不適，還可能是繁瑣而嚴苛的過程，多數癌症病人除了上述治療，仍需在家自行服藥，同時必須頻繁回診進行檢驗、記錄飲食內容、遵從飲食調整、以及其他生活作息的改變。上述情況會降低癌症病人的醫療遵從度嗎？多數成年病人似乎能遵從治療計畫，但青少年與部分社經地位較低的病人則否（Nehemkis & Gerber, 1986; Tebbi et al., 1986）。治療計畫的遵從度與病人的心理社會因子之間會互相影響。

☑ 癌症的心理社會影響

如同所有慢性疾病，癌症也包含生活中一連串持續變化的威脅與困難，而且通常會持續惡化。癌症為病人與其家人製造了特殊的壓力源，病人自認罹患了一種非常致命的疾病，而且可能導致嚴重疼痛、失能或身體殘缺；他們必須做出的治療決定也很複雜，必須在求取健康獲益與痛苦副作用（例如中毒反應與身體殘缺）當中取得平衡，而倘若治療結果不如預期時可能導致調適問題（Stanton et al., 1998）。癌症病人的自我控制感，會在確診之後的數個月內持續下降，而後開始回升（Ranchor et al., 2010）。

即使對已經進入緩解期（remission）並在數月或數年內都適應良好的病人而言，復發（recurrence）的威脅仍然在暗處進逼；對未來感到恐懼，

是癌症病人經常陳述的重大壓力來源（Lebel et al., 2007）。如果癌症真的復發了，病人經歷的苦惱，也會比生病初期時更糟（Andersen, Golden-Kreutz, & DiLillo, 2001）。而且，部分病人覺得治療的過程比癌症本身更令人難以忍受；有一些證據顯示，病人對於罹癌事實的調適程度，會影響癌症的病程發展；呈現高度絕望、憂鬱及其他心理社會脆弱因子的病人，在確診之後存活的時間較短（Brown et al., 2003; Chida et al., 2008; Watson et al., 1999），或許是因為壓力與負向情緒對免疫力、以及前述各歷程造成的影響所致（Antoni, Lutgendorf et al., 2006）。

儘管罹患癌症造成許多壓力，多數病人仍顯現出相當的韌性並且調適良好（Sawyer, Ayers, & Field, 2010; van’t Spijker, Trijsburg, & Duivenvoorden, 1997）；即便在住院的癌症病人當中，研究通常也僅發現不到半數的病人出現顯著的情緒問題，而且大多是短暫、且能透過心理治療改善的情緒狀態，例如焦慮和憂鬱（Burish et al., 1987）。雖然住院病人出現情緒問題的比例不算太低，但我們必須瞭解的是，住院本身就會引發個體焦慮與憂鬱的情緒狀態，而心理學家通常認為癌症病人焦慮與憂鬱的情況上升是「正常的」現象。當然，若將病人的生活環境也納入考慮，實際上會很難斷定病人的情緒反應究竟屬於合情合理的範圍，抑或已經發生功能上的損傷。

即使癌症病人在最初幾個月中，如果病情持續惡化，會相當難以調適，但多數人的情況會隨著病情逐漸緩解或痊癒而有所改善（Burish et al., 1987; Glanz & Lerman, 1992）。大約二年之後，多數病人的心理社會功能會近似於確診前的狀態。但並非所有人都是如此：一項追蹤乳癌病人六個月的研究資料顯示，許多女性自述始終都只有輕微的憂鬱；另有許多女性出現高度憂鬱，但逐漸下降；而其他高度憂鬱之女性的憂鬱程度則在手術後三個月到達頂點或低點（Dunn et al., 2011）。其他研究比較了數月到數年前曾被診斷或治療的癌症病人與一般成人的心理社會調適情形（Cordova et al., 2001; Schroevers, Ranchor, & Sanderman, 2006）；病人與一般成人的自尊、憂鬱、愉快、對未來樂觀、以及自覺健康程度是類似的。憂鬱使病人的生活品質惡化（Faul & Jacobsen, 2012）。

研究者已經找出影響癌症病人調適於癌症的眾多因子，其中年齡與生理狀態十分關鍵：生理功能受到癌症損害而失能或必須承受疼痛的中年病人，他們的調適情形明顯比其他更年長、或功能受損與疼痛較輕微之病

人更差（Burish et al., 1987; Costanzo, Ryff, & Singer, 2009; Spiegel, Sands, & Koopman, 1994; Vinokur et al., 1990）。而在確診時已經憂鬱、或早先有過憂鬱病史的癌症病人，其生活品質也比其他病人來得差（Howren et al., 2010; Jim et al., 2012）。將癌症視爲自身過錯並因此自責的病人，其痛苦程度較高、生活品質較低（Friedman et al., 2007）。符合下列描述的病人，對癌症的調適和生活品質都會比較好：

參與治療計畫與後續照護之決策（Andersen et al., 2009）。

自覺對病情控制程度較高（Bárez et al., 2009）。

因應癌症與治療時，使用較為積極與問題解決導向的策略，而非逃避（Bellizzi & Blank, 2006; Roesch et al., 2005）。

能在面對疾病與治療時遭遇的困難中找到助益或意義（Malcarne, 2011; Park et al., 2008; Yanez et al., 2009）。

那麼，成功存活多年的癌症病人情況如何？大規模研究的結果發現，長期存活的病人承受心理苦惱的比例很高，特別是低社經地位、未婚、與失功能者（Hoffman et al., 2009）。

罹癌的部位也很重要，而衝擊的程度取決於病人的年齡與性別。某些癌症會在生理上或心理上影響性功能，其中發生在男性攝護腺或睾丸、以及女性乳房或生殖系統的癌症尤其如此。罹患攝護腺癌的男性容易出现陽痿與尿失禁的情形。而在1990年之前，由於睾丸癌的治療會導致男性不孕，對年輕病人的衝擊甚鉅；現今睾丸癌的治療方式能保有男性的生育能力，約有四分之三的男性能在治療結束後成功地生兒育女（Brydøy et al., 2005）。

至於女性，與性相關聯的癌症如乳房、子宮頸或子宮，則對尚未邁入老年的病人造成莫大痛苦（Andersen, Woods, & Copeland, 1997; Diefenbach et al., 2010; Glanz & Lerman, 1992），如果癌症或治療同時導致了身體殘缺或性能力的剝奪，則讓她們的處境更爲艱難；保留乳房的乳癌手術有助於減低病人身體殘缺與自我調適的問題（Moyer, 1997）。

但請謹記，性功能障礙不單發生在生殖系統或特定器官的癌症病人身上，罹患其他部位癌症的病人，同樣可能因為治療的副作用經歷性功能問題，例如化學治療造成的強烈疲倦（Burish et al., 1987; Redd et al., 1991）。

許多癌症病人經歷的心理社會問題，來自與家人或朋友的關係出現改變。調適困難之部分原因，是由於病人感覺其重要他人表現得較為消極或

提供的支持很少，例如發現他們不太願意談論和癌症有關的事（Lepore & Helgeson, 1998; Manne, 1999）。即使病人可能因為疾病的情況感到尷尬和不自在，而在人際互動上變得退縮，另外兩個更為常見的原因是（Bloom, Kang, & Romano, 1991）：(1)病人的身體狀況和治療直接減少了病人與他人碰面的機會；(2)家人或朋友可能會開始逃避病人，例如，因為在他們在場時自己是脆弱的（Wortman & Dunkel-Schetter, 1979）。家人或朋友也可能擔心在病人面前自己會崩潰或說錯話，於是在與病人互動時顯得笨拙或尷尬。更有甚者，病人也可能因為接受他人的支持而覺得自己是個累贅，因而傷及自尊（Lepore, Glaser, & Roberts, 2008）。

其中一方罹癌的配偶，常常需要承擔彼此的苦惱，也就是說，無論是變好或變壞，病人與配偶的情緒調適程度都影響著彼此（Dorros et al., 2010; Hagendoorn et al., 2008; Kim et al., 2008）。

積極嘗試維繫彼此關係的配偶，較能避免癌症帶來的沉重壓力所導致的衝突與疏離（Badr & Carmack Taylor, 2008）。配偶面對癌症時所產生的煩憂可能是相似的，由於癌症存活者失業的風險升高，因此有時配偶面對的有些苦惱是相同的，發生在乳房、女性生殖系統及消化系統的癌症尤其如此（de Boer et al., 2009）；發生在血液、攝護腺與睾丸的癌症，則與失業沒有明顯的關聯性。

☑ 癌症的心理社會介入

協助病人因應癌症的心理社會介入取向，可以從醫師進行診斷之時就開始（Robert et al., 1994）。當醫師發現病人十分介意家屬或重要他人在場時，可以藉由討論診斷的相關資訊來協助他們積極地自我調適。首先表示關心，讓在場的人有機會表現當下的情緒，並給予他們足夠的時間平復心情，然後才提供關於診斷、預後及治療方式的訊息。醫療人員也能透過提供控制病情的方法、治療的困難之處、以及關於飲食和運動的建議來協助病人（Helgeson et al., 1999; Pinto, Eakin, & Maruyama, 2000）。運動（例如每週快走幾個小時）能增強病人的體能、減少疲倦感，而且可能對病人的存活有所幫助（Faul & Jacobsen, 2012; Markes, Brockow, & Resch, 2006）。

心理社會介入已經被應用在處理癌症病人的多種困難，接下來的探討將著重在關於減低化學治療造成的噁心、減低生理疼痛、增進情緒調適與生活品質。放鬆訓練與系統減敏感法，是兩種能有效減低病人噁心感受

的介入方式（Redd & Jacobsen, 2001）。舉例來說，一項研究發現，如果訓練病人在進行化學治療之前或在治療過程中，進行想像及漸進式的肌肉放鬆，能大幅減低病人在初次治療後產生的噁心感（Burish & Jenkins, 1992）。另一項研究顯示，系統減敏感法能幫助已經產生預期性噁心的病人（Morrow et al., 1992）；病人一邊想像與化學治療逐漸增加困難度的相關場景，例如想像開車前往醫院或走進等候室，同時使用放鬆技巧，能大幅減少病人在化學治療後出現的噁心與嘔吐。但這並非對所有病人都有幫助，部分原因或許與他們不認為心理社會的介入方式會有幫助有關（Carey & Burish, 1988）。

在癌症的後期病程中，疼痛是個嚴重的問題，尤其在病人臨終前的最後一個月（Butler et al., 2003）。即使麻醉藥品非常有效，心理社會介入還是能有所幫助（Faul & Jacobsen, 2012; Keefe, Abernathy, & Campbell, 2005）。舉例來說，研究者比較了隨機分配到三個組別的癌症病人（Dalton et al., 2003）：控制組接受常規的醫療，兩個實驗組接受標準認知行為治療或依照心理衡鑑結果，針對病人的特定困難進行個別化的介入。認知行為治療使用多種方式，例如放鬆訓練與問題解決訓練，兩個實驗組，尤其是個別化介入組的病人，與控制組病人比較，陳述較少的疼痛，並且能參與更多日常活動。

其他心理社會介入方式也能有效促進癌症病人對疾病的調適及生活品質（Diefenbach et al., 2010; Faul & Jacobsen, 2012）；尤其對於社會支持程度、自我控制感、以及樂觀程度低的病人特別有效（Tamagawa et al., 2012）。一項有效的團體介入，針對乳癌病人採用認知行為的壓力管理技巧，成員以團體形式每兩週聚會一次，討論他們的困難與學習技巧（如放鬆與因應技巧），應用於家中（Antoni et al., 2001; McGregor et al., 2004）。這個計畫能有效促進病人調適的原因有二。第一，減少了病人憂鬱的盛行率，並且增加病人正向再評估策略，例如嘗試看見當下情況的優點，這一點對於起初較為悲觀的女性特別有效。第二，增進了女性的免疫功能。此計畫也被發現有助於降低女性的癌症焦慮、整體焦慮症狀、可體松濃度及發炎程度（Antoni et al., 2009）。壓力管理計畫之所以有效的主要原因，是病人學會了可以允許自己隨心所欲放鬆的技巧（Antoni, Lechner et al., 2006）。

以正念爲基礎的壓力減低法，能降低癌症病人的憂鬱情形與其他情緒

苦惱（Lengacher et al., 2009）。其他各種支持性治療與因應技巧訓練的介入計畫，同樣也能協助癌症病人控制自己的憂鬱情形（Akechi et al., 2009; Manne et al., 2007）。當上述治療計畫以團體形式進行時，團體的凝聚力愈強，介入的成效也愈好（Andersen et al., 2007; Schnur & Montgomery, 2010）。由於癌症病人可能面臨人際方面的問題，他們與其家人可在家族治療中獲益，也可自參加包括教育、團體討論、因應技巧訓練之支持團體中獲益（Heinrichs et al., 2012; Helgeson & Cohen, 1996）。以伴侶關係為焦點的治療，對女性乳癌病人的心理苦惱有所助益，特別是那些採取面對而非逃避因應策略的女性（Manne, Ostroff, & Winkel, 2007）。對於罹患攝護腺癌的男性，認知行為的壓力管理技巧能增進他們在性功能上的表現（Molton et al., 2008）

↘ 兒童癌症

每年全球有數以萬計的兒童受到癌症的侵襲，其中美國每年約有一萬二千名的案例（ACS, 2012）。白血病占了其中34%的案例，是兒童期癌症中最常見的一種。兒童期白血病的五年存活率是83%；治療方式以化學治療為主，副作用和成人類似，包括長期的噁心與嘔吐。對大多數兒童及青少年來說，即便頭髮還是會長回來，落髮仍然會是非常痛苦與尷尬的經驗（Spinetta, 1982）。如果病童接受治療，並且在確診之後的五年內沒有復發，那麼白血病很有可能終其一生都不會再出現（Laszlo, 1987）。

白血病的治療計畫非常難以忍受。開始時在住院的引導期（induction phase）接受高劑量的綜合藥物以達到完成緩解，並可能為了避免癌症出現在腦部而接受放射治療（AMA, 2003; Williams, 1990）。接著是維持期（maintenance phase），病人在出院之後的二、三年內都必須定期接受化學治療。許多白血病病人需要接受十分痛苦的骨髓移植程序（bone marrow transplant），例如抽吸（aspiration），將大口徑的注射針刺入病童的髖骨以抽取檢驗所需的骨髓；接著病人的骨髓會接受治療、或移植健康的骨髓。雖然止痛藥會有幫助，病人仍然會經驗到強烈的疼痛。病童在過程當中經歷的疼痛與苦惱，可以透過心理上的方法降低，例如放映一段兒童實際對抗疼痛，並且教導病童如何轉移疼痛注意力的影片（Jay et al., 1987; Reeb & Bush, 1996）。

兒童罹患癌症對於自己和家人的心理社會影響如何？整體而言，和

成人的情況類似：最初十分艱難，但調適的情形隨時間逐漸好轉（Eiser，1985; Koocher et al., 1980）。認知行為治療能降低病人情緒上的痛苦，並協助病人因應日常的問題（Sahler et al., 2005）。在確診後的幾個月採取情緒焦點因應，並在後續幾年採取問題焦點因應方式的兒童，對癌症似乎也調適得比較好（Compas et al., 2012）。

另外兩個與癌症病童調適有關的重要因子，是發病的年紀與診斷至今的時間，病童在年紀愈小時進行確診與治療，及病情緩解之後存活得愈久，則他們的長期調適也愈好。兒童癌症帶來的另一個問題是，病童的學業通常會落後同齡的孩子們，特別在剛上學那幾年（Allen & Zigler，1986; Eiser, 1985）。這或許和病童時常常無法到學校上課、以及醫療介入對其心理和生理的影響有關。

後天免疫不全症候群

後天免疫不全症候群（acquired immune deficiency syndrome），俗稱愛滋病（AIDS），與前述三種高致命慢性疾病十分不同。首先，愛滋病是新興的疾病，在1980年以前幾乎不爲人知。第二，愛滋病是由人類免疫不全病毒（HIV）引起的傳染性疾病，通常透過接觸到彼此的血液、精液或體液而傳播。第三，即使愛滋病在已開發國家的致死率不高，全球每年仍有二百六十萬人感染、以及一百八十萬人死亡（UNAIDS，2010）。以全球而言，大多數的新感染者居住於開發中國家，且經常發生不安全性行爲的異性戀者；其中大多數人最後可能會死於愛滋病。

☑ 爱滋病的危險因子及其影響與治療

後天免疫不全症候群的危險因子，與帶原者的血液或精液接觸到未感染者體液的途徑有關。接觸的情況大致為三種途徑之一：在性行為中接觸到彼此的體液、共用受汙染的針頭施打毒品、以及母子垂直感染。我們在第6章提過，透過公共衛生方面的努力可以降低上述風險，尤其是對科技發達國家中的男同志及毒品使用者；然而，世界各地的人們仍舊進行著高傳染風險的行為。

▶Ⅱ 後天免疫不全症候群的年龄、性别及社會文化因子

受感染並且發病的可能性，與個體的年齡、性別及社會文化背景有關。全球而言，有三千四百萬人帶原或發病，每年的新感染者當中有14%是兒童（UNAIDS, 2010）。

在美國，介於二十到四十九歲之間的新感染者人數遠超過其他年齡層，且男性比女性高出三倍；在愛滋病的流行病學研究中，男性始終占了80%以上的病例（CDC, 2011）。

人類免疫不全病毒的新感染案例，仍集中在有男性間性行為者與非裔美國人當中。感染率從1980年代的高峰持續下降多年，近十年內的感染率處於相對穩定的狀態（Hall et al., 2008）。HIV帶原者的死亡率亦穩定地下降，雖然長期的情況還很難判斷，但是帶原者近五年內的死亡率已經十分接近一般族群（Bhaskaran et al., 2008）。美國的死亡率資料顯示社會文化差異的存在：無論性別為何，非裔與西班牙裔人口的愛滋病死亡率，均遠超過高加索裔與美國原住民，又以亞裔美國人最低（NCHS, 2012a）。西班牙裔的HIV/AIDS資料顯示，感染多發生在波多黎各裔的族群當中（Flack et al., 1995）。目前，全世界感染人數與密度最高的區域為撒哈拉以南的非洲地區（UNAIDS, 2010）。

▶‖ 從HIV感染到愛滋病

個體受人類免疫不全病毒（HIV）感染後，可能經過數年才會出現免疫功能受損的跡象，主要是因為輔助T細胞數量減少，才出現外顯的症狀（Coico & Sunshine, 2009）。症狀出現之前，病毒似乎隱藏在病人的淋巴組織當中進行複製，並攻擊病人的免疫系統（Carey & Vanable, 2004; Cole & Kemeny, 1997）。

只有當病人的情況達到特定準則時，才會被診斷為愛滋病。過去的診斷準則為，病人至少出現一種免疫功能喪失才會發生的侗機性疾病（opportunistic diseases），包括肺孢囊蟲性肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia）與卡波西氏肉瘤（Kaposi’s sarcoma），後者為一種罕見的癌症。到了1993年，診斷準則演變為病人血液當中的輔助型T細胞（也稱為CD4細胞）數量太少。然而，在符合上述任何一個診斷標準之前，病人可以透過血液檢驗得知自己是否感染人類免疫不全病毒。目前已有準確的檢驗方法可以得知病人的病毒量，方法是透過病人血液樣本中的病毒數量估

計其體內的病毒數量。

感染數年後，未經治療之病人的免疫系統開始衰退，通常會導致多種反覆出現的症狀，例如高燒、夜間盜汗、腹瀉、疲倦及淋巴腺腫大（Carey & Vanable, 2004; Temoshok, 2011）。上述症狀出現時，代表免疫系統已經衰退到只能勉強對抗佝機性疾病的程度，而這樣的情況是可以透過藥物進行治療的（AMA, 2003）。

▶‖ HIV與愛滋病的治療

倘若不進行治療，愛滋病病人的免疫系統將持續衰退，預後通常不佳；病人的身體嚴重受損並日漸消瘦，許多病人由於病毒侵襲中樞神經系統造成退化而出現腦部病變，病人的認知功能逐漸喪失、判斷力下降、混亂、最終陷入昏迷。

目前愛滋病的治療方式，主要是以抗病毒藥物〔或抗反轉錄病毒藥物（antiretroviral agents）〕進行治療，透過抑制HIV的複製以降低病毒量。當兩種或更多此類藥物合併使用時，治療會變得極為有效，稱之為高效能抗愛滋病毒治療〔高活性抗反轉錄病毒療法（highly active antiretroviral therapy, HAART），俗稱雞尾酒療法〕。此療法成效極佳：伺機性疾病的發生率明顯降低（Gona et al., 2006），部分病人血液中無法再檢驗出病毒的存在。然而，此療法有幾個問題。第一，費用高昂；第二，雖然在高所得國家中廣泛實行，但有千萬名身處中低收入國家的病人無法接受HAART的治療（UNAIDS, 2010）；第三，HAART療法非常複雜而嚴謹（Carey & Vanable, 2004）：病人通常一天需要服藥數次，而且必須高度遵從醫囑，接近95%的遵從度才能達到壓制病毒的效果（Temoshok, 2011）；第四，許多病人的遵從度不夠高是因為太過複雜、副作用、情緒問題、藥物濫用、社會支持不佳，或者HIV感染造成認知功能損傷的結果（Catz et al., 2000; Cruess et al., 2012; Lovejoy & Suhr, 2009; Mellins et al., 2002）。

一項研究發現，年長病人的治療遵從度比年輕病人高，年屆五十歲的病人當中，超過三分之二的人能達到95%的遵從度（Barclay et al., 2007）。著重自我管理技巧與社會支持的衛教，能提高HAART的治療遵從度（Koenig et al., 2008; Rueda et al., 2006），針對憂鬱的病人，同時使用抗憂鬱藥物也有助提升遵從度（Cruess et al., 2012）。

愛滋病對許多病人仍然是致命的，如果未經治療，多數病人會在確診後的三年內過世（Cole & Kemeny，1997）。高壓力反應性、憂鬱、以

及探取逃避因應的感染者，免疫功能顯得較差，同時疾病惡化的速度也比其他人更快（Antoni & Carrico, 2012; Chida & Vedhara, 2009; Temoshok, 2011）。人格特質似乎也有關聯，嚴謹性較高的病人，疾病惡化的速度較慢（Ironson et al., 2008; O’Cleirigh et al., 2007）。壓力與負向情緒對免疫系統及其他生理機制造成的影響，可能是心理社會因子與病程相關的潛在原因（Cole, 2008）。由於愛滋病是一種新興疾病，目前對於治療及長期預後的多數知識都還只是暫時性的。

☑ 爱滋病的心理社會影響

每種流行病都會引發恐懼，而當我們對一個疾病的瞭解甚少、只知道該疾病非常致命的情況時，人們很容易為了保護自己和所愛的人，以極端的方式來反應。80年代的美國新聞媒體，經常聽到有人因罹患愛滋病而被解雇、病童因此被拒絕入學就讀、病人與其家人被迫離開家園、或醫療人員拒絕醫治病人等現象。即使像這樣的故事在後來變得不那麼常見，HIV或愛滋病仍引發世界各地人們的恐懼與歧視（Herek, 1999; Lee et al., 2005）。時至今日，仍有許多美國人認為愛滋病是由於病人行為不當而受到天譴所致；在部分已開發國家中，鄰居與醫療人員仍會刻意迴避愛滋病病人，一名女性甚至因為揭露自己的感染者身分而被人毆打致死。

由於人們對愛滋病的恐懼，也由於此疾病在工業化國家中經常被與同志以及吸食毒品畫上等號，愛滋病人與其家人，包括病人的配偶都經常被汙名化（Flaskerud, 1988; Herek, 1999）。他們需要考慮的第一個問題往往是：「我該告訴任何人嗎？如果要，該跟誰說呢？」有些感染者甚至不會告訴身邊的家人（Simoni et al., 1995）；他們擔心家人、朋友、鄰居和同事會拒絕自己，於是變得孤僻畏縮，接受人際支持的機會也因此減少。對一些家庭來說，是在同一時間得知愛滋病診斷、以及自己的配偶或小孩身為同志、雙性戀或吸毒者的事實；配偶也會開始擔心自己是否也被病人傳染。上述一切，都讓愛滋病已經存在的汙名化雪上加霜；而此對健康的影響有三，第一，部分社會拒絕承認愛滋病的存在，因而增加了疾病蔓延的可能性；第二，汙名化讓部分人們延遲接受檢驗、就醫，或在確認感染後不願告訴另一半（Chesney & Smith, 1999）；第三，感染者向他人吐露病情後，病程的惡化會隨之減緩（Sherman et al., 2000）。

病人對HIV與愛滋病的調適情況，與是否接受有效的治療有關，研究

發現病人在歷經數個月效果不彰的治療後，開始接受抗逆轉錄病毒藥物治療，能降低病人精神上的苦惱，治療效果主要是來自生理症狀與生活受限情形的改善（Rabkin et al., 2000; Wagner et al., 2012）。即便許多無法接受有效治療的病人，最終仍然會發展出自己適應疾病的方法，但並非所有病人都能做到（Rotheram-Borus et al., 1996; Sawyer, Ayers, & Field, 2010）；部分病人害怕自己會被所愛的人拋棄，並且必須承受疼痛、虛弱及身體的殘缺（Flaskerud, 1988）。而那些愛滋病相關疾病的反覆出現，則會導致病人的絕望和無助感。病人的憂鬱情況可能變得十分嚴重，特別是以逃避做為主要因應策略者，可能會認為生病是自己過去犯錯的報應，而且自己已經被所在意的人拒絕了（Antoni & Carrico, 2012; Maj, 1990）。一般來說，直接面對問題並嘗試積極看待自己情況的病人，其情緒調適、有利健康之行為、以及身體的健康狀況都會比較好；而中止治療、使用毒品或酒精的病人則會較差（Moskowitz et al., 2009）。憂鬱的病人比起不憂鬱的病人，其病情惡化速度較快（Antoni & Carrico, 2012; Chida & Vedhara, 2009; Patterson et al., 1996）。負向情緒對病程造成的影響，對於那些治療遵從度較低的病人尤其重要。靈性（spirituality）獲得成長、並嘗試在困境中發現獲益（finding benefits），也被發現與HIV感染者調適情況較佳有關（Ironson & Kremer, 2009; Littlewood et al., 2008）。

☑ 爱滋病的心理社會介入

針對病人的心理社會介入，需要從個體接受HIV篩檢的那一刻就開始（Sheridan, 1991）。人們會決定接受篩檢，通常是相信自己可能被感染，因此醫療人員必須謹慎地提供相關資訊，以便降低等待檢驗結果時的焦慮感。檢驗結果呈現陽性的病人，必須針對疾病及治療方式進行諮詢，目前已有許多組織與支持性質的團體，可以協助愛滋病病人及其家屬因應此疾病。接受高活性抗反轉錄病毒療法的病人，其介入尚須著重於情緒調適、社會支持、衛教及自我效能，以便強化病人的治療遵從度（Carrico et al., 2006; Ekstrand & Chesney, 2002; Simoni, Frick, & Huang., 2006）。

許多HIV感染者與愛滋病病人需要心理社會介入來處理其他的問題，例如情緒上的苦惱、疼痛控制及睡眠障礙（Sikkema & Kelly, 1996）。抗反轉錄病毒藥物問世前，研究與介入的重點在於處理病人面臨缺乏有效醫療方式時的焦慮與憂鬱。例如Michael Antoni 與其同事（1990, 1991）招募了

一群尚未確定自己是否感染HIV的男同志，並將他們隨機分配到壓力管理實驗組與控制組；從HIV篩檢前數週就開始進行壓力管理課程，同時合併有氧運動、放鬆訓練、以及針對適應不良信念進行認知重建的團體活動。

檢驗結果呈現陽性者中，實驗組病人的焦慮與憂鬱程度明顯較低、免疫功能明顯較佳；且上述優點隨著放鬆訓練的練習次數而增加。其他研究發現，對病程晚期的病人，類似的介入方式也能強化病人免疫功能、降低焦慮與憂鬱的程度（Antoni et al., 2000; Lutgendorf et al., 1997; Maj, 1990）。

心理社會的介入方式，是否也能幫助接受高活性抗反轉錄病毒療法的病人呢？答案是肯定的。一項研究顯示，接受類似前述壓力管理介入的病人，在進行介入一個月後，體內的病毒量明顯低於控制組的病人（Antoni, Carrico et al., 2006）。另一項研究中，認知行為治療降低了憂鬱程度，並且提升了病人的醫療遵從度（Safren et al., 2009）。在許多研究當中，不同的壓力管理介入方式對HIV感染者的免疫功能都有正向的效果（McCain et al., 2008）；大量證據顯示，上述心理社會介入對情緒調適與其他生活品質的面向有所助益，但是對於免疫功能的效果則不是那麼一致（Brown & Vanable, 2008; Scott-Sheldon et al., 2008）。

另一個尚待關注的新興研究領域，和HIV感染者的吸菸行為有關。在美國，大多數HIV感染者都有吸菸的習慣，感染者吸菸的比例至少是一般族群的兩倍（Nahvi & Cooperman, 2009）。而且，在HIV感染者中，吸菸與高憂鬱程度及低醫療遵從度相關聯（Webb et al., 2009）。某些與吸菸相關的疾病也會因為HIV惡化。至於已經證實有助於HIV感染者因應疾病的心理社會介入模式，或許可以將吸菸納入將來判斷病人健康行為改變的附加指標之一。

在本章中，我們討論了四種性質迥異之高致命性疾病的樣貌與因應之道，無論病人是在無預警的情況下猝死，抑或戰戰兢兢地活上好一段時間才過世，身邊的人早晚都必須面對這樣的失落，並且試著重新恢復自己的生活。

生者（survivors）：日子得繼續下去

面對喪親之痛（bereavement）時，個體的內在感受與外在行為都沉浸在悲痛（grief）裡，而每個人會透過各自的方式調適這樣的痛苦。這個過程需要時間，通常至少需要一年，但是沒有固定的型態，也沒有可以預測個體恢復所需時間的指標（Bonanno, Westphal, & Mancini, 2011; Maciejewski et al., 2007; Wortman & Boerner, 2011）。

☑ 對身體與心理社會的影響

無庸置疑，喪親之痛是鉅大的壓力，如同我們在前面章節提過長期壓力對健康的損害；舉例來說，重大危機，例如愛人過世一個月後，個體通常會呈現免疫功能下降、攝取熱量較少、體重減輕、以及血液中的壓力激素濃度較高等現象（Willis et al., 1987）。遭逢喪親之痛，可預期個體在幾個月內的死亡風險升高（Shor et al., 2012; Stroebe, Schut, & Stroebe, 2007）。即便只是配偶當中的一方住院，都會增加另一方的死亡率（Christakis & Allison, 2006）。在愛滋病的流行病研究中，許多病人會在數年內經歷一連串失去重要親友的感受，通常是失去長期伴侶和大多數的朋友。反覆面臨疾病與死亡的威脅對個體的心神消耗甚鉅，每經歷一次死亡的傷痛都會令人更加意志消沉、經歷睡眠問題與承受更多壓力（Martin, 1988; Martin & Dean, 1993）。

每個喪失親友的人都需要調整自己的生活步調，倘若過早催促他們重拾原本的生活，不僅顯得麻木不仁，對於改變現狀也沒有太大幫助。針對重大失落之調適的縱貫研究發現，失去重要他人，特別是喪偶者，會在最初二年中呈現四種常見的型態（Bonanno, Westphal, & Mancini, 2011）。以普遍程度排序，最常見的型態是韌性或復原力（resilience），也就是在二年中調適良好；第二是回復（recovered），在第一個月難以調適，然後逐漸好轉；第三是慢性化（chronic），在二年中持續調適不佳；第四是延遲的（delayed），在最初的幾個月呈現中度的困難，而後持續惡化。兒童與青少年忽然遭逢喪親後的反應比較接近韌性、回復或慢性化的型態；其中呈現慢性化型態的孩子，很可能有過憂鬱（Melhem et al., 2011）。一項針對因應失落之研究所進行的重要回顧，歸納出以下的發現（Wortman & Boerner, 2011）：

喪失親友期間，表現較少負向情緒的個體，實際經歷的傷痛也比表現出大量負向情緒者來得少，而沒有感受/未表達苦惱，並非適應不良的指標。

鰥夫的調適情況遠不如寡婦，尤其年輕的鰥夫更是如此。

☐ 喪失子女的痛苦最強烈、也最持久；而母親又比父親更加苦惱。

突發的死亡十分難以調適，例如死於意外或暴力事件。

部分生者嘗試藉由逃避來因應喪親之痛，例如刻意不去碰觸或表達對逝者的感受。逃避有用嗎？可能沒有。但逃避在不同文化背景中似乎有著不同的意義。在美國與荷蘭，藉由逃避來因應喪親之痛會妨礙調適的過程；在中國，逃避則對個體的調適沒有太大影響（Boelen, van den Bout, & van den Hout, 2006; Bonanno et al., 2005）。

身處喪親之痛當中或已經走出來的人，通常認為家人和朋友的支持，對於面對失落特別有幫助（Wortman & Boerner, 2011）。然而，不是所有人都能得到所需的支持，例如以下兩個例子：(1)喪失伴侶的男同志得到的人際社會支持（如來自上司或同事的關心），比異性戀者來得少。如一個喪失男伴的男性在工作上的表現低於平時的水準，他描述不被上司體諒的經驗，「讓我覺得憂鬱、憤怒和被人利用……我很愛他，也很懷念他」（Moskowitz et al., 1996, p.49）。多數身在主流社會者可能沒有意識到，男同志伴侶間的關係也可以是堅定而親密的。(2)年長者可能獲得比他們曾擁有過的較少的社會支持，因為居住遠離、或其子女、摯友已經過世。

有些人會認爲，走出喪親之痛等於遺忘所愛的人、好像他／她對自己來說已經沒有任何意義。其實不是這樣的，終於走出喪親之痛的人們，仍然會在多年後經歷一陣陣的悲傷，尤其是在忌日或其他重要日子時（Joyce，1984）。一位多年前失去襁褓中孩子的母親寫道：

我的心不為昨天而哀悼

它哀悼的是今天

眼前掠過的影像

不是當年襁褓中的嬰孩

而是你在家裡奔跑的模樣

是個四處找食物、運動鞋、或媽媽的青少年

我哀悼的、不是過去的你

而是你来不及成为的模樣……（佚名，Silver & Wortman, 1980, p.

喪子對家庭來說，是最嚴重的一種悲劇。

當父母過世，孩子需要特別的照顧與瞭解；如果他們還小，可能不太清楚死亡的意義，而年紀較大的孩子，可能會因為過度驚駭而呈現情緒麻木（Koch, 1977; Sarafino, 1986）。

☑ 喪親之痛的心理社會介入

某些失去親友的人會在調適上出現極大困難，並因此出現類似創傷後壓力疾患的症狀，也就是所謂的複合性傷痛（Wortman & Boerner，2011）。複合性傷痛（complicated grief）的症狀包括對逝者強烈的思念、不接受親友亡故的事實、苦惱、憂鬱、以及關於死亡的侵入性思考。如果生者在喪親的六個月之後，上述症狀依舊十分強烈，那麼接受心理社會的評估與介入可能會有所助益（Maciejewski et al., 2007），而有一般傷痛反應的個體則否（Stroebe, Schut, & Stroebe, 2005）。

幾種形式的心理社會介入，例如個別心理治療和支持性團體，能幫助那些難以調適失落的人們（Wortman & Boerner, 2011; Zisook et al., 1995）。接著讓我們簡短討論兩種已經證實有效的介入方式。首先，如同在第5章所述，透過團體討論與角色扮演，教導喪親的案主透過問題導向的因應策略來減少苦惱（Sikkema et al., 2006）。其次，合併多種介入取向，包括透過系統減敏感法（詳見第5章）來面對喪親之痛；讓案主設想，如果傷痛減少後，會希望未來的生活是什麼模樣，並且討論要如何達到這些目標（Shear et al., 2005）。相較於控制組，上述兩種介入都能成功降低案主的傷痛。綜合分析發現，針對喪親之痛進行的心理社會介入，能對嚴重的或複合性的傷痛有所助益（Currier, Neimeyer, & Berman, 2008; Wittouck et al., 2011）。

☑ 邁向正向的調適

大部分喪失親友的人都很有韌性並能及時調適自己的失落（Bananno，2004）。在重要他人過世後的最初幾週當中，生者經驗到的情緒不見得都是負面的，也有一些是例如愉快的正面感受，而且很快地，正向的情緒會開始比負向情緒來得多（Wortman & Boerner，2011）。在數週之間，失去丈夫或妻子的人通常會接收到許多來自親友的關心。然而，這個情況很快就會改變，個體或許必須開始工作、休閒、維持人際關係、認識新朋友，甚至或許尋覓新的伴侶。一位男性描述了自己身為鰥夫的經驗：

對很多人來說，在四十幾歲、甚至更老一點，而且是在結束一段多年的婚姻之後，要嘗試重新開始約會，是令人十分卻步的經驗。但我認為更糟糕的是：沒有出去，也沒人陪伴。

一個鰥夫要如何開始新的社交生活與性生活，自然而然和他的性格、人生哲學、以及想要的伴侶型態有關。曾經有朋友和家人提議並且邀請我參加晚宴，只是對我來說，這樣的場合不是乏味就是痛苦的，直到某天晚上……總之，我遇到一個美麗的女人，她是寡婦，有一個孩子……。

然後，我們又成為了一家人，家裡再次充滿笑聲、音樂，還有最棒的一點，孩子和爸媽之間有了許多很有意義的對話。（Lindeman, 1976, pp. 285-286）

當然，並非所有面臨喪親之痛的故事都有幸福美滿的結尾，有些人始終無法走出喪親的失落；而來自他人的幫助和支持，加上自己的決心，大多數人都能重新建立一段豐富的人生。

摘要

罹患高致命性疾病的病人意識到自己的生命受到威脅，於是自己和家人都必須開始監控疾病的症状、身體情況的變化，並開始習慣活在一種持續的不確定感中。家人可以透過鼓勵病人變得更積極來幫助他們調適，而非強化他們的無助與依賴感。以疾病的長期自我調適來說，病人會透過認知上的調整，例如正面看待自己的情況，例如嘗試在生病的經驗中找到意義，並對自己的病情產生掌控感。而重複發作或復發，無疑會製造新的困難與危機。

心臟疾病、癌症和中風是全世界主要死因當中的三項大宗。冠心病

可能以心絞痛或心肌梗塞的方式出現，其盛行率隨著年齡而增加，且男性的死亡率高於女性。心臟疾病的復健包括藥物、運動、壓力管理、以及改變飲食習慣與其他生活面向，尤其是吸菸、飲酒過度或體重過重。許多心臟病病人無法配合執行運動計畫或改變生活型態。發病前在職的心臟病病人，如果轉至比較輕鬆的職務，大多數都能繼續工作。部分心臟病病人需要特別介入來提升他們的自我調適。

中風，是因為血流供應中斷或出血造成大腦的損傷。依照神經受損的

數量和區域，病人可能承受動作與認知上的缺損，例如語言理解或情緒障礙。有些缺損會隨著時間和復健而回復，有些則是永久性的傷害。中風病人十分容易變得憂鬱。

即便癌症的種類繁多，大部分可以歸類成五種主要型態：上表皮細胞瘤、黑色素瘤、淋巴瘤、骨肉瘤和白血病。未經治療的贅瘤會轉移並擴散到身體的其他部位。治療方式包括手術、放射治療與化學治療，每一種治療方式都有各自的缺點。特別是化學治療造成的噁心和嘔吐，可能會引發病人出現預期性的噁心，並因此對食物產生嫌惡。儘管癌症病人承受鉅大壓力，大多數病人都會在病情緩解或痊癒後呈現良好的調適能力；然而有些病人會變得十分憂鬱與退縮，所幸心理社會介入通常會有所幫助。白血病是兒童期最常見的癌症。

愛滋病〔後天免疫不全症候群（AIDS）〕是感染人類免疫不全病毒（HIV）導致的結果，病毒會破壞免疫系統，使病人變得易受伺機性疾病的侵襲。若未接受有效的抗反轉錄病毒治療，多數愛滋病病人者會在確診後的三年內死亡。由於愛滋病是一種傳染性疾病，許多人因此變得過度警戒和被歧視，致使所有的生活調適因此變得更加困難。心理社會介入能降低焦慮、憂鬱並強化病人的免疫功能。對於承受喪親之痛後難以調適的人，心理社會介入同樣有所助益。

在健康心理學的前方是什麼？

「健康心理學是非常有趣的，而我正想以它做為我的未來志業。但當我結束訓練，並且工作幾年後，這個領域會是什麼樣貌呢？」在健康心理學課程快結束時，席拉這樣問了教授。她覺得這個課程很令人著迷，也對醫療領域與心理學二者很感興趣。她想知道是否已找到了一個很好的組合，但很難知道，若她循著這條路走下去，未來會是什麼樣子。

預測未來是件充滿不確定的事。對健康心理學來說更是如此，因為這個領域還在發展的早期階段，並受到基礎生物醫學研究、健康與疾病之型態、以及醫療照護中的程序等方面持續發現之影響（Fennell & Adams, 2011）。本章將試圖預測在健康心理學前方的是什麼，我們的水晶球將納入著名學者觀點、以及最近研究的明確趨勢。當我們考慮水晶球的建議內容時，也將回答有關這個領域前景的疑問：健康心理學家未來在醫療照護中扮演什麼樣的角色？健康心理學家的就業機會和培訓計畫會不會蓬勃發展？這個領域的目標、議題及觀點會如何變化？哪些因素會影響未來幾年健康心理學的成功與方向？

健康心理學的目標

過去數十年來，全球的健康與健康照護系統有了戲劇性變化。今日世界大部分地區的人們活得更久，且更容易罹患慢性疾病。而現今許多健康問題來自人們長期以來的習慣，或被這些習慣所加劇，例如吸菸和壓力因應不佳，而這些習慣又是醫療專業人員缺乏足夠技巧和時間去改變的。

健康心理學領域已有了重大的進展、產生新的知識、並且應用得自許多學科領域的資訊補充醫療於提升健康之努力（Fisher et al., 2011）。讓我們來看看在健康心理學前方的主要目標。

☑ 加强疾病之预防与治療

驅使全世界致力於預防疾病的主要原因，在於不斷攀升的醫療照護支出與必須抑制支出的需求。美國自1980年代以來，醫療負擔急遽上升，在過去三十年裡幾乎翻了二倍，比其他工業化國家花費更高、更快。如果健康心理學可幫助預防慢性疾病且更有效地管理，健康心理學介入有極大可能會減緩或反轉此趨勢（Fisher et al., 2011）。我們已看出預防健康問題的努力，應該嘗試減少不健康的行為。這些努力可以指引人們在還健康時的健康維護行為——當症狀出現時，或當疾病確認而治療開始之時。關注這些對於健康照護支出之努力的影響效果，未來將愈來愈關鍵。

成為人們生活型態特徵的健康相關行為，已受到健康心理學界的極大關注。許多努力已朝向防止不健康行為的發生、以及改變已存在的行為等方面。對身體有害的生活方式常發展於兒童和青少年時期，且似乎要改變這些有害之生活方式遠比預防還要來得困難（Wilson, George, & Zarrett, 2010）。因此，未來的另一趨勢無疑地將更致力於向兒童、青少年和年輕成人推廣健康的生活型態。我們已經看到，心理學家努力去改變生活習慣，如吸菸、運動和飲食習慣等，主要採用認知與行為的方法。雖然這些方法通常可產生有效的初始變化，但不久後又恢復到不健康的模式；復發是研究人員努力減少的一項關鍵問題，而它肯定會是未來健康心理學的一個重要焦點。

當人們發現症狀或被診斷為有嚴重健康狀況時，他們往往——但絕非總是——採取症狀為主的行為或是病人角色行為，以保護他們的健康。例如，他們可能去看醫師、吃藥、甚至聽從醫師建議改變其生活型態。研究

人員已經找出許多會影響人們是否尋求醫療或遵從醫囑的社會心理因素；例如，我們瞭解到人們常常拒絕或拖延就醫的原因，在於他們不知道嚴重疾病的症狀，如癌症或糖尿病。而且，若醫療處方涉及複雜或長期的行為改變、以及醫師似乎並不關心或沒有清楚解釋疾病和治療時，人們較不可能遵從醫療建議。雖然我們知道一些方法可減少這些問題，但這些方法往往需要額外的時間和精力，醫療專業人員才剛剛開始將這些納入他們的日常執業之中。

▶‖ 研究之進展

未來健康心理學家將繼續尋找方法，以改善人們在未發生疾病前的健康行為、發生疾病後使用的醫療照護服務、以及生病後對疾病的管理。在本書中已討論這些方面努力的新研究方法和理論。例如，生態瞬間評估法（ecological momentary assessment）讓研究人員能夠在日常生活中檢視人們的行為與感受。理論似乎試圖解釋為何人們從事或不改變不健康的行為，並且由早期理論所得之知識建立新理論，特別是健康信念模式。另外一個例子是，改變階段模式（stages of change model）描述了人們在改變健康相關行為時的一系列心理準備階段。這個理論與其他的理論產出了重要的研究，使我們得以用我們的發現，貢獻於促進更健康的生活型態。

未來健康心理學的研究與理論至少需要擴展兩個焦點（Smith, Orleans, & Jenkins, 2004）。首先，需要納入共同影響健康的生物、心理、社會系統的多層次因素。這意味著健康心理學將繼續包含來自其他領域心理學的發展；生物學的概念與方法，例如分子遺傳學和表觀遺傳學；和關於社會系統的資訊，特別是社會經濟、與社會文化對健康的影響、以及居住環境和生活環境對健康行為和壓力的影響。其次，未來的研究和理論需要更加重視生命全期發展歷程的健康威脅性質與變化，與減少這些威脅的有效方法。

▶科技之發展

科技在預防和管理疾病中，扮演日益增多的角色（Saab et al., 2004）。例如，網際網路網站在許多國家和交通不便的地區，已發展為提供醫療訊訊息、雙向視頻和音頻通信的工具。在這個被稱為遠距健康或遠距醫療（telehealth or telemedicine）的程序裡，提供診斷與治療的服務，與對生活型態改變之建議（Celler, Lovell, & Basilakis, 2003）。如我們在第6章與

其他地方所見，以網路為基礎的方法，也是便宜的方法，可達到使許多人獲得有效改變健康行為，改變和管理疾病的介入方式（Bennett & Glasgow，2009）。但因為網際網路網站的健康訊息品質差異頗大，故需審慎選擇（Kalichman et al., 2006）。

☑ 改進努力以幫助病人因應

使用社會心理方法幫助人們因應生活之各種困難，已獲得重大進展。壓力管理方案被廣泛應用於非病人群體，例如工作地點健康方案，以協助預防疾病。

罹患嚴重醫療問題者往往必須應付疼痛、焦慮和恐懼、憂鬱。心理介入已愈來愈廣泛應用於疼痛診所、醫院及其他醫療情境中的病人（Nezu, Nezu, & Xanthopoulos, 2011）。多年前，心理師於醫療情境中的主要功能為，施測與解釋關於病人情緒與認知功能的測驗；這種情況已經發生改變了，心理師參與了更廣泛的活動，例如訓練醫學生和實習醫師，及應用更多介入方法以幫助病人因應疾病和醫療（Belar & Deardorff, 2009）。健康心理學家的角色可能會繼續在醫院擴展，也在有慢性健康問題的門診復健方案中持續擴展，如心臟疾病和關節炎（Nicassio, Myerowitz, & Kerns, 2004）。

辨認有實證基礎之介入及損益比

健康照護組織與雇主應該提供心理社會介入，以預防疾病和幫助病人因應嗎？也許大多數人會回答：「是的，因為那是合乎人道的事。」但在今日節節高升的醫療費用下，這個答案更常基於兩方面的考量：介入的功效（efficacy），是否達到所要達到的效果；及損益比（cost-benefit ratio），比起其花費，長期可否節省更多金錢（Graham et al., 1998; Kaplan & Groessl, 2002）。在決定是否提供健康或心理社會方案於工作和醫療環境時，底線議題被極度重視。

健康心理學家瞭解他們採用的介入方法有效性之重要性，而且做了仔細研究，比較不同的取向方法，並與控制組比對。這類用來辨識有實證基礎的治療（evidence-based treatment）——在許多高品質研究中，介入或技術的高度有效性，獲得清楚的支持證據，特別是在隨機控制的研究中（Kazdin, 2008）。

理想上，研究應具有：

包括數個仔細進行、分析、報告的隨機臨床嘗試（Milette, Rosenman & Thombs, 2011）。

☑ 在整合分析或多重嘗試之系統性審查中，被仔細評估過。

評估治療效果的臨床意義度（clinical significance; Spring et al., 2007），或對人們生命和功能的意義性。如果人們的健康或行為有很大改善，現在已達到、或接近正常、抑或所欲達到之水準時，則此治療的效果是具有意義的。例如，從病人角度來看，一個治療可減少三分之一的疼痛強度（Jensen, Chen, & Brugger, 2003）。

☑ 執行追踪評估，以確定是否效果持久。

當在研究情境下，對於特定問題或行為之介入的有效性被確認後，還要被測試有效程度，即在真實世界中的效果有多好，例如在醫院和公共衛生情境中。一旦有價值的介入被確認後，醫療專業人員需要去評估、並鼓勵採用和執行這些治療方法（McHugh & Barlow, 2010）。在轉譯研究中，於真實情境、方法中測試這些介入的有效性，以使健康照護提供者於其日常實務工作採用這些新的實證為基礎之治療（Spring, 2011）。此刻正在進行許多重要努力，以達成這些目標。

在過去的幾十年裡，在健康心理學、醫學、健康照護相關的幾乎所有領域中，執行與報告隨機介入嘗試、整合分析、系統性審查的科學性標準已更爲細緻。因為許多早期健康心理的介入研究，不符合這些新的標準，在健康心理學及其他對傳統醫療照護很重要的新增領域中的「二代研究」，已提供了較強而被廣泛接受的證據（Coyne, Thombs, & Hagedorn, 2010; Milette, Rosenman & Thombs, 2011）。

直到最近，健康心理學家很少去計算介入的財務支出與收益。通常提供介入的成本很容易評估，但全部益處則不然。舉例來說，在工作場所的健康計畫，其益處如何與運作所需的費用進行比較？您也許會評估員工缺勤或醫療保險索賠，但這些變項只反映了一部分的益處；並沒有反映其他重要財務獲益，例如員工的工作滿意度和生產力增加。在醫療環境下測量介入的益處較容易些，例如，選定在介入之後，病人在醫院復原之花費相較於減少的時間，並將此資料與執行介入之支出進行比較。

許多提升健康與協助病人因應之心理社會介入，相對於支出，可產生較多潛在的財務收益。已可找到愈來愈多支持的證據（Aldana，2001；

Kaplan & Groessl, 2002）；例如我们在第10章的研究裡看到，接受因應醫院程序介入的病人，相較於沒有接受此介入者，較快復原並接受較少的藥物。表15.1列出了一些具體的行為或健康問題，研究顯示接受心理社會－教育介入程序，產生的財務節省遠遠大於其支出。其他研究也顯示工作場所健康方案的獲益大於其成本（Golaszewski, 2001; Matson-Koffman et al., 2005）。儘管許多有效的心理社會方法，尚未進行損益比的分析；但相較於以往，未來健康學家將賦予更多關注於這些分析。他們還需要發展更有效的方法來幫助人們改變不健康的生活型態（如遵守健康飲食和運動處方），以展現這些方法的益處比其支出來得多很多。

表15.1

可減少特定行為與健康問題且具有良好損益比之心理社會－教育介入

問題	群體	研究
行為
喝酒	男性與女性，一般大眾	Cobiac et al., 2009; Fleming et al., 2000
藥物濫用	住院治療個案	French, Gariti, & Rotherm-Borus, 2002
HIV傳遞	HIV陽性青年	Lee, Leibowitz, & Rotheram-Borus, 2005
抽菸	男性與女性，一般大眾	Alterman, Gariti, & Mulvaney, 2001; Curry et al., 1998
抽菸	懷孕婦女	Windsor et al., 1993
健康
關節炎	老年男性與女性病人	Cronan, Groessl, & Kaplan, 1997
氣喘	孩童與成人病人	Liljas, & Lahdensuo, 1997
背痛	員工病人	Jensen et al., 2005; Turk, 2002
心臟病	男性病人	Babyak et al., 2002; Davidson et al., 2007

☑ 擴展醫療情境裡心理師的角色

1980年代晚期，一位婦女寫下當她罹患乳癌時的經驗。醫師勸她從各類醫療專業人員處獲得治療，「但沒有人建議我去找心理師，協助我因應乳癌的情緒衝擊。我後來自己去找，不過保險沒有給付，是自費的，但我覺得很值得。」（Kaufman, cited in Cummings, 1991）

今日，健康心理學家參與更多的健康照護情境中，並自1980年代以來，醫療團隊對他們的期待更多。健康心理學家目前已例行地提供許多住院與門診的服務，例如在癌病照護中（Belar & Deardorff, 2009）。然而，

對健康心理學的專業的挑戰依然存在。

過去健康心理學家在醫療情境中，不易廣被接受的部分困難，源自於過去的角色與訓練。1970年以前，心理服務通常被視為與大多數病人的醫療需求距離遙遠，而且心理師對於生理系統、生理疾病與治療及醫院組織與規定，僅受很少或根本沒有訓練。但這些情況已經改變，如今，健康心理學家接受了在醫療情境裡有效工作所需的訓練，並愈來愈多醫師開始意識到有更多的證據，可說明心理服務對傳統的醫療照護有加分作用、有益於病人的健康，並增加對醫囑與復健的遵從。醫師們也意識到，他們並沒有具備技能或時間來解決許多這些因素。

醫療同仁與和健康心理學家的初始關係，在某些情境中仍是緊張的。特別是心理學家的一個功能可能是，教導醫師和實習生的「人際能力」，這是與病人會談及有效溝通很重要的能力。這種訓練可能得到很複雜的回應，尤其當一些醫療同仁覺得這些技能並非醫療的一部分時（Christensen & Levinson, 1991）。即使在醫療同仁與心理師長期合作後，一同看見對健康的生理心理社會取向是對病人有幫助的、可以在智識上相互刺激、發展新技術，但是他們之間彼此不同的風格與觀點仍可能產生衝突（McDaniel & Campbell, 1986）。例如，心理師通常想當面與主治醫師討論與病人之治療計畫的微妙且複雜的議題，但醫師通常習慣以書寫相互溝通，如記載在病歷中。類似這樣的差異是可能被解決的。現在醫學教育指引中推廣在醫師訓練中，必須包括與團隊合作之技巧、及與非醫療領域的專業人士合作的能力（Belar & McIntyre, 2004; Daw, 2001）。

那麼，病人接受心理服務後感覺如何？他們的觀點可能端看醫師和心理師如何介紹這些心理服務。若病人覺得這些服務是因為醫師認為他或她「瘋了」，或問題「都是你頭袋想出來的」，病人可能會有負面和不合作的態度；若以這是生理心理社會取向的「團隊服務」的一部分介紹給病人時，他們可能會正向看待心理社會的介入。（參閱「臨床方法與議題」）

臨床方法與議題

在初級照護團隊中的心理師

早在1960年代的一些美國管理照護方案，如HMOs健康維持組織，開始將心理師納為初級醫療團隊成員（Cummings & O’Donohue, 2011; Frank et al., 2004）。因為方案管理者開始發現心理因素，如情緒問題，在病人尋求

醫療照護的症狀中，扮演舉足輕重的角色。在許多情況下，所呈現的問題完全是心理層面的，如焦慮或憂鬱。在其他情況下，心理因素則複雜化了病人的醫療照護，且必須進行行為介入，如戒菸。今日，這些心理議題是初級醫療照護的一大挑戰，尤其是慢性疾病日益沉重的負擔，而這些議題往往是病人需求的核心（Bodenheimer & Pham, 2010）。

一個有效的解決方案是增加初級醫療照護中心理師的員額，現場提供專業服務，而避免需要轉介病人至別處。這些心理師可以提供直接服務，也可與其他初級照護成員共同商議病人之心理議題。如我們在前面章節中看到，研究人員已開發出在初級醫療照護中有效的介入措施。例如，整合分析都支持戒菸計畫和情緒問題（如在憂鬱症和慮病症）的介入方案是有效的（Folre & Baker, 2011; van der Feltz-Cornelis et al., 2010; van Straten et al., 2010）。

這種整合照護的一個新興版本被稱為「以病人為中心的醫療之家（patient-centered medical home）」，以團隊為基礎的方法，由初級醫療醫師擔任協調者，採取「全人（whole person）」生命全期發展歷程的角度，在其中，心理師具有價值極高的貢獻（Kessler, 2010; Landon et al., 2010; Strange et al., 2010）。初級照護場域是心理師現在與未來的重要專業機會，具有改善醫療結果、支出與醫療照護有效性的潛在可能性（Bray, 2010; Cummings & O’Donohue, 2011; Goodheart, 2011）

健康心理學之生涯與訓練

大多數健康心理學家以三種方式工作：主要以個別或小團體方式服務病人之臨床工作；在公共衛生情境中，設計和實施較大規模之介入措施，如以社區或學校為基礎的健康促進，或主要在學術或研究單位工作（Belar & McIntyre, 2004; Smith & Williams, 2013; Sweet, Rozensky & tovian, 1991）。許多健康心理學家的職業生涯結合這三個區塊，同時參與臨床、學術或研究活動，或者同時從事研究與行政工作，如在政府機構或健康促進之計畫方案中。

☑ 生涯機會

在美國，健康心理學的工作機會一直不錯，特別是在醫療照護機構中。在早些年時，心理學家的人數從1974年的二萬人倍增到1985年超過四萬五千人（Enright el al., 1990）；從那時之後，工作機會不斷增長。國家已經通過法律，使心理學家在醫院中獲得完全員工的地位，給予他們與醫師一樣的特別待遇。未來十年的前景是，心理師的工作機會大量增長，特別是有獲得與健康相關領域博士學位者（USDL, 2012）。

除了醫院之外，健康心理學家還在哪些地方工作呢？一些較為顯著的地點有：

☐ 學院與大學；

☐ 醫學院和醫院；

☐ 基層醫療診所；

☐ 健康維護組織；

♂ 复健中心；

☐ 特殊醫療診所（如疼痛、癌症、睡眠或心臟病）；

私人執業或諮詢機構。

有時，這些機構的工作涵蓋較廣泛，而使得非心理學的專業人員也可合法在此工作，如護理、公共衛生或社會工作。逐漸地，在這些機構的機會將專屬於受過進階健康照護訓練之心理師。

↘ 訓練課程

什麼樣的訓練，在健康心理學裡是可獲得而必須的呢？訓練課程在三個教育階段提供：大學部健康心理學或行為醫學課程；研究所課程和博士後課程。由於健康心理學家通常有博士學位，在美國與其他國家，有幾十個研究所提供這類特殊的訓練課程。健康心理學或行為醫學中，也有許多博士後課程。雖然符合條件的博士後職位者，有時包括非專長於健康與心理學二者之關係，這些培訓機會通常專屬至少先前有一些健康心理學研究所經驗的人。博士後的計畫方案可能是臨床的或研究導向的，且通常有個特定焦點，如對於某特定疾病或病症，或者特定族群，如兒童。

健康心理學研究所課程差異性很大（Belar & McIntyre, 2004；HP, 2010）。有些是專為此領域設計的高度跨學科課程，通常專注在訓練學生

研究或直接服務臨床病人；有些則是在傳統心理學領域中，如臨床心理學或社會心理學，提供研究所訓練，並包含特殊的訓練軌道或強調與健康之關聯。這些課程之共通點為：基於心理學的堅實基礎、研究方法上的訓練、健康和疾病之生物心理社會歷程、以及健康照護之專門術語與組織。而教導學生直接服務病人的臨床課程，一般都會包括醫學課程，如生理學和藥理學。未來在美國和世界各地的健康心理學培訓，可能會看到更大程度的標準化課程，將根據臨床健康心理學家進行這個專業，而必須具備的具體核心能力來設計（France et al., 2008）。

關於研究生和博士後培訓的資訊可聯繫以下專業組織：

American Psychological Association, Division of Health Psychology, 750 First Street N.E., Washington, DC20002-4242

Web Page : http://www.health-psych.org (the Education and Training page has two Training Programs databases)

Society of Behavioral Medicine, 555 East Wells Street, Suite 1100, Milwaukee, WI 53202-3823

Web Page : http://www.sbm.org

歐洲健康心理學會（www.ehps.net）是研究人員與從業人員之專業組織；他們列舉在其各自國家具代表性的訓練課程。

未來之爭論與議題

來自研究和臨床經驗的發現，使得未來健康心理學家有能力可幫助社會解決重要問題和爭議。我們將看到幾個實例，首先是環境條件對健康心理學的衝擊。

☑ 環境、健康與心理學

全世界每一個人們居住的環境，都包含了對其居民的健康和心理狀況有益或有害的條件。例如，一些社區包含對體能活動的障礙；可鼓勵改變土地使用方法和居住密度政策（Sallis et al., 2006; Salmon et al., 2003）。我們從新聞媒體中得知環境被有害物質日益嚴重汙染，它們是被無意或故意排放到空氣中、地面或水中。例如，兒童接觸到環境中即使相當低程度的鉛，都可能增加其生理的壓力反應；而這可能可以解釋為何美國人、與成

年人罹患心血管疾病有社會經濟因素差異之因（Gump et al., 2009, 2011）。人們生活的環境也變得更擁擠和嘈雜。這些情況有什麼影響？在汙染的環境中生活或工作有多大壓力，而這壓力又對健康有多大影響？我們可以如何減少有害的環境條件？有些解決方案採用了公共衛生取向：因為香菸煙霧汙染空氣，並可能導致吸入者生病，有些心理學家呼籲政府對菸草產品做出進一步控制（Cummings, Fong, Borland, 2009; Kaplan et al., 1995）。雖然我們對這些問題已有了一些資訊，未來可能仍需要更多的研究。

➢ 生活品質

人們的生活品質（quality of life）已成爲醫療照護中的重要問題，因為：(1)當人們生病或停留在生病狀態時，其生活品質是降低的；(2)它是在發生疾病之前或之後，一個在預防努力上的重要考量點。維持人們良好健康的努力，同時也要能維持生活品質、幫助病人較快復原、以及減少疾病對人們的負向影響。對生病的人來說，生活品質可納入將接受的醫療和心理治療的決策考量中。他們有沒有疼痛？如果有，該接受什麼類型的止痛藥物，數量多少？如果他們有苦惱，什麼心理社會方法可以幫助改善其情緒狀態？

生命或死亡的醫療決策通常深受病人現在與未來生活品質評估之影響。目前的生活品質狀態，在病人沒有實質復原之希望時尤其重要。在這種情況下，病人、家屬和醫療人員可能面對一個判斷——以這種狀態活著是否比不活著來得好。可能使病人得以存活下來，但遺留嚴重的身體、心理、社會功能之損害時，未來生活品質就是重要的醫療決策考量點。例如，家中有老人患有致殘的心血管疾病時，覺得如果他不活著或許會更好：

如果他將只是一個植物人。他們說，他的一生在院子裡工作、打橋牌；這些都是生活中可給他帶來喜悅的事情。如今，醫師沒有給他任何希望，他將永遠回不到以前的模樣；最好的模樣就是能坐在輪椅上。他們說，他們不希望他變成這樣……而他自己也不想變成這樣。（Degner & Beaton, 1987, P.64）

決定不給予英雄式醫療努力（heroic medical efforts），很明顯地涉及人性的考量，但財務上的考慮也很重要（Spurgeon et al., 1990）。英雄式醫療措施和事後照護非常昂貴。隨著醫療成本壓力鉅增，這些費用在最終生

活品質是不佳時，是否仍可證明其正當性呢？

根據病人現在和未來的生活品質來做醫療與心理決策並不容易，部分原因在於研究人員需要確定生活品質的最佳測量方法。一種有利於幫助做出這些決策的量表稱為「生命品質校正年」（quality-adjusted life years, QALYs）。要計算一項醫療的QALYs，我們會評估這個人在接受治療後可以活多久、乘上其生活品質，再加總這些數據（Bradley, 1993; Kaplan, 2004）。運用QALYs，我們可以排出一位病人或大眾各種不同治療的QALYs順位，或加上考慮每個治療的QALY支出，來決定是否提供治療。這種方法的核心是生活品質的測量；有幾十種問卷調查生活品質，所評估出來的生活品質有很大差異（Gill & Feinstein, 1994; Kaplan, 2004）。健康心理學家將發揮重要角色——在解決如何最佳地去測量生活品質；使用這衡鑑資料來進行醫療決策；幫助決定如何使用有限醫療照護經費之政策。當考慮成本時，何種醫療、手術與行為方法，能提供最佳QALYs的提升？這些分析通常指出，最好是花費資源於早期以行為改變來預防疾病，而非在生病時再予以治療（Fisher et al., 2011）。

現在，健康心理學說明了心理社會因素會影響醫療結果，如壽命、疾病的發展、病程與治療；這個領域已獲生物醫學與健康照護領域的廣泛接受。今日由美國聯邦政府或其他各地所發起的計畫方案，在評估健康照護介入之獲益時，更重視主觀的健康結果，如身體症狀或其他層面的生活品質（見www.nihpromis.org; www.pcori.org）。給予更多心理和行為結果極大注意力，已使健康心理學家更多參與於研究和衛生政策的行政事務上（Stone & Shiffman, 2010），而未來也確定會是如此。

☑ 醫療照護之倫理決策

假設你是婦產科醫師，正在接生一個寶寶，當你意識到生產的併發症不僅威脅到寶寶的生命，也威脅到母親。剖腹生產可減除這個威脅，但是母親出於宗教理由斷然拒絕。你會怎麼做？其中一種醫療反應可能是尋求立即的法院判定，以使她的決定無效。在這個案例裡，醫療決策和剛才討論過的生活品質，都涉及倫理議題。醫院現在有生物倫理委員會（bioethics committees）討論醫療照護中的倫理問題、訂定政策，並對特定案例建議具體行動。這些委員會考慮的倫理議題通常涉及病人對治療的選擇權、治療的不給予或撤除、或決定死亡（Ramsey，2002）。在醫療情境裡，健康心

理學家必須瞭解，醫療照護中涉及的倫理議題和程序、以及他們在其中所扮演的角色（Belar & Deardorffm, 2009）。因為健康心理學家擁有豐富而獨特的理解病人之角度，當考慮研究或病人照護涉及之倫理議題時，健康心理學家可能是生物倫理委員會的珍貴成員。接下來，我們將檢視另外兩個重要問題：科技在醫療決策中的角色，和在幫助病人死亡中醫師的角色。

▶Ⅱ 科技和醫療決策

我們看到科技在過去幾十年裡有很顯著的進展。其中許多是醫療科技的進展，它們引發了重要的倫理問題；例如，在是否提供病人器官移植時，就可能引發倫理的困境。美國每年有近二萬八千七百個移植案例（USBC，2012）。健康心理學家幫助醫療從業人員，選出誰是可自手術與珍貴器官獲益的最佳候選人，根據這些人是否能夠因應壓力、並是否能與新器官和諧相處以維持健康。為了做出這些決策，健康心理學家協助篩選潛在候選人：有些病人可以通過，有些則否（如肝臟移植手術的候選人一直沒能控制他們的飲酒）。有些人則落在中間，或許可以從行為約定或治療的介入中獲益，使得他們有較好的因應（Dew & DiMartini, 2011; Olbrisch et al., 2002）。

遺傳學技術的進步也可能帶來倫理問題。例如，遺傳學家可以辨識誰可能發展嚴重的疾病，例如囊性纖維化和某些類型癌症；並且可能很快就可辨識誰是易受癌症和心臟病之環境因素影響（Detjen, 1991; Lerman, Audrain, & Croyle, 1994）。誰應該因為有這些風險被進行檢測，誰又可以取得這些檢測結果？保險公司想要獲得此類資訊，而且已因為有某些疾病的家族史而拒絕某些人的投保申請了。

▶Ⅱ 协助死亡：自殺和安樂死

有些有嚴重疾病者決定終結自己的生命。醫師應該幫助他們達成願望嗎？這是一個對整體社會與醫學社群極富爭議性的問題（Miccinesi et al., 2005）。在醫師中，有些人覺得不應這樣幫助，因為他們持有的某些信念：如生命是神聖的，或者醫務工作人員只能挽救生命而不能奪去。有些醫師則認為他們應該參與其中，如果病人無法從醫療中獲得幫助時；或病人並非在不可減輕之憂鬱下的決定（Sears & Stanton, 2001）。末期生病者會想終結其生命的，主要是擔心未來的痛苦、與喪失自主和功能（Ganzini, Goy, & Dobscha, 2009）；有些想要結束自己生命的人是因為憂鬱，而一旦

其憂鬱緩解時可能會改變心意（Ransom et al., 2006; Zisook et al., 1995）。

有些醫師以兩種方式幫助病人結束生命（Rosenfeld, 2004; Sears & Stanton, 2001）。在協助自殺（assisted suicide）中，病人是做出最後動作的人，但醫師會刻意開出所需藥物，或描述所需的方法和劑量。因為醫師幫助病人取走生命有法律的後果。1991年出版的《最後出口》（Final Exit）一書，描述一些醫師推薦的可用的程序方法。在安樂死（uthanasia）中則是由醫師（或其他人員）做出最後的動作，通常是施用藥物來結束生命。在非常仔細明確而被監督的情況下，荷蘭的法律允許安樂死，美國奧瑞岡州則允許醫師協助自殺。當社會決定可接受由醫師幫助病人結束其生命時，法律上可能需要關於此人之情緒狀態、可做成此合理決定之能力、以及可從心理社會介入獲益的可心理衡鑑資料（Sears & Stanton, 2001）。

（參閱「自我評量」）

自我評量

一些倫理困境：你想到什麼？

以下每一個案例都涉及健康的倫理困境。請在每一個案例前圈選你是否同意這個決定，圈「是」代表同意，或圈「否」表示不同意。

是否	一位體重過重、老菸槍、久坐不動的五十一歲男子有高血壓，七年前第一次心臟病發作。他要求心臟移植，但因為他有持續的危險因子而被拒絕。
是否	一名二十八歲的已婚婦女，有遺傳性致殘的疾病，最終可能致命，但仍決定要懷孕。她知道有50%的機會可能遺傳給她的孩子，她不考慮接受人工流產。
是否	一名三十七歲的經理人被老闆告知：如果他不戒菸與降低膽固醇，他將自己支付雇主提供的健康保險一半的保費。
是否	一位肥胖而拒絕減肥的二十歲女性，儘管有良好成績和臨床評價，依然被護理學校開除，因為有人說她會「為病人樹立壞榜樣」。
是否	如果州政府員工有吸菸或超重情形，被健康保險要求每個月做一次額外的評估，因為他們的情況可能比其他員工有更高的醫療花費。
是否	一名三十歲的婦女被剝奪了晉升機會，原因是這個工作區域含有會傷害胚胎的氣體，若她懷孕對胎兒不利。

這些兩難的議題都來自於新聞媒體中的真實案例；因其涉及爭議，並沒有所謂「正確」答案。你也可以問問朋友或同學的想法。

健康心理學之未來焦點

許多不同領域的研究對健康心理學知識有所貢獻。然而，早期研究給出關於健康與疾病之生理心理社會歷程相對較為狹窄的觀點，其主要原因在於這些研究招募的參與者，例如：在A型行為的研究中，通常是十八歲至六十歲的美國白人男性。這現象有二個原因，一是由於這些人很容易找到；二是一些研究者錯誤地認為，研究結果可類化到其他族群。1980年代，研究開始納入代表性更為廣泛的參與者，使得醫療專業人員可以更瞭解影響健康的因素和改進健康的方法。未來這種趨勢勢必會持續。

☑ 生命全期發展歷程之健康與疾病

我們已經看到人們的健康問題及使用健康服務的程度，會隨著年齡而變化。幼兒與老人，比起其他年齡層的人，使用較多的健康服務。全球人口迅速老化，未來將帶來健康照護的挑戰。

▶Ⅱ 從受精到青春期

兒童的產前環境對其健康有重大影響。每年有許多嬰兒因為產前暴露在有害的條件或化學物質中，出生時就生病或有缺陷，尤其是母親懷孕時使用酒精、毒品或菸草。這些嬰兒的健康問題可以持續數年或終身。母親懷孕期間的壓力與其他方面的生活型態、如飲食，吸菸和身體活動，可能導致早產、或出生體重過輕及健康問題，延續直到童年甚至成年（Dunkel Schetter, 2011; Wadhwa et al., 2009）。雖然教育和輔導孕婦和準父母有助於減少這些風險，我們仍需要找到更有效改善對健康有影響的早期因素。

兒童和青少年在整個生命歷程中是重要的時期，這個階段有其自身的健康威脅，如意外傷害；而且也為成年期的健康奠下基礎（Charakida, Deanfield, & Halcox, 2009; Smith, Orleans, & Jekins, 2004）。例如，成年期許多重要的健康行為和生活型態，開始於童年期和青少年期，包括飲食、身體活動水準和吸菸（Wilson, St. George, & Zarrett, 2010）。青年期之介入須著重在防範意外事故、物質使用及不安全的性行為。我們在前幾章已看到，預防兒童開始吸菸、傳播HIV的性行為及其他疾病的課程計畫已有一些成效，可有實質的改變，從而降低人們的風險。雖然聚焦於家庭、學校、社區之提升孩童、青少年健康行為介入方案，可幫助減少健康風險

(Inman et al., 2011)，然而，發展更有效的方案是有必要的。研究人員需要澄清，特別是以縱貫式研究，探討健康相關行為在孩童期與青少年期是如何形成與改變的。

▶Ⅱ 成年和老年

到成年期之後，大部分健康相關價值觀和行為已經根深蒂固、難以改變。人們在成年前期與中年時期的生活型態傾向持續，並影響是否或何時罹患重大慢性疾病，尤其是心臟疾病和癌症。愈早改變不健康的行為，健康之可能風險愈低。此外，長期的情緒困難，特別是憂鬱症，與未來疾病有關，例如心臟疾病。若老年人初始的身體健康相同，有憂鬱者比起沒有憂鬱的人來說，在之後的幾年裡顯示有更明顯的身體功能衰退，如行走速度（Penninx et al., 1998）。

隨著世界人口的高齡化，有失能或危及生命疾病的個體確定會增加，而需要更多的健康服務和心理介入。而若預期壽命增加時，將會更為複雜（Sierra et al., 2009）。美國在第二次世界大戰後不尋常的高出生率，造成有一代人口數大增，正是所謂「戰後嬰兒潮（baby boomer）」，他們使得老年人數在歷年排行中上升。圖15-1顯示了臺灣的老化趨勢：老年人逐漸占全人口中愈來愈大的比率，這意味著醫療費用在未來將會增加。全世界的健康照護系統如何回應這日增的負擔呢？在找到可防止或改變危險的生活型態後，特別是對於飲食、運動與物質使用等方面，這個趨勢變成格外地重要。針對老年人的焦點有二。首先，我們需要發展有效的方法來促進成功老化（successful aging），減緩成年後期認知功能、情緒適應及身體健康的下降速度（Ko et al., 2007）。儘管數種方法可有效促進成功老化，仍需要更多研究來改進這些方法，並使他們可被更廣泛使用（Depp, Vahia, & Jeste, 2010; Rejeski et al., 2011）。其次，我們需要更好的方法來幫助照顧老年人的家屬，以因應照護家人上的困難。自1980年代以來，每年產出的老年健康議題之研究數量增加，這將持續成為未來健康心理學的一個重要焦點。

圖15-1

臺灣人口推估（1960-2065年）。15-64歲青壯年人口已於2015年達最高峰後逐年減少。老年人口於2017年起超越幼年人口，預估於2027年突破500萬人。

資料來源：編輯擷取自國家發展委員會「中華民國人口推估（2018至2065年）」，2018年8月。

☑ 健康之社會文化因素

在美國與全世界，社會文化之差異與健康和健康行為有關。例如，美國黑人、西裔與低社會階層弱勢族群，相較於白人與高階層者而言，傾向於有較差的健康與健康習慣。雖然研究者有興趣於調查這些差異為何存在及如何減少，但我們對於此議題的知識仍不夠明確。例如，我們並不知道文化與社會經濟因素如何形塑不同族群的日常生活（Anderson & Armstead, 1995; Yali & Revenson, 2004）。這些議題必須被強調的原因在於，最可能有慢性疾病危機的社經與文化族群，往往其危險因子是高度可改變的，卻又是最不可能獲得預防性介入的協助（Stuart-Shor et al., 2012）。這些介入方法得因著不同族群與文化而做調整，可使降低族群健康危險因子介入方法之有效性增加（Barrera et al., 2012）。健康心理學必須更強調社會文化因素議題，使我們未來可以提供更明確而有用的解決方案。

跨文化研究也需要更被強調。我們對於生活型態、對疾病症狀之知覺、及使用健康服務之文化差異，只有零星的資訊而已。而且這些文化差異的研究既古老又不完整。雖然有些書籍與期刊論文強調同一國家內的文化差異，特別是在美國，但很少文章討論不同國家間的文化差異（Kazarian & Evans, 2001）。世界上較貧窮的國家，如在非洲或東方內陸區域，這些

地方傳染病與營養不良常常是蔓延而不可控制的，每年五歲以下孩童的死亡率介於10-15%並非不少見（WHO，2011C）。在非洲與世界其他發展中區域，HIV感染人數正驚人地迅速增加；然而，對HIV傳遞之預防研究，及對這些風險區域感染者的照護，仍處於很早期的階段。在前面幾章中已看到，發展中國家慢性疾病盛行率增加中，但改變風險行為的迫切需求、與健康心理學可在提升公共衛生中扮演重要角色，這些並未被充分認識。健康心理學家必須進行研究，以決定在美國及其他工業化國家可運行之原則、以及如何調整以適合於其他文化的需求。

性別弱勢——女同志、男同志、雙性戀者、跨性別者（LGBT）——顯然是被低度服務之社會文化族群（IOM，2011）。過去健康心理學的研究大都侷限於男同志HIV/AIDS之預防與治療。但LGBT社群有超出此傳統焦點之健康和生活型態之關切議題，例如，汙名化、偏見、歧視，或當他們揭露自己的傾向或「出櫃（come out）」時他人的反應等、以及來自於這些情境的壓力與相關的健康議題（Meyer，2012）。健康照護對於LGBT的關注通常是受限的，因為這類議題並未被醫療訓練所充分涵蓋（Obedin-Maliver et al., 2011）。健康心理學之研究與介入將在這類LGBT議題中扮演更重要的角色，但仍需要更多的努力。

☑ 性別差異和婦女健康議題

直到1980年代，關於婦女與性別差異的健康議題，同樣也是被健康心理學研究所忽略。在那時之後，研究檢視了婦女的健康行為，如飲食、吸菸與運動；心血管與疼痛疾病及專屬婦女之議題，如子宮頸癌與乳癌篩檢等（Helgeson, 2012; Rimer, McBride, & Crump, 2001）。研究也關注男女在許多特性上的差異，如對壓力的反應、社交關係、AIDS與心臟病的風險、體重調節及菸草與酒精之使用等。性別相關研究將是今日與未來健康心理學的主要焦點，研究已發現男女性在健康與維護健康行為、與用以提升健康之介入方法等二方面，有清楚的性別獨特性。

影響健康心理學未來之因素

我們所考慮的健康心理學未來圖像，乃基於未來可能改變之趨勢與需求。這個學科領域之展望視社會、醫療領域與心理學等三者的各種力量與

事件而定。哪些因素可能影響健康心理學未來之角色與方向呢？

有些因素對健康心理學有廣泛的影響——影響研究之數量與類型、臨床介入與健康促進活動等。其中一項因素是金錢（Tovian，2004）：有多少財務支持這些活動？在經濟困難的年代，政府與私人基金將刪減支持。然而有另一面——全球健康照護支出增加中，許多專家認為減少支出的最佳方式是：改善人們的健康行為、幫助生病者較快復原、或有效管理慢性疾病。我們看到健康心理學家可在上述方式上，協助節省支出（Fisher，2011）。資金也視健康保險與服務之結構而定；健康照護系統在許多國家變化迅速。這些變化可能持續或增加對於社會心理介入之支持——有證據支持會有較佳損益比之心理社會介入。

增加健康心理學家在初級照護與其他整合型醫療情境中，對減少照護支出可能有不錯的幫助，這主要經由對病人的心理服務，及其他專業人員的諮詢。然而，可自改善健康行為與管理慢性疾病中獲益的人數，遠大於可獲得此服務之資源——即受過適當訓練之健康心理學家與其他專業人員，他們僅能用個別或小團體的方式進行這些服務。因此，可更有效改變健康行為、與改變慢性病適應之介入方式，是有必要的。慢性病盛行率與支出升高可能使健康心理學家人數成長；他們得提供健康服務、運用科技設計更低支出的服務方式，如我們討論過的，運用電腦的服務（Smith & Williams, 2013）。

另一項對健康心理學之未來有廣泛影響之因素是這個學科的教育與訓練（Weinman, 1990）。健康心理學的大學部課程可及於許多非心理學領域的學生，如護理、醫預科、公共衛生與社會學。若這些學生對健康心理學的角色與成就抱持正向觀點，則可能提升未來之研究、應用與跨學科間的接觸。如果這些學生進入醫療領域，可能對學習心理社會介入方法的接受度高，他們與健康心理學家可用這些方法促進病人的健康。這些情境都將促進健康心理學家在醫療情境裡有更多參與。

醫療的發展也將影響健康心理學的未來（Weinman，1990）。一般來說，新增和日益嚴重的健康問題，需要用心理社會方法以減少人們對這些疾病的危險因子，並幫助病人與其家人因應。例如，在AIDS與阿滋海默氏症中，可清楚看到健康心理學家在其中扮演了重要角色。而當新的醫療方法被發明時，健康心理學家也有重要角色，特別是當這些治療是不愉快的、或可能損及人們的生活品質時。

許多因素會影響健康心理學的未來。這個領域在短期間有了戲劇化而迅速的進展，但我們仍有許多待學習之處。儘管有時我們會走錯路，但可以用以下方式保持熱情與幽默：

人生是一場考試，

僅只是一場考試。

如果這是你的真實人生，

應已獲得更佳的指導了！（Anonymous, cited in Pattishall, 1989, p.47）

摘要

過去幾十年來，全球與全球健康照護系統已發生重大變化。今日人們活得較長壽，由於長期健康習慣而導致或加劇，進而較可能罹患慢性疾病。健康心理學家在幫助人們預防或改變這些行為方面有重大進展。這個領域發展有效的心理社會方法，來幫助病人與其家人因應慢性疾病，其中有已被確認為有實證基礎的治療。許多健康心理學使用的介入方法也展現出不錯的損益比，這些成果幫助健康心理學家在醫療情境中，被接受的程度提升。

健康心理學家的生涯機會迅速擴大，未來就業前景也持續看好。健康心理學家的訓練課程在大學部、研究所、博士後三個層次的機會也在成長中。這種訓練紮實根基於心理學，並且包括了必須的健康與疾病中的歷程資訊、以及醫療的專有術語與程序。

健康心理學已開始強調未來需要被處理的重要健康問題和爭議。這些問題和爭議包括環境因素對人們健康和心理狀況的影響、病人生活品質，和醫療照護中的倫理決策；一些倫理問題涉及在醫療照護中進步的科技之使用、以及是否醫師應該參與幫助無望的重症病人終結束其生命。健康心理學也開始聚焦於生命全期發展歷程、社會文化和健康的性別議題。在社會、醫學和心理學等三方面的力量與事件，將影響健康心理學的未來角色與方向。