安寧病房與預立醫療決定
對應課本：第13章《末期疾病的心理社會面向》
一、安寧/緩和醫療（Hospice/Palliative Care）
核心理念
- 提供疼痛及其他症狀的緩解並結合心理、社會及靈性照顧
- 肯定生命，提供支持系統，協助患者積極生存直到死亡自然到來
- 認同死亡是生命的必然過程，因此不加速或延長死亡
- 支持家屬，使他們在病人生病中及過世後的悲傷期，能作適當的調整
- 利用團隊的力量，提供病人及家屬的需要，包括悲傷期的諮詢
二、安寧緩和療護 vs. 安樂死的差異
| 項目 | 安寧緩和療護 | 安樂死 |
|---|---|---|
| 出發點 | 積極緩解病人身心靈痛苦 | 捨不得病人受苦 |
| 做法 | 積極運用專業能力讓病人有尊嚴有品質地活到最後一刻 | 採取立即結束病人生命的做法 |
| 對死亡的態度 | 認同死亡是生命的必然過程，不加速或延長死亡 | 刻意結束生命 |
| 潛在問題 | - | 可能失去妥善緩解病人痛苦的機會 |
三、心理師在安寧病房的工作
工作目的
- 減少不必要的痛苦、提昇生活品質
- 疼痛管理
- 生活目標重建
- 協助病人盡可能地感覺自己還是自己（疾病威脅、死亡威脅、自我認同）
- 讓病人與其家屬能分擔彼此的負擔、適切地互相道別
- 家庭功能提升、靈性關懷、預防過度的哀悼反應
工作內容
- 降低焦慮與憂鬱情緒反應
- 因應疾病或疼痛帶來的失能；協助病人面對其失能
- 疼痛管理
- 增加睡眠品質
- 透過心理社會層面或生活安排增進其生活品質
- 建立意義感
- 生命回顧與統整
四、預立醫療決定（Advance Decision）
起源與法律依據
- 依據 2019 年開始施行的《病人自主權利法》
- 旨在保障民眾在面對生命末期或特定醫療狀態時，能保有拒絕維持生命治療與人工營養的選擇權
- 在特定臨床條件下能獲得尊嚴與善終的權利
五、適用臨床狀況
| 狀況 | 說明 |
|---|---|
| 末期病人 | 近期內病程進行至死亡不可避免者 |
| 不可逆轉之昏迷狀態 | 大腦功能嚴重受損，經醫學評估無法恢復清醒 |
| 永久植物人狀態 | 對周遭環境無意識，且經醫學評估難以恢復 |
| 極重度失智 | 因失智症導致無法自理生活，且無法明確表達意願 |
| 其他經政府公告之痛苦難耐疾病 | 如某些罕病或目前醫學無法治癒之重症（如：漸凍症、多發性硬化症等） |
六、核心選擇內容
維持生命治療（Life-Sustaining Treatment, LST）
- 包含：心肺復甦術（CPR）、電擊、人工呼吸器、葉克膜、輸血、抗生素等
- 選項：接受、不接受，或在特定時間內嘗試治療（如嘗試一段時間後無效則移除）
人工營養及流體餵養（Artificial Nutrition and Hydration, ANH）
- 包含：鼻胃管餵食、胃造口餵食、點滴滴注等方式補充營養與水分
- 選項：接受、不接受，或在特定時間內嘗試
七、執行流程
第一步：預立醫療照護諮商
- 對象：意願人（需為成年、具完全行為能力者）
- 參與人：必須包含二親等內親屬（至少一位）及醫療委任代理人（若有指定）
- 地點：前往設有預立醫療照護諮商門診的醫院（需掛號）
- 費用：諮商通常需自費，但目前健保已針對末期病人、罕見疾病、輕度以上失智症等特定族群提供諮商補助
第二步：簽署預立醫療決定書（Advance Decision, AD）
- 完成諮商後，在意願書上簽名
- 有 2 位見證人簽名（具完全行為能力）或經過公證人公證
第三步：掃描上傳與註記
- 醫院會將預立醫療決定書掃描上傳
- 最後由衛福部將此資訊註記於健保 IC 卡
八、面對哀悼歷程（家庭壓力源）
面對死亡：哀悼歷程
- 哀悼歷程是家庭壓力源的一環
- 失去家人時，家屬需要經歷的情緒調適過程
因應失落的反應
- 喪失親友期間，表現較少負向情緒的個體，實際經歷傷痛較大
- 鰥夫的調適狀況較差，特別是年輕的鰥夫
- 喪失子女是最強烈且持久的傷痛，母親反應較大
- 突發死亡是最難以調適的
- 逃避因應不一定沒用（短期效果）
- 複合性傷痛（Complicated Grief）：似 PTSD 的症狀持續 > 6 個月
邁向正向調適
- 生者體驗的不一定都是負面（可能有創傷後成長）
- 有的會接受他人幫助，重新生活
- 新生活的開展：工作、休閒、維持人際關係、認識新朋友、尋覓新伴侶
九、五道人生（生命教育）
在台灣安寧療護脈絡中，強調病人與家屬在最後階段的重要功課：
- 道謝：表達感謝
- 道愛：表達愛意
- 道歉：釋懷彼此的過失
- 道諒：原諒彼此
- 道別：適切地說再見
這五道功課有助於促進病人與家屬雙方的心理和解，減少遺憾，支持雙方的心理健康。
十、整合觀點：心理師在末期照護的角色
跨專業團隊合作
- 安寧病房通常採用多專業團隊（醫師、護理師、社工、心理師、宗教師、志工）
- 心理師在其中負責：評估心理需求、提供心理治療、協調家庭溝通
心理評估面向
- 病人的情緒狀態（憂鬱、焦慮、死亡焦慮的程度）
- 家庭動力與溝通模式
- 靈性需求（對死亡意義的探尋）
- 未完成的人際事務
心理介入技術
- 意義中心心理治療：協助病人在疾病中發現生命的意義
- 尊嚴治療（Dignity Therapy）：讓病人訴說生命故事，留下遺澤
- 正念介入：接受當下的存在，減少對死亡的恐懼
- 哀傷輔導：協助家屬處理預期性哀傷及喪慟