疼痛的本質、症狀與管理

對應課本：第11章《疼痛及其管理》

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一、疼痛的定義

「與實際或潛在組織損傷相關的不愉快感覺和情感體驗」 —— 國際疼痛研究協會（IASP）

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二、疼痛的性質分類

類型	起因	定位	性質
體感性疼痛（Somatic Pain）	體表、肌肉、骨骼受損	痛處明確	刀刺痛、銳痛、搏動性痛
內臟性疼痛（Visceral Pain）	臟器受損、中空器官阻塞	定位困難	悶痛、絞痛、轉移痛
神經病變性疼痛（Neuropathic Pain）	神經組織受損	性質多變	灼痛、刺痛、電擊痛；感覺異常

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三、器質性疼痛與心因性疼痛

• 慢性疼痛時，心理社會因素的影響會更明顯
• 因過度擔憂自己的健康狀況而經驗到長期疼痛時，可能會診斷為身體化疾患
• 重要提醒：疼痛無法找到生理基礎不代表沒有生理上的原因
  • 長期疼痛本身會造成神經系統結構與功能上的改變（中樞敏感化）

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四、急性疼痛與慢性疼痛

急性疼痛

• 有明確的組織損傷原因
• 具有保護功能（促使個體採取行動保護身體）
• 通常隨傷害癒合而消退

慢性疼痛

• 疼痛持續超過正常癒合時間（通常定義為超過 3 或 6 個月）
• 疼痛本身、憂鬱、侵入性的想法與擔憂會影響睡眠
• 睡眠剝奪會導致更強烈疼痛經驗，或對疼痛更為敏感
• 慢性疼痛問題者容易因情緒或生理的理由離開原本的工作；醫療花費不斷上升

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五、疼痛的主要理論

閘門控制理論（Gate-Control Theory）

由 Melzack & Wall（1965）提出，整合、改良早期理論，特別強調心理機制對疼痛經驗之影響

主要概念

• 脊髓中存在一個可以控制打開與關閉程度的「神經閘門」
• 傳入的疼痛（有害刺激）訊息能被調節：
  • 非有害刺激訊息可以關閉閘門（如：揉搓疼痛部位）
  • 大腦下傳的訊息也可以調節閘門（如：注意力、情緒、期望）
• 解剖位置：脊髓內的背角（Dorsal Horns）的膠質層（Substantia Gelatinosa）

臨床意涵

• 解釋了為何心理因素（注意力分散、放鬆、積極情緒）能減輕疼痛
• 為心理介入疼痛管理提供了理論基礎

神經矩陣（Neuromatrix）

• 是一個在腦中的神經網絡，整合來自感覺、認知和情緒腦區與壓力調適系統的訊息
• 疼痛是由大腦主動建構的，而非被動接收周邊訊號
• 幻肢疼痛（Phantom Limb Pain）：截肢後仍感覺到截肢部位的疼痛；無「有害刺激」出現，是經由神經網絡中的神經衝動組型而創造出疼痛知覺
• 支持「疼痛是腦的輸出，而非身體的輸入」的觀點

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六、疼痛的生物心理社會觀點

生物層面（Bio）

• 神經化學傳遞與疼痛的抑制
  • 內源性鴉片物質（Endogenous Opioids）：腦內啡（Endorphins）等天然止痛物質
  • 由運動、壓力、強烈情緒等觸發釋放

心理層面（Psycho）

• 注意力、期望、情緒、認知解釋均影響疼痛的體驗

社會層面（Social）

• 社會強化、文化規範、家庭系統均影響疼痛行為

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七、學習與疼痛

古典制約

• 關連的字句或刺激（如：偏頭痛的「跳動、戳刺」描述）可以引發疼痛反應
• 疼痛行為（Pain Behavior）包含：
  • 臉部的/可聽見的苦惱之表達（呻吟、哭泣）
  • 扭曲的移動方式姿勢（跛行、護痛姿勢）
  • 負面情緒（焦慮、憂鬱）
  • 逃避活動

操作制約

• 隨著疼痛行為改變，對刺激的評估也會隨著同方向改變
• 疼痛是持續性和慢性化時，疼痛行為會演變成個人習慣或生活風格
• 疼痛行為的被強化：
  • 次級收穫（Secondary Gains）：處於疼痛的人可以避免做些雜務、獲得他人關注
  • 喪失功能之補償（Disability Payments）：較多補償 → 住院時間與不工作時間越長 → 較多慢性疼痛；疼痛治療效果較差

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八、社會歷程與疼痛

社會強化作用（Social Reinforcement）

• 父母對孩子疼痛行為的態度，會影響孩子的疼痛行為
• 過度關心與保護的父母：孩子容易失能與挫折情緒
• 家庭缺乏共識或高度擔憂，且不鼓勵病患參加活動時，會促進病人的疼痛行為
• 後果：產生依賴感、過度保護並減少自我效能、自尊

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九、性別因素與疼痛

性別	疼痛特徵
男女共同	疼痛閾值類似
女性	用**邊緣系統（Limbic System）**來面對疼痛；報告出較高疼痛，在日常較容易受到干擾；對止痛藥的效果較差
男性	處理疼痛時，活躍的是認知與分析部位的腦

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十、疼痛評估

自陳式方法

• 主觀描述、填寫量尺
• 與疼痛相關的個人資訊
• 疼痛評估量尺：視覺類比量表（VAS）、箱型或數值評估、語言描述量表
• 多次評估：平均值、時間上的變化
• 疼痛問卷：評估強度、性質、向度（如 McGill 疼痛問卷）

行為衡鑑方法

• 結構化臨床程序（觀察疼痛行為）
• 日常生活中的功能評估

心理生理測量

• 肌電圖（EMG）、腦波圖（EEG）

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十一、慢性疼痛的行為概念化

疼痛是一種感覺

• 屬於基本動機系統的強烈信號
• 激發個體採取行動以保護身體免受傷害

恐懼-逃避模型（Fear-Avoidance Model）

疼痛體驗 → 災難化認知 → 恐懼 → 逃避行為（避免活動）
                                           ↓
                         短期：減輕恐懼（負增強）
                         長期：身體失能、負面情緒、更強的疼痛感

疼痛行為的學習機制

機制	說明
習慣化與敏感化	個體評估風險高 → 對重複疼痛刺激產生敏感化（反應增強）；評估風險低 → 習慣化（反應降低）
古典制約	某些中性刺激（特定身體動作、天氣）也能引發對疼痛的恐懼反應；刺激泛化（Generalization）
操作制約	疼痛行為因為獲得關注（正增強）或逃避不愉快活動（負增強）而受到制約並被保留

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十二、壓力與疼痛

PTSD 與纖維肌痛症（Fibromyalgia, FM）

高度共病性與重疊的病理機制

• 神經生物學的重疊：皆涉及杏仁核、前額葉皮質（PFC）與 HPA 軸的失調
• 神經傳導物質的影響：與抗壓及抗痛覺有關的神經傳導物質在兩類患者中都較低
• 相互維持模型：創傷記憶觸發壓力反應並加劇疼痛；持續的疼痛成為創傷提示，活化 PTSD 的症狀

FM 與慢性壓力的關聯性

演化壓力反應假說

• 慢性壓力導致中樞神經敏感化（Central Sensitization），FM 是其中一個結果

FITSS 模型（Fibromyalgia: Imbalance of Threat and Soothing Systems）

• 將 FM 概念化為威脅系統與安撫系統的失衡
  • 威脅系統過度活躍：因早年創傷、持續的日常壓力、社會孤立或病痛本身，導致廣泛的不安全感
  • 安撫系統功能低下：負責產生安全感、平靜及促進社會連結的安撫系統功能減弱

顯著性網絡（Salience Network）過載

• **中扣帶皮層（MCC）與島葉（Insula）**網絡是處理顯著性、疼痛、情緒及認知控制的核心系統
• 若處於過載狀態，會將原本無害的觸覺、聽覺甚至情緒刺激，一律解讀為強烈的疼痛與威脅

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十三、疼痛管理

管理目標

• 減少病人對藥物的依賴
• 減少一般會伴隨慢性疼痛產生的功能喪失
• 適用對象：慢性-重複發作，或慢性-頑強-良性疼痛的病人
• 不適用對象：慢性-發展中的疼痛（如癌症疼痛）病人

疼痛的接受（Pain Acceptance）

• 對慢性病人而言，最佳的因應策略是接受疼痛
• 不以消除疼痛為首要目標，而是教導患者停止與疼痛對抗

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十四、疼痛管理的心理方法

一、團體心理治療

• 讓成員可以說出最深的恐懼與心中的衝突矛盾
• 成員彼此真誠交流，互相給予社會支持
• 分享每天的疼痛管理技巧；駁斥彼此的錯誤觀念
• 偵測並駁斥團體成員的疼痛遊戲（利用疼痛行為引起他人的注意與同情）

二、操作制約治療

• 忽略以前會去注意、關心的疼痛行為（消弱次級收穫）
• 獎勵疼痛行為的減少（正增強）
• 在病人做出好的行為或要求的行為時給予口頭獎勵

三、行為治療：放鬆

• 對疼痛發作的恐懼 → 逃避的行為 → 負增強 → 參與的活動越來越少（惡性循環）
• 系統減敏感法（Systematic Desensitization）：降低恐懼和焦慮，將個人害怕的刺激從最弱到最強排列，依序進行放鬆訓練
• 情境暴露（In Vivo Exposure）：請疼痛病人重複依序進行每個活動（不含放鬆）
• 漸進式肌肉放鬆訓練、冥想、生理回饋

四、認知方法

• 慢性疼痛患者可能使用被動因應（躺在床上、縮減社交活動）→ 長期導致失能的風險
• 惡性循環：被動因應 → 無助感 → 更多被動因應
• 主動因應：嘗試藉由忽略疼痛來保持功能運作，或者持續忙碌於有興趣的活動之中

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十五、疼痛管理的現代多元介入模式

疼痛再處理療法（Pain Reprocessing Therapy, PRT）

• 核心機制：協助將疼痛重新歸因於大腦的非危險性活動，而非身體組織損傷
• 治療技巧：
  • 個人化的疼痛衛教
  • 軀體追蹤（Somatic Tracking）：引導患者以正念且無恐懼的態度去觀察疼痛感，甚至故意進行原本害怕的動作
• 臨床效果：4 週後有明顯改變，追蹤五年後效果持續
• 大腦重塑：fMRI 掃描顯示，PRT 顯著降低了前額葉皮質（aPFC）及前中扣帶皮質對誘發性疼痛的反應
• 患者主觀體驗：學會將疼痛視為心理或環境壓力的有用指標，進而大幅降低對疼痛的恐懼

情緒覺察與表達療法（Emotional Awareness & Expression Therapy, EAET）

• 目標族群：因創傷、人際衝突而將情緒壓抑的患者
• 治療方式：鼓勵患者辨識並表達長期因創傷、人際衝突而壓抑的情緒（如憤怒、悲傷）
• 在安全的環境中釋放情緒（如對想像中的加害者表達憤怒）
• 實徵研究：能有效重寫創傷記憶，對於纖維肌痛症、IBS 及骨盆腔疼痛等原發性疼痛具有顯著療效

針對慢性疼痛的辯證行為治療（DBT-Pain）

• 結合了正念、情緒調節及痛苦耐受技巧的訓練
• 研究結果：患者在情緒失調、憂鬱症狀上有顯著改善，並觀察到疼痛強度的實質下降

接納與承諾療法（Acceptance and Commitment Therapy, ACT）

治療目標

• 不以消除疼痛為首要目標，而是教導患者停止與疼痛對抗
• 鼓勵患者即使在感覺疼痛時，仍投入與自身價值觀相符的有意義活動

實證療效

• ACT 在直接降低疼痛強度上的效果多為小到中等
• 在降低疼痛干擾、減少功能損傷、減輕憂鬱狀態以及提升生活品質方面，具有顯著的中度以上效果量
• ACT 具備良好的成本效益，可以以多種形式進行（個別、團體、線上）
• 協助患者在伴隨疼痛的現實中，找回生活的掌控感與意義