疼痛的本質、症狀與管理

疼痛的定義

與實際或潛在組織損傷相關的不愉快感覺和情感體驗（by 國際疼痛研究協會 IASP）

疼痛的性質

類型	起因	定位	性質
體感性	體表、肌肉、骨骼受損	痛處明確	刀刺痛、銳痛、搏動性痛
內臟性	臟器受損、中空器官阻塞	定位困難	悶痛、絞痛、轉移痛
神經病變性	神經組織受損	性質多變	灼痛、刺痛、電擊痛；感覺異常

器質性疼痛與心因性疼痛

慢性疼痛時，心理社會因素的影響會更明顯
因過度擔憂自己的健康狀況而經驗到長期疼痛時，可能會診斷為身體化疾患
疼痛無法找到生理基礎不代表沒有生理上的原因
- 如：長期疼痛會造成神經系統結構與功能上的改變

急性疼痛與慢性疼痛

疼痛本身、憂鬱、侵入性的想法與擔憂會影響睡眠
睡眠剝奪，會導致更強烈疼痛經驗，或對疼痛更為敏感
慢性疼痛問題者會因情緒或生理的理由離開原本的工作；醫療花費會不斷上升

疼痛的理論

閘門控制理論（Gate-Control Theory）

整合、改良早期理論，特別是心理機制對疼痛經驗之影響

主要概念

一個可以控制打開與關閉程度的神經閘門
傳入的疼痛（有害刺激）訊息能被調節
- 非有害刺激訊息
- 大腦下傳的訊息

解剖位置：脊髓內的背角（dorsal horns）的膠質層（substantia gelatinosa）

神經矩陣（Neuromatrix）

是一個在腦中的神經網絡，整合來自感覺、認知和情緒腦區與壓力調適系統的訊息
幻肢疼痛：無「有害刺激」出現，是經由網絡中的神經衝動組型而創造出疼痛知覺

神經化學傳遞與疼痛的抑制

內源性鴉片物質（endogenous opioids）：腦內啡等天然止痛物質

學習與疼痛

古典制約

關連的字句或刺激（如：偏頭痛「跳動、戳刺」）
疼痛行為：
- 臉部的/可聽見的苦惱之表達
- 扭曲的移動方式姿勢
- 負面情緒
- 逃避活動

操作制約

隨著疼痛行為改變，對刺激的評估也會隨著同方向改變
疼痛是持續性和慢性化時，而疼痛行為會演變成個人習慣或生活風格
疼痛行為的被強化
- 次級收穫（secondary gains）：處於疼痛的人可以避免做些雜物
- 喪失功能之補償（disability payments）：較多補償 → 住院時間與不工作時間越長 → 較多慢性疼痛；疼痛治療效果較差

社會歷程與疼痛

社會強化作用（Social Reinforcement）

父母對孩子疼痛行為的態度，會影響孩子的疼痛行為
過度關心與保護的父母，孩子會容易失能與挫折情緒
家庭缺乏共識或高度擔憂，且不鼓勵病患參加活動時，則會促進病人的行為
容易產生依賴感、過度保護並減少自我效能、自尊

性別因素與疼痛

男女的疼痛閾值類似，但反應並不相同
女性：用邊緣系統（limbic system）來面對疼痛；報告出較高疼痛，且在日常較容易受到干擾；對止痛藥的效果較差
男性：處理疼痛時，活躍的是認知與分析部位的腦

疼痛評估

自陳式方法

主觀描述、填寫量尺
與疼痛相關的個人資訊
疼痛評估量尺與疼痛日誌：視覺類比、箱型或數值、語言
多次評估：平均、時間上的變化
疼痛問卷：強度、性質、向度

行為衡鑑方法

結構化臨床程序
日常生活

心理生理測量

肌電圖、腦波圖

慢性疼痛的行為概念化

疼痛是一種感覺

屬於基本動機系統的強烈信號
激發個體採取行動以保護身體免受傷害

恐懼-逃避模型（Fear-Avoidance Model）

疼痛的災難化認知 → 恐懼 → 逃避行為（避免活動）
短期內會減輕恐懼；長期會導致身體失能、負面情緒、更強的疼痛感

疼痛行為的學習機制

習慣化與敏感化（Habituation & Sensitization）：若個體評估風險較高，對重複疼痛刺激會產生敏感化（反應增強）；反之，則會產生習慣化（反應降低）
古典制約：某些中性刺激（如特定身體動作、天氣條件）也能引發對疼痛的恐懼反應；刺激泛化（Generalization）
操作制約：疼痛行為因為獲得關注（正增強）或逃避了不愉快的活動（負增強）而受到制約並被保留下來

壓力與疼痛

PTSD 與纖維肌痛症（Fibromyalgia, FM）

PTSD 與 FM 有高度的共病性與重疊的病理機制
神經生物學的重疊：皆涉及杏仁核、PFC 與 HPA 軸的失調
神經傳導物質的影響：與抗壓及抗痛覺有關的神經傳導物質在兩類患者中都較低
相互維持模型：創傷記憶會觸發壓力反應並加劇疼痛；持續的疼痛成為創傷提示，活化 PTSD 的症狀

FM 與慢性壓力的關聯性

演化壓力反應假說：慢性壓力導致中樞神經敏感化（sensitization），FM 是其中一個結果
FITSS 模型（Fibromyalgia: Imbalance of Threat and Soothing Systems）：
- 將 FM 概念化為威脅系統與安撫系統的失衡
- 威脅系統過度活躍：因早年創傷、持續的日常壓力、社會孤立或病痛本身，導致廣泛的不安全感
- 安撫系統功能低下：負責產生安全感、平靜及促進社會連結的安撫系統功能減弱
顯著性網絡（Salience Network）過載：
- 中扣帶皮層（MCC）與島葉（Insula）網絡是處理顯著性、疼痛、情緒及認知控制的核心系統
- 若處於過載狀態，會將原本無害的觸覺、聽覺甚至情緒刺激，一律解讀為強烈的疼痛與威脅

疼痛管理

目標

減少病人對藥物的依賴
減少一般會伴隨慢性疼痛產生的功能喪失
並非所有慢性疼痛的病人都能獲益
適用：慢性-重複發作，或慢性-頑強-良性疼痛的病人
不適用：慢性-發展中的疼痛（如癌症疼痛）病人身上

疼痛的接受（Pain Acceptance）

對慢性病人而言，最佳的因應策略是接受疼痛
不以消除疼痛為首要目標，而是教導患者停止與疼痛對抗

疼痛管理的心理方法

一、團體心理治療

讓成員可以說出最深的恐懼與心中的衝突矛盾
成員彼此真誠交流，互相給予社會支持
分享每天的疼痛管理技巧；駁斥彼此的錯誤觀念
偵測並駁斥團體成員的疼痛遊戲（利用疼痛行為引起他人的注意與同情）

二、操作制約治療

忽略以前會去注意、關心的疼痛行為
獎勵疼痛行為的減少（如：如果在幫你穿上夾板時不哭，做好時你就有糖果吃）
在病人做出好的行為或要求的行為時給予口頭獎勵

三、行為治療：放鬆

對疼痛發作的恐懼 → 逃避的行為 → 負增強 → 參與的活動越來越少
系統減敏感法：用來降低恐懼和焦慮，將個人害怕的刺激從最弱到最強排列，依序進行放鬆訓練
情境暴露（in vivo exposure）：請疼痛病人重複地依序進行每個活動（少了放鬆的部分）
漸進式肌肉放鬆訓練、冥想、生理回饋

四、認知方法

慢性疼痛患者，可能使用被動因應（躺在床上、縮減社交活動）→ 長期就會導致有失能的風險
惡性循環：被動因應 → 無助感 → 被動因應
主動因應：嘗試藉由忽略疼痛來保持功能運作，或者持續忙碌於有興趣的活動之中

疼痛管理的多元管道介入模式

疼痛再處理療法（Pain Reprocessing Therapy, PRT）

核心機制：協助將疼痛重新歸因於大腦的非危險性活動，而非身體組織損傷
治療技巧：
- 個人化的疼痛衛教
- 軀體追蹤（Somatic tracking）：引導患者以正念且無恐懼的態度去觀察疼痛感，甚至故意進行原本害怕的動作
臨床證實有效性：4 週後有明顯改變，追蹤五年也是
大腦重塑：fMRI 掃描顯示，PRT 顯著降低了 aPFC 及前中扣帶皮質對誘發性疼痛的反應
患者主觀體驗：學會將疼痛視為心理或環境壓力的有用指標，進而大幅降低對疼痛的恐懼

情緒覺察與表達療法（Emotional Awareness & Expression Therapy, EAET）

針對那些因創傷、人際衝突而將情緒壓抑的患者，EAET 鼓勵患者辨識並表達長期因創傷、人際衝突而壓抑的情緒（如憤怒、悲傷）
在安全的環境中釋放情緒，例如對想像中的加害者表達憤怒
實徵研究：能有效重寫創傷記憶，對於纖維肌痛症、IBS 及骨盆腔疼痛等原發性疼痛具有顯著的療效

針對慢性疼痛的辯證行為治療（DBT-Pain）

結合了正念、情緒調節及痛苦耐受技巧的訓練
研究結果顯示，患者在情緒失調、憂鬱症狀上有顯著改善，並觀察到疼痛強度的實質下降

接納與承諾療法（Acceptance and Commitment Therapy, ACT）

治療目標：
- 不以消除疼痛為首要目標，而是教導患者停止與疼痛對抗
- 鼓勵患者即使在感覺疼痛時，投入與自身價值觀相符的有意義活動
實證療效：
- ACT 在直接降低疼痛強度上的效果多為小到中等
- 在降低疼痛干擾、減少功能損傷、減輕憂鬱狀態以及提升生活品質方面，具有顯著的中度以上效果量
- ACT 具備良好的成本效益，可以以多種形式進行
- 協助患者在伴隨疼痛的現實中，找回生活的掌控感與意義