醫療場域心理議題
健康服務的運用
健康服務的類型
台灣的分級醫療
- 目的：醫院專注照顧急重症病患；民眾先至家庭醫師或附近診所就醫；經醫師專業診療轉診至其他專科診所或醫院照護
- 一般（由低到高）：診所 → 地區醫院 → 區域醫院 → 醫學中心
- 特殊機構：
- 一般護理之家：慢性病、長期護理
- 精神護理之家：慢性精神病
- 康復之家：精神病患的社會適應
覺知及解釋症狀
偵測及解讀症狀
- 某些症狀警示了疾病的發生
- 基於身體感覺來形成對內在狀態的感知
- 傾向注意較強烈的感官訊息
- 對於內在評估的狀態不是非常精確，也難以覺察外部的症狀
- 心理社會的影響：醫學生的疾病、群體心因性疾病（mass hysteria）
對症狀之解釋與反應
- 過去經驗對症狀的解讀有很大的影響，有好有壞
- 個體對疾病的信念與預期 → 常識模式（common sense model）
常識模式在醫療場域的應用
- 以各種資訊建立起對於疾病的想法
- 疾病發生率 → 判斷疾病的嚴重度；罕見疾病被認為比較嚴重
- 對健康與失能的影響：帶有錯誤疾病見解者較少有預防行為，在生病時較少尋求治療及遵循醫療建議
- 當某個疾病持續至慢性化，人們對於自身狀況預期通常會變差，導致負向情緒升高、個人控制感減低
- 非專業諮詢網路：基於症狀的行為 → 尋求對疾病的認識 → 聽取親友或同事的建議
健康服務的使用與誤用
「使用健康服務」的影響因素
- 醫源性疾病：醫療處置導致病人的健康問題（醫療疏失、藥物正常使用的副作用以及風險）
- 對醫師不信任：擔心醫療資訊不會保密；少數族群被歧視
- 健康信念模式 → 使用健康服務的意願與時機
- 情感、社會因素：症狀的不同會引起不同強度的情感；社會支持；偏見（如泌尿科）
延後治療三階段
拖延就醫的因素
- 疾病以外的問題或生活事件
- 沒有疼痛症狀（高血壓、癌症）
- 保險、經濟問題
使用補充與另類療法
- 身體操作法：按摩、整脊
- 自然療法：藥草、膳食補給品
- 心身介入：放鬆訓練、冥想
- 能量場、中醫
醫病關係
病人對參與醫療照護的偏好
- 在參與醫療上較為主動、獲得滿足的病人 → 較佳的適應
- 醫師通常會誤判病人希望參與的程度
- 醫病關係：病人所期待的和醫師所提供的，兩者間的適配程度
- 不一致 → 病人承受更多壓力、較不會遵從醫囑、更頻繁換醫師
醫師的行為與風格
- 醫師使用專業術語或技術詞彙
- 多數病人，尤其低社經地位，不瞭解醫師所用的詞彙
- 僅有利醫療專業人員間的精確溝通
- 造成病人的混淆、不正確觀念與對互動感到不滿意
- 醫師所預期的理解程度比病人實際理解的程度還要低
病人的行為與風格
令醫師不安的病人行為
- 不遵循醫囑
- 症狀拖延許久才就醫
- 堅持進行某些醫師認為不必要的檢查、治療或醫療程序
- 要求醫師做違反事實的鑑定（如：失能鑑定）
- 對醫師傳達某些具性暗示的言語或行為
病人破壞關係的表現
- 神經質傾向過度關切身體狀況、表現出不信賴與不需要醫療照護
- 以模糊（甚至誤導）的方式描述症狀；常識模式
服從性：遵從醫囑
未遵從醫囑問題
- 整體的醫囑遵從率：約 60%
- 病人對於服藥的遵從性，在回診的前後會比平時高
- 生活型態調整的遵從性（例：戒菸、飲食改變）：個別差異極大，比例多半很低
提升病人的醫囑遵從性
- 預期可能導致失能或威脅生命健康問題的人，遵從醫囑的可能性比較高
- 說明「未遵從醫囑與健康結果的關聯」
- 改善醫師溝通技巧，確定病人對疾病與治療方式的完全理解
針對病人的介入方式
- 短期：同意書
- 長期：醫療院所的追蹤與說明
- 行為制約：提醒物、自我監控、訂定行為契約
- 讓病人在治療活動的設計與執行上扮演主動角色
醫院設置、程序以及對病人的影響
醫院的演進
- 專業化的開始
醫院的組織與功能
- 結構組織：董事會 → 管理當局 → 行政管理 → 醫療人員
- 醫療人員：醫療主任 → 主治醫師 → 護理師 → 其他專業（如臨床心理師）
- 與過去的不同：分工更為仔細
- 避免因為醫療造成的傷害：化學製品、過失行為、院內感染
- 住院醫療的花費越來越高
住院經驗
住院的心理情境（案例說明）
- 住院環境對某些病人是需要適應的
- 涉及生病角色的轉換（被迫依賴、失去自主性）
與醫療人員的關係
健康照護專業的耗竭（Burnout）
- 長期暴露於慢性高壓力與缺乏個人控制感的情境
- 精疲力竭的狀態（GAS 的衰竭期）：較低的工作滿意度、高曠職率、高工作流動率；酒精與藥物濫用、較高機率發展心臟疾病
耗竭呈現的心理特徵
- 情緒資源被耗盡，在心理上無法再提供他人協助 → 缺乏同理心
- 去人格化：缺乏對他人關心，將他人視為物品、對他人需求少有關心及敏感度、對他人顯現冷酷無情的態度
- 缺乏專業成就感：低自我效能感，對工作表現缺乏個人預期
不同職業在耗竭的特性上表現不同
- 護理師：去人格化程度較低
- 醫師：展現較高的專業成就感
醫院幫助工作者因應耗竭的方式
- 醫院為工作人員安排包含病人照護與其他日常任務的混和工作型態
- 醫院幫助工作者成立支持團體，提供壓力管理及因應方法的訓練
醫院中病人角色的行為
- 醫院對某些病人是需要適應的環境 → 複雜化生病角色的轉換
- 兩種問題病人：
- 極重病者：嚴重副作用 & 不良預後，表現問題行為（索求他人注意力），通常被體諒
- 病情不那麼嚴重者：佔據超過病情所需的醫療資源，多抱怨且無法良好合作，反抗性（失去自由的情緒表現）
住院之情緒調適
情緒調適與健康的關聯
- 情緒調適與在醫院的死亡率有高度相關
住院時的焦慮程度
- 剛住院時特別高，維持到手術前，於術後 1-2 週逐步減低（大部分）
- 術前焦慮感越強烈，術後的調適與復原也就越困難
- 更多疼痛抱怨
- 住院時間較長
- 復原階段報告更多的焦慮與憂鬱
情緒之影響因素
- 男性：導致體能或身體功能下降的疾病；女性：導致外觀損傷的疾病
- 病人因應風格：問題聚焦 vs. 情緒聚焦
- 認知歷程：歸因
- 自己：罪惡感、自責感
- 他人：生氣、憤怒 → 比較容易適應不良
- 對醫療過程感到失去控制 → 習得的無助感
- 與接受類似醫療程序、正處於「復原階段」者同住一間房（有好有壞）
壓力因應協助
- 「增進對情境、復原歷程控制感」是目前最有效的方式
- 在醫療程序前給予指導，提供增加控制感的方法
因應風格
- 逃避型：以逃避方式最小化刺激的衝擊
- 警覺型：尋求詳細的情境資訊
因應策略
- 訊息控制所接收的量（根據因應風格會有所不同）
住院之情緒調適——住院兒童病人
兒童住院的特殊挑戰
- 兒童理解與問題解決能力的限制
- 對「和家人的分離」的解讀
- 被拋棄
- 分離苦惱（separation distress）：15 個月時達到高峰
- 對醫療產生更多抗拒
- 因錯事被懲罰（學齡期的孩子仍容易有此想法）
兒童住院經驗的四種困難來源
- 個人控制感增加：醫療環境的個人限制
- 認知能力增長：擔憂疾病與治療的結果
- 重視同儕關係：感到無聊、擔憂失去關係
- 注重身體隱私：容易對身體暴露檢查感到困窘
協助孩童因應之注意事項
孩童年齡
- 小於 7 歲 → 醫療程序進行前不久提供給他們的資訊
- 較年長者 → 提前幾天給予資訊
經驗
- 過去曾歷難熬醫療經歷者，提供有關資訊將造成焦慮上升
- 年幼者 > 年長者
因應風格
- 從醫療程序資訊的獲益程度：注意策略型 > 逃避型
健康心理學家如何協助住院病人
健康心理學家可以處理的問題
- 住院病人的疾病成因，與心理社會因素有關（物質濫用、情緒失控疾病）
- 過去的疾病、治療、住院經驗導致了心理社會問題
- 改善問題
- 預防再次發生
- 在治療期間，以及疾病導致失能狀況後，協助病患增加因應能力
- 末期階段：對於即將到來的死亡因應（病人與家屬）
當疾病發展至末期
死亡焦慮
對於死亡的預期
- 沒有好的死亡，但「緩慢且痛苦的死亡」絕對是不好的
- 末期疾病（terminal illness）意味著不好的死亡方式
年齡因素對於步入死亡過程的調適
- 兒童：難以理解
- 青壯年：難以接受、情緒反應強
- 中老年：越來越不害怕死亡
末期疾病的心理社會調適
- 疾病末期，否認是主要的因應方式
三種末期病人的壓抑
- 應付病況惡化帶來的身體狀況
- 生活方式被病況強烈改變
- 明瞭生命終點已近，無論身旁的人是否願意談論
DNR（Do Not Rescue）：以緩和醫療取代積極治療