認知治療 — 2026/4/7 課堂筆記
一、課程整體主軸
- 前半段從夢的分析、精神分析觀點談起
- 後半段正式進入 CBT 的行為治療技術，尤其聚焦在憂鬱症個案的行為介入
- 課堂反覆強調的核心：CBT 不是只有認知技術，也不是只有行為技術，兩者必須整合
- 做行為時會冒出負向想法 → 因此要一邊做行為活化，一邊修正認知錯誤
二、夢的分析與精神分析觀點
夢的紀錄與主題整理
- 處理夢的方式之一：記錄夢中反覆出現的人、情節，找出共同主題
- 不是只看單一夢，而是看：這個人常常夢到什麼、夢裡反覆出現的感受、是否有共同的心理主題
例： 有個案常常夢到自己被卡住：被腳踏車卡住、在海灘被壓住、爬山被石頭困住
- 雖然情節不同，共同主題可能是：卡住、出不來、無法脫困
- 夢不一定要做象徵性神秘解釋，先看「主題」也很重要
老師對夢的立場
- 夢的解析比較屬於精神分析學派，在學術上有很多爭議，最大問題是實證證據不足
- 但老師採務實立場：夢裡反覆出現的內容，仍可能反映當事人的內在衝突、重複出現的人際主題、卡住的情緒狀態
- 一句話總結：夢的精神分析解釋未必有強實證，但在臨床上，有時對理解個案主題仍然有幫助
CBT 怎麼看夢
| 學派 | 問的問題 |
|---|---|
| 精神分析 | 這夢象徵了什麼潛意識欲望？ |
| CBT | 這夢反映了什麼主題？和你最近的生活壓力有什麼關聯？你是不是一直有某種反覆的自我感受？ |
CBT 不會做深層象徵詮釋，而是找夢的主題與生活事件的關聯。
三、精神分析案例討論：俄狄浦斯情結與防衛機制
老師用一個案例說明精神分析如何理解個體早期經驗（父親是軍人、常不在家、小時候跟媽媽睡的女性個案）。
精神分析的發展觀點
男孩（俄狄浦斯情結）：
- 男孩愛媽媽、又怕爸爸懲罰 → 這種衝突造成焦慮
女孩：
- 女孩對爸爸有愛戀／依附，會把媽媽看成競爭者
- 但又不能失去媽媽（照顧來源）→ 形成又愛又競爭、又依賴又衝突的狀態
精神分析重要概念
閹割焦慮： 古典精神分析理論中，男孩害怕爸爸的懲罰（舊時代甚至用語言恐嚇孩子）→ 讓孩子對性衝動、對父母的情感競爭產生強烈焦慮
認同（Identification）： 為了處理焦慮，孩子認同同性父母（男孩認同爸爸、女孩認同媽媽），透過「我跟你一樣」來減少被懲罰或被拒絕的焦慮
投射性認同（Projective Identification）： 個體把某些內在感受投到他人身上，再透過關係互動去維持這種心理結構
老師真正想讓學生理解的重點
精神分析談的不是字面上的亂倫行為，而是：
- 人格是怎麼形成的
- 內在焦慮怎麼被處理
- 防衛機制怎麼發展出來
- 後來親密關係為什麼會重演早期模式
四、為什麼要學行為技術
憂鬱個案的惡性循環：
心情差、憂鬱 → 不想動、不做事 → 功能下降 → 覺得自己很糟 → 更憂鬱 → 更不做事
行為技術的目標：
- 先打斷惡性循環
- 讓個案重新開始行動
- 增加生活中的成功經驗
- 提升自我效能感
- 再配合認知修正，讓治療更完整
五、核心行為技術一覽
| 技術 | 英文 | 適用情境 |
|---|---|---|
| 每日活動安排 | Activity Scheduling | 生活失去結構、退縮不動 |
| 愉快感與成就感評估 | Mastery & Pleasure Ratings | 做了事卻沒有感受 |
| 逐步工作安排 | Graded Task Assignment | 任務太大、逃避不開始 |
| 認知預演 | Cognitive Rehearsal / Imaginal Rehearsal | 執行中會卡住 |
| 閱讀治療 | Bibliotherapy | 增加治療合作度 |
| 社交技巧訓練 | Social Skills Training | 社交困難、人際焦慮 |
| 角色演練 | Behavioral Rehearsal / Role Play | 預先練習情境 |
| 放鬆訓練 | Relaxation / Meditation | 焦慮、生理緊張 |
六、技術一：每日活動安排（Activity Scheduling）
定義： 讓個案把每天要做的事情，事先安排進時間表中，類似行程表。不只是記錄，而是有計畫地安排活動。
目的：
- 恢復功能： 當個案覺得什麼都做不了時，透過具體安排讓生活重新有結構
- 避免惡化： 若一直放空、躺床、逃避，功能會更差
- 重新啟動行為： 讓個案不是等有心情才做，而是先做，再慢慢帶動情緒
實際做法：
- 在會談室直接和個案一起排（幾點到幾點做什麼）
- 回家後當作作業去執行
- 下次回來檢查：有沒有做、做了多少、做完的感受是什麼
老師的例子： 個案安排幫鄰居貼廚房壁紙，這就是具體活動安排，不是抽象地說「我應該做點事」
七、技術二：愉快感與成就感評估（Mastery & Pleasure Ratings）
核心概念： 個案做完事情後，不只看「有沒有做」，還要評估成就感有多少、愉快感有多少（通常用 0-10 分）
為什麼重要：
- 憂鬱個案做了事，也不太注意自己的成就
- 做了事，也不太感受到愉快
- 或即使有，也會立刻被負向想法蓋掉
- 所以要特別訓練個案去看：我完成了什麼、有沒有一點點成就、過程有沒有一點點愉快
本質上是自我增強（Self-reinforcement）： 對自己的努力和成果做出肯定，幫助累積正向回饋
老師特別提醒：
- 若個案做完事情依然說「沒什麼成就感」「不覺得快樂」
- 不能只停在「行為做了」，要往下看：
- 中間是不是冒出了負面想法？
- 是不是有認知錯誤？
- 是不是把自己的成功縮小了？
八、案例一：幫鄰居貼壁紙，但沒有成就感
情境
- 個案真的去完成了工作，做了好幾個小時，客觀上工作完成了
- 但個案沒有成就感，因為覺得「我沒有把花紋對齊好」，只看到自己做不好的地方
治療師的引導式詢問
- 你真的完全沒做好嗎？
- 總共做了幾片？其中有幾片歪掉？
- 只有兩三片有問題，那其他大部分呢？
- 你是不是只注意到少數出錯的部分？
這裡出現的認知錯誤
| 認知錯誤 | 內容 |
|---|---|
| 選擇性注意 | 只看見錯誤部分，忽略大部分做對的地方 |
| 縮小正向 | 明明完成很多，卻把成果縮小 |
| 以偏概全 | 因為兩三片沒對齊，就推論整體做不好 |
| 過度自責 | 用少數瑕疵否定整體表現 |
修正方式
用事實檢驗： 總共二三十片，只有兩三片有點問題，大部分完成得不錯
用去中心化： 鄰居怎麼看？→ 覺得做得很好。太太怎麼看？→ 也稱讚。別人有沒有注意到那一點點瑕疵？→ 可能沒有
用角色交換： 如果今天是別人做到這樣，你會說他做得很糟嗎？→ 不會，通常說做得相當不錯
更深層：處理「應該」信念
即使修正了表面判斷，個案還是可能說「可是我就是應該做得很好啊」→ 這時碰到的是中介信念：
- 我應該做得完美
- 我不可以出錯
- 如果沒做好，就代表我不夠好
這需要進一步碰觸：完美主義、嚴格自我要求、條件式自我價值
九、技術三：逐步工作安排（Graded Task Assignment）
適用情境： 個案面對很大、很重要、很複雜的工作，一想到就覺得做不到，因而逃避、不開始。
例如：閱讀論文、找工作、社交互動、家務整理、回診、運動、出門
原則：
- 把大工作拆成小步驟
- 由簡單到困難
- 讓個案每一步都能完成
- 逐步累積成功經驗
老師強調的精神：
- 不是一開始就要求完成全部
- 先做最小單位、先讓他成功、再慢慢增加難度
- 這叫成功經驗的治療：透過「做得到」來修復自我效能感
案例二：讀論文讀不下去
個案困境： 抑鬱後注意力變差，以前效率高，現在讀一頁就很慢，越讀越覺得「我變差了」「我不行了」→ 惡性循環
老師的做法：
- 縮小任務： 不要一開始讀整篇，先讀短的，再拆成段落，再拆到只讀一句也可以
- 跟著個案承受度走： 如果說做不到，就再縮小一點，不跟個案硬碰硬
- 創造立即成功： 只要求先大聲念一句 → 結果個案不只念一句，還把整篇短文念完
治療重點：
- 原本信念：「我不行」「我無法專心」「我做不到」
- 實際證據：他做到了，而且做得比自己預測的更多
- 治療目標：幫個案看到想法不一定等於事實，實際功能可能比想像中好
十、技術四：認知預演（Cognitive Rehearsal / Imaginal Rehearsal）
用途： 個案不是單純不想做，而是一想到要做某事就卡住、中間有很多障礙、常常在腦中一個步驟就停了、最後根本沒有執行
核心目標：
- 找出任務執行過程中的卡點
- 預先發現障礙
- 預先想好應對方法
- 提高真正去做時的成功率
操作方式：
- 請個案閉上眼睛，像演電影一樣
- 從第一步開始想像，一步一步細節化
例如「去健身房運動」，不只說「我要運動」，而是要演到：幾點上課、幾點起床、鬧鐘響了怎麼辦、起床時心情如何、穿衣服、找鞋子、車子在不在、上路後想什麼、到健身房前會不會退縮
關鍵：一碰到卡點就停下來問
- 你會怎麼辦？你可以怎麼處理？你怎麼因應？
- 不是治療師一直給答案，而是引導個案自己想出解法
案例三：24 歲女性憂鬱症個案，要安排運動
背景： 個案知道運動完會感覺比較好，但真要把運動排進生活裡時，卻覺得做不到
| 障礙 | 內容 | 解法 |
|---|---|---|
| 障礙一 | 鬧鐘響了，一起床就想「今天很糟、不想開始這一天」 | 給自己多一點時間、慢慢來、不要太逼自己 |
| 障礙二 | 找不到鞋子 | 先買一雙預備鞋，事前準備（有些障礙是實務問題，不是心理問題） |
| 障礙三 | 車子被先生開走 | 事先和先生協調用車時間、提前安排 |
| 障礙四 | 快到健身房時，覺得自己看起來很笨 | 引導個案自己修正：「別人來健身房是來運動的，其實沒有人那麼在意我」 |
何時算預演完成： 整個流程從頭走到尾，不再出現會讓個案整個停掉的障礙，或每個障礙都有對應方法
十一、回家作業的重要性
CBT 很重視回家作業，不只是在會談中講懂，必須在生活中做。
作業形式：
- 每日活動安排表
- 愉快感／成就感紀錄
- 三欄表、四欄表、六欄表
- 行為練習（運動、社交）
- 閱讀治療材料
如果個案沒做作業：
- 不是責備，而是一樣用認知預演去看
- 找出「卡在哪裡」：哪一個步驟有困難、哪個負面想法讓他停住、有什麼實際障礙
- 再一起想突破方式
- 「沒做作業」本身也是治療素材，不是失敗，而是訊息
十二、閱讀治療（Bibliotherapy）
定義： 提供個案講義、書籍、通俗讀物或教材，幫助個案了解憂鬱症、CBT 運作原理、常見認知錯誤、如何自助
為什麼有幫助：
- 讓個案更了解治療理念
- 增加治療合作度
- 個案知道這不是空談，而是有實證支持
- 讓個案回家後能持續練習和複習
適合閱讀的內容方向： 憂鬱症介紹、CBT 的療效與原理、認知錯誤種類（災難化、個人化等）、自助式練習材料
十三、CBT 核心精神（老師反覆強調）
1. 行為技術不是機械打卡
- 不是只是叫個案去做事
- 而是透過做事來打斷惡性循環、看到自己能做到、創造成功經驗
2. 做行為時一定會伴隨認知
- 個案在做事情的過程中會一直想：「我不行」「我做不好」「別人會笑我」「這沒意義」「我應該更好」
- 所以行為治療在 CBT 裡一定要結合認知修正
3. 治療師的角色是引導發現，不是直接鼓勵
- 不是治療師直接說「你做得很好」
- 而是透過提問讓個案自己看到：自己忽略了哪些事實、自己如何縮小成果、自己卡在哪個步驟
4. 成功經驗要可達成
- 任務太難，個案會再次失敗、再次退縮
- 要抓「剛剛好」的難度：從個案目前做得到的地方往上加一點點
十四、整體實務操作流程
- 看個案的惡性循環： 是否因憂鬱退縮、功能下降、一直自責
- 安排每日活動： 先恢復生活結構、讓他有事情做
- 每做完一件事就評估： 成就感幾分、愉快感幾分
- 若沒有成就感，檢查認知錯誤： 是否只看缺點、縮小正向、完美主義、有「我應該」信念
- 若事情太大，做逐步拆解： 大任務拆小步驟、由簡入難、累積成功經驗
- 若執行時會卡住，做認知預演： 一步一步想像、找出每個障礙、預想解法、直到流程走通
- 帶回生活中實作： 成為回家作業，下次會談再檢討、調整、修正