慢性病與致命疾病

慢性病的調適：生活要與疾病共存

危機理論

疾病相關因素：知覺到威脅越多，越難以去因應

• 容貌受損、器材輔助 → 社會退縮
• 治療預定期程與時間 → 個人與家庭生活限縮
• 自我效能感降低 → 失控感、無助感

背景個人因素：是否有堅韌與彈性的性格

• 哲學、宗教承諾、情緒成熟、自尊
• 病因內歸因 → 憂鬱情緒
• 認知：反芻、災難化 → 加重疼痛和其他症狀

物理與社會環境因素：社會支持

慢性病因應歷程

• 慢性健康問題長期適應
  • 適應：建設性地調適生活處境所做出的改變歷程
  • 生活品質：人們評估他們擁有的生活內涵的良好程度
  • 維持整體正向積極的生活品質
  • 慢性醫療狀況的病人有憂鬱、焦慮情緒是一般人的二至三倍
• 大多數人傾向於對罹患嚴重疾病有震驚的反應
• 需透過認知評估的過程辨認出需要去處理的適應任務

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各類慢性病

氣喘（Asthma）

• 呼吸疾病；當氣管被阻塞時所引起之陣發性的呼吸疾患
• 大部分的氣喘致死的案例發生在低收入的國家
• 好發在每個年齡層；兒童的發生比例高過成人

生理學、起因與影響

• 抗原過敏反應 → 支氣管分泌組織胺
• 平滑肌發炎、產生痙攣、製造黏液，使支氣管被阻塞
• Triggers：憤怒、焦慮、空氣汙染、花粉……等
• 遺傳因素
• 脆弱因素：呼吸系統的過去感染、暴露在香菸的煙霧

組織胺 & 抗組織胺：組織胺引起過敏反應症狀，抗組織胺可以減少氣管的敏感與發炎

氣喘之醫療

• 急性的發作：藥物治療
  • 支氣管擴張劑：打開受限的空氣通道
  • 抗組織胺：規律使用，減少氣管的敏感與發炎
• 避免接觸已知氣喘發作的 trigger
• 運動

氣喘的心理社會因素

• 疾病症狀 → 情緒苦惱（憂鬱、焦慮） → 惡化氣喘發作
• 適應性策略（接納、再評估或分心） → 改善肺部功能
• 家庭因素

癲癇

• 大腦皮質放電方面的障礙所引起的重複與突然的發作
• 猝死的危險因子之一
• 發生率最高族群：2 歲以下、65 歲以上
• 危險因子：家族病史、嚴重腦傷、大腦麻痺、中風、阿茲海默氏症

醫療

• 抗痙攣藥；規律服用才能維持全天有效的濃度
• 內建裝置刺激迷走神經或手術
• 手術：可以根除癲癇；副作用持續的社會心理困難，如極度焦慮和憂鬱

心理社會因素

• 汙名化
• 強烈癲癇發作，常伴隨有認知與動作障礙，職業功能限制
• 情緒激動，可能增加癲癇發作與其嚴重度
• 癲癇病人及其家人有時對此疾病的調適很差

脊髓損傷

基本特徵

• 身體相關區域的運動控制、感覺與反射的喪失
• 四肢麻痺；下肢麻痺
• 常見原因：汽機車意外事故、跌倒、運動與受傷
• 所經歷的身體結果隨時間變化，前 6 個月很難做長期的預期

身體復健

• 幫助病人重新獲得神經損傷所允許的最多身體功能
• 盡可能持續日常生活活動（ADL）
• 效果：起初 > 中段 > 最後

心理社會挑戰

• 無法恢復所有功能 & 盡可能恢復大部分功能
• 生活品質的挑戰：整體的健康；生涯、財務、生活條件；關係與情緒適應

他人如何幫助

• 接受他的麻痺，並幫他重新定義自我概念
• 不過度保護或代替
• 不要用奇怪的方式對待他們
• 接納他們改變後的情況、忍受挫折與負向情感、知覺到有勝任感、堅持、有能力在新情況中發現意義

糖尿病

基本特徵

• 胰島素不足，或胰島素引起的反應 → 低血糖問題
• 併發症：心血管疾病、視網膜病變、神經病變、腎病變、足部病變
• 可能致死

糖尿病的醫療

• 補償不正常的差異；不能使身體完全正常的運作
• 主要的治療方式：藥物、飲食、運動

糖尿病患者順從醫囑嗎？

• 檢測血糖不準確
• 施打錯誤的胰島素劑量
• 無法仔細遵守建議的飲食
• 心理社會因素：社會支持、自我效能、壓力、自尊

關節炎（風濕性疾病）

• 肌肉骨骼疾病；影響身體肌肉、關節及接近關節的結締組織
• 全世界主要導致失能的疾病
• 可能發展出其他器官系統的損壞
• 主要問題：疼痛 & 失能

失智症

阿茲海默症的失智症

• 記憶、語言跟推理出現異常
• 早期：認知障礙症狀（對近期事件、新學習喪失、失定向感）
• 中期：對過去記憶出現回憶困難
• 後期：自主性降低，性格異常，出現緘默、行為問題，最終臥病在床

失智症患者的照顧者

• 失智症病程平均達 10 年，長期的照顧壓力會造成家庭成員的生理及心理負擔
• 心理社會影響：免疫功能較低、整體健康不佳、皮質醇高、死亡率提升
• 影響因素：較少的社會支持、對失智行為感到高度苦惱者、過去的愛恨情仇

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慢性病的心理社會介入

• 適應問題的解決
• 多種介入方案（CBT、支持性治療等）

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高致命性疾病（心臟病、中風、癌症、愛滋病）

高致命性疾病的因應與調適

病程變化：從「有症狀」、「被診斷」到「死亡」前的過程

• 對於心理狀態的影響：死亡威脅、不確定性、對「生活品質」的影響

當前景樂觀時的調適

• 疾病意義化：經驗整合
• 提高控制感：健康管理的活動、瞭解疾病
• Downward comparison theory：提昇自尊
• 影響因子：自我評價、知覺到的社會支持

復發時的調適

• 致命狀況的高復發率
• 功能在反復過程中惡化
• 對病人與家屬的無助和無望感

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心臟疾病

冠狀動脈疾病

• 冠狀動脈狹窄或阻塞所導致；動脈粥樣硬化
• 種類：
  • 心絞痛：進入心臟的充氧血暫時減少（疲勞、用力、情緒激動容易引發；手臂、胸口緊痛；數分鐘至 15 分鐘不等的發作期）
  • 心肌梗塞：心絞痛過久導致的心肌組織壞死
  • 心室纖維性顫動：心肌無規律地收縮
  • 充血性心臟衰竭：心臟功能因衰老或過去病史，導致收縮力度下降至不足程度

心臟疾病的死亡率

• 在台灣：13.74%（民 83）→ 12.36%（民 110）
• 下降原因：醫療進步、吸菸人口比例下降
• 上升原因：三高慢性病盛行率上升
• 拖延就醫：1/3 患者因為猶豫而延誤送醫時間，導致到院前死亡

危險因子

人口變項

• 大於 45 歲
• 男性

生理

• 家族史 & 基因
• 低密度脂蛋白 >> 高密度脂蛋白
• 吸菸
• 高血壓

心理

• 負向情緒
• 不健康的生活型態
• 情緒波動引發的生理反應（血壓上升、兒茶酚胺、皮質醇、血栓增加）
• 社會支持少
• 人際關係問題與衝突（增加危險情境）
• 壓力因應問題
• 減少醫療資源的接觸（忽略疾病嚴重性、缺乏實質資源）

心臟疾病的心理社會介入

介入策略

• 目標：增加醫囑遵從度、對病痛的調適，降低復發的機率
• 技巧：醫療衛教、心理社會諮詢、壓力管理、合併多重介入（運動/飲食/用藥）
• 介入時機：轉往普通病房後；長期追蹤

介入成效

• 心理治療降低憤怒 → 降低復發風險
• 多元介入扭轉動脈粥樣硬化 → 降低復發率與死亡率
• 情緒、職業、婚姻問題等面向的介入，提升生活品質

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中風

病因與表現

• 供給腦部氧氣的血流中斷，缺氧導致腦部損傷
• 缺血性中風：供應腦部血流的動脈血液流量突然銳減；動脈粥狀硬化血栓；發作緩，易保留意識
• 出血性中風：血管破裂導致血液流入腦部的現象；發作快，易失去意識，腦部損傷可逆性較低，死亡率高

危險因子、疾病影響

• 與心臟疾病的危險因子類似（都與血管病變有關）
• 位置發生在不同重要器官（心、腦）
• 中風後的影響：失能問題
  • 運動功能：日常生活功能
  • 認知功能：工具性日常功能（語言、學習、記憶、知覺）
  • 功能損傷通常為永久性（可能透過其他神經迴路的連結來彌補缺損的功能）

心理社會層面

• 相較其他慢性病，中風病人常用否認來作為因應（神經缺損導致：監控/知覺不到所以不存在）→ 可能阻礙復健的意願與進度
• 情緒調適困難：憂鬱 → 阻礙復健 → 病情改善程度少 → 生活困難 → 增加憂鬱

介入工作

• 運動 & 認知功能復健遊戲化
• 認知行為治療改善情緒調適

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癌症

病理機制

• 癌細胞黏著力低 → 易透過血液或淋巴系統轉移

惡性腫瘤的影響

• 擠壓正常器官，影響功能運作，並造成疼痛
• 製造無功能的細胞，影響功能運作
• 因為血管增生而搶奪養分，使正常器官功能下降
• 影響病人功能，導致營養攝取不足、免疫力下降

發病年齡與性別

• 年齡：超過 75% 的病發年齡在 55 歲後
• 性別：
  • 台灣性別比率：男性為女性的 1.3 倍
  • 美國終生罹癌率：男性為 1/2；女性為 1/3
  • 台灣種類：男性大腸癌；女性乳癌
  • 美國種類：男性攝護腺癌；女性乳癌

癌症對心理社會影響

• 病情已緩解的病人，復發的恐懼仍是壓力來源
• 自我控制感：持續下降數個月，之後逐漸回升
• 調適關鍵因子：年齡、生理狀態、罹癌部位
• 多數病人仍顯現出韌性、良好調適結果
• 少於半數的病人有明顯情緒問題（可以透過心理治療改善）

影響因子

• 治療過程參與程度高 → 病後適應狀態、生活品質較好
• 絕望感、憂鬱 → 存活期較短
• 將癌症內歸因 → 痛苦，生活品質較差
• 家庭/人際關係疏離 → 病後適應狀態較差

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動脈粥狀硬化（Atherosclerosis）

形成過程

階段一：內皮細胞受損（Endothelial Injury / Dysfunction）

• 健康的動脈內壁有一層平滑的「內皮細胞」，負責保護血管
• 因為長期處於高壓狀態（例如交感神經亢奮導致的高血壓，血流衝擊力過大）、吸菸的毒素或高血糖等危險因子，導致內皮細胞受損發炎，血管的防禦屏障就此出現破口

階段二：脂肪斑紋形成（Fatty Streak Formation）

• 血液中過多的低密度脂蛋白（LDL，俗稱壞膽固醇）會趁機鑽進內皮下層，並引發氧化反應
• 免疫系統察覺到異常，派出巨噬細胞（Macrophages）來吞噬這些氧化的 LDL
• 巨噬細胞吞噬過多脂質後會死亡，變成堆積在血管壁內的「泡沫細胞（Foam cells）」
• 這些堆積物在血管壁形成淡黃色的條紋，稱為「脂肪斑紋」，這是動脈硬化最初期的肉眼可見特徵

階段三：纖維斑塊形成（Fibrous Plaque / Atheroma Formation）

• 發炎反應持續悶燒
• 為了修復這些受損與發炎的區域，血管中層的平滑肌細胞會移動到內膜層增生，並分泌膠原蛋白，在脂肪堆積物的上方蓋起一層堅韌的「纖維帽（Fibrous cap）」
• 血管壁因為內部堆滿了壞死細胞與脂質而向內凸起，形成「粥狀斑塊（Atherosclerotic plaque）」
• 斑塊的形成會讓血管管徑變窄，導致血流開始受阻（心絞痛往往在此階段出現）

階段四：斑塊破裂與血栓形成（Plaque Rupture and Thrombosis）

• 如果壓力與發炎沒有得到控制，斑塊內部的壞死物質會越來越多，導致上方的纖維帽變薄且脆弱
• 一旦纖維帽承受不住血流壓力而「破裂」，斑塊內部誘發凝血的物質就會暴露在血液中
• 這會引發極度強烈的凝血反應，血小板會迅速聚集並形成「血栓（Thrombus）」
• 血栓可能在短短幾分鐘內完全堵死血管：如果發生在心臟的冠狀動脈，就是心肌梗塞；如果發生在腦部血管，就會引發腦中風

心血管疾病類型

• 心肌梗塞：冠狀動脈阻塞，供給心肌血流中斷，心肌缺血缺氧而壞死
• 鬱血性心衰竭：心臟無法搏出足夠的血液來滿足身體組織代謝所需
• 心絞痛/狹心症：冠狀動脈阻塞或痙攣所導致；有可能休息就緩解，也可能演變為心肌梗塞
• 血管瘤：血管壁局部類似氣球的膨脹，有破裂的風險
• 中風：大腦血管的供血中斷，分為出血性和缺血性（80%）

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後天免疫不全症候群（愛滋病）

人類免疫缺乏病毒（HIV）

傳染途徑

• 性行為傳染
• 血液傳染（輸進或接觸被愛滋病毒污染的血液、共用注射針頭、器官移植）
• 母子垂直感染

病毒作用機制

• 攻擊有 CD4 模組的免疫細胞
• 進入細胞後，進行複製並破壞帶有 CD4 蛋白質的輔助 T 細胞
• 病毒數量增多，使得 CD4 細胞的數量減少

愛滋病（AIDS）的感染至發病過程

急性感染期（6 週）

• 發燒、喉嚨疼痛、疲倦、胃口不佳、噁心、嘔吐、腹瀉、皮膚發疹、肌肉關節疼痛
• 只有一半的人會有症狀

潛伏期（1-10 年以上）

• 第一次急性症狀發生後沒有症狀期
• HIV 病毒會持續破壞 CD4 細胞

發病期（2-5 年）

• CD4 降到 200 左右
• 各種伺機性感染：口腔食道念珠菌感染、肺囊蟲肺炎、帶狀疱疹
• 體重急劇減輕、疲倦、夜間盜汗、持續發燒（3 個月以上）、下痢、持續淋巴腺腫

U=U 原則

• Undetectable = Untransmittable
• 血液中病毒量低於 200 copies/ml 達六個月以上，其傳播病毒的風險是可忽略的

HIV 感染預防方式

• 行為預防：安全性行為
• 心理認知介入：
  • 提供愛滋病相關資訊
  • 清楚解釋行為具有的風險
  • 辨識高風險情境
  • 提供保險套使用知識
  • 社會技巧訓練
  • 對於安全性行為的支持
• 暴露後預防性投藥：72 小時內，完整服用四週
• 暴露前預防性投藥：行為前 2-24 小時，行為後 48 小時

AIDS 治療：雞尾酒療法

• 高效能抗愛滋病毒治療（HAART；highly active antiretroviral therapy）
• 控制血漿病毒量、提高 CD4 細胞數
• 不等於治癒：病毒仍可能存在於淋巴結、巨噬細胞、中樞神經系統或其它組織、細胞中
• 不規則服藥會導致抗藥性，造成日後治療困難性
• 將 AIDS 轉為慢性病
• 費用高昂（在台灣，每人每年藥費約 35 萬元）

提高服藥遵從性

• 年齡（年長者的遵從性較高）；性格（嚴謹性）
• 憂鬱症：藥物治療
• 自我管理技巧
• 壓力因應：減少逃避因應
• 社會支持的衛教

AIDS 的心理社會影響與介入

汙名化

• 社會拒絕承認，更易使疾病蔓延
• 汙名化讓人們抗拒檢查、就醫，以及尋求支持系統
• 負面情緒與壓力加重，惡化各種預後狀況

從早期開始介入

• 篩檢：降低等待焦慮
• 陽性結果：疾病與治療諮詢；情緒支持
• 接受治療：提高服藥遵從性
• 情緒、疼痛、睡眠障礙、壓力管理、放鬆訓練
• 有心理社會介入的幫忙，體內病毒量會明顯降低

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患者過世對家屬的影響

挑戰：重新回到原本的生活

• 親人過世的失落、死亡焦慮

身心影響

• 免疫功能下降、體重下降、睡眠問題
• 壓力激素濃度較高
• 面臨疾病與死亡威脅，死亡風險提高

因應失落的反應

• 喪失親友期間，表現較少負向情緒的個體，實際經歷傷痛較大
• 鰥夫的調適狀況較差，特別是年輕的鰥夫
• 喪失子女是最強烈且持久，母親反應較大
• 突發死亡是最難以調適
• 逃避因應不一定沒用
• 複合性傷痛：似 PTSD 的症狀 > 6 個月

邁向正向調適

• 生者體驗的不一定都是負面
• 有的會接受他人幫助，重新生活
• 新生活的開展：工作、休閒、維持人際關係、認識新朋友、尋覓新伴侶